Sunteți pe pagina 1din 37

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

Definitii

Sindromul nefrotic este definit prin prezenta


urmatoarelor criterii:
• Proteinurie de rang nefrotic peste 40
mg/m2/ora din urina pe 24 ore sau
indexul proteine/creatinina peste 200 mg/mmol
din prima urina de dimineaţa
• Hipoalbuminemie sub 25 g/l
• Edeme
Definitii

•Remisiunea sindromului nefrotic - indexul


proteine/creatinina sub 200 mg/mmol din
prima urina de dimineaa, sau Albustix – negativ
sau urme, 3 zile consecutive.
•Recaderea sindromului nefrotic - dupa
remisiune, o crestere a indexului
proteine/creatinina peste 200 mg/mmol din
prima urina de dimineaa sau Albustix – pozitiv
2, 3-5 zile consecutive.
•Sindrom nefrotic cu recaderi frecvente - 2
sau mai multe recaderi în 6 luni de la
terapia iniiala sau peste 4 recaderi în orice
perioada de 12 luni.
Definitii

•Sindrom nefrotic cortico-responsiv –


inducerea remisiunii în primele2 saptamâni de
corticoterapie zilnica.
•Sindrom nefrotic cortico-dependent -
recadere în timpul reducerii corticoterapiei
sau în primele2 saptamâni de la încheierea
acesteia.
•Sindrom nefrotic cortico-rezistent
inabilitatea de a induce remisiunea în 4
saptamâni de corticoterapie zilnica.
Clasificare
SN primitiv/idiopatic SN secundar SN determinat
genetic
•Sindromul nefrotic cu •Boli sistemice: purpura •Sindromul nefrotic
leziuni minime – SNLM Henoch-Schönlein, lupus congenital (apare pâna la
(aproximativ 80%) eritematos sistemic, 3 luni de la nastere) si
• Glomeruloscleroza diabet zaharat, vasculite, sindromul nefrotic
focala si segmentala – amiloidoza infantil (de la 4 la 12 luni
GSFS • Infectii: sifilis de viaa) (NPHS1,
•Glomerulonefrita congenital, nephrin)
membranoasa – GNM toxoplasmoza, infecie cu • Sindrom Denys-Drash
• Glomerulonefrita citomegalovirus, (WT1)
membranoproliferativa hepatita B si C, infecie • Sindrom Frasier (WT1)
– GNMP HIV, malarie • Scleroza difuza
• Nefropatia cu IgA, si • Medicamente: mezangiala (WT1,
altele. penicilamina, saruri de PLCE1)
aur, antiinflamatoare • Glomeruloscleroza
nesteroidiene, segmentala si focala
interferon, mercur, familiala autozomal
pamidronat, litiu recesiva/dominanta
(NPHS2, podocin)
Forme clinice de boala

1. Sindrom nefrotic pur (absenta oricarui


criteriu)
a. Hematurie (-)
b. Hipertensiune (-)
c. Retentie azotata (-)
2. Sindrom nefrotic impur (unul sau mai
multe criterii)
a. Hematurie (+)
b. Hipertensiune (+)
c. Retentie azotata (+)
Patogenie

•Principala modificare patogenetica în sindromul nefrotic


este reprezentata de cresterea permeabilitatii peretelui
capilarului glomerular, care conduce la proteinurie masiva
si hipoalbuminemie.
•Proteinuria selectiva semnifica prezenta a peste 85%
din pierderile proteice a albuminei. Este specifica
nefropatiei cu modificari minime.
•Proteinuria neselectiva este definita ca pierderea
tuturor proteinelor plasmatice si se datoreaza defectului
generalizat de permeabilitate, posibil secundar unui factor
plasmatic produs de limfocite (glomeruloscleroza focala si
segmentala)
Patogenie
Patogenie
Fiziopatologie

•Reducerea volumului intravascular cu scaderea perfuziei


renale determina stimularea sistemului renina
angiotensina-aldosteron, urmata de cresterea reabsorbtiei
tubulare de sodiu.
•Este stimulata si secretia de hormon antidiuretic care
determina cresterea reabsorbtiei apei în ductul colector.
Fiziopatologie

