Sunteți pe pagina 1din 17

Mielomul multiplu

GR.M1603
POPOVICI CRISITAN
Definitie si incidenta                                          
    

 Mielomul multiplu este o formă de cancer hematologic caracterizat printr-o


acumulare anormală de celule plasmatice maligne la nivelul măduvei osoase.
 Indicele morbidităţii al mielomului multiplu în ţările din Europa variază de la 3
până la 5 cazuri la 100 000 de locuitori.
 În Republica Moldova morbiditatea mielomului multiplu este 0,6 la 100 000 de
locuitori.
 Cel mai frecvent se îmbolnăvesc persoanele în vârstă de 40-70 de ani.
Patogenie.

 Substratul morfologic al mielomului multiplu îl constituie


celulele plasmocitare maligne. Mutaţia are loc la nivelul celulei predecesoare
limfocitelor-B, care se diferenţiază până la stadiul de
plasmocit, şi secretă Ig monoclonală. 
 În mielomul multiplu se înregistrează mutaţia genei-supresoare a creşterii tumorale
p53. Frecvenţa mutaţiei p53 variază de la 10 până la 20% şi se asociază cu formele
generalizate şi evoluţie clinică agresivă. 
 Stimulatorul principal de proliferare şi diferenţiere a celulelor mielomice este IL-6.
 Sunt şi citokine care inhibă proliferarea celulelor mielomice. Cel mai puternic
inhibitor al proliferării celulelor mielomice in vitro este INF-γ. IL-4 reduce
proliferarea celulelor mielomice in vivo. IL-2 stimulează limfocitele T-citotoxice
care distrug celulele mielomice.
Patogenie.

 Se poate maligniza primar o celulă B-predecesoare în măduva oaselor


sau extramedular (foarte rar). Sunt cunoscute focare primare extramedulare în ganglionii
limfatici, trahee, stomac, amigdala lingvală etc. În aceste cazuri se dezvoltă mielom
(plasmocitom) solitar, ale cărui semne clinice sunt determinate de dimensiunile şi localizarea
focarului tumoral. Ulterior maladia, nefiind tratată, se poate generaliza.
 La pacienţii cu afectarea primară a măduvei oaselor celulele
maligne plasmocitare (celulele mielomice) treptat infiltrează măduva oaselor. În legăturăă cu
aceasta se reduce hemopoieza normală, ce are ca urmare dezvoltarea anemiei, iar în stadiile
avansate şi a leucopeniei şi trombocitopeniei. Celulele mielomice secretă o substanţă, numită
factorul osteoclastoactivator, care activează funcţia celulelor osteoclastice. Ultimele
provoacă distrucţia oaselor cu eliminarea din ele a ionilor de calciu. Afectarea măduvei
oaselor cu dezvoltarea anemiei, cu distrucţia oaselor, fracturi
patologice, hipercalciemie formează sindromul osteomedular cu anumite simptome clinice.
Patogenie.

 Majorarea masei totale a celulelor mielomice are ca


urmare creşterea conţinutului în sânge a proteinei generale din contul
imunoglobulinei respective (hiperparaproteinemie). Hiperproteinemia este
dăunătoare pentru organism şi este cauza dezvoltării unui şir de dereglări
patologice, care constituie sindromul patologiei proteice. El
include: hiperviscozitatea, insuficienţa renală, hemoragii, neuropatia
senzorială, insuficienţa de anticorpi.
 Aceste două sindroame principale – osteomedular şi patologia proteică –
formează tabloul clinic al mielomului multiplu.
Tablou clinic.

 La 70% din pacienţi durerile în oase prezintă unul din semnele clinice iniţiale ale


mielomului multiplu.
 Cel mai frecvent se afectează vertebrele şi coastele cu dezvoltarea
fracturilor compresionale ale vertebrelor şi fracturilor patologice ale coastelor.
 În zonele de afectare a oaselor la palpaţie se determină o sensibilitate dureroasă, în
unele cazuri se observă şi tumefiere locală cu fracturi.
Durerea, tumifierea şi fracturile formează triada clasică numitaă triada Kahler.
Tablou clinic.

