Savu Andreea

Medic rezident pediatrie

??? Definitie
Boala celiaca este o afectiune
sistemica autoimuna declansata si
intretinuta de ingestia de gluten la
indivizii susceptibili genetic.
SIMPTOMATICI -gastrointestinal
-non-gastrointestinal

ASIMPTOMATICI
-diabet tip I
-deficit selectiv de Ig A
-sindrom Down
-sindrom Turner,Williams
-rude gradul I cu BC
Dupa introducerea glutenului in alimentatie,
afectiunea se poate declansa si diagnostica oricand
pe parcursul vietii.

0.6
Prevalenta (%)

0.4

0.2

0-19 20-39 40-59 >60 ani

Genetica Glutenul

Sex
Alimentatia sugarului
Infectii

BOALA CELIACA
 Conditie sine qua non a dezvoltarii Bolii
Celiace .Prezenta alelelor codificatoare pentru
heterodimerii DQ2, DQ8.
Riscul de boala celiaca – genetic determinat;

Transmisie autozomal dominanta cu penetranta

incompleta;

Prevalenta 15% rude de gradul I;

Susceptibilitatea fata de Boala Celiaca este conferita
de anumie alele HLA clasa II din regiunea DQ -
DQ2/DQ8 localizate pe cromozomul 6p21 ( aflate in
structurile mucoasei intestinale – lamina propria)

HLA-DQ2 -95% bolnavi –

transmitere autozomal dominanta sau autozomal
recesiva in functie de genotipurile HLA ale
parintilor.
HLA-DQ8 - 5% bolnavi –
transmitere autozomal dominanta.
 GENE

? ? ?
HLA DQ2
+
GLUTEN
↓ DQ8

BOALA CELIACA
 Familia Graminee

Subfamilie Fesincoideae

Grup

Zizaneae Orizeae Hordeae Aveneae Festuleae Chloridea

Orez Grau
salbatic
Orez Mei
Ovaz
Secara
Teft

Orz
 amidon 75% ← GRAU →15% proteine

GLUTEN

GLIADINA GLUTENINA
(solubila in alcool - prolamine) (insolubila in alcool)

Prolamina-grau→ α gliadina
Prolamina secara → secalina
Prolamina orz → hordeina
Prolamina ovaz → avenina
 Proteinele cerealelor care pot provoca
inflamatie intestinala in boala celiaca
Cereale Prolamine Compozitie Toxicitate

Grau α gliadina 63%G, 17- +++

23%P
Orz Hordeina 63%G, 17- ++
23%P
Secara Secalina 63%G, 17- ++
23%P
Ovaz Avenina % crescut G, +
% scazut P

Porumb Zeina % scazut G, -

% crescut P

orez ? -
 Transglutaminaza tisulara (tTG)
AutoAg tinta recunoscut de IgA
Enzima de transamidare Ca-dependenta
Modifica gliadina prin de-amidarea glutaminei
Poate dezamida peptidele glutenului – incarcare
negativa- necesara legarii de molecula de DQ2
Prezenta la toata tipurile de celule
Enzima intestinala normala, eliberata in cursul
agresiunilor lezionale
 Determinanti
majori:
-peptide de gluten
imunogene
-HLA DQ2/DQ8
-tTG