•Reducereavolumului intravascular cu scaderea perfuziei


renale determina stimularea sistemului renina
angiotensina-aldosteron, urmata de cresterea reabsorbiei
tubulare de sodiu.
•Este stimulata si secreia de hormon antidiuretic care
determina cresterea reabsorbiei apei în ductul colector.
Fiziopatologie

Se pierd proteine cu functii importante:


1. Proteine transportoare
• Transferina – anemie feripriva
• Proteina de transport a colecalciferolului – tulburari ale
metabolismului fosfo-calcic
• Proteina care leaga tiroxina – hipotiroidie
• Proteina ce leaga oligoelemente – Zn, Cu
• Tulburari în transportul unor medicamente
2. Proteine implicate in procese imunologice (Ig, C1q, C3)
• Alterarea opsonizarii, fagocitozei = scaderea apararii
anti-bacteriene
3. Proteine implicate in procesele de coagulare
• Antitrombina III – hipercoagulabilitate cu tendinta la
tromboze
Manifestari clinice

Circumstantele de aparitie a sindromului


nefrotic pot fi legate de:
•o infectie respiratorie,
•boala generala,
•evolutia unei nefropatii necunoscute,
•intoxicatie sau
•în absenta unor antecedente patologice.
Sexul predominant este masculin (2:1),
vârsta de aparitie între 2 si 6 ani.
Glomeruloscleroza focala si segmentala apare
la copiii mai mari.
Manifestari clinice - Debutul
Debutul poate fi insidios, 2-4 saptamâni cu:
•paloare,
•inapetenta,
•modificari de comportament (capricios,nelinsitit,
negativist),
•edeme – cu instalare progresiva,
•oligurie,
•fenomene digestive (greturi, varsaturi, diaree).
Debutul brusc este foarte rar cu:
• edeme instalate in cateva ore,
•crize hipertensive
•encefalopatie hipertensiva,
•insuficienta renala acuta,
•insuficienta cardiaca
Manifestari clinice – Perioada de stare
Sindrom hidropigen caracterizat prin:
1. Edeme:
• Initial localizate palpebral si pretibial, se extind perigenital si
la membre, ulterior generalizându-se.
• Întrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic descrise:
albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa godeu la presiune.
• Retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax,
hidropericard, hidrocel.
• Edemele pot fi de intensitate variata, de la forme discrete
pâna la edeme monstruoase – forma generalizata de anasarca
Manifestari clinice –] Perioada de stare

Sindrom hidropigen caracterizat prin:

2. Ascita, hidrotorax, hidropericard, hidrocel


3.Dilataii venoase la nivelul peretelui abdominal
4. Hernie ombilicala
5. Prolaps rectal
Manifestari clinice – Perioada de stare
Alte manifestari clinice în sindromul nefrotic sunt:
1. Oligurie, componenta a sindromului urinar
2. Hipertensiune arteriala reprezinta criteriu de
impuritate al sindromului nefrotic, poate fi prezenta
tranzitor la debut în forma cu leziuni glomerulare minime
3. Semne de hipovolemie: mucoase uscate, hipotensiune
arteriala, tahicardie, timp de recolorare prelungit
4. Semne de peritonita: durere abdominala, cresterea în
volum a abdomenului, aparare musculara, oprirea
tranzitului intestinal, absenta zgomotelor intestinale
5. Infectii (urinare, respiratorii, cutanate).
6. Tulburari digestive (inapetenta, diaree cronica)
7. Tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseala,
apatie, somnolenta)
Explorari diagnostice
Sindromul urinar
• Oligurie
•Proteinurie peste 40 mg/ m2/ora
- Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei
(ISP) prezinta importanta terapeutica si prognostica (57% din
nefropatia cu leziuni glomerulare minime au ISP <0,10)
- Electroforeza proteinelor urinare demonstreaza
eliminarea predominant de albumine si transferina
(proteinurie selectiva), globulinele se elimina în cantitate
mica, in special IgM, alfa- si betaglobulinele (proteinurie
neselectiva)
• Hematuria – din sindromul nefrotic impur
• Densitate urinara normala sau crescuta
• Ionograma urinara
- Na+↓, K+↑ (hiperaldosteronism secundar)
Explorari diagnostice

