MANAGEMENTUL

AVANSAT AL CĂII
AERIENE LA COPIL
80 % dintre stopurile cardiace la copii
sunt secundare patologiei respiratorii

 managementul căilor aeriene, al

ventilaţiei şi resuscitarea precoce sunt
principalii factori de îmbunătăţire ai
prognosticului la pacienţii critici
pediatrici
 SITUAŢII CARE NECESITĂ UN
MANAGEMENT AVANSAT AL
CĂILOR AERIENE
 Starea de conştienţă alterată

 Protecţia căilor aeriene împotriva

aspiraţiei sângelui sau a conţinutului
gastric

 Traumatisme cranio-cerebrale care

necesită hiperventilaţie
 SITUAŢII CARE NECESITĂ UN
MANAGEMENT AVANSAT AL
CĂILOR AERIENE
 Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în
vederea efectuării tomografiei computerizate
sau a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă

 Traumatisme majore ale peretelui toracic

 Insuficienţă respiratorie severă de diferite alte

etiologii

 Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite

Principala manoperă prin care se
asigură definitiv permeabilizarea şi
menţinerea deschisă a căilor
aeriene este intubaţia
endotraheală
 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
 Face parte din managementul avansat al căilor
aeriene (SVAP, PALS)
 Avantaje:
 protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
 facilitează ventilaţia şi oxigenarea
 permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene
inferioare
 asigură o cale de administrare a medicamentelor
resuscitării cardio-pulmonare şi în imposibilitatea
abordului vascular periferic şi central sau
intraosos
 previne distensia gastrică datorată ventilaţiei pe
mască şi balon
 protejează căile aeriene împotriva edemului şi
compresiei
 Dezavantaje:
necesită instruire specială şi experienţă
 poate agrava obstrucţia aeriană
preexistentă (exemplu: epiglotita)
 poate determina leziuni locale (dinţi,
limbă, palat moale şi dur)
 potenţial de exacerbare a unei leziuni
de coloană cervicală în caz de traumă
 Indicaţii:
 stopul cardio-respirator
 oxigenare inadecvată (scăderea presiunii
arteriale sau a saturaţiei oxigenului,
necorectată de administrarea de oxigen pe
mască, canulă nazală etc.)
 ventilaţie inadecvată (creşterea presiunii
intraarteriale a CO2)
 necesitatea de a înlătura secreţiile bronşice
(toaleta bronhiilor)
 necesitatea de a asigura protecţia şi
permeabilitatea căilor aeriene la un pacient cu
stare de conştienţă alterată, care nu-şi poate
menţine deschise căile aeriene
 Contraindicaţii (relative):
 traumatism sever al căilor aeriene (la nivelul
feţei, gâtului) sau obstrucţia căilor aeriene care
nu permit pasajul sigur al tubului endotraheal
(în aceste situaţii se indică cricotiroidotomia)
 suspiciunea de traumatism de coloană
cervicală, situaţie în care, datorită necesităţii
imobilizării complete a coloanei, intubaţia este
dificilă

Atenţie la pacienţii cu suspiciune de

pneumotorax sufocant (în special pacienţii
politraumatizaţi) – mai întâi se drenează
pneumotoraxul, apoi se intubează şi se
ventilează, altfel se agravează evoluţia
pneumotoraxului!!!!
 Pregătirea pentru intubaţia endotraheală:
 aspirator pregătit şi funcţional
 sondă rigidă Yankauer
 sondă de aspiraţie flexibilă
 pensă Magill– pentru eventuala extracţie a corpilor străini sau
în cazul intubaţiei nazotraheale
 se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni
potrivite pacientului
 se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una
mai mare (cu 0,5 mm) decât cea aleasă pentru intubaţie
 mandren (opţional) şi seringă (pentru umflarea
balonaşului)
 laringoscop cu lamă curbă sau dreaptă: se alege cea
mai mare lamă de laringoscop potrivită pentru pacient
 verificarea echipamentului: becul laringoscopului,
sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
 balon de ventilaţie cu mască corespunzătoare –
conectat la oxigen
 medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate
 stetoscop
 Sondă
rigidă
Yankauer
Pensa Magill
Laringoscop cu lame curbe (McIntosh)
Lame drepte de laringoscop (Miller)
 Alegerea dimensiunii canulei de intubaţie:
 se alege cea mai mare sondă de intubaţie
care să poată fi introdusă confortabil în
laringe
 formule orientative:
 diametrul extern al canulei trebuie să
corespundă cu diametrul degetului mic
 diametrul canulei în funcţie de vârstă se
estimează după formula:

(16 + vârsta în ani)/4

 pentruintubaţia nazotraheală se va alege o
sondă de intubaţie cu diametrul cu 0,5-1mm
mai mic decât cel care s-ar utiliza pentru
intubaţia orotraheală
Formule folosite pentru alegerea sondei de IOT

Diametrul intern al sondei de IOT – (vârsta în ani/4) + 4

Nou-născut 3-3,5
1 an 4-4,5
4 ani 5-5,5
8 ani 6

Lungimea introducerii sondei (reper arcada

dentară sau comisura bucală):
Diametrul intern al sondei înmulţit cu 3
Toate formulele sunt strict orientative!
Sondă endotraheală cu balonaş
Sondă endotraheală cu balonaş şi mandren
Sonde endotraheale fără balonaş
Materiale
necesare
pentru
IOT
PRECAUŢII ÎN INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

 nu se va efectua dacă pacientul nu

este sedat corespunzător
 dacă personalul medical nu este
calificat în efectuarea intubaţiei se va
prefera ventilarea pacientului pe
mască şi balon
 LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
 dacă este necesară, trebuie efectuată cât
mai precoce posibil
 va fi efectuată de cea mai experimentată
persoană din echipa medicală
 dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult
de 30 de secunde se va întrerupe
manevra şi se va ventila pacientul cu
mască şi balon, cu aport de oxigen
 ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
 pregătirea echipamentului
 preoxigenarea pacientului
 administrarea medicaţiei
 intubaţia endotraheală cu efectuarea manevrei
Sellick şi umflarea balonaşului sondei de IOT
 încetarea manevrei Sellick
 ventilaţia pe balon şi sonda de IOT
 auscultaţia toracelui pentru verificarea
corectitudinii intubaţiei
 plasarea capnografului (dacă este disponibil)
 fixarea canulei de intubaţie şi introducerea (de
preferat) a unei pipe orofaringiene
 radiografie toracică pentru verificarea poziţiei
canulei de intubaţie (recomandată)
UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU EFECTUAREA
INTUBAŢIEI
(SECVENŢA RAPIDĂ DE INDUCŢIE - SRI)

 dacă pacientul prezintă stare de conştienţă

profund alterată, de obicei nu este
necesară utilizarea medicaţiei (exceptând
eventual xilina)
 complicaţiile IOT sunt reduse prin
utilizarea corespunzătoare a medicaţiei
sedative şi a celei miorelaxante
 SECVENŢA RAPIDĂ DE INDUCŢIE PENTRU
INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ

 oxigen pe mască facială sau ventilaţie pe mască

şi balon conectat la sursa de oxigen –
preoxigenarea pacientului
 xilină – 1 – 1,5 mg/kgcorp i.v. (pentru
prevenirea creşterii presiunii intracraniene în
timpul intubaţiei)
 pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgcorp
i.v.(pentru prevenirea fasciculaţiilor musculare
date de succinilcolină, ce pot precipita
vărsătura în cazul în care pacientul este cu
stomacul plin)
 diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgcorp
i.v.
 SECVENŢA RAPIDĂ DE INDUCŢIE PENTRU
INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ

 succinilcolină 1 mg/kgcorp i.v.

 presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru
prevenirea aspiraţiei bronşice
 intubaţia, urmată obligatoriu de auscultaţia
comparativă a ambelor arii pulmonare apical,
bazal şi axilar, precum şi în epigastru