Valoarea cantitativa a fiecarui factor contribuie la manifestarea bolii

 Copilul simptomatic
Desi BC este prototipul
sindromului de
malabsorbtie( diaree
cronica, meteorism
abdominal si falimentul
cresterii) la varsta copilariei,
tabloul clinic al BC poate
cuprinde manifestari
digestive si extradigestive
foarte variate, pe care
copilul le poate prezenta
izolat sau concomuitent.
Copilul asimptomatic
Se regaseste in principalele
grupuri de risc genetic ( copil
deja diagnosticat cu DZ
insulinodependet si/sau are
rude de gradul I cu BC) si in
randul copiilor cu afectiuni
cunoscute a se asocia cu BC
(Sindrom Down, Turner,
Williams, Boala Addison,
Tiroidita autoimuna, artrita
cronica juvenila).
 Manifestari extradigestive :
-Falimentul
cresterii( scadere/stagnare
ponderala, statura mica)
Manifestari digestive :
-Stomatita aftoasa
- diaree cronica -Anemie feripriva rezistenta la
- meteorism tratament
-Artralgii
abdominal -Eruptii cutanate
- dureri abdominale pruriginoase, degete
hipocratice
recurente
-Transaminazemie crescuta
- varsaturi criptogena
-Manifestari neurologice
- constipatie
( parestezii, ataxie), depresie,
- flatulenta stari de oboseala, tulburare
de comportament.
-Manifestari psihiatrice
(depresie, tulburare de
comportament, deficit de
atentie si concentrare).
Statura mica
Dermatita herpetiforma

Hipoplazia smalt dentar

Stomatita recurenta

Probleme de fertilitate

Osteoporoza

Ataxie la gluten si alte tulburari neurologice

Boala celiaca refractara si tulburari inrudite

Limfom intestinal
CLINIC
SEROLOGIC

HISTOLOGIC

PROBA DIETETICA
Testarea Evaluarea prezentei EMA prin
serologica se metoda imunflorescentei
initiaza prin indirecte .
determinarea (costuri mari/dificultate mare).
cantitativa in ser Este rezervata cazurilor pentru
a TG2-IgA in care validarea rezultatelor testarii
combinatie cu initiale a TG-IgA, ca un argument
dozarea serica a in plus pentru sustinerea
IgA serice totale diagnosicului, in special in
sau a Tg2-IgG. situatia in care se ia in
considerare omiterea biopsiei
intestinale .
 Anticorpi antigliadina (AGA)

 Anticorpi antiendomisium (EMA)

 Anticorpi antitransglutaminaza tisulara

(TTG)

 Tipare HLA
ANTICORPI ANTICORPI ANTIENDOMISIUM –
ANTIGLIADINA EMA
= Anticorpi tip IgA impotriva
= Anticorpi (IgG si IgA)
la proteina din gluten – reticulinei tesutului conjunctiv din
grau, orz si secara. jurul fibrei musculare netede.
Avantaje: Avantaje:

◦ Relativ ieftin si usor ◦ Sensibilitate si specificitate

de lucrat inalta
Dezavantaje: Dezavantaje:

◦ Sensibilitate si ◦ Fals negativ la copil mic

specificitate scazuta. ◦ Dependent de operator
◦ Scump si consumator de timp
TRANSGLUTAMINAZA TISULARA ◦ Fals negativ in deficitul de IgA
= Anticorpi tip IgA impotriva transglutaminazei tisulare
Avantaje: Sensibilitate si specificitate crescuta (TTG umana)
Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)
Relativ ieftin
Dezavantaje:
Fals negativ la copilul mic
Fals negativ in deficit de IgA
Posibil mai putin specific ca EMA
 Sensibilitate Specificitate %
______________________________________________________
AGA – IgG 69 – 85 73 – 90
AGA – IgA 75 – 90 82 – 95
EMA (IgA) 85 – 98 97 – 100
TTG (IgA) 90 – 98 94 – 97

________________________________________________________________
FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96: 3237 – 46
 Forma clasica Forma atipica

- Sugar de 6-8 luni Semne sarace sau absente

- Debut insidios - ± semne nutritionale fruste
-Diaree cronica, abdome marit de volum, scaun steatoreic - Constipatie in loc diaree
grasos, anorexie cvasiconstanta, +-varsaturi alimentare, - Colici abdominale
alterarea starii generale ( palid, apatic, pierde achizitii). - Scaune sugestive – cantitate
- Afectare crestere: Greutate, Talie , Slabire. mai mare, hipocrome
- Malnutritie - Anemie – refractar terapie
◦ Panicul adipos absent - scadere randament scolar
◦ Mase musculare diminuate - Intarziere maturare sexuala
◦ Fese cazute - Hipo – amenoree
◦ Membre slabite - Impact crestere si dezvoltare
- Piele
◦ Uscata,
◦ par casant, decolorat uscat, fir casant
- Edeme 10 – 30% ; Echimoze 5 – 10% ; Tetanie
Abdomen marit , aspect batracian