Alte explorari:
• Hipoproteinemie - semn cardinal si obligator < 50 g/l
• Disproteinemie:
- scaderea albuminelor si gamaglobulinelor,
- creterea alfa2- si betaglobulinelor
- Scaderea transferinei serice
• Hiperlipidemie – ser cu aspect lactescent
- În special trigliceride si colesterol
• VSH-ul mult crescut (datorita disproteinemiei)
• Hipocalcemie
• Retentie azotata - prezenţa ei reprezinta semn de
impurificare a sindromului nefrotic
Explorari diagnostice

Alte explorari:
• Modificari ale coagulogramei (tendinta la hipercoagulare)
- Fibrinogen crescut
- Produsi de degradare ai fibrinei crescuti
- Antitrombina III scazuta
• Modificari ale imunogramei serice
- IgG scazut prin pierderi urinare
- IgA normale/scazute
- IgM crescute
- IgE crescute in 25% cazuri (în asociere cu atopia)
• Fractiunea C3 a complementului seric
• Anticorpii antistreptolizina O
• Anticorpii antinucleari
• Serologia pentru hepatita B si C, HIV, varicela
Explorari diagnostice
Biopsia renala nu se indica de rutina deoarece >
80% dintre cazuri sunt forme de sindrom nefrotic cu
leziuni minime glomerulare, responsive la
corticoterapie.
Indicatiile biopsiei renale:
• Pretratament
- Debut < 1 an sau >10 ani
- C3 scazut
- Hematurie macroscopica, persistenta
- Retentie azotata
• Posttratament:
- Recidive frecvente
- Corticorezistenta
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al edemelor:
1. Edemele din insuficienta cardiaca
• cianotice, declive
• se asociaza cu alte semne de insuficiena cardiaca
(hepatomegalie, jugulare turgescente, etc.)
2. Edemele alergice
• însotesc manifestari alergice cutanate, localizate
• eozinofilie, teste alergologice pozitive
3. Edemele hepatice
• ascita, hepatomegalie, icter, istoric de suferinta hepatica
4. Mixedemul
• infiltratie generala, godeul se produce greu si numai la
presiune mare
• se asociaza cu bradipsihie, bradilalie, evidentierea deficitului
hormonal
5. Edeme hipoproteice
• din malnutritie sau malabsorbtie
• afectiuni hepatice
Tratament

Tratament profilactic
Profilaxia bolii prin:
• respectarea indicatiilor si contraindicatiilor vaccinarilor,
•tratamentul corect al luesului congenital,
•dispensarizarea diabetului zaharat.
Profilaxia complicatiilor se efectueaza prin tratament corect si
dispensarizare.
Profilaxia recaderilor implica evitarea factorilor care pot induce
recaderile.
Tratament
Tratament curativ
Tratament igieno-dietetic
•Repausul la pat se impune în perioada cu edeme masive.
•Restrictia de lichide caracterizeaza faza oligurica pâna la
restabilirea diurezei, având în vedere adaosul de lichide
corespunzator pierderilor insensibile si patologice.
•Regimul desodat este recomandat în perioada edematoasa, cu
oligurie sau hipertensiune arteriala.
•Aportul proteic este adaptat în functie de retentia azotata.
Dieta normoproteica este recomandata în absenta retentiei
azotate (2-3 g/kg/zi), proteine cu valoare biologica mare,
bogate in aminoacizi esentiali. Se vor exclude sau limita
lipidele animale bogate în acizi grasi saturati, se prefera lipidele
vegetale bogate în acizi grasi polinesaturati .
•Glucidele acopera cel mai mult din necesarul caloric (3-6
g/kg/zi).
Tratament