 Anemia de diferit grad se manifestă prin slăbiciune generală, cefalee, vertije,


dispnee, palpitaţii, paliditate.
 Hipercalciemia ca un component al sindromului osteomedular se depistează la 20-
40% din bolnavi care provoacă greţuri, vomă, somnolenţă, pierdere de orientare.
Se poate dezvolta stare de sopor şi comă. Hipercalciemia contribuie şi la
instalarea insuficienţei renale.
 La 5-13% din bolnavi se depistează afecţiuni viscerale. Mai frecvent se
observă hepatosplenomegalie,în aceste cazuri în tabloul sângelui periferic se
depistează mielocite, metamielocite, eritrocariocite.
Tablou clinic.

 Concomitent cu sindromul osteomedular se observă simptome determinate de


sindromul patologiei proteice.
 Hiperproteinemia provoacă hiperviscozitate, care se manifestă prin retinopatii,
dereglări de microcirculaţie periferică, iar în unele cazuri cu dezvoltarea
gangrenei părţilor distale ale extremităţilor. În rezultatul
dereglării microcirculaţiei cerebrale se poate dezvolta coma paraproteinemică.Cea
mai pronunţată hiperviscozitate se observă în cazurile
de IgM şi IgA. Hiperparaproteinemia şi hiperviscozitatea se află la baza
dezvoltării nefropatiei mielomice cu insuficienţă renală, de care decedează
aproximativ 1/3 din pacienţii cu mielom multiplu.
Tablou clinic.

 La 5% din bolnavi se dezvoltă neuropatie senzorială ca rezultat


al demielinizării fibrelor nervoase sub acţiunea paraproteinelor.
 La 15% din bolnavi se dezvoltă paraamiloidoza, care, spre deosebire de
amiloidoza secundară, afectează în primul rând organele bogate în
colagen: adventiţia vaselor, muşchii (inima, limba), derma,
tendoanele, articulaţiile. Ficatul, splina, rinichii de obicei nu sunt afectate.
În funcţie de organele afectate clinic se depistează
tahicardie, insuficienţă cardiacă, macroglosie, diverse dermatoze, artralgii cu
deformarea articulaţiilor, dereglări din partea tractului gastrointestinal. Pentru
confirmarea amiloidozei se practică biopsia pielii, mucoasei cavităţii bucale ori a
rectului.
Examinarile obligatorii.

 1. Radiografia oaselor scheletului:


 craniu, oasele bazinului, coastele, omoplatul, claviculele, osul sternal, toate compartimentele coloanei
vertebrale, părţile proximale ale osului humeral şi femurului; 
 restul oaselor la apariţia manifestărilor clinice.
 2. Determinarea proteinei totale şi a calciului în ser.
 Determinarea cantitativă a gradientului M în serul sanguin şi (sau) în urina colectată în timp de 24 ore.
 Determinarea nivelului imunoglobulinelor în serul sanguin.
 Determinarea tipului de imunoglobulină monoclonală în ser şi (sau) în urină prin metoda
de imunodifuzie şi imunofixare cu seruri monoclonale.
 Examinarea morfologică a măduvei oaselor sau a ţesuturilor tumorale.
 Analiza generală a sângelui cu determinarea trombocitelor.
 Analiza generală a urinei, analiza urinei după Zimniţchi.
 Analiza biochimică a sângelui cu determinarea nivelului creatininei, acidului uric, probelor hepatice
Diagnostic.

 Investigații de laborator.
 În analiza sângelui periferic se observă anemie, în unele cazuri
leucopenie şi trombocitopenie moderată. Leucopenia şi trombocitopenia sunt
mai pronunţate şi mai frecvente în faza mai avansată a maladiei. VSH în
majoritatea cazurilor este accelerată. La pacienţii cu afectarea specifică a splinei în
hemogramă apare un procent mic de mielocite şi metamielocite. În 2-10% din
cazuri în sângele periferic se depistează celule mielomice, ce se interpretează
ca leucemizarea mielomului multiplu. Apariţia acestor celule în sângele periferic
se consideră ca semn de accelerare a procesului sau faza agresivă a mielomului
multiplu.
Diagnostic.