◦ Perete abdominal – subtire hipoton fals – megacolon

congenital.
 Tablou histologic in injuria mucoasei
duodenale din boala celiaca se caracterizeaza
prin inflamatie ( acumulare de limfocite in
lamina propria si la nivel epitelial ),
hipertrofia criptelor si atrofie vilozitara cu
grade diferite de severitate.
 Aspecte histologice

◦ IEL crescute ( >30/100 enterocite)

◦ Pierderea polaritatii nucleare
◦ Modificari de la aspect columnar la
cuboid
◦ Infiltrat celular in lamina propria
◦ Elongare cripte si hiperplazie
◦ Index mitotic cripte crescut
◦ Aplantizare vilozitara progresiva
 Type 0 Type 1 Type 2 Type 3

Normal Infilitrative Hyper plastic Flat destructive

Celiac Diseae Celiac Celiac Celiac
(latent) Giardiasis Giardiasis Giardiasis
Milk intolerance Milk intolerance Milk intolerance
Tropical sprue Tropical sprue Tropical sprue
Marasmus Marasmus Marasmus
GVHR GVHR GVHR
Copil simptomatic Copil asimptomatic
+ Indiferent de
TG2-IgA>10 ULN nivelul seric al
+ autoanticorpilor
EMA
+ BIOPSIE
Purtator de gene de INTESTINALA
risc(HLA DQ2/DQ8)

FARA BIOPSIE
INTESTINALA
 Dieta STRICTA –gluten free-
toata viata
 Grau
 Secara
 Orz
 ovaz???
Ingrediente permise:
Amidon
Maltodextrina
Otet si alcool

◦ Otet distilat si spirt distilat sunt gluten-free,

se elimina otet din malt si bauturi din malt
(bere).
Medicamentos:
- patogenic: corticoterapie in forma refractara;
-simptomatic:
-*enzimoterapia de substituitie
-*probioticoterapia
-*antiseptice intestinale
-*antiflatulente

- carentelor nutritionale: vitamine liposolubile (

D) si hidrosolubile (grupul B), microelemente
(Ca, Zinc)
Presupune consiliere repetata cu privire la alimentatie, cu
obiectivul de a mentine complianta la dieta strict
glutenopriva si de a sustine cresterea si dezvoltarea
normala a copilului sau, acolo unde este cazul,
recuperarea nutritionala. Evaluarea cuprinde si
monitorizarea scaderii pana la normalizare a concentratiei
serice a autoanticorpilor.
Constantele biologice care reflecta echilibrul nutritional, al
metabolismului osos si functiei tiroide- se recomanda a fi
monitorizate.
Endoscopia digestiva superioara si biopsia intestinala de
control se recomanda doar in cazul esecului dietei
glutenoprive.
 Fier ↓  FA crescute
 Folat ↓
 Hipofosfatemia
 Vit.B12 ↓
 Hipomagneziemia
 Vitamine ADEK ↓
 Hipoalbuminemia
 Vitamina B1 ↓
 Vitamina B6 ↓
 Prelungire T.P.
 Hipocalcemia
 PTH crescut
 Anemia microcitara – absorbtia fierului mai
eficienta in duoden

 Anemia megaloblastica/macrocitara –
folatul este absorbit in treimea proximala a
intestinului subtire (localizarea folat
hidrolazei)

 Deficienta vitaminei B12 – survine rar.

 Artrita
 Osteoporoza
 Osteorenia
 Osteomalacia
 Rahitism
 Deficienta secundara la lactoza – 20 – 40%
 Intoleranta la lactoza crescuta cu diagnostic

intarziat
 Incidenta crescuta la bolnavii cu simptome

GI in boala celiaca
 Scaderea aportului de calciu si vitamina D in

intoleranta la lactoza