PNEUMOLOGIE

MEDICINA DENTARA
CURS 2
Conf. dr. habil.Antigona Trofor
 Sumar

• Radiografia toracica normala

• Principii de tratament in tuberculoza
• Notiuni sumare despre diagnosticul
pleureziilor
 Ce urmărim pe o
radiografie toracică?

Aspecte radiologice toracice

normale
Radiografia toracica – criterii de calitate dupa
Lange

• Schelet toracic nerotat - daca apofiza spinoasa

T3 este la mijlocul distantei dintre cele 2
articulatii sternoclaviculare; marginile interne ale
omoplatilor cel mult tangente la peretele toracic
• Torace radiografiat in intregime daca este vizibil
laringele si sinusurile costofrenice
• Gradul inspirului este corect daca domul diafragmului se
proiecteaza caudal de arcul post al C9
• Timp de expunere optim – contur clar :cord, hil,
diafragm
• Desen vascular care poate fi recunoscut pana in
periferia plamanului exclude supraexpunerea
• Vertebre toracale vizibile prin opacitatea cardiaca
exclude subexpunerea
Filmul trebuie să fie corect centrat şi efectuat în inspir
profund..
Structurile osoase: coaste , clavicule, omoplat
Ce urmărim pe o radiografie
toracică?
•Modificari de pozitie,
forma, dimensiuni hil,
structura si conturul hilului
•Sinusurile
costodiafragmatice
deschise si ascutite
•Studiul vascularizatiei
pulmonare si repartitia
armonioasa si simetrica
•Campuri pulmonare
simetrice, cu studiul
succesiv apexuri,
subclavicular, parahilar ,
baze pulmonare
Forma, pozitia diafragmelor
•Hemidiafragmul drept este de
obicei cu 2,5 cm mai sus decat
cel stang
•Nivelul diafragmului drept se
situeaza la nivelul extremitatii
anterioare C6 la persoane
normostenice, C7 la longilini,
C4 la picnici
•Determinarea indexului cardiac
– diametrul transversal al
cordului in raport cu diametrul
transversal al toracelui(0,5)
•Localizarea scizurilor: mica
scizura pe dreapta , traiect
orizontal la mijlocul
hemitoracelui, marea scizura,
oblica de sus in jos , din interior
inafara
IC<0,5
 Campuri pulmonare
• 2 arii transparente de o parte si de alta a
opacitatii mediastinale
• Diviziuni
– 2 linii orizontale prin partea superioara si inferioara
a hilurilor
• Superioara
– Supraclaviculara
– Subclaviculara
• Mijlocie
• Inferioara
– In functie de distanta fata de hil
• Zona hilara
• Zona perihilara
• Zona periferica
 Hilul pulmonar
• Corespunde trunchiului arterei pulmonare si ramurilor
lobare
• Hilul drept este mai jos decat hilul stang (se pot proiecta
si la aceeasi inaltime)
• Hilul drept nu este niciodata situat mai sus decat cel stang
• Hilul stang este mai aproape de apex
• Hilul drept este mai aproape de cupola diafragmului
• Diferenta de inaltime intre hiluri 0-2 cm
• Distanta dintre hiluri este in medie 11.9 cm
• Aspecte diferite fata de constitutie
– Longilini : hil subtire , gracil, lung
– Picnici : hil scurt si gros
 Mediastinul
• Intre cei 2 plamani

• Delimitat
– Cranial – apertura toracica
– Inferior – diafragm
– Anterior – stern
– Posterior – coloana vertebrala
• Clasificare
– Etaje : superior, mijlociu, inferior
– Compartimente :
• Anterior – intre stern si pericard, aorta si trunchiuri brahiocefalice
• Mijlociu – intre 2 planuri conventionale ce trec pe fata anterioara si
posterioara a traheei
• Posterior – in spatele cordului si traheei
• Margine dreapta
– Vase brahiocefalice, vena cava superioara, vena azigos, atriu
drept
• Margine stanga
– Vase brahiocefalice, arc aortic, artera pulmonara, ventricolul stang
Scizura orizontala-merge paralel cu C4 si este orientata
spre stern
Radiografia de profil- criterii de
calitate
Bratele ridicate
pentru a nu se proiecta
la nivelul toracelui
Plamanii sa fie
vizualizati in intregime
Rx nu este supraexpusa
daca vasele pulmonare
sunt vizibile si bine
diferentiate in spatiul
retrocardiac
Rx nu este subexpusa
Radiografia nu este daca vasele mari
rotata daca arcurile pulmonare sunt
costale drepte si
stangi se suprapun recunoscute prin
opacitatea cardiaca
Radiografia toracică de profil
• Anatomie
– Anterior – stern

