Profilaxia cancerului

• Definitie (DEX)- Ansamblu de masuri medico-sanitare care se iau

in scopul aparitiei si prevenirii raspandirii bolilor (canceroase)

• Conceptul-in continuua schimbare

• Premise teoretice-Identificarea si cunoasterea factoriloe

etiologici si de risc
-Cunoasterea istoriei naturale a bolii
 NIVELELE PROFILAXIEI
PRIMORDIALĂ – prevenirea apariţiei şi consolidării în populaţie a
unor factori etiologici sau de risc, inexistenţi anterior în populaţie
PRIMARĂ - evitarea expunerii populaţiei la factorii etiologici sau
de risc, deja existenţi în populaţie
SECUNDARĂ - detectarea în stadiu incipient a abaterilor de la
starea de sănătate şi corectarea lor prin tratament precoce
TERŢIARĂ - prevenirea evolutivităţii sau a complicaţiilor, după ce
boala este manifestă, prin tratament paleativ, simptomatic sau
recuperator
CUATERNARĂ – asistenţa medicală a bolnavului în stadiul
terminal, prin ansamblu de tratamente şi îngrijiri paleative
 Populaţie sănătoasă Pacienţi

Agent cauzal Debut real Debut aparent

Absenţa bolii Ameliorat

Perioada de Boală Boală clinic
incubaţie Agravat
asimptomatică manifestă
Recidive
Sănătate Latenţă Prodrom Perioada Consecinţele
de stare bolii

PRIMORDIALĂ
PRIMARĂ
SECUNDARĂ TERŢIARĂ

Cel mai mare beneficiu CUATERNARĂ

PROFILAXIA SECUNDARA A CANCERULUI.
DEFINIŢIA OMS A SCREENING-ULUI

identificarea precoce, a persoanelor afectate de o problemă

de sănătate latentă, necunoscută (boală, condiţie precursoare,
susceptibilitate la boală)
Persoane aparent sanatoase

efectuarea unui test=TEST SCREENING

 SCREENINGUL
persoanele asimptomatice testate
 persoane probabil afectate de boală
 persoane probabil sănătoase
persoanele cu rezultat pozitiv la screening
 testele diagnostice
 confirmarea diagnosticului
tratament adecvat
Test screening ≠Test diagnostic
OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING

Intrerup istoria naturala a bolii

Reduc mortalitatea

+/-scad incidenta bolii in populatia testata

ameliorează calitatea vieţii

 BENEFICIILE SCREENINGULUI

Îmbunătăţirea prognosticului sau vindecarea

tratament mai puţin radical
economie de resurse (reducerea costurilor)

Cost/eficienta
 REACŢII ADVERSE ALE SCREENINGULUI

Tratament în exces a anomaliilor la limită

Rezultate fals negative  persoane aparent sanatoase

rezultate fals pozitive anxietate şi morbiditate

Reacţii adverse posibile la efectuarea testului

CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI

Boală gravă, prevalenţă ridicată

boală decelabilă în timpul fazei de latenţă
cunoaşterea istoriei naturale a bolii
test sau examinare eficientă disponibilă
test acceptabil pentru populaţie şi sigur
mijloace de diagnostic şi tratament disponibile
tratament cu eficienţă demonstrată
criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului
 cost acceptabil al testării
asigurarea continuităţii
CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A
SCREENING-ULUI
Incidenta Ca sin creste de la 30 ani
Risc de Ca sin – 1 din 8 femei (13%)
Pronostic grav
Supravietuire la 5-10 ani – 50-65%
Nu exista preventie primara – factorii de risc putin
cunoscuti sau inutilizabili
Definim populatia cu risc doar in functie de virsta si
sex
PRACTICI CURENTE DE SCREENING
Program organizat Program oportunist
Aplicarea organizată a
activităţilor de depistare
precoce şi tratament în
grupuri mari populaţionale
Testarea se efectuează la
Bazat pe criteriile ştiinţifice
iniţiativa personalului
OMS
medical sau a pacientului, cu
Persoanele eligibile sunt ocazia consultaţiei curente
convocate la testare
Scop: reducerea mortalităţii
prin cancer
 SCREENING ORGANIZAT VS OPORTUNIST
Organizat Oportunist

