Timișoara, 20-23 februarie 2020

METODE NON-FARMACOLOGICE
DE
MANAGEMENT AL DURERII
Prof. dr. Alina PASCU

Acknowledgement: Frank D. Ferris, MD, FAAHPM, FAACE, OhioHealth

I. DEFINIȚIA și ÎNCADRAREA
TERAPIEI NON-FARMACOLOGICE,
COMPLEMENTARE și INTEGRATIVE
în
TRATAMENTUL SUPORTIV AL PACIENȚILOR CU BOLI
CRONICE PROGRESIVE

I.P. ABORDAREA HOLISTICĂ A PACIENTULUI ȘI

FAMILIEI
CONCEPTE

 TERAPIA COMPLEMENTARĂ / ALTERNATIVĂ

- grup de diverse sisteme medicale de îngrijire, metode,

practici şi produse care nu fac parte din medicina
convenţională, alopată
CONCEPTE

 TERAPIA INTEGRATIVĂ
- orice metodologie și orientare terapeutică integrativă care
exemplifică sau se dezvoltă în direcția unei combinații
conceptuale coerente, principiale, teoretice a două sau mai
multor abordări specifice și/sau reprezintă un model de
integrare de sine-stătător
CONCEPTE
 ABORDAREA HOLISTICĂ - holos (gr.) = întreg

- Terapia holistică privește pacientul ca pe un întreg (minte, spirit și corp) și

orice boală reprezintă un dezechilibru la nivelul întregului, implicând toate
părtile lui, nu doar aceea care prezintă simptomele

- vizează ființa umană în ansamblul ei, considerând fiecare parte a sa (fizică,

mentală, emoțională și spirituală) drept elemente centrale ale terapiilor
alternative și complementare

- Hipocrate: "este mai important sa cunoști persoana care

are o boală, decât boala pe care o are persoana.„
- https://www.veronikilife.ro/articol/terapii-holistice
CONCEPTE
 SUPPORTIVE CARE

- Care given to improve the quality of life of patients who

have a serious or life-threatening disease
- The goal of supportive care is to prevent or treat as early
as possible the symptoms of a disease, side effects
caused by treatment of a disease, and psychological,
social, and spiritual problems related to a disease or its
treatment
- Also called comfort care, palliative care, and symptom
management
National Cancer Institute Dictionary of Cancer Terms
CONCEPTE
 TRATAMENT SUPORTIV / DE SUSȚINERE

- Îngrijire acordată pentru îmbunătățirea calității vieții

pacienților care prezintă o boală gravă / amenințătoare
pentru viață
- Scopul îngrijirii de susținere este prevenirea sau tratarea
cât mai devreme a simptomelor unei boli, a efectelor
secundare cauzate de tratamentul unei boli și a
problemelor psihologice, sociale și spirituale legate de o
boală sau tratamentul acesteia
- Numită și îngrijire confortabilă, îngrijire paliativă și de
gestionare a simptomelor National Cancer Institute Dictionary of Cancer Terms
- Terapiile complementare / alternative trebuie să fie utilizate
împreună cu și în completarea metodelor medicinei convenţionale /
alopate

- Medicina integrativă / holistică combină tratamentele specifice

medicinei convenţionale / alopate cu tratamente complementare
sau alternative pentru care există date ştiinţifice certe de siguranţă
în administrare şi eficienţă
II. EDUCAȚIA PACIENTULUI ȘI FAMILIEI.

III. ABORDĂRI ȘI CONSIDERENTE PSIHOSOCIALE ȘI

CULTURALE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
 DUREREA
Managementul non-farmacologic al
durerii
DUREREA –

DEFINIȚIE
- Cel mai frecvent simptom de adresabilitate către serviciile medicale

- Senzație / Experiență
DUREREA – Senzație
- Receptori
- Căi de conducere
- Centru nervos

Senzația:
 Protopatică (noxious, nocivă)
 receptori cu prag ↑
 conducere prin fibre mai subțiri - slab mielinizate (Aδ)
- amielinice (C)

 Epicritică (non-noxious, nenocivă) - atingere / presiune ușoară, discriminarea

temperaturii
 receptori cu prag ↓
 conducere prin fibre groase, mielinizate (Aα, Aβ)
TERMEN Semnificație
Alodinia percepția dureroasă a unui stimul obișnuit non-nociv, nedureros

