Sunteți pe pagina 1din 23

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

Chirurgie Plastica, Estetica si Microchirurgie Reconstructiva


Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

NEUROPATIA COMPRESIVA A NERVULUI


MEDIAN LA NIVELUL CANALULUI
CARPIAN
(SINDROMUL DE CANAL CARPIAN)

DR. DRAGU ELENA-RODICA


DEFINITIE

• SINDROMUL DE CANAL CARPIAN reprezinta cea mai frecventa neuropatie compresiva


la nivelul membrului superior, traducand suferinta nervului median la trecerea printr-
un tunel osteofibros numit canalul carpian
ANATOMIE
• CANALUL CARPIAN
• Planseu convex reprezentat de oasele carpiene
• Anterior acoperit de Ligamentul Inelar Anterior al Carpului (LIAC)=Ligamentul transvers al carpului
• Format din
• compartiment extern – strabatut de tendonul muschiului palmar lung
• Compartiment intern - strabatut de nervul median, tendoanele flexoare profunde si superficiale ale degetelor si
tendonul flexor lung de police (1 nerv + 9 tendoane)
• LIAC – banda fibroasa care se ataseaza de tuberculul scafoidului si de trapez (bord radial) si de pisiform si
carligul osului hamat (bord ulnar)
ANATOMIE
• NERVUL MEDIAN
• Ramura terminala din plexul brahial, format din unirea redacinii externe a trunchiului secundar
antero-extern cu radacina interna a trenchiuui secundar antero-intern (C5-T1)
• Are traiect superficial prin canalul carpian, imediat sub LIAC, intre TFS dg II si III, anterior de TFLP
• Ramul cutanat palmar senzitiv se desprinde la 5-6 cm proximal de stiloida radiala
• 5 ramuri terminale – se desprind de obicei la iesirea nervului din canalul carpian
• Ramul motor tenarian - se desprinde de regula extraligamentar, cu traiect recurent
• Ram pt scurt abductor de police

• Ram pt opozant de police

• Ram pt cap superficial flexor scurt police

• Ram motor pt lombricali I si II


• Teritoriul senzitiv:
• Fata palmara – police, index, dg III si jumatatea radiala a dg IV
• Fata dorsala – F2-F3 ale indexului, dg III si jumatatea radiala a dg IV
Variatii ale anatomiei nervului median in canalul carpian
Diviziuni inalte ale nervului
Variatii ale anatomiei nervului median in canalul carpian
Variatii desprindere ram motor tenarian
FIZIOPATOLOGIE
Clasificarea funcționala a leziunilor nervoase(Seddon)
Neuropraxia
• Gradingul patologiei compresiei nervoase cuprinde: - bloc de conducere local, cu pastrarea continuitatii axonale si a
excitabilitatii segmentului nervos distal
1. Ischemia - presiunea crescuta la nivelul nervului duce la
intreruperea fluxului sanguin. - Include paralizie motorie completa fara afectarea functiilor senzitive
si simpatice.
2. Fibroza - ischemia conduce la fibroza nervoasa care se agraveaza in
ultimile stadii ale compresiei. Axonotmesis
3. Tracțiunea - compresia poate limita excursia nervului. In timpul - pierderea continuitatii axonale la locul de compresie
miscarii bratului poate aparea un bloc de conducere nervoasa,
datorita tractionarii aditionale a nervului. - Endonervul ramane intact