Definirea populaţiei ţintă +++ -

Strategie de screening +++ -

Asigurarea acoperirii populaţiei ţintă +++ -

Asigurarea calităţii programului +++ -

Controlul calităţii programului +++ -

Evaluarea rezultatelor programului +++ -

Reducerea mortalităţii +++ -

Evitarea testelor în exces +++ -

Costul programului Crescut Scăzut

Raportul cost-eficienţă +++ -
 TEST SCREENING VS TEST DIAGNOSTIC
Test screening pozitiv≠boala

Testul screening pozitiv necesită teste diagnostice pentru

a confirma sau infirma prezenţa bolii

Ex: testare mamografica + , BIRADS 5 ≠cancer

TEST SCREENING TEST DIAGNOSTIC
Prezumpţie Certitudine
sănătate aparentă simptome, semne
grupuri populaţionale indivizi
sensibil, puţin specific (mulţi specific, mai puţin sensibil
subiecţi suspecţi, multe (utilizat după un test
rezultate fals pozitive) screening)
puţin costisitor uneori costisitor
testul pozitiv nu este urmat contribuie la decizia
de tratament terapeutică

15
Testul screening - criterii
simplu, în efectuare şi interpretare
 sigur
 reproductibil
 acceptat de populaţia ţintă
 cost /eficienţă
 Acuratete ridicata - masurare corecta a conditiei
studiate
ATRIBUTELE UNUI TEST SCREENING
VALIDITATEA
Abilitatea testului de a decela corect persoanele
testate, ca sănătoase şi bolnave
Acurateţea testului
REPETABILITATEA
Consecvenţa rezultatelor la repetarea testelor la
aceeaşi persoană în aceleaşi condiţii
Precizia testului
 PERFORMANŢELE TESTULUI SCREENING

SENSIBILITATEA
SPECIFICITATEA
VALOAREA PREDICTIVĂ POZITIVĂ
VALOAREA PREDICTIVĂ NEGATIVĂ
 SENSIBILITATEA
probabilitatea unui test pozitiv, dacă boala există cu adevărat
test cu Se ridicată
 puţine rezultate FN
 rezultatul negativ al testului exclude boala
Rata rezultatelor FN este complementară cu Se
pot exista multe rezultate FP
Se ridicată  rezultatul pozitiv nu este întotdeauna corect
SPECIFICITATEA
probabilitatea unui test negativ, dacă boala este
absentă cu adevărat
test cu Spe ridicată
 puţine rezultate FP
 rezultatul pozitiv confirmă diagnosticul
 rezultatul este negativ, nu corespunde realităţii
rata rezultatelor FP este complementară cu Spe
testul poate avea multe rezultate FN
 PARAMETRII TESTULUI
Se şi Spe - probabilitatea ca un test să fie pozitiv sau negativ,
la persoane cunoscute a avea sau nu boala

VP - calculate după aplicarea testului şi sunt utilizate în

interpretarea rezultatelor testului.

VP - nu ne spun cât de bun este testul comparat cu

standardul de aur, ci dacă trebuie să avem încredere în
rezultate - utilitate clinică importantă !!
VALOAREA PREDICTIVĂ POZITIVĂ

probabilitatea prezenţei bolii la test pozitiv

un test cu VPP de 100% - ideal pentru a afirma prezenţa

bolii, Spe 100%

nu se calculează VPP pe un eşantion în care prevalenţa

bolii a fost în mod artificial controlată (s-au inclus
indivizi sănătoşi şi bolnavi în raport de 1:1)
 VALOAREA PREDICTIVĂ NEGATIVĂ

probabilitatea absenţei bolii la test negativ

un test cu VPN de 100% - ideal pentru a afirma

absenţa bolii, test cu Se 100%
24
PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE
SCREENING

SCREENING DE MASĂ (POPULAŢIONAL):

