Curs nr 4

 Clasificarea HD dupa sursa sangerarii:

 Superioare- sursa sangerarii situata deasupra
unghiului Treitz
 Inferioare – sediul HD sub unghiul Treits pana la
anus
 Hematemeza- expulzia pe gura, prin efort de
varsatura de sange rosu sau cheaguri
 Melena- evacuarea de sange modificat prin scaun,
‘ca pacura’=lucios, urat mirositor, moale, negru
 Varsatura ‘in zat de cafea’- hemoglobina este
transformata de acidul clorhidric in hematina
(maronie)
 Rectoragia - eliminarea de sange de la nivelul
rectului
 Sangerarea oculta- pierderi de sange in cantitate
mica, nesesizabile macroscopic, sediu oriunde in
tubul digestiv- test haemocult
 Hematochezia- eliminare de sange proaspat si
cheaguri pe cale rectala; poate aparea si in cazul unei
HDS masive cu tranzit accelerat.
 Cauza frecventa de internare si EDS
 Grade diferite de gravitate
 Urgente gastro-enterologice/chirurgie
digestiva
 Consult interdisciplinar
 Evaluarea si echilibrarea statusului
hemodinamic
 Determinarea sursei hemoragiei

 Oprirea unei hemoragii active

 Tratarea afectiunii care a dus la hemoragie

 Preventia secundara
 Hematemeza= varsaturi cu sange
(proaspat…digerat), proximal de unghiul
Treitz
 Melena – diagnostic diferentiat cu

administrare de preparate cu Fe, Bi…

 Hematochezie – in hemoragiile masive

 Oculte – in hemoragii mici—sub 50-100 ml

 Masiva- 20-25 % din
volumul intravascular → SOC HIPOVOLEMIC

 Moderata – 10-20% → TAHICARDIE

HIPOTENSIUNE

 Minora – sub 10% → FARA SEMNE CLINICE

 2 cai venoase
 Ser fiziologic/ solutie Ringer
 Oxigen
 Sonda nazo-gastrica (pana la 20%aspirat negativ)
 Transfuzii functie de valoarea Ht
>30% varstnici
>20-25% tineri
<27-28% cirotici – atentie la hemodilutie!!!
Monitorizare clinica, biologica
 Varsta
 HDS anterioare
 Afectiuni gastro-enterologice
 Antecedente chirurgicale
 Alte afectiuni—hepatice!!
 AINS
 Status ponderal
 Afectiuni orofaringiale
 Stelute vasculare, contractura Dupuytren
 Hepatosplenomegalie
 Ascita
 Adesea fara modificari care sa sugereze
patologia cauzatoare a episodului hemoragic
 Varsta
 Afectiuni asociate
 Cauza hemoragiei- neo, varice, etc
 Exteriorizarea de sange proaspat
 Soc sau hipoTA la internare
 Sangerare activa la EDS
 Sangerari din ulcere >2 cm
 Sangerare debutata in spital
 Indicatie pentru chirurgie de urgenta
 FRECVENTE
 Leziuni peptice:ulcer gastric, duodenal, esofagita de
reflux, gastrita si duodenita
 Consumul de AINS, gastrite acute
 Varice esofagiene(sdr HTP)
 Sdr Mallory-Weiss
 MAI PUTIN FRECVENTE
 Ulcere Dieulafoy
 Ectazii vasculare
 Gastropatia HTP
 Neoplazii, esofagite
 Eroziuni gastrice
 CAUZE RARE DE HDS
 Ulcer esofagian
 Duodenita eroziva
 Fistula aorto-enterica
 Hemobilie
 Sursa pancreatica
 Crohn
 Nedeterminate
 Endoscopia
 Ex baritat
 Angiografia
 Radioizotopic
 Capsula endoscopica
 Altele
 CAUZE
 varice esofagiene
 Varice gastrice tip 1 si 2
 Gastropatie de hipertensiune portala
 Pana la 30% din HDS; mortalitate mare,gradient pres. dintre
v. porta si v. suprahepatice > 12mmHg
 TRATAMENT
 Medicamentos
 Endoscopic
 TIPS, sunturi chirurgicale
 Transplant hepatic
 VARICE ESOFAGIENE – TRATAMENT
 A. preventie- ßblocant, isosorbit mononitrat
- endoscopie- scleroterapie, ligatura cu benzi elastice
 B. tratament medical varice rupte
- resuscitare
- somatostatin/octreotid
- vasopresina, vasopresina+nitroglicerina
- sonda Sengstaken-Blakemore
 C. tratament endoscopic
- scleroterapie, bandare elastica
 Sunt intrahepatic transjugular= stent expandabil intre un ram mare
portal si o vena suprahepatica