4. Fenomen double-crush - lezarea nervului intr-un anumit punct - Compresii accentuate sau unei leziuni de tractiune
altereaza transmiterea nervoasa ducand la aparitia de simptome
intr-un alt punct distal pe traiectul nervului. - Apare degenerescenta Walleriana
Neurotmesis
5. Boli sistemice - pot altera functiile nervilor periferici influentand
simptologia cum ar fi: diabet zaharat, alcoolism, hipotiroidie, - Continuitatea nervoasa nu mai este pastrata, nervul fiind sectionat
expundere la solventi industriali
- Degenerescenta Walleriana este prezenta, recuperarea functiei
nervoase fiind posibila, dar niciodata completa
ETIOLOGIE
1. IDIOPATICA (85% din cazuri)
• Mai frecvent la femei, 45-55 ani, de regula bilateral
2. SECUNDARA
• Crestere in volum a continutului canalului carpian
• boli care favorizeaza edemul local: acromegalie, mixedem, algodistrofie, modificari hormonale asociate menopauzei, sarcinii.
• depozite intracanalare: amiloid (amiloidoza secundara bolilor maligne, la dializati), microcristale ( guta, condrocalcinoza)
• suferintele articulare si tenosinoviale: tenosinovite din boli autoimune ( poliartrita reumatoida, lupus eritematos diseminat, sarsoidoza),
tenosinovite infectioase ( cu BK sau cu un germen banal, patruns in canal printr-o plaga cutanata), chiste sinoviale, cicatrici hipertrofice ale
tendoanelor flexoare
• anomalii anatomice locale: musculare (prezenta muschiului palmar profund, insertia inalta a lombricalilor, anomalii ale flexorului superficial
al degetelor sau ale palmarului lung), vasculare (prezenta arterei nervului median cu un calibru marit, avand un traiect adiacent nervului
prin canalul carpian, tromboza acestei artere, anevrisme)
• tumori locale: lipoame, tumori nervoase, vasculare, tumori cu originea in tecile tendinoase
• Reducerea capacitatii canalului carpian:
• sechelele traumatismelor locale: calus hipertrofic dupa fracturi ale extremitatii distale a radiusului, ale oaselor carpului (in special ale
scafoidului), luxatia de semilunar sau carpo-metacarpiana de police, hematoame fibrozate.
• ingrosarea LIAC din poliartrita reumatoida, mixedem
• sangerari intracanalare: hematoame posttraumatice , dupa tratament anticoagulant sau din hemofilie
• Microtraumatisme locale repetate, prin gesturi profesionale ( la spalatorese, la cei care manuiesc utilaje vibratoare) sau in cadrul
anumitor sporturi (motociclism)
STADIALIZARE COMPRESIE
• Compresia ușoara:
• senzitiv: parestezii intermitente, percepția vibratorie accentuate;
• motor: slăbiciune musculara subiectiva, lipsa de coordonare.
• Compresia moderata:
• senzitiv: parestezii intermitente, perceptia vibratorie scazuta sau normala;
• motor: slabiciune musculara masurabila in forta de apucare sau de pensa.
• Compresia severa:
• senzitiv: paresteziile sunt persistente, perceptia vibratorie scazuta, discriminarea intre 2 puncte anormala (static
≥ 6mm, dinamic ≥ 4 mm);
• motor: slabiciune musculara masurabila in forta de apucare sau de pensa, atrofie musculara
DIAGNOSTIC
-ESTE UN DIAGNOSTIC CLINIC
• Anamneza - Istoricul bolii:
1.Cand au aparut simptomele?
2.Daca au fost sau nu precedate de traumatisme, interventii chirurgicale sau imobilizare prelungita?
3.Care este tabloul simptomatic actual (diferentiere durere/parestezii/hipotonie, temporar/permanent)?
4.Care este aria de localizare a simptomelor?
5.Factorii care agraveaza/diminueaza simptomele
6.Conditii de munca
7.Care este bratul dominant al pacientului?
8.Starea generala de sanatate a pacientului: •boli metabolice •hormonale •malformatii •boli cornice
9.Istoricul medical/chirurgical al pacientului
10.Medicatia actuala a pacientului
EXAMEN CLINIC SUBIECTIV

• Disconfort , dureri in mana, antebrat, sau partea superioara a bratului


• Parestezii in mana
• Slabiciune sau neindemanare a mainii
• Piele uscata, edeme, sau modificari de culoare ale mainii
• Simptomatologie in teritoriul de distributie a nervului median
• Provocarea simptomelor in timpul somnului
• Provocarea de simptome de actiuni repetitive ale mainii sau articulatiei mainii
• Atenuarea simptomelor prin schimbarea posturala a mainii sau agitarea incheieturii
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Inspectie Palpare
• Aspectul unghiilor si tegumentelor –posibile 1.Pulsul periferic
modificari distrofice sau atrofice
2.Comparativ cu membrul contralateral
• Pierderea elasticitatii pielii, fisuri, hiperkeratoza
•Scaderea sudoratiei
• Piele lucioasa -> flictene -> ulceratii -> modificari
pigmentare –caracteristic pentru Atrophoderma neuriticum •Tegumente mai netede

•Unghii subtiri, friabile, cu suprafata neregulata •Durere

•Comparativ cu membrul indemn, trebuie observate: •Modificari de temperatura locala

•Simetria 3.Evaluarea obiectiva a durerii

•Postura 4.Testul de imersie in apa -40°, 30’