Aplicarea organizată a activităţilor de depistare precoce şi
tratament în grupuri mari populaţionale
Programul organizat de screening include:
1. componenta de testare – aplicarea testului screening
2. componenta de diagnostic: proceduri de evaluare
diagnostică a rezultatelor pozitive la screening
3. componenta de tratament: toate cazurile confirmate
beneficiază de cel mai bun tratament actual
4. strategia de screening: populaţia eligibilă, vârsta,
frecvenţa, testul utilizat
PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR
DE SCREENING
Planificarea şi implementarea unui program
organizat:
 Decizia informată de a iniţia programul de screening
 Voinţă politică, cu susţinere financiară de către Ministerul Sănătăţii
 Program elaborat de către autorităţile în domeniul sănătăţii publice,
conform unei politici la nivel naţional
 se bazează pe o strategie prestabilită
 implementarea depinde de serviciile clinice
 asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a
reduce mortalitatea, la care se adaugă servicii de diagnostic şi
tratament

asistenţa medicală primară - rol şi contribuţie

esenţială !!
PLANIFICAREA SI IMPLEMENTAREA
 posibilităţi adecvate în teritoriu pentru colectarea materialului de
screening şi examinarea lui în laborator
 Există o strategie de control al calităţii, pentru evaluarea materialului de
screening şi a interpretării
 există posibilităţi adecvate de diagnostic şi tratament pentru cazurile
confirmate, precum şi urmărirea în timp a indivizilor trataţi
 există un sistem bine structurat pentru managementul oricărei anomalii
decelate şi pentru furnizarea informaţiei despre testul screening normal
 există protocoale de diagnostic şi tratament, care permit adoptarea
măsurilor adecvate, în mod uniform, în funcţie de tipul leziunii, cu evitarea
costurilor datorate excesului de teste nenecesare
STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING

In conformitate cu normele europene:

-definirea populaţiei eligibile, beneficiară a programului de

screening
-Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, în
caz de rezultat negativ
-Testul de screening utilizat
 COLECTAREA SI MANAGEMENTUL DATELOR

Utilizarea unei baze de date corespunzătoare

• Un obiectiv important al programului de screening este
realizarea unui sistem informaţional coerent, uniform şi de
încredere, care să asigure monitorizarea şi evaluarea
permanentă a tuturor componentelor programului.

Trebuie să existe un sistem standard computerizat eficient, care

să înregistreze toate datele necesare şi care ar trebui să
includă de asemenea orice test recoltat în manieră
oportunistă
• Este necesar un set minim de date obligatorii şi standardizate
 Strategii de colectare şi management al datelor

Clasificarea urmărilor screening-ului

Legătura cu Registrul regional de cancer
Legătura cu baza oficiala de date populaţionala
Legătura cu alte baze de date medicale
CONTROLULUI CALITĂŢII PROGRAMULUI LA TOATE
NIVELELE
 Activitate complexă, solidară şi pluridisciplinară, care include mai
multe etape.
 calitatea fiecărei etape şi funcţionarea ireproşabilă a tuturor
componentelor sale conditioneaza eficienta
 Obiectivul cheie al oricărui program de screening este furnizarea unor
servicii de înaltă calitate, care să minimalizeze orice efecte adverse ale
screening-ului.
 Eficienţa programului nu poate fi evaluată corect decât de către un
comitet de bilanţ, evaluarea reprezentând o componentă de bază a
activităţilor programului şi a mecanismelor de asigurare a calităţii

 Pentru ca un program screening să fie cât mai eficient posibil,

este esenţial să fie supus periodic bilanţului multidisciplinar la
toate nivelurile, iar efectele şi indicatorii programului să fie
monitorizaţi în mod constant –QC la toate nivelurile
EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING

Compararea datelor obţinute cu normele prestabilite,

pentru a aprecia:
- componentele programului- evaluare operaţională
- rezultatele -evaluarea impactului programului pe
termen lung
NORMELE EUROPENE - European guidelines for quality assurance in breast cancer
screening and diagnosis
Fourth Edition 2006
 EVALUAREA IMPACTULUI

reducerea mortalităţii

reducerea incidenţei – în unele situaţii

STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA
CANCERULUI DE SÂN

Centre de screening
Test screening-mamografia –incidente standard

Conectare permanente cu centre de diagnostic (centre de

tumori mamare)