 VARICE GASTRICE – TRATAMENT

 Sclerozare
 ?! Ligaturare
 Injectare histoacril
 GASTROPATIA DE HTP – TRATAMENT
 Medicamentos
 Rar, tratament endoscopic local
 Diagnostic si tratament endoscopic
 Cea mai frecventa cauza de HDS, poate fi prima manifestare a bolii
 50% sunt autolimitate
 Se produce prin eroziunea acido-peptica a unui vas din
submucoasa sau a unui vas extralumenal
 Risc mare ptr ulcer duodenal post (a gastro-duod. si a. pancreatico-
duod. superioara
 FACTORI DE RISC
 AINS
 Helicobacter pylori
 Traumatisme, cauze neurologice, arsuri
 Glucocorticoizi, tratament anticoagulant
 Ciroza
 Alcoolul
F I– ulcer cu sangerare activa
F II a- ulcer cu vas vizibil sau protuberanta
pigmentata
F II b- ulcer cu cheag aderent
F II c- ulcer cu pata pigmentata c- crater cu
depozite hematice
F III - ulcer simplu, fara stigmate de sangerare
 Majoritatea pacientilor, mai ales cei cu risc se admit in
ATI
 Reechilibrare volemica, sustinerea functiilor vitale
 Medicatie cu antiacide, hemostatice pe cale iv
 Injectare : agenti sclerozanti, adrenalina, fibrina
 Electrocoagulare mono/bipolara
 Coagulare Laser, plasma argon, clipuri metalice
 La pacientii la care hemostaza endoscopica a esuat,
resangereaza, necesar transfuzii peste 6 unit/24 ore,
varstnici cu leziuni cu risc mare de resangerare
 Hemostaza in situ prin sutura
 Excizia ulcerului
 Rezectii gastrice – ptr ulcere maligne
 Eroziunile gastrice- tratamente endoscopice
asemanatoare cu cele din ulcer
 Duodenita eroziva- rar necesita tratament endoscopic
local
 Ulcerul Dieulafoy- 2-6 % din HDS,malformatie
vasculara, de obicei pe mica curbura gastrica in
portiunea medie; sangerare brusca, voluminoasa
- adesea HDS repetitive
 Sdr. Mallory -Weiss
 Leziuni ale mucoasei jonctiunii eso-gastrice dupa varsaturi
repetate
 Factori favorizanti-alcoolism, consum de AINS, hernia
hiatala
 Tratament- echilibrare volemica, endoscopie,
neutralizarea aciditatii gastrice, rar chirurgie cu sutura
prin gastrotomie inalta
 Sangerare din tractul intestinal inferior de unghiul
Treitz
 Manifestarea clinica- cel mai frecvent hematochezie,
rar melema
 Rar da instabilitate hemodinamica
 Diverticuloza
 Angiodisplazie
 Cancere, polipi
 Diverticul Meckel
 Boli inflamatorii ale intestinului- Crohn, colita
ulcerativa, colita infectioasa, colita radica, etc
 Boala hemoroidala
 Sdr Weber-Rendu-Osler
 Fistula aorto-enterica, vasculita, infarct
enteromezenteric
 Polipi adenomatosi, juvenili, inflamatori
 Carcinoame de colon si rect
 Cauza frecventa de HDI
 Sangerarea poate fi importanta, dar tinde sa se
opreasca spontan
 Cauze- traumatisme locale—fecaloame impactate
sau inflamatie (diverticulita)
 Desi diverticulii sunt mai frecventi pe colonul stang,
sangerarea apare mai frecvent ptr diverticuli pe
colonul drept
 Sunt malformatii arterio-venoase care pot aparea pe
tot parcursul tubului digestiv si cresc ca frecventa cu
varsta
 Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau
angiografiei- eficienta daca sangerarea este activa
 Colita ulcerativa
 Boala Crohn
 Colite de cauza infectioasa- tifica, cu CMV, cu E.
Coli, Clostridium difficile
 Colite radice
 Colite la imunodeprimati- cu CMV, sarcom
Kaposi, histoplasmoza, asociata
trombocitopeniei din SIDA
 Vasculite –poliarterita nodoasa, granulomatoza
Wegener, artrita reumatoida
 Infarct enteromezenteric
 Malformatii arterio-venoase
 Leiomioame de intestin subtire
 Adenocarcinoame, limfoame, melanoame de
intestin subtire
 Diverticul Meckel, diverticuli jejunali
 Mts intestin subtire ale neoplasmelor de colon,
etc
Neoplasm colon

Diverticul Meckel