•Cicatricile 5.Testare monofilament Semmes-Weinstein

•Tumefactiile
•Deformarile statice
EXAMEN CLINIC
1. Semne neurologice
a. Manifestari senzitive
• Paresteziile
• Hipoestezie
Manifestarile senzitive sunt paroxistice, mai frecvente nocturn, trezind pacientul in a doua jumatate a noptii. Anumite
activitati (scris, tricotat), care determina contractia flexorilor, declanseaza crize diurne, care sunt calmate de anumite
manevre: frictionarea degetelor, scuturarea mainilor in aer precum si de imobilizarea pumnului in pozitie neutra.
b. Manifestarile motorii
• apar in stadii mai avansate ale bolii, fiind observate in 30- 50 % din cazuri
• Atrofia musculaturii eminentei tenare
• Deficit motor al opozantului police, scurt abductor, exceptional al scurt flexor police
• Slabiciune musculara, forta de prehensiune diminuata
• Dificultatea efectuarii antepulsiei policelui
2. Manevre care reproduc simptomatologia senzitiva
- semnul Tinel consta in percutia moderata pe fata anterioara a pumnului. Semnul este pozitiv daca determina aparitia
de parestezii in teritoriul periferic al nervului median.
- testul Phalen consta in flexia maxima a pumnului timp de un minut, antebratul fiind mentinut vertical si elevat. Testul
este considerat pozitiv daca provoaca sau accentueaza manifestarile senzitive.
- testul Thomas, constand in compresiunea directa a pumnului cu hiperabductia policelui, este pozitiv daca reproduce
simptomatologia senzitiva.
- testul garoului (testul de ischemie Gillat) consta in instalarea unui garou la nivelul bratului, la o presiune superioara
celei sistolice. Acest test este considerat pozitiv daca pacientul simte parestezii in teritoriul nervului median.
PARACLINIC

• Electromiografia (EMG)
• Teste de viteza de conducere nervoasa -> nivelul de compresie
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN) și Computer tomografia (CT)
• Examenul radiologic (RX)
• Examenul ecografic
• Analizele de laborator.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Nevralgia cervico-brahiala C6-C7
• Aceasta implica durere pulsatila cu punct de plecare la nivelul coloanei cervicale, semne rahidiene, abolirea unui
reflex osteo-tendinos si absenta semnelor de canal carpian.
2. Sindromul de apertura toracica superioara - in care semnele neurologice reflecta in general atingerea radacinilor
C8-D1 si se asociaza de obicei cu manifestari vasculare.
3. Alte sindroame de compresiune ale nervului median:
• deasupra epitrohleei, prin tuberculul supracondilian intern si ligamentul Struthers
• la cot si antebrat, sub expansiunea aponevrotica a bicepsului (Lacertus fibrossus), sub arcada rotundului
pronator sau sub arcada flexorului superficial al degetelor.
Examenul clinic si explorarile electrice permit stabilirea diagnosticului.
4. Afectiunile reumatologice ale umarului, recunoscute prin existenta redorii si/ sau durerii la mobilizarea umarului.
5. Boli neurologice, neuromusculare – centrale sau de neuron motor periferic
6. Neuropatii in boli sistemice: diabet, mixedem, etc
7. Boli autoimune
TRATAMENT

Optiuni terapeutice in Sindrom de Canal Carpian


• Tratament conservator
• Tratament chirurgical clasic
• Tratamentul endoscopic
TRATAMENT CONSERVATOR
• imobilizarea pumnului,
• efectuarea de infiltratii locale cu corticosteroizi,
• administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene oral
Articulatia radiocarpiana se imobilizeaza in pozitie neutra prin aplicarea unei atele pe fata dorsala sau dorso-ulnara a
pumnului.

Infiltratiile cu corticosteroizi in canalul carpian sunt indicate in:


• formele idiopatice, fara deficit motor sau amiotrofie tenara,
• sindroamele de canal carpian din cursul sarcinii sau complicand afectiuni endocrine sau algodistrofia
• sindroamele de canal carpian din patologiile inflamatorii
• sindroamele de canal carpian asociate microtraumatismelor repetate, cumulative in cadrul gesturilor profesionale
Poate fi indicata reorientarea profesionala!
Ameliorarea este obtinuta in 80% din cazuri, insa recidivele sunt frecvente.
TRATAMENT CHIRURGICAL

Presupune eliberarea nervului median comprimat la nivelul pumnului, prin sectionarea LIAC.