Colectarea si raportare permanenta a datelor unitatilor de

management
 CIRCUITUL TESTATILOR

Test Screening

- +

Centru diagnostic

Întoarcere screening +
- Tratament
(testare la 2 ani)
CRITERII DE ACREDITARE A UNUI CENTRU DE SCREENING

• Minim 5.000 mamografii anual ( 10.000 pentru

centru de referinta european )
• Populatie tinta minim 20.000 femei
• Cel putin 2 runde de screening incheiate
• Director de program abilitat sa excluda din
program unitatile mamografice a caror calitate a
imaginilor nu a putut fi imbunatatita dupa
incercari repetate
• Tehnicieni cu training specific
• Radiologi - fiecare citind cel putin 5.000 filme
anual
Criterii de acreditare
al Centrelor de Tumori Mamare
 minim 150 cazuri noi de cancer
 Toti membrii CTM cu training specializat dupa criteriile de mai sus
 Chirurgi cu minim 50 cazuri noi operate pe an, obligatoriu reconstructie
 Radiologi cel putin 2 cu minim 1.000 mamografii examinate anual,
 Anatomopatologi cel putin 2
 Oncolog medical si radioterapeut
 Tehnician, fizician, data manager, cel putin 2 asistente, toti specializati
 Minim 1500 pacienti noi anual, cca 30 saptamanal, programati in maxim 10 zile
de la solicitare
 Pacientele tratate in maxim 5 zile de la diagnostic de cancer
 Comisii multidisciplinare pre si postoperatorii cel putin saptamanale, de
preferat una din fiecare tip
 Ideal ar fi ca unitatea de screening sa fie integrata centrului de tumori mamre
RESPONSABILITATI OBLIGATORII ALE
RADIOLOGULUI INTR-UN CENTRU DE SCREENING

Imagini mamografice inalt calitative prin asigurarea

mecanismelor de QC

Cunostinte pentru diagnostic in timp a bolii(<10mm)

Minimizarea efectelor adverse

Reducerea efectelor adverse

Rechemarile-pentru teste pozitive

-urmarire la interval scurt
Biopsii benigne –de evitat biopsia chirurgicala
Intarziere in comunicarea rezultatelor
Urmari in:
-cresterea costurilor
-anxietate si panica
 REDUCEREA EFECTELOR ADVERSE

Table 2 Standards to minimize adverse effects in screened women

Indicator Minimum Desirable
standard standard

Recall for assessment rate in women at initial < 7% > 5%

examination

Recall for assessment rate in women at < 5% > 3%

subsequent examination
Technical repeat rate < 3% < 1%

Benign to malignant biopsy ratio in women at initial ≤1:1 ≤ 0.5 : 1

examination

Benign to malignant biopsy ratio in women at ≤1:1 ≤ 0.2 : 1

subsequent screening

Proportion of screen-detected breast cancer with a > 70% > 90 %

pre-operative diagnosis of malignancy (FNAC or
core biopsy reported as definitely malignant)
REDUCEREA EFECTELOR ADVERSE

Table 2 Standards to minimize adverse affects in screened women

Indicator Minimum Desirable

standard standard
Proportion of image guided FNAC procedures < 25% < 15%
with an insufficient result
Proportion of image guided FNAC procedures < 10%
from lesions subsequently proven to be malignant,
with an insufficient result
Proportion of screened women subjected to early < 1% 0
recall following diagnostic assessment
Proportion of localised impalpable lesions 95% > 95%
successfully excised at the first operation
Proportion of wires placed within 1 cm of an 90% > 90%
impalpable lesion prior to excision
Delay between screening and result 15 wd 10 wd
Delay between result and offered assessment 5 wd 3 wd
Cancerul de interval
Cancerul care apare dupa o testare de screening negativa
pana la testarea urmatoare
Invaziv sau “in situ”
Frecvent datorata centrului de diagnostic
+/-cancerul diagnosticat la cazurile cu urmarire scurta
Adevarat sau datorat unor rezultate fals negative
Se inregistreaza in programul de screening
 Radiologul acreditat in screening
criterii
 Calificare medicala adecvata ,drept de libera practica in tara
respectiva