De obicei medicamentele se administrează la

un interval de 2 minute între ele pentru a avea
timp să-şi facă efectul!
 SRI – preoxigenarea:
consum mare de O₂ (copiii mici şi în special
nou-născuţii, chiar cu plămânii normali) →
suferă o desaturare rapidă la oprirea
ventilaţiei. După administrarea
medicamentelor în SRI → devin rapid apneici
oxigenarea eficientă se obţine ideal după ce
pacientului i se administrează O₂ 100%
printr-o mască fixată etanş timp de cel puţin 2
min.
Trebuie prevăzută o perioadă de timp cât mai
mare de preoxigenare înainte de SRI!
 SRI – premedicaţia:
- preventiv, dacă se
ATROPINA iv administrează succinilcolina
- previne bradicardia produsă
prin stimularea faringelui
posterior
- doza - 0,015 – 0,20 mg/kg,
max. 0,5 mg, nu mai puţin de
0,1 mg
- obligatoriu la pacienţii cu HIC
LIDOCAINA iv - cu 1 – 5min înainte de IOT
- ↓ răspunsul adrenergic la
laringoscopie, sedative, bloc NM
- doza - 1 – 1,5 mg/kg
 SRI – presiunea cricoidiană
→ manevra Sellick
→ blocarea esofagului → ↓riscul de aspiraţie
NU pe cartilajul tiroid, NU pe tot laringele
•aplicată imediat la
administrarea
medicamentelor şi
eliberată doar după
confirmarea poziţiei
corecte a sondei
endotraheale
Manevra Sellick

cartilajul cricoid

esofagul ocluzionat

vertebre
cervicale
 SRI – inducţia anesteziei:
TIOPENTAL de SODIU iv 3-5 mg/kg

•inducţie în 1 min
•durată 5 – 10 min
•produce hipoTA, eliberare de histamină (rush,
dispnee, wheezing)
•de preferat în TCC, ↓ PIC, ↓ presiunii intraoculare
•neuroexcitator la inducţie → tuse, sughiţ,
tresărire
•extravazarea → necroză tisulară extinsă
•irită endovena datorită pH-ului puternic alcalin
(flebită), din acest motiv se recomandă
efectuarea de diluţii sub 20 mg/ml
 PROPOFOL iv 2,5 – 3,5 mg/kg

•inducţie în 1 min
•durată de acţiune 3 – 8 min
•produce hipoTA
•suprimă reflexele faringiene şi laringiene
•↓ PIC, ↓ presiunea intraoculară
•nu produce bronhospasm, nu produce leziuni
tisulare la extravazare
•produce durere la administrare i.v. (se
preadministrează xilina 0,1 mg/kgcorp)
•max 6 h după deschiderea flacon → populare
bacteriană
 KETAMINA - iv 2 mg/kg
- sau im (pacienţi combativi)
până la 4 – 6 mg/kg

•inducţie în 5 min
•durată 20 – 60 min
•analgezică şi amnezică
•de preferat în şoc hipovolemic, la pacienţii
instabili hemodinamic
•efecte adverse importante: hipersalivaţie, ↑PIC,
produce halucinaţii
 MIDAZOLAM iv 0,1 – 0,2 mg/kg

•inducţie ceva mai lentă

•durată 30 – 45 min
•produce amnezie retrogradă
•efecte reversibile după administrare de
FLUMAZENIL (atenţie! induce crize
epileptice)
•poate produce apnee
 ETOMIDAT iv 0,3 mg/kg

•durată 5 – 10 min
•efecte adverse importante:
insuficienţă corticosuprarenală, durere
la administrare, mioclonii la inducţie,
greaţă, vărsături la trezire
SRI – blocada neuromusculară:
→ injectare imediat după agentul de inducţie!

SUCCINILCOLINA iv 1 – 2 mg/kg

•miorelaxant depolarizant
•debut în 30 – 45 sec.
•durată 3 – 5 min.
•efecte adverse importante: hiperpotasemie,
hipertermie malignă, ↑PIC, ↑ presiunii
intraabdominale, fasciculaţii musculare,
bradicardie (< 5 ani, OBLIGATORIU
premedicaţie cu atropină), bloc NM prelungit
 VECURONIUM iv 0,15 – 0,20 mg/kg

•miorelaxant nedepolarizant
•tehnica de ”priming”: iniţial 0,01 mg/kg, apoi
la 2 – 3 min. 0,15 – 0,20 mg/kg → grăbeşte
debutul
•durată 60 - 75 min.
 ROCURONIUM iv 0,9 – 1,2 mg/kg