Tratament medicamentos
Tratamentul etiologic
În unele forme de sindrom nefrotic secundar se aplica
tratamentul etiologic:
• penicilina în luesul congenital
• antimalaricele în malarie
• tuberculostaticele în tuberculoza.
Tratament
Tratament medicamentos
Tratamentul patogenetic
Corticoterapia reprezinta medicatia de prima intentie.
Terapie initiala
• Prednison 60 mg/m2/zi pentru 4 saptamâni (maxim 80 mg);
- La 80% din pacientii responsivi remisiunea apare dupa 14
zile.
-Înca 14 zile sunt necesare pentru restabilirea albuminemiei la
valori normale.
- In absenta raspunsului la Prednison în primele 28 zile de
administrare se considera ca sindromul nefrotic este corticorezistent.
• Apoi Prednison 40 mg/ m2 în regim alternativ pentru 4 saptamâni
(maxim 60 mg);
• Reducerea treptata a steroidului cu 5-10 mg/m2 pentru fiecare
saptamâna pentru alte 4 saptamâni, apoi oprirea corticoterapiei.???
Informare corecta asupra efectelor adverse si riscurilor legate de
corticoterapie
Tratament
Tratament medicamentos
Tratamentul patogenetic
Terapia cu metilprednisolon
- Metilprednisolon 30 mg/kg/doza (doza maxima 1 g), 6 doze
în regim alternativ, apoi
- Prednison 2 mg/kg/zi, 1 luna continuu, apoi 1 luna
discontinuu, urmata de scaderea progresiva a dozei pâna la
întrerupere.
Tratamentul recaderilor se efectueaza cu Prednison 60 mg/m2/zi
pâna la obinerea remisiunii apoi 40 mg/m2/zi la 2 zile in urmatoarele
4 saptamâni.
Tratamentul sindromului nefrotic cu recaderi
frecvente/corticodependent impune tratament individualizat cu
Prednison în regim alternativ, timp de minim 3-6 luni, cu
doza care poate mentine remisiunea si induce efecte secundare
minime - în general 0,5-1 mg/kg administrate la 2 zile.
Tratament

Terapia alternativa se impune in momentul in care raspunsul


la corticoterapie este absent.
Criteriile de introducere a terapiei alternative:
1. Recaderi la doze peste 1 mg/kg/zi în regim alternativ
2. Recaderi la doze peste 0,5 mg/kg/zi în regim alternativ,
însotita de unul sau mai multe dintre urmatoarele elemente:
• Manifestari clinice severe: hipovolemie, tromboze
• Efecte secundare marcate ale corticoterapiei
• Noncomplianta la tratament
Tratament

Terapia alternativa
• Ageni alchilanti : Ciclofosfamida, Clorambucil: rezultate bune de
lunga durata
•Ciclosporina A
-utilizata în sindromul nefrotic corticodependent
- uneori chiar ca “a 2-a linie terapeutica”
- principalul efect advers este nefrotoxicitatea, fiind necesara
monitorizarea atenta a funciei renale în timpul tratamentului.
• Levamisolul: prin efectul sau imunomodulant mentine remisiunea în
aproximativ50% din cazurile de sindrom nefrotic corticodependente
• Tacrolimus, datorita nefrotoxicitaii ramâne opiunea de “a 3-a linie
terapeutica”
Tratament
Tratamentul simptomatic si al complicatiilor
1. Tratamentul sindromului hidropigen
• Consilierea tutorilor despre posibilele complicatii ale edemului.
• Dieta hiposodata 1500-2000 mg sodiu/zi, restrictie moderata de
lichide, diuretice si infuzie de albumina.
• Edemele moderate impun utilizarea diureticelor cu actiune lenta:
Hidroclorotiazida 1-4 mg/kgc/zi po, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi po
• Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4 mg/kgc/zi
i.v., dupa corectarea volemiei cu Albumina umana 20%.
În cazul edemelor refractare, la diuretic se asociază restricţie salină şi
albumină 20% - 1 g/kg (5 ml/kg), asociat cu Furosemid 1-2 mg/kg
administrat în a doua parte a perfuziei.
Pentru a evita apariţia EPA, durata PEV cu albumină nu trebuie să fie
mai scurtă de 4 ore
Nu se indică albumină 20% numai pentru corecţia izolată a
hipoalbuminemiei.
Tratament
Tratamentul simptomatic si al complicatiilor
2. Tratament antihipertensiv
• Controlul tensiunii arteriale sub percentila 90.
• Dieta hiposodata 1500-2000 mg sodiu/zi, exerciii si reducerea
greutatii daca e prezenta obezitatea.
• Betablocani selectivi de tip Atenolol
• Inhibitori ai enzimei de conversie de tip Captopril sau Enalapril, au si
efect de reducere a proteinuriei.
Tratament
Tratamentul simptomatic si al complicatiilor
3. Antibioterapia
• În SN apare riscul de a contacta infecţii severe din cauza pierderilor
urinare de Ig şi complement: peritonite, celulită, septicemii.
• Frecvent implicaţi: pneumococul şi germenii gram -.
Se recomandă antibioterapie cu spectru larg: Penicilină
G/Cefalosporine- pe toată durata edemelor.
4. Protectie gastrica daca Prednisonul provoaca iritaie gastrica, se
initiaza Ranitidina 4 mg/kg/zi, 2 prize
5. Complicatiile tromboembolice
• Prevenirea cu tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol
3mg/kgc/zi).
6. Hiperlipemia
• Tratamentul dietetic este suficient în sindromul nefrotic
corticosensibil.
7. Insuficiena renala acuta poate necesita terapie de supleere renala.
Evolutie