 Pregatire speciala atat in screening cat si in diagnostic

Participare la programele de EMC

Minim 5000 cazuri de screening citite/an

 Radiologului acreditat in screening
criterii

 Poate fi implicat in diagnostic si screening concomitent

 Are acces la date de anatomie-patologica si chirurgie
Participare la comisii multidisciplinare
Experienta crescuta in toate examinarile de diagnostic
incluzand ecografia,punctia citologica si punctia-biopsie
Tehnicianul de mamografie in screening
Training specific

Imagini calitativ superioare ,QC

Abilitati de comunicare cu femeia testata

Parte din echipa multidisciplinara

Indicatori de calitate –tehnician radiologie

• ≥ 97 % din testari acceptabile

• ≥ 97 % din femei multumite de testare
• 100% femei informate despre testare si despre modul in
care le va fi comunicat rezultatul testarii
Cancerul de san infraclinic
Pacienta asimptomatica, tu nepalpabila

Descoperit prin investgatii imagistice

(mamografie,ecografie)

Prima etapa terapeutica chirurgia

Tratamentul adjuvant stabilit in functie de factorii de

prognostic
Cancerul de san infraclinic
Diagnostic preterapeutic-Punctia-Biopsie

Chirurgie conservatoare vs radicala

limfadenectomie /biopsia gangionului santinela in

cancerul invaziv

Fara limfadenectomie in CDIS

CLI nu este considerat si tratat ca un cancer

Cancerul de san infraclinic
Avantajele depistarii :
-
Metode de screening în cancerul
de san
Autoexaminarea lunara a sanului

Examenul clinic periodic

Investigatii imagistice - mamografia

TEST SCREENING IN CANCERUL DE SAN-
MAMOGRAFIA

 Incidente standard MLO+/-CC

 De obicei fara incidente suplimentare
 Testarile pozitive-centre de tumori mamare
Mamografia in screening
Gold-standard

8 trialuri randomizate

Scaderea mortalitatii prin cancer de san cu 25-30%

Screening pentru cancerul de sin
Beneficii depistarii Ca sin infraclinic
Reducerea mortalitatii si morbiditatii
Scaderea dimensiunii tumorii in momentul dg.
Tratament conservator, diminuarea tratamentelor
agresive
Costuri de tratament diminuate
Pastrarea imaginii de sine-tratament conservator
Reinsertie socio-profesionala rapida
Screening pentru cancerul de sin
Costuri
Financiar
Nefinanciar
 anxietate,
 Consecintele rezultatelor fals + / -

 reconvocari
Screening pentru cancerul de
sin
Virsta de intrare
40-50 ani
Risc genetic – 30 ani / 5-10 ani inainte de primul Ca in
familie
Virsta de iesire
70-75 ani / pina cind speranta de viata e buna
Interval
1-3 ani
Procent de participare
>60% din populatie - DMO e eficienta
Screening pentru cancerul de sin
La populatia cu risc obisnuit
La populatia cu risc inalt
 menarha rapid, menopauza tardiv
Nici o nastere pina la 30 ani, nemaritate
Absolvente de colegiu
Obezitate, alcool
Tumori de sin in antecedente, iradiere
Risc familial
Risc genetic – BRCA 1, 2, Li Fraumeni
Screening la populatia cu risc obisnuit

Intre 40 si 49-55 ani – mamografie 1-2 ani

Intre 50 – 69 ani – la 2-3 ani

Screening la populatia cu risc crescut
BRCA 1 + sau risc familial
- mamografie cu 5-10 ani inainte de cea mai precoce
TM sin in familie
- mamografie anuala
- la 6 luni IRM
- 1 maografie inainte de sarcina + 1 mamografie cu 6
luni dupa
Tratate RT pt. b. Hodgkin
La 8 ani dupa tratament – mamografie anuala
Screening la populatia cu risc crescut
Screening ca pentru populatia obisnuita
CLIS
HEDA
Hiperplazie lobulara atipica
Radial scar
Screening la populatia cu risc crescut
Screening mamografic sub 40 ani
La persoane ce au avut TM sin
Istoric familial sau BRCA+
Tratament BH in antecedente
Orice persoana inainte de inplant silicon,
reducere sini

Screening cu IRM
BRCA +
TM sin in antecedente
Mamografia - screening in
Romania
In intervalul de varsta 50-69 ani

la un interval de 2 ani

doua incidente – MLO si CC

Unul sau 2 cititori

Mamografia-controverse
Doza de iradiere-efect cancerigen?