•miorelaxant nedepolarizant
•debut în 55 – 75 sec.
•durată 60 min.
 COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
 intubaţia esofagiană – determină decesul
pacientului dacă nu este recunoscută la timp
 intubaţia bronhiei drepte, cea mai frecventă –
determină atelectazia plămânului contralateral
 pneumotoraxul
 hemoragia orofaringiană – prin lezarea
ţesuturilor moi de la acest nivel
 leziunile de corzi vocale
 fracturile dentare – fragmentele dentare pot fi
aspirate în căile aeriene inferioare
 vărsătura, urmată de aspiraţia bronşică
 mobilizarea unei fracturi de coloană cervicală
instabilă
Laringoscopia directă
ANATOMIA LARINGELUI
LARINGE ÎN INSPIR – CORZI VOCALE ÎN
ABDUCŢIE

True vocal cords

Right aryepiglottic fold

Right posterior cartilages

LARINGE ÎN FONAŢIE – CORZI VOCALE ÎN
ADDUCŢIE

False vocal cord

True vocal cord

Right aryepiglottic fold

 IOT CU LAMĂ DREAPTĂ ŞI CURBĂ
Lama Macintosh
Curbă
Vârful se amplasează în
vallecula, ridicând baza limbii
care la rândul ei ridică epiglota,
permiţând vizualizarea corzilor
vocale
Se utilizează mai frecvent în
cazul copiilor mari şi a adulţilor
Lama Miller
Dreaptă
Vârful încarcă epiglota şi o
ridică, permiţând vizualizarea
corzilor vocale
Se preferă în cazul sugarilor
şi a copiilor mici (boltă palatină
insuficient dezvoltată)
 CRITERII DE INTUBAŢIE ENDOTRAHEALĂ
CORECTĂ

 vizualizarea directă a sondei trecând

printre corzile vocale
 măsurarea CO2 expirator prin capnometrie
(dacă este disponibilă) - cea mai simplă şi
sigură metodă
 auscultaţia zgomotelor respiratorii
bilateral
 expansionarea hemitoracelui bilateral şi
simetric – se urmăresc zonele
subclaviculare, deoarece expansiunea
toracelui inferior se poate produce şi din
cauza distensiei gastrice
 CRITERII DE INTUBAŢIE ENDOTRAHEALĂ
CORECTĂ (CONTINUARE)

 palparea balonaşului de etanşeizare, în

incizia suprasternală, la comprimarea
balonaşului exterior (dacă se foloseşte
sondă cu balonaş)
 condensarea vaporilor de apă în expir
vizibilă pe sondele transparente
 complianţa şi umplerea balonului de
ventilaţie
 ieşirea de aer la compresia sternală
bruscă, percepută prin plasarea urechii
lângă extremitatea exterioară a sondei
 CRITERII DE INTUBAŢIE ENDOTRAHEALĂ
CORECTĂ (CONTINUARE)
 funcţionarea normală a ventilatorului în
ventilaţia controlată
 monitorizarea SatO2 prin pulsoximetrie –
scăderea marcată este semn de intubaţie
a esofagului (semn tardiv, dar reversibil),
dacă scăderea este uşoară, semnifică
intubaţia bronşiei drepte
 persistenţa pierderii de aer, deşi balonaşul
a fost umflat corespunzător, semnifică
intubaţia esofagiană
 distensia stomacului şi apariţia de
conţinut gastric pe sonda de intubaţie în
intubaţia esofagiană
 Setările generale ale ventilatorului
 Frecvenţa respiratorie (resp./min)
 Sugari şi copii mici: 20
 Copii mai mari: 12
 Adolescenţi: 15

 Tidal volume ~ 10-15 ml/kg

 Presiunea maximă inspiratorie ~ 20 - 25
cm H2O
 PEEP 3-5 cm H2O
 Fi O2 – 100% iniţial, se scade treptat
 REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT
ENDOTRAHEAL
 auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a
pacientului
 se va nota în foaia de observaţie a pacientului
cifra de pe canula de intubaţie care se află în
dreptul comisurii bucale
 pulsoximetrie continuă, eventual capnometrie
(dacă este disponibilă)
 aspirarea frecventă a secreţiilor prin sonda de
intubaţie
 măsurarea, la 6 ore a presiunii aerului din
balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg) şi
dezumflarea acestora 15 min pentru prevenirea
instalării leziunilor de decubit la nivelul traheei
 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE APĂRUTE LA
PACIENTUL INTUBAT ENDOTRAHEAL
 D – deplasarea sondei de intubaţie (ieşirea din
trahee sau alunecarea în bronhia dreaptă) – se
reintubează pacientul, respectiv se
repoziţionează sonda în trahee
 O – obstrucţia sondei de intubaţie – se încearcă
dezobstrucţia prin aspirarea secreţiilor sau se
schimbă sonda
 P – pneumotoraxul – se drenează dacă este
sufocant
 E – echipamentul – se verifică echipamentul şi
se remediază eventualele defecţiuni
 INTUBAŢIA DIFICILĂ
Laringoscopie