Anestezia absența percepției oricărei senzații / oricărui tip de sensibilitate

Hipoestezia percepție / răspuns diminuat(ă) la un stimul (nociv, dureros)
(Hipestezia ) (ex.: pinprick = înțepătură)
Hiperestezie percepție / răspuns exacerbat(ă) la o stimulare ușoară
Anestezia percepția dureroasă într-o zonă lipsită de sensibilitate
dolorosa
Disestezia senzația neplăcută / anormală în prezența sau absența unui stimul
Parestezia senzație anormală percepută în absența unui stimul aparent;
 funcțională – percepută ca furnicătură, amorțeală, după
aplicarea prelungită a unei presiuni pe un nerv, care se remite
după îndepărtarea presiunii
 organică – afecțiuni neurologice
TERMEN Semnificație
Analgezia absența percepției dureroase
Hipoalgezia percepție / răspuns diminuat la un stimul nociv, dureros
(Hipalgezia) (ex.: pinprick = înțepătură)
Hiperalgezie percepție / răspuns exacerbat(ă) la un stimul nociv, dureros

Hiperpatie prezența hiperesteziei, alodiniei, și hiperalgeziei asociate de

obicei cu reacție exacerbată și persistența durerii și după
îndepărtarea stimulului
Nevragie durere percepută pe teritoriul de distribuție a unui nerv sau grup
de nervi
Radiculopatie anomalie funcțională a uneia sau mai multor rădăcini nervoase
 Pain

International Association
for the Study of Pain ( IASP )
“ An unpleasant sensory and emotional experience
associated with actual or potential tissue damage ”

IASP: https://bit.ly/2TN1mD0
 Pain

Margo McCaffery, RN
“ Pain is whatever the experiencing person
says it is, existing whenever
the experiencing person say it does ”

McCaffery M, Beebe A. Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Mosby, 1989. https://bit.ly/2JRlIqd
Teoria specificității durerii
 Rene Descartes (secolul 16) – una dintre teoriile originare despre durere

- intensitatea durerii se raportează direct la gradul leziunilor tisulare asociate

- abordarea unidimensională a durerii  durerea este 100% tratabilă prin
analgezice

- Dr. Henry Beecher  limitele teoriei - în cel de-al Doilea Război Mondial, când a
observat că doar unul din trei soldați transportați într-un spital de campanie s-a
plâns de durere care avea indicație pentru administrarea de morfină
- o nepotrivire între intensitatea durerii și severitatea injuriilor tisulare
Teoria (controlului) porții
 Melzack and Wall (1965)

- există un mecanism spinal (mediat de măduva spinării) care reglează

transmiterea senzației dureroase între periferie și creier

- a mutat atenția de la sursa periferică a injuriei și durerii către măduva spinării și

creier
Thalamus receives 1000s of
electrical pulses / second
We learned = normal
Nociceptive Pain
Nociception
Painful
Stimulus

Nociceptors
Pressure
Chemical
Temperature
Stretch
 Nociceptive Pain
Transmission
Flux Na+ / K+
Transmits signals along the
axons towards our spinal cord
A (α, β, δ) fibers = rapid
C fibers = slower
Na+
Nociceptors
Pressure
K+
Chemical
Temperature
Stretch
 Nociceptive Pain
Transmission

Neurotransmitters carry
the signal across
our neurosynaptic
junctions
 Nociceptive Pain
Transmission
The first response is a
reflexive arc that stimulates
our muscles to withdraw
the affected part of our body
 Nociceptive Pain
Transmission

The signal then moves

up the spinal cord
to the thalamus
 Nociceptive Pain
Perception
 Sympathetic response
 HR,  BP
When the  signal is Diaphoresis
processed in the Nausea
thalamus, we perceive Emotion
the  as pain
Teoria (controlului) porții
 Melzack and Wall (1965)
Nociceptive Pain
Modulation
Based on how we are feeling,
we generate a descending
signal that modulates
the signals coming up
our spinal cord
Nociceptive Pain
Painful stimulus

Nociception / transduction
in the receptors

Transmission

Perception

Modulation
Teoria (controlului) porții
 Melzack and Wall (1965)

- există un mecanism spinal (mediat de măduva spinării) care reglează

transmiterea senzației dureroase între periferie și creier

- a mutat atenția de la sursa periferică a injuriei și durerii către măduva spinării și

creier

- a furnizat primul mecanism fiziologic pentru intervențiiile de ordin psihologic de

diminuare a durererii (de exemplu, distragerea sau relaxarea).
Teoria neuromatrixului