La 40 -50 ani sinul nu e sensibil ra radiatii nu creste

incidenta cancerului de sin

Sensibiltate si specificitate (san dens vs san adipos)

Depistarea CDIS benefica?

Echipa multidisciplinara-rolul
radiologului
Obtinerea de imagini radiologice calitativ superioare

Identificarea testelor pozitive

Investigatii suplimentare pt testele pozitive

Incadrarea in categorii de suspiciune (lexiconul BIRADS)

Efectuarea procedurilor minim invazive de diagnostic sub ghidaj

imagistic
Echipa multidisciplinara-rolul
radiologului
Corelarea rezultatelor histopatologice cu aspectele
imagistice (comunicare cu anatomo-patologul)

Stabilirea conduitei ulterioare in functie de concordante

Relationare directa cu chirurgul si oncologul medical in

cazuri diagnosticate cu malignitate sau leziuni premaligne
Calitatea diagnosticului
mamografic

Calitatea mamografiei
Calitatea negatoscopului (rulou sau placi)
Calitatea interpretării
Ameliorarea calităţii
Factori tehnici
mamograf,
film-ecran,
Developare
Factori care depind de sân (grosime, compoziţie)

Poziţionarea

Tehnica de interpretare
Imagine calitativ superioara
• Pozitionare corecta
• Absenta-pliuri,artefacte prin
structuri anatomice sau
postdevelopare, artefacte de Obligativitatea de a refuza
miscare
• Compresiune adecvata
imagini necorespunzatoare
Actiuni corective
• Expunere corecta
permanente
Contrast, luminozitate,
Stoparea activitatii in
zgomot
Artefacte anumite cazuri
• Date de identificare
• Imagini simetrice
Imagine calitativ superioara-etichetarea
imaginilor

• Plasata fara sa acopere structuri anatomice

• Numele locatiei
• Nume si prenume subiect testat
• Date de identificare-CNP
• Nr caseta pt film analog
• Identificarea incidentei, corect pozitionata
Parametrii tehnici (kV, mA)
Data examenului
Numele tehnicianului
Numele medicului
Contrastul şi rezoluţia spaţială
Se află in relaţie de dependenţă directă
Rezoluţia spaţială este determinată de factori
geometrici şi de rezoluţia receptorului
 Dimensiunea focarului redusă
 Clişee mărite

 Receptori cu rezoluţie spaţială ridicată Creşterea dozei şi a

 Geometria mamografului – creşterea flou-ului cinetic
distanţei focar-film
 Creşterea contrastului
Controlul automat al expunerii
Pentru obtinerea unei expuneri de buna calitate si
reproductibila
Pozitionare corecta a dispozitivului de control
Utilizat pentru toate incidentele
Nu este utilizat pentru mamografiile marite
Grila
Reduce radiatia difuzata creste contrastul
Creste doza de iradiere x2
Utila - sini densi si mari produc o cantitate mai mare
de radiatii difuzate
Mai subtiri decit ale aparatelor clasice
Lamele de Pb separate prin fibre de carbon
Nu sunt utilizate la mamografia marita
Compresor raditransparent
Face un unghi de 90 cu peretele toracic
Dreptunghiular
Corepunzator ca dimensiune
Pentru a tine sanul la distanta de peretele toracic si a evita
suprapunerile
Reducerea a flou de miscare si respiratie
Reducerea grosimii sanului pentru a determina reducerea
dozei
Reducerea grosimii tesutului determina reducerea timpului
de expunere
Pentru a elimina suprapunerile
Pentru a diminua radiatiile secundare
Pentru o grosime egala a sinului si o expunere uniforma
Reducerea flou-ului geometric prin reducerea distanţei
sân-film
Compresia

