POLITRAUMA

 
Juan Sebastian Yepes Nuñez
Residente de Ortopedia y Traumatología
Universidad Pontificia Bolivariana
CONTENIDO

 Introducción
 Historia
 Fisiopatología
 Definiciones
 Manejo
 INTRODUCCIÓN

 OMS : 9 muertes por cada minuto por trauma

 3400 muertos diarios.
 Tránsito  1 millón de muertes anuales
 Lesiones significativas en 20 a 50 millones de personas al
año
 Trauma  principal causa de muerte en menores de 40
años
 INTRODUCCIÓN

Muertes por accidentes de transporte, casos y tasas por 100.000

habitantes. Colombia, 2007-2016
 INTRODUCCIÓN

 Muertes por accidentes de transporte y la cantidad y tasas en lesiones no

fatales. Colombia, 2016.
 ¿Cuál es el momento adecuado para realizar una
intervención quirúrgica definitiva de las fracturas?
 Historia

 1800, Larrey
 Primera Guerra Mundial
 férula fracturas disminuían complicaciones
 Segunda Guerra Mundial
 primero hemorragia, dejando para un segundo tiempo la estabilización de las fracturas

 Riska y Goris
 estabilizar las fracturas primeras 24 horas con la ventilación profiláctica.
 1989 Bone
 (early total care) en el que destaca la importancia de fijar todas las fracturas desde el ingreso
 complicaciones y muertes, algunas de ellas relacionadas con el enclavado y fresado endomedular.
 Pape
cirugía como factor de complicaciones.
 polifracturados
 lesiones severas de tórax
 choque hemodinámico,
 pacientes “borderline”.
 Giannoudis
 complicaciones de órganos no lesionados en el trauma.
 “fenómeno del primero y segundo hit
 Primer y segundo golpe

 traumá inflamación isquemia hipoxia necrosis

 primer hit: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con control regulador.

 segundo hit: respuesta antiinflamatoria estado de inmunosupresión.
 Early total care (ETC)
Cuidado total temprano
"fijación temprana de fracturas"

1980 - estudios fijación ortopédica y el desarrollo (SDRA)

tracción 9 días a 2 días.

tratamiento demasiado agresivo

 Damage control (DC)
 Marina de los Estados Unidos.

 mejorar la supervivencia de pacientes.

 Estabilizarcion provisional de fracturas.

 embolia grasa, coagulación, respuesta inflamatoria patológica( "segundo golpe").

 aumento marcadores proinflamatorios séricos cuando se realizó el clavado primario.

 fijación externa no aumento en estos marcadores tampoco el clavado secundario

Damage control (DC)

 Controlar sangrado
 Estabilizar fracturas (FE, férula, tracción esquelética)
 Desbridar
 Reducir luxaciones
 Mortalidad

Segundos -
Hora dorada Días - Semanas
Minutos

hematomas epidurales, sepsis

hemoneumotorax, ruptura del bazo,
lesion espinal alta lesiones hepaicas, fracturas disfucion organica
grandes vasos
pelvicas . multiple

50% 30% 20%

 FISIOPATOLOGÍA

 Hiperinflamación - SIRS
 PMNL, monocitos, macrófagos , NK
TNF-a, IL-1b o IL-8 IL-6
 linfocitos T CD4 ( TH1 ) IL-2, interferón-g
 FISIOPATOLOGÍA

 Citocinas estimulan PMNL proteasas y radicales de oxígeno

(estrés oxidativo)
 daño celular mecánico e hipóxico
Ca ,fosfolipasa A2 y fosfolipasa C
 hipotermia y acidosis.
 respuesta inflamatoria exagerada.
 Coagulopatía traumática

 hemodilución (fluidos y hemoderivados)

 por pérdidas.
 activación y consumo de plaquetas y factores de la coagulación.
 25-60% de todos los pacientes politraumatizados desarrolla algún
tipo de alteración significativa de la hemostasia.
 El impacto quirúrgico
 puede actuar como un segundo golpe.
 segundo ataque inflamatorio.
 síndrome de respuesta antiinflamatoria
compensatoria

 TH2 /monocitos / macrófagos liberan IL-4, IL-10, IL-13

 (hipoinflamación) - inmunosupresión.
 respuesta de defensa del huésped.
 evitar la inflamación autoagresiva.
Ventana de oportunidad
 Escalas
AIS

73 lesiones no penetrantes 
Escalas
ISS

> 16
 DEFINICIONES

Hipotensión Acidosis
Glasgow< 8
PAS <90 BE ≤ -6

Coagulopatía
Edad ≥ 70 años
INR ≥1.4

(AIS) ≥ 3 en dos o mas regiones

 Sospecha

 Caída de mas de 3 metros.

 Eyección del vehículo.
 Muerte de un pasajero.
 Extracción difícil del vehículo.
 Lesiones por explosión.
DEFINICIONES

Borderline
 ISS> 40
 ISS > 20 + trauma tóracico
 Múltiples lesiones con lesion abdominal o pélvica + hemorragia (PAS<90)
 Fractura femoral bilateral
 TEC moderado o severo
Manejo
 Día 1

 primer hit.
 aporte de oxígeno.
 control de la hemorragia.
 la pelvis estabilización - fijadores externos o hamaca pélvica.

 ISS < 25 puntos se recomienda el enclavado no fresado o las placas de mínima invasión para estabilizar las
fracturas de tibia, fémur y húmero.
 ISS mayor de 40 fijación externa.
 Las fracturas de la diáfisis femoral

 fijadores externos :
 acompaña de trauma de tórax.
 ISS mayor de 40 puntos.
 EPOC, diabetes mellitus o inmunosupresión. Disminuye
mortalidad
 La fijación primaria : infección
 ISS menor de 25 puntos. falla orgánica múltiple.
 Días 2 a 4

 estabilizado el paciente.
 “segunda mirada”
Apretar los fijadores externos.
vigilancia de los tejidos.
actualización de los estudios de laboratorio.
 Día 5 -10

 Complicaciones:

 46% día 2-4

 15.7% día 5 - 10
 Radiografía de tórax sin evidencia de incremento de infiltración en el parén- quima pulmonar 48
horas antes de la intervención quirúrgica
 Balance negativo de líquidos
 Presión pulmonar de 24 mmHg durante las últimas 24 horas
 Cuenta plaquetaria mayor de 95,000
 Cuenta leucocitaria entre 2,000 y 12,000
 Presión intracraneal de 15 cm de H2O12
 Días 11- 20

 “hacer un alto y saber esperar”

 estado de inmunosupresión importante.
 Semana 3

cirugías pendientes
 reconstructiva
 los aportes óseos.
 los injertos cutáneos,
Lesiones criticas en ortopedia
Lesiones criticas en ortopedia
 Control de daño ortopédico
Control del sangrado
Estabilice fracturas
desbride
 Conclusiones

Basado en todas las escalas, el momento oportuno para ser llevado

a cirugía es definido por la condición del paciente que depende de
un adecuado abordaje incial y sobretodo una reanimación efectiva.

Crear protocolos de abordaje del paciente politraumatizado en

nuestros servicios garantiza mejores descenlances.
GRACIAS ¡¡¡