– Posterior – coloana vertebrala

– Spatii clare retrosternal si retrocardiac

– Regiunea mediana de sus in jos

• Hil aerian - trahee si bifurcatia ei

• Hil vascular – suprapunerea arterei pulmonare

drepte peste cea stanga

– Vizibile scizurile verticala si orizontala

Scizura oblica pleaca de la D3, directie oblica in jos
Scizura oblica- profil stang
 •1 segment apical
•3 segment anterior
•3x segment axilar
•2 segment posterior
•4 segment postero-extern
•5 segment antero-intern
•6 segment FOWLER
•7 segment bazal medial
•8 segment bazal anterior
•9 segment bazal lateral
•10 segment bazal posterior
Plamin sting: 2b segment apico-
dorsal
Lingula: - 4b segment
superior
- 5b segment
inferior
apical
posterior
anterior
axilar
Lob mijlociu/
lingula
Fowler
anterior
lateral
posterior
medial
Segmentatia pulmonara
 Principii terapeutice
sumar
• tratament specific
• boala cronica..trat 6 luni
• combinatie Ab (cel putin 2 Ab
bactericide)
• Trat.standardizat/program
national/doze/ritm/a jeun-doza unica
matinala/schema terapeutica
• doza maxima admisa/efecte adverse.
 Tratament medicamentos
• Tuberculostatice de prima linie:
Hidrazida (H/HIN)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z/PZM)
Etambutolul (E/EMB)
Streptomicina(S/SM)
Tuberculostatice de linia doua:
Kanamicina,Amikacina,Protionamida/Etionamida,
Ofloxacin,Cicloserina
 Tratament medicamentos

Tuberculostatice de prima linie:

Hidrazida (H/HIN)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z/PZM)
Etambutolul (E/EMB)
Streptomicina(S/SM).
 Tuberculostatice pt.TB
multidrogrezistenta