Compresie corecta cu Compresie incorecta –

lipsa de claritate,
desfasurarea glandei
subexpunere
Poziţionarea
Incidenţe de bază
Cranio-caudal (faţă)
Medio-lateral (oblic)
Latero-lateral (profil)
Incidenţe complementare
Clişeu centrat (compresie ţintită-spot compresion)
Clişeu mărit
Clişee cu modificarea orientării fascicolului de raze X
sau a proiecţiei glandei
Tehnici particulare (perete, tangenţiale, proteze…)
Incidenţe fundamentale
PROFIL

FACE OBLIQUE

Incidenţa oblică - singura incidenţă pe care apare glanda

mamară în cvasitotalitate este (m.pectoral bine tras)

Pe celelalte incidenţe nu este posibilă cuprinderea întregii

glande
 Incidenţa de faţă

•Vizualizarea completă a
părţii interne a glandei
•M. Pectoral vizibil în 30-45% cazuri
(ridicare corectă a pliului submamar)
•Grăsimea retroglandulară vizibilă
•Pielea nu este vizibilă fără
spot luminos
•Parte ext. a glandei exclusă
•Mamelon proiectat în afara sânului
 Incidenţa oblică

•Vizualizare în cvasitotalitate a glandei

•Marginea anterioară a m.pectoral convexă
•Limita inferioară a m.pectoral la nivelul mamelonului sau
mai jos
•Grăsimea retroglandulară vizibilă
•Pliul submamar vizibil
•Mamelon proiectat în afara sânului
Incidenta oblica MLO
 Calitatea imaginii şi doza
Calitate imaginii doza De făcut
TENSIUNE Degradare generală Reducere odată cu Compromis val.
MARE Odată cu creşterea creşterea kV tensiunii/timp
kV (-7,6% /kV) exp.

GROSIME Afectează mai ales Creşte expon. Cu Compresie

contrastul grosimea fermă a
sânului
FACTOR DE Ameliorare globală Creştere cu 40% Optim între
MĂRIRE odată cu creşterea când factorul de 1,5 şi 1,8.
factorului de mărire mărire depăşeşte Compromis.
(limitat la 1,8 sau 2 1.5-1,8 factor 1,5, timp
datorită flou-ului de expunere
geometric) mai scurt: flou
cinetic redus)
 Calitatea imaginii şi doza
Calitatea imaginii doza De făcut
CUPLU ECRAN- Degradare (mai Reducere cu 60% Cuplu ecran-film
FILM puţin importantă când indicele de mai rapid pentru
pt.fantome groase) rapiditate >120-180 sânii voluminoşi
odată cu creşterea
rapidităţii
PREZENŢA Uşoară pierdere de Reducere cu 50% Scoasă grila când
/ABSENŢA rezoluţie spaţială când grila este factorul de mărire
GRILEI dacă grila este retrasă > sau = 1,5
ANTIDIFUZO retrasă
ARE

SPECTRU RX Creşte cu anode Rh Reducere 45% când Utilizarea Rh sau

sau tungsten (filtru înlocuim anoda Mo W pt sâni
Mo sau Rh) pt sâni cu anoda Rh voluminoşi
voluminoşi
 Diagnostic in timp optim
ACR Recommended and FDA Required Mammographic Quality Control Tests
Test Minimum Required Timeframe for
Frequency by MQSA* Corrective Action
Technologist Darkroom Daily
Cleanliness
Tests
Processor Quality Daily √ Immediately
Control

Mobile Unit QC Daily √ Immediately

Screen Cleanliness Weekly
Viewboxes and Weekly
Viewing Conditions
Phantom Images Weekly √ Immediately
Visual Checklist Monthly
Repeat Analysis Quaterly √ Within 30 days of the
test date
Analysis of Fixer Quaterly √ Within 30 days of the
Retention in Film test date
Darkroom Fog Semi-annually √ Immediately
Screen-Film Contact Semi-annually √ Immediately
Compression Semi-annually √ Immediately
Developarea - recomandări
Maşină de developat destinată doar mamo
Developare cu debit constant în timpul zilei
Activitate 5 zile pe săptămână
Filme şi chimicale de la acelaşi fabricant
Sensitometrie periodică
Developarea
Temperatura 35-40° C (ideal 36-38°C)
Timpul de developare 20-50 s (ideal 40 s)
Developarea
Avantajele timpului de developare lung
 Câştig de rapiditate de 30%
 Câştig de contrast de 10%