 În punctatul sternal aproximativ în 90% din cazuri la prima investigaţie se


constată infiltraţia măduvei oaselor cu celule mielomice care depăşesc 30-40%.
 La analiza biochimică se depistează majorarea conţinutului proteinei, care poate
atinge nivel înalt (120 g/l şi mai mult). La electroforeza serului
se evidenţiază imunoglobulina patologică în formă de gradientul M.
Imunoelectroforeza permite de a identifica imunoglobulina, care formează
gradientul M. S-a dovedit, că predomină variantele imunochimice IgG şi IgA.
Formele de mielom IgE şi IgM se întâlnesc foarte rar. 
 În toate cazurile obligatoriu este examenul radiologic al oaselor, care depistează
osteoporoză şi focare de distrucţie a oaselor.
Variantele imunochimice
ale mielomului multiplu 
Varianta imunologică  Frecvenţa, % 
Mielomul G  55 – 65  
Mielomul A  20 – 25  
Mielomul D  2 – 5  
Mielomul E  ? 
Mielomul Bence-Jones  12 – 20  
Mielomul fără secreţie  1 – 4 
Mielomul biclonal   1 – 2   
Mielomul M  0,5 
Clasificarea clinico-anatomică a
mielomului multiplu 
Forma anatomică  Frecvenţa, % 
Difuză cu focare  60 
Difuză  24 
Focare multiple  15 
Sclerozantă   < 1 
Predominant viscerală  < 0,5 
Tratament.

Schema  Preparatul   Doza mg/m2  Zilele de administrare  Periodicitatea  

VMCP  Vincristina Melphalan Ciclofosfan Prednisolon   1, i.v.  prima   Fiecare  


 La determinarea tacticii de tratament trebuie 6, per os 
125, i.v. 
60, per os 
1 – 4  
1 – 4 
1 – 4 
21-28 zile 

să fie luate în consideraţie sindromul algic,


gradul VBAP  Vincristina Carmustin Adriablastin Prednisolon   1, i.v. 
30, i.v. 
30, i.v. 
prima  
prima 
prima 
Aceeaşi  

de hiperviscozitate, insuficienţa renală, 60, per os  1 – 4 

hipercalcemia, compresia măduvei VBMCP     (M-2)  Vincristina Carmustin  


Melphalan Ciclofosfan Prednisolon 
1, 4, i.v. 
20, i.v. 
prima  
prima 
Fiecare  
35-42 zile 

spinării, prezenţa fracturilor
8, per os  1 – 7  
400, i.v.  prima 
40, per os  1 – 7 

patologice şi focarelor de osteodistrucţie.
ABCM  Adriablastin Carmustin Ciclofosfan Melphalan  30, i.v.  prima  Fiecare  
30, i.v.  prima  46 zile 
100, i.v.  22 – 25  
6, i.v.  22 – 25  

VAD  Vincristina Adriablastin Dexametazon  0,2, i.v.  1 – 4   Fiecare  


9, i.v.  1 – 4   28 zile 
20, per os  1 – 4  
9 – 12  
17 – 20  

Dexametazon  Dexametazon  20, per os   1 – 4   Fiecare  


9 – 12   35 zile 
17 – 20 
Tratament.

 Una din cele mai reuşite scheme de tratament


include melphalanul cu prednisolon (MP), fiind considerată terapie de standart de
prima linie. Mai frecvent ea se realizează în următorul regim: melphalan câte 0,25
mg/kg (9 mg/m2) per os până la masă zilnic timp de 4 zile, prednisolon – 1-2
mg/kg per os după masă zilnic timp de 4 zile cu micşorarea dozei din ziua a 5-
a şi suspendarea la ziua a 9-a. Intervalul dintre aceste cicluri de tratament este de
4-6 săptămâni.
Tratament.

 Tratamentul insuficienţei renale se efectuează în conformitate cu principiile


generale de tratament al insuficienţei renale de altă origine. Ele includ dieta cu
limitarea proteinelor până la 0,5-1 g/kg/zi, folosirea lichidului în cantităţi mari
utilizarea diureticilor, hemodezului, cofitolului etc.
 Pentru combaterea hipercalciemiei se recomandă hiperhidratarea (nu mai puţin de
3 l de lichid în zi), administrarea chimioterapiei („VAD”) obligatoriu
cu dexametazon, administrarea bifosfonatelor.
 Pentru profilaxia hiperurichemiei este indicat alopurinolul în doza de 300-400
mg/zi, utilizarea lichidelor alcaline.
 Tratamentul fracturilor patologice la bolnavii de mielom multiplu nu trebuie să
difere de principiile generale de tratament al fracturilor la persoanele sănătoase.