• Aminoglicozide: Kanamicina
Amikacina.
• Thioamide: Protionamida/Etionamida
• Chinolone: Ofloxacin,Ciprofloxacin.
• Cicloserina
• Macrolide: Claritromicina.
 Regimuri terapeutice
• Categoria I: cazuri noi bk +, etc.
2HRZE + 4 HR
• Categoria II: recidive, etc. 2HRSZE
+ 1 HREZ + 5 HRE
• Categoria individualizat:Tb MDR sau
reactii adverse severe
 Monitorizarea efectelor
adverse
Hidrazida……..300mg
greturi,varsaturi,icter,sd.lupic,ginecomastie.
hepatita toxica (↑TGO si TGP)
nevrita periferica (parestezii ale membrelor)→
→adm. Vitamina B6 100mg/zi.
interactiuni medicamentoase (IM)- cu cortizon,
 alcool(↑toxicitatea hepatica a H),
 disulfiram(↑toxicitatea SNC),
 protectoare gastrice antiacide pe baza de
Aluminiu (intarzie absorbtia H)
 Monitorizarea efectelor
adverse
Hidrazida
-se poate administra in timpul sarcinei;
-teste hepatice-↑de 3-5 ori >V.N. se impune oprirea
tratamentului-dozarea laT0, la7 zile, 1-2 luni.
-efect bactericid pe bK iC/eC cu multiplicare rapida si efect
redus pe bK cu multiplicare lenta/intermitenta/dormanti.
-control neurologic/psihiatric (↑excitabilitatea
SNC-poate precipita aparitia convulsiilor).
-reactii alergice.
 Monitorizarea efectelor
adverse
Rifampicina………..600mg
efect bactericid activ pe Myc cu multiplicare
rapida si lenta.
mecanism: inhiba sinteza ARN bacterian
coloratie rosu-brun a urinii
efecte de inductie enzimatica…interactiuni
medicamentoase:
cortizon,digitala,antiDZ,diazepam,contraceptive,
biseptol,anticoagulante,alcool.
 Monitorizarea efectelor
adverse
Rifampicina
Majore (Hipersensibilizare la R…Ac):
-purpura trombocitopenica,
-anemie hemolitica acuta,
-insuficienta renala acuta (necroza tubulara)
Minore: -icter,”flu sd.”,disconfort digestiv
Teratogena-interzisa in trimestrul I de sarcina.
Bilirubina,Colesterolul,Fosfataza alcalina, uree,
creatinina,clearance de creatinina.
 Monitorizarea efectelor
adverse
Pirazinamida……………..2500-3000 mg
bactericida/statica-activa si pe bK
dormanti/ cu multiplicare intermitenta.
la pH acid-bK intracelulari sau extra-in
zona de necroza de cazeificare.
Major: Hepatotoxic
Minor: roseata fetei,greata,voma,guta.
TGO,TGP,acid uric
 Monitorizarea efectelor
adverse
Etambutolul…………….2000mg
Bacteriostatic-suprima multiplicarea bK
intra si extracelulari-interfera sinteza ARN bacterian.
Se adauga in schema terap.pt a nu se selecta mutanti R la
tuberculostatice.
Major:nevrita optica retrobulbara-cecitate
(nu se adm.la copii<5 ani-discromatopsie).
Minor: disconfort digestiv
Consult oftalmologic;Respectarea dozelor 25mg/kgc-2
luni, apoi 15mg/kgc
 Monitorizarea efectelor
adverse
Streptomicina……..1g…..750mg la>50 ani/IR
Bactericid/pH alcalin-pe bK extracelulari
in afara zonei de necroza de cazeificare.
Majore:-contraindicata in sarcina(malformatii
oculare/cardiace)
-ototoxica(vertij,voma,nistagmus,afectarea
n.cranieni VIII)
-nefrotoxica (nefrita tubulara)
-SOC ANAFILACTIC.
Minore: - parestezii.
Consult O.R.L.-audiograma,test de sarcina,probe renale.
 Tratamentul TB in situatii
speciale
GRAVIDE: NU SM / NU RFM in trim.I sarcina
INSUFICIENTA RENALA:H+R+Z 7/7 2 luni
H+R 3/7 6 luni.
INSUFICIENTA HEPATICA:H+R+E+S 2 luni
H+R 3/7 6 luni.
Contraceptia –pilula orala este ineficienta-
interactiunicu R- metoda alternativa.
Corticoterapia:pericardite/pleurezii masive,TB
pulmonare severe,extinse,miliare,meningita.
 Tratamentul preventiv
(Chimioprofilaxia)
INDICATII
-HIV + cu idr 2U PPD > 5mm.
-contacti ai bolnavilor cu TB activa-copii<6 ani.
-persoane cu aspect radiologic de TB-in asteptarea rezultatului
ex.bacteriologic al sputei/tratament anterior incorect pt.TB.
-salt tuberculinic>10mm-in decurs de 2 ani.
-persoane cu factori de risc pt.TB
SCHEME TERAPEUTICE
 H 5 mg/kgc 7/7 6 sau 12 luni.La copil-10mg/kgc.Maxim 300mg.
 H+R+Z 2 luni/H+R 2 luni,etc -pana la rezultatul culturilor
bK/ABG.
 Pleureziile
• Prezenta de lichid (clar,purulent, sange
etc) in spatiul pleural.