Tratamentul chirurgical este indicat in:


• formele severe care prezinta amiotrofia eminentei tenare si/ sau deficit motor.
• esecul tratamentului medical corect aplicat.
• formele in care compresiunea este produsa printr-o tenosinovita infectioasa sau inflamatorie voluminoasa, prin
tumora sau hematom.
• sindroamele de canal carpian la hemodializati.
• sindroame cu etiologie incerta sau suspecta.
TRATAMENT CHIRURGICAL – TIPURI DE
INCIZII
1. incizia EVERSMAN
• Incizia descrisa de Eversman incepe la nivelul marginii distale a ligamentului transvers al
carpului, urmează linia de flexie longitudinala a palmei si traverseaza baza palmei in zig-zag
catre ulnar, continuandu-se in lungul axului degetului inelar. Incizia se continua catre
proximal pe antebrat inca 3 cm. In partea proximala a inciziei se izoleaza fascia antebrahiala
si se divide longitudinal. Nervul median trebuie identificat si protejat. LTC este sectionat
longitudinal de-a lungul fetei sale ulnare, spre a proteja ramurile recurente motorii.
Eversman recomanda incizarea initiala a fasciei palmare, cu continuarea ulterioara in LTC.
Dupa sectionarea LTC se identifica ramura motorie. Daca aceasta trece distal de LTC, atunci
nu este necesara disecarea suplimentara. Totusi, daca este identificata o ramura
transligamentara, aceasta poate fi eliberata prin divizarea suplimentară a LTC.
TRATAMENT CHIRURGICAL – TIPURI DE
INCIZII
2. Incizia palmara curba
• Alti autori pledeaza pentru un traiect curb al inciziei, longitudinal, paralel
cu linia tenara, ce strabate podul palmei si incrucisează incheietura oblic
catre ulnar, pe axul degetului inelar. Incizia se extinde 1-2 cm in antebrat.
Dupa dividerea LTC, fascia antebrahiala este secsionata pe o lungime de 3
cm catre proximal de la linia distala de flexie a incheieturii mainii. Podeaua
canalului carpian se exploreaza pentru alte leziuni inlocuitoare de spatiu.
Nu se recurge la tenosinovectomie decat daca sinoviala este extrem de
proliferata, cum ar fi in artrita reumatoida.
TRATAMENT CHIRURGICAL – TIPURI DE
INCIZII
3. Incizia Clasica
Se practica o incizie longitudinala care porneste de la nivel mediopalmar, distal de marginea distala
a ligamentului carpian transversal, strabate pliul longitudinal palmar (la 6mm ulnar de acesta) si
apoi traverseaza pumnul sub forma de zig- zag, ulnar de axul longitudinal al razei digitale 4. La
nivelul antebratului, incizia se continua 3 cm proximal de pliul de flexie proximal al pumnului.
• fasciotomie la nivelul antebratul proximal, identificandu-se apoi marginea ulnara a medianului
• se sectioneaza ligamentul inelar anterior al carpului, protejandu-se continutul canalului carpian
• explorarea ramului motor al nervului median, intrucat prezenta unei variante anatomice
transligamentare impune eliberarea nervului din traiectul sau prin ligamentul carpian
transversal, evitandu-se tractiunile si compresiunile ulterioare
• Neuroliza externa ± interna
• Tenoliza tendoane flexoare (teci sinoviale excizate se trimit la examen histopatologic)
• Hemostaza, drenaj aspirativ(24 h)
• Sutura, pansament, imobilizare gipsata fata dorsala, in pozitie neutra
TRATAMENT ENDOSCOPIC

• Implica eliberarea nervului median prin sectionarea endoscopica a


LIAC. Decompresiunea endoscopica a nervului poate inlocui
tratamentul chirurgical clasic daca diagnosticul de sindrom de canal
carpian idiopatic este sigur.
INGRIJIRI POSTOPERATORII, RECUPERARE,
EVOLUTIE

• Imobilizare gipsata 3-4 zile postoperator


• Suprimare material de sutura la 14 zile postoperator
• Program de recuperare medicala, fiziokinetoterapie, electrostimulare
• Disparitia durerii si imbunatatirea sensibilitatii – imediat dupa decompresie
• Revenire rapida a conducerii nervoase in compresii usoare
• In compresii moderate si severe, revenire lenta a vitezei de conducere
nervoasa
VA MULTUMESC!