De la introducerea corticoterapiei, mortalitatea prin sindrom nefrotic a


scazut dramatic. Sunt descrise, astfel, urmatoarele tipuri de evoluie
ale sindromului nefrotic:
1. Remisiune: proteinurie <40 mg/m2/ora sau proteinuria determinata
cu bandeleta urinara = 0/urme pentru 3 zile consecutiv
2. Recadere: proteinurie >40 mg/m2/ora sau proteinurie determinata
cu bandeleta urinara = ++/mai mare pentru 3 zile consecutiv, cu
conditia ca bolnavul sa fi fost înainte în remisiune
3. Steroid dependenta: 2 recaderi consecutive survenite in timpul
corticoterapiei sau în primele 14 zile de la sistarea corticoterapiei
4. Steroid rezistenta: absenta unui raspuns favorabil în primele 4
saptamâni de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi
Complicatii

Complicatii legate de boala


• Infectii microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonita, septicemie);
virale: varicela, rujeola, zona zoster; incidenta crescuta a infectiei de
tract urinar
• Trombo-embolice (datorate hipercoagulabilitatii)
• Retentie masiva de lichide - prin fenomenele compresive pot induce
tulburari functionale, hernii
• Hiperlipemie - poate contribui la amorsarea si întretinerea
tromboemboliilor dar poate fi responsabila de initierea si evolutia
aterosclerozei
• Insuficienta renala acuta
Complicatii legate de tratament
• efectele secundare ale corticoterapiei, imunosupresoarelor si a altei
medicatii folosite
Prognostic

Sindromul nefrotic pur prezinta urmatoarele particularitati:


• Pronostic bun la cei ce raspund la corticoterapia initiala
• Recaderile sunt mai frecvente în primul an, numarul de recaderi nu
afecteaza evolutia naturala a bolii (2-4 ani)
• Absenta recaderilor timp de 2 ani fara corticoterapie se considera
vindecare completa
• Desi rara, este posibila transformarea unui sindrom nefrotic
corticosensibil într-unul corticorezistent, cu prognostic rezervat si risc
mare de evoluie spre boala renala cronica.
Sindromul nefrotic impur este caracterizat prin:
• 1/3 evoluie spre boala renala cronica dupa 5 ani
• 1/3 proteinurie persistenta
• 1/3 evolutie buna
• 25% risc de recurenta dupa transplant renal
Dispensarizare

• Monitorizarea proteinuriei, examenului de urina;


• Monitorizarea cresterii, a greutatii, indicelui de masa corporala;
• Monitorizarea tensiunii arteriale;
• Monitorizarea funciei renale, glicemiei, ionogramei serice,
lipidogramei, functiei hepatice
Vaccinarea

Vaccinarea antipenumococica este recomandata.


Imunizarea copilului si a familiei cu vaccin antigripal inactivat se va
efectua anual.
Amânarea vaccinurilor vii atenuate respecta urmatoarele indicatii:
• Pâna doza de Prednison este maximum 20 mg/zi;
• Dupa 3 luni de la încheierea terapiei cu ageni citotoxici;
• Dupa 1 luna de la încheierea altei terapii zilnice de imonusupresie.