 Reducerea fluctuaţiilor date de condiţiile de developare şi

compoziţia chimică a revelatorului

 Reducerea dozelor de iradiere
Developarea
Dezavantajele timpului de developare lung
 Creşterea “zgomotului” din imagini datorită cresterii
rapidităţii şi contrastului
 Timp de aşteptare lung – dezavantaj major pt. stereotaxie

 Accentuarea voalului de bază

-legate de pacient – antiperspirant si pudra

-filmul poate fi zgariat in timpul manipularii

-pot determina artefacte

- amprentele
-electricitatea statica
-developarea filmelor poate produce zgarieturi si pete

-praf si fibre pe folie

Cum se pot evita artefactele?
 Condiţii de lectură
Luminozitatea în centru >2000 cd/mp (2000-6000)
Lumina ambiantă 50 lux
lupă x 2
Fără lumină parazită (diafragme sau benzi de mascare-filme
voalate)
Informaţii clinice (simptome, istoric, ex.clinic…)
Disponibilitatea clişeelor comparative
Vizionarea filmelor în condiţii optime
inclusiv absenţa factorilor de distragere a atenţiei
Mamografia digitală
Înlocuirea receptorului analogic (film) cu un
receptor numeric
Două metode
Receptori plani (full field digital mammography)
Plăci fotostimulabile (ecrane radioluminescente cu
memorie)
Vizualizare pe staţii de lucru de înaltă rezoluţie
Producere facultativă a unei copii (hard-copy) pe
film sau imprimantă cu rezoluţie mare
Mamografia digitală
Condiţii acceptabile
 Matrice 2 048 x 2 048
 1024 niveluri de gri

 Dimensiunea reală a pixelului de 100 microni

1992 – FDA preconiza o dimensiune a pixelului de 50

microni ca standard de calitate
 Rezoluţia spaţială – capacitatea de a distinge structurile mici
– depinde de dimensiunea pixelului

Un pixel de 100 microni

5 perechi linii/mm
Un pixel de 70 microni
7,14 perechi linii/mm
Un pixel de 50 microni
10 perechi de linii/mm

Rezolutia spatiala a filmului este limitat de dimensiunea grăuntelui

de emulsie fotosensibilă
Mamografia digitală –
caracteristicile detectorilor
Factor de conversie
Dinamica
Rezoluţia în contrast
Funcţia de transfer de modulaţie (FTM)
Sensibilitatea (DQE)
Rezoluţia spaţială – frecvenţa liniilor
Raportul semnal/zgomot
Omogenitatea
Geometria (dimensiunea)
Dinamica
Dinamica unei imagini este diferenţa între valorile maximale şi
minimale ale semnalului – tradus în niveluri de gri
Pixelul este reprezentat de o valoare codată de un anume
număr de biţi (profunzimea pixelului)
Profunzimea pixelului creşte gama dinamică creşte
Profunzime 8 biţi – 256 nuanţe de gri
Profunzime 12 biţi – 4096 nuanţe de gri
Rezoluţia în contrast
Posibilitatea vizualizării obiectelor care prezintă diferenţă
mică în ceea ce priveşte atenuarea radiaţiei X

Funcţia de transfer de modulaţie

Măsura rezoluţiei în contrast la diferite frecvenţe spaţiale
Cu cât obiectele sunt mai mici cu cu atât este nevoie de o
frecvenţă spaţială mai ridicată pt. a fi detectate
FTM (puterea de rezoluţie) se reduce odată cu reducerea
dimensiunii obiectului
Raportul semnal/zgomot
Toţi receptorii generează un nivel de semnal aleatoriu numit
zgomot
Pentru a fi utilizabil un receptor trebuie să fie capabil să
genereze un nivel al semnalului superior zgomotului său
intrinsec
Măsurarea raportului semnal-zgomot funcţie de rezoluţia