Glota vizibilă Se intubează

Glota posterioară vizibilă Se intubează cu Sellick

Se vede doar epiglota Se încearcă Sellick Ineficace

Epiglota nu se vede Metode complexe: Mandren

- intubaţie oarbă orală sau nazală
- intubaţie retrogradă
- intubaţie cu fibră optică
- traheostomie
Intubaţie dificilă – Sindrom Pierre-Robin

Hipoplazie mandibulară

Palatoschizis
 Managementul invaziv al căii aeriene
1. CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC
 cu un cateter (intravenos) se perforează membrana
cricoidiană sub un unghi de 45º
 printr-un adaptor (de obicei, de la sonda IOT cu
diametrul de 3), se conectează la balonul Ruben
 complicaţii:
 hemoragie
 infecţie
 perforaţie de esofag
 hipercapnie
 emfizem subcutanat
 rupere ac
 pneumotorace
 pneumomediastin
 pneumopericard
 Managementul invaziv al căii aeriene

2. CRICOTIROIDOTOMIA CHIRURGICALĂ şi
TRAHEOSTOMIA
● dificilă la copii – spaţiu mic, laringe sus situat
- ventilaţie transtraheală cu jet de aer
CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC
CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC
 Minitraheostomia percutană

Identificaţi
reperele

Întindeţi pielea
pentru a uşura Introduceţi
trecerea tubului acul prin
membrană
 Minitraheostomia percutană

Treceţi ghidul
prin ac

Introduceţi tubul
peste ghid
 MASCA LARINGIANĂ
 Permite ventilaţia
 Nu previne aspiraţia
 Contraindicată la
pacienţii conştienţi
cu reflex glotic
prezent
 Poate opune
rezistenţă la
introducere
MASCA LARINGIANĂ
 TEHNICA INTRODUCERII
MĂŞTII LARINGIENE

Se desumflă
balonaşul

Se ţine ca pe un
creion
Se introduce de-a lungul
palatului dur
 TEHNICA INTRODUCERII
MĂŞTII LARINGIENE

Introducere

Poziţionare

Umflare balonaş
INTUBAŢIA PRIN MASCĂ
LARINGIANĂ
COMBITUBUL
COMBITUBUL
 LARINGOSCOPIA CU FIBRĂ
OPTICĂ
Laringoscop flexibil Laringoscop rigid (Bullard)
 INTUBAŢIA RETROGRADĂ

Introduceţi
acul prin Treceţi
membrana ghidul
crico- retrograd Treceţi
tiroidiană spre gură obturatorul
peste ghid
INTUBAŢIA RETROGRADĂ

Treceţi
sonda de Scoateţi
intubaţie ghidul şi
peste obturatorul
obturator din canulă
INTUBAŢIA CU TRACHLIGHT
SAU STILET LUMINOS
INTUBAŢIA CU TRACHLIGHT
SAU STILET LUMINOS
 Intubaţia cu “trachlight” se bazează
pe principiul transiluminării la nivelul
ţesuturilor moi ale gâtului
 Rata de succes se apropie de 99%
pentru un utilizator experimentat, cu
un timp mediu al intubaţiei de 25 sec 
 UTILIZĂRI:
 Intubaţia oro-traheală (cu sau fără
laringoscop)
 Simplificarea intubaţiei nazo-traheale
pentru practicianul neexperimentat
 Verificarea corectitudinii plasării sondei
de intubaţie
 Previne leziunile dentare şi ale ţesuturilor
moi, mai rare comparativ cu manevra
clasică
 Mai puţin utilizată în urgenţă
ÎNTREBĂRI?
VĂ MULŢUMESC!