 Mecanism de producere
-↑Ph vasculara/↓P onc=↓c%proteine -Iritarea pleurei=↑c% proteine pleurale.
MECANIC=TRANSUDAT INFLAMATOR=EXSUDAT
 Diagnosticul pozitiv de pleurezie
• Simptome: dureri,tuse,dispnee-inspir/pozitie
• Examen fizic: matitate,abolirea VV/MV, sufluri
• Examen radiologic: opacitate densa,omogena.
• Examen ecografic.
• Punctia pleurala: DIAGNOSTICA:Exsudat/Transudat
TERAPEUTICA
• Biopsia pleurala
• Toracoscopia.
 Aspectul radiologic
• Pleurezie dreapta • Pleurezie stanga
 Toracenteza

 Este utila in stabilirea diagnosticului de

pleurezie( dupa ce a fost confirmat
radiologic si clinic)
 Se efectueaza un bilant biochimic,
citologic si bacteriologic
 Se foloseste in scop evacuator,
precum si pentru introducerea unor
medicamente ( antibiotice, citostatice)
 Tehnica de executie
 Bonavul in pozitie sezanda, cu
bratele incrucisate pe spatar, capul
sprijinit pe antebrate, spatele mult
curbat
 Punctia se face posterior in plina
matitate, de preferat spatiile
intercostale 4,5,6
 Se sterg tegumentele cu iod
 Se palpeaza cu indexul marginea
superioara a coastei inferioare a
spatiului ic ales pt punctie
 Tehnica de
executie
 Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei
 Optional se face anestezie locala cu xilina,
 Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul
sistemului de punctie
 Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira
pt a verifica existenta lichidului
 Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare
 La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se
tamponeaza cu iod
Incidente
 Punctia alba= nu extrage lichid
 Punctionarea plamanului- se
extrage o cantitate mica de
sange, hemoptizie
 Inteparea ficatului, splinei sau
diafragmului
 Inteparea unei coaste
 Mica hemoragie intrapleurala-
lezarea unei artere intercostale
 Obstruarea acului de punctie-
prin false membrane, fibrina sau
de catre plaman
 Complicatii

 Tulburari vagotonice: transpiratii reci,

paliditate, bradicardie , hipotensiune
arteriala- uneori sincope, lipotimii
 Suprainfectia cu un germene piogen
 Pneumotorax- risc crescut pacientii
emfizematosi si cu pleurezii neoplazice
 Sindromul de intoleranta la evacuarea
lichidului (prea rapida)- senzatie de
strictura toracica, tuse opresiva,
dispnee si stare de rau general- edem
pulmonar acut unilateral
 Diagnosticul de exsudat
• C% proteinelor pleurale >3g/l
• C% glucozei pleurale < 0,6 g/l
• LDH>200 U.I.
• pH lichid < 7,3
• ADA > 50 U.I.
• Lichid serocitrin (galbui,limpede),bogat
celularizat,fibrina.
 Pleurezii exsudative
Neoplazii:cancer pulmonar,metastaze,mezoteliom pleural.
Boli infecţioase: Infecţii bacteriene,Tuberculoza*, Infecţii
fungice, Infecţii virale
Embolii pulmonare. Sarcoidoza
Afecţiuni gastro-intestinale: Pancreatite, Abcese subfrenice
Boli vasculare/de colagen: Poliartrita reumatoida, Lupusul
eritematos sistemic,etc.
Efuziuni pleurale induse medicamentos: Nitrofurantoin,
Metrotexat,etc.
Diverse conditii patologice:Sd.Meigs,Uremie,Expunere la
azbest,Sd.postpericardiectomie/post infarct
miocardic,Radioterapia.
 Diagnosticul de transudat
• C% proteinelor pleurale < 3 g/l
• C% glucozei pleurale > 0,6 g/l
• LDH < 200 U.I
• pH lichid pleural > 7,3
• Lichid galben-pai,transparent,fara fbrina,
celularitate scazuta.
 Pleurezii transudative
Insuficienţă cardiacă congestivă
Ciroză hepatica
Sindrom nefrotic
Dializă peritoneală
Glomerulonefrite
Embolie pulmonară
Sarcoidoză*
 Pleurezia purulenta (empiemul)

• Lichid gros,tulbure galben-verzui,brun,

+/- fetid.
 Exsudat cu nr.mare de celule(>25 000/mmc)
 pH lichid < 7
 Examen bacteriologic: germeni cauzali.
Aspect radiologic de empiem
• Imagine de pleurezie
inchistata dreapta