- o abordare din ce în ce mai multidimensională a durerii

- percepția durerii este guvernată de o multitudine de factori

Dame Cicely Saunders
- other important factors can influence the pain experience
- developed the concept of ‘total pain’  the origins of pain may be:
Physical
Social
Psychological
Spiritual

- a central tenet of palliative care practice

- cancer pain is often a complex, chronic pain with multiple, coexisting causes
- effective management of cancer pain requires a multidisciplinary approach
- treating the physical aspects of pain
- addresses the patient’s concerns and fears,

- provision of analgesics should be combined with the provision of emotional,

social and spiritual supports
https://vimeo.com/226496674
dacă e posibi:
 tratamentul cauzei durerii – (chirurgie, chimioterapie, radioterapie)
 evitarea factorilor precipitanți pentru durere
- terapie fizică
- informarea/educarea pacientului cu privire la factorii limitatori/care
ar putea exacerba durerea
- consiliere pentru  anxietății
MIJLOACE NON-FARMACOLOGICE DE CONTROL AL DURERII

1. Acceptarea durerii.
Abordarea personalizată a pacienților cu durere acută/cronică
Puterea cuvintelor
2. Educația / condiționarea durerii
- Biofeedback
- Terapia cognitiv-comportamentală
- Managementul stresului
3. Neurostimularea
- TENS
- Acupunctură (electro-, moxibustia, manipularea, presopunctura)
- Reflexoterapia
MIJLOACE NON-FARMACOLOGICE DE CONTROL AL DURERII
4. Confort-terapia
- poziționarea
- masajul
- manipularea fizică / atingerea terapeutică
- detensionarea
- tonifierea
- aplicații rece/cald
- acvaterapia
- aromoterapia
- chiropractica / chiropraxia
- terapia osteopată
- kinesiotaping
- terapia prin artă (melo-, dramaterapia)
MIJLOACE NON-FARMACOLOGICE DE CONTROL AL DURERII
5. Reabilitarea
- Exercițiul fizic, terapia fizică
- Terapia ocupațională
6. Terapia psihosocială - consilierea individuală, familială, de grup
7. Hipnoza - imaginația, distragerea, relaxarea / imaginația ghidată
8. Nutraceutice
9. Homeopatia
10. Laseri (LLLT – low level laser therapy)
11. Magneți
12. Proloterapia
13. Metode intervenționale de terapie a durerii:
- Ablații
- (Injecții, pompe)
 Complementary Treatments
Complementary therapies and other non-pharmacological interventions

Complementary therapies Other non-pharmacological interventions

 Acupuncture Positioning
 Reflexology Catheterization
 Aromatherapy Reassurance
 Art therapy Good communication
 Music therapy Diversional therapy
 Touch therapy TENS
Splinting of a fractured limb
Psychological support
Educația / condiționarea durerii
- Biofeedback
- Terapia cognitiv-comportamentală
- Managementul stresului

https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/psychological/biofeedback
Proceduri fizice de control al durerii - Neurostimularea
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
- Energia electrică este transmisă transcutanat către sistemul nervos, stimulând
fibre de tip A - mari, mielinizate, închizând poarta pentru durerea transmisă prin
fibrele C.
- Metodologia TENS tradițională se face prin curenți de intensitate joasă și
frecvență ridicată (pulsuri de 50–80 microsecunde și frecvență de 80–00 Hz) cu
efect imediat, mediat de serotonină, dar ireversibilă cu naloxonă.
- Metodologiile cu intensitate ridicată și frecvență joasă („electro-acupunctură”,
pulsuri de > 200 microsecunde, frecvență < 10 Hz) au efect întârziat (20-30
minute) și pot fi reversibile la naloxonă.
- Indicațiile clinice includ dureri acute (cum ar fi cele din entorse, lacerații și fracturi),
dureri postoperatorii, dureri în urma efortului intens, localizat și dureri cronice (cum
ar fi durerile de coloană inferioare, artrita, durerile induse de membrele fantomă,
neuropatii și durerea din cancer).
Proceduri fizice de control al durerii - Neurostimularea
Acupunctura
- Acupunctura este practica de a introduce una sau mai multe ace în zone specifice
de pe suprafața corpului în scop terapeutic. Pe lângă ac, în punctele de inserție,
punctele de acupunctură pot fi, de asemenea, „stimulate” cu căldură (moxibustia),
curent electric (electropunctură), presiune (manipulare), lumină laser sau unde de
șoc.
- Acupunctura funcționează prin stimularea fibrelor A-delta din piele și mușchi,
care conduc impulsurile dureroase către substanța cenușie a măduvei spinării,
astfel, prin inhibarea stimulilor dureroși de la periferie reducând percepția durerii.
- Activarea interneuronilor din substanța gelatinoasă cenușie a MS care
conțin encefalină inhibă conducerea semnalelor de durere către creier.
- Efectele neuromodulatoare ulterioare includ eliberarea de beta-endorfină și
met-encefalină în creier, activarea a două căi descendente de control al durerii la
nivelul trunchilui cerebral și efecte modulatorii asupra rețelei de durere centrală din
hipotalamus și sistemul limbic.
Proceduri fizice de control al durerii - Neurostimularea
Acupunctura
- Acupunctura induce, de asemenea, relaxare, influnțând starea emoțională a unei
persoane, determinând o senzație plăcută prin acțiunea asupra sistemului de
recompensă mediat de dopamină și serotonină
- Poate reduce secreția de acid gastric și poate corecta aritmia gastrică
(tulburările de peristaltism), reducând astfel greața și vărsăturile și poate reduce
și incontinență cauzată de vezica hiperactivă sau instabilă
- Studiile bazate pe dovezi asupra beneficiilor acupuncturii sunt limitate
- Derry și colab., au analizat 35 de recenzii sistematice ale acupuncturii care au
fost publicate între 1996 și 2005, 17 din recenzii nu au găsit dovezi de beneficiu,
12 au găsit un anumit beneficiu și niciuna nu a putut demonstra dovezi ale
beneficiului atunci când au fost aplicate criterii stricte de calitate, validitate
- Efectele adverse dăunătoare apar la 7% - 11% dintre pacienți, constând din
oboseală și epuizare severă, dureri la locul aplicării și dureri de cap. Efectele
adverse grave includ cazuri rare de pneumotorax sau tamponadă cardiacă și
infecții (hepatita C sau HIV).
Proceduri fizice de control al durerii - Neurostimularea

Acupunctura

https
://www.practicalpainmanagement.com/treatments/complementary/acupuncture/trad
itional-chinese-medicine-acupuncture
Proceduri fizice de control al durerii – Confort-terapia
Aplicații terapeutice reci / calde

Căldura reduce spasmul muscular și o creștere a temperaturii

musculare, reduce sensibilitatea aferentă a fusului și transmisia.

Aplicațiile reci la nivelul terminațiilor senzoriale tinde, de asemenea,

să scadă răspunsul fusului muscular.

În timp ce căldura crește fluxul sanguin local, frigul îl scade.

În cazurile de injurie acută, frigul este de preferat pentru a reduce
inflamația.
Căldura reduce rigiditatea articulațiilor prin creșterea extensibilității
colagenului tisular.
Proceduri fizice de control al durerii – Confort-terapia
Aplicații terapeutice reci / calde

Aplicații calde superficiale (efect până la 1 cm în profunzime 1 cm)

 împachetări / aplicații calde
 băi de parafină / împachetări
 hidroterapie
 căldură radiantă

Deși căldura poate fi aplicată local, aceasta poate provoca un efect reflex asupra
altor părți ale corpului (de exemplu, reducerea activității musculaturii netede a
organelor viscerale când se aplică căldură pe abdomen)

Se bazează pe principiile iradierii, conducerii, convecției din termodinamică

Proceduri fizice de control al durerii – Confort-terapia
Aplicații terapeutice reci / calde

Aplicații calde profunde (încălzirea struncturilor până la o profunzime de

3– 5 cm)

 tehnici ultrasonografice
 diatermia cu unde scurte / microunde

Ultrasunetele transformă vibrațiile acustice de înaltă frecvență în căldură,

încălzind selectiv osul și țesutul, fără riscul de arsură termică superficială.

Absorbția este determinată de conținutul de proteine al țesuturilor.

Proceduri fizice de control al durerii – Confort-terapia

Aplicații terapeutice reci / calde

Utilizarea căldurii terapeutice este contraindicată:

- în zonele cu an- / hipo-estezie sau ischemice

- în cazul pacienților cu delir
- în apropierea gonadelor sau a fetușilor în curs de dezvoltare (cu excepția
ultrasunetelor)
- în prezența stimulatoarelor cardiace sau a implanturilor metalice (în special
diatermia cu unde scurte și cu microunde)
Proceduri fizice de control al durerii – Confort-terapia
Aplicații terapeutice reci / calde
Aplicațiile terapeutice reci reduc metabolismul, răspunsul inflamator, viteza de
conducere nervoasă și activitatea fusului muscular.

Sunt utilizate pentru a reduce durerea, inflamația și edemul în leziunile acute.

Tehnici utilizate frecvent:

- împachetări reci (10-20 minute)
- masaj cu gheață (parcurgerea etapelor de răcire, arsură și amorțeală)
- băi reci (13-18 ° C);
- spray vapocoolant (clorură de etil și fluorimetan) + tehnicile de pulverizare și
întindere în punctele de declanșare a durerii

Aplicațiile terapeutice reci sunt contraindicate în cazul pacienților cu sindrom

Raynaud sau hipersensibilitate la frig.
Proceduri fizice de control al durerii – Confort-terapia

Aromoterapia

AromaTouch Hand Technique. https://vimeo.com/112757869

Proceduri fizice de control al durerii – Confort-terapia

Terapia osteopată (manipulare, presopunctură, reflexoterapie,

chiropractică/chiropraxie)

https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/manipulation/osteopathic
Proceduri complementare de control al durerii

Nutraceutica (terapia nutrițională)

- Vitamina D (la cei cu deficit)

https://
www.practicalpainmanagement.com/treatments/nutraceutical/vitamin-d-supplementation-pain

- Nutriția pacientului cu durere cronică

https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/nutraceutical

https://
www.practicalpainmanagement.com/treatments/nutraceutical/systematic-review-looks-nutrition-inter
vention-chronic-pain

- Medical Nutrition Therapy (MNT)

https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/nutraceutical/medical-foods-hold-promise-ch
1. Altering overall diet, aimed at moving a person’s overall dietary pattern to a more
healthy eating pattern. Here, 12 of 16 studies reported a significant reduction in
participant-reported pain.

2. Altering specific nutrients, such as fat or fiber. Two of five studies reported a
significant reduction in participant-reported pain.

3. Supplement-based interventions, most consistently with amino acids, in the

form of collagen, carnitine, and theramine,

4. Fasting therapy, shown where total daily energy intake is very low. Here, one of
four studies reporting a significant reduction in pain. For community-based population
groups with chronic pain, fasting usually provided only a short-term benefit and
repeated use was shown to negatively affect nutritional status and overall health.

The meta-analysis identified significant reductions in pain scores

Proceduri complementare de control al durerii

Laseri
- Low Level Laser Therapy - LLLT

https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/complementary/lasers/choosing-using-low-le
vel-laser-pain-management
Proceduri complementare de control al durerii

Magneți

https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/complementary/magnets/magnets-medicine
 FIELD EFFECTS OF MAGNETS ON BIOLOGICAL TISSUES
Negative Field (North Pole)
Assists in acid base balance
Enhances tissue oxygenation
Removes edema from tissues
Assists with withdrawal symptoms
Inhibits growth of microorganisms
Creates “order” in biological tissue
Promotes release of trophic hormones,
melatonin and growth hormone
Cancels free radicals
Positive Field (South Pole)
Creates acidity
Creates oxygen deficiency
Producess edema
May be pro-addicting through endorphin release
Promotes growth of microorganisms
Creates “disorder” in biologic tissue
Promotes catabolis hormone release (hormones
that break down tissues)
Produces free radicals
Proceduri complementare de control al durerii
Teoria specificității durerii
Proloterapia

- Platelet-Rich Plasma Prolotherapy (PRPP)

the magic number is 1.0 million to 1.5 million platelets per microliter
(four to six times normal baseline)

- Stem Cell-Rich Prolotherapy (SCP)

- Dextrose Prolotherapy

https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/complementary/prolotherapy
Proceduri fizice de control al durerii
Clinical Pearls

• Miloacele non-farmacologice, alternative de reducere a durerii și a

spasmului muscular ar trebui luate în considerare pentru fiecare pacient
• Aveți în vedere terapii cognitiv-comportamentale în cazul fiecărui pacient
• Aveți în vedere consilierea de susținere în cazul pacienților cu probleme
psihosociale
• Luați în considerare procedurile anestezice și neurochirurgicale, dacă sunt
adecvate, după caz (de exemplu, blocarea plexului celiac pentru dureri în
cancerul pancreatic)
• Consiliați pacienții și explorați problemele spirituale care complică durerea

Abordarea multidisciplinară este cheia pentru gestionarea cu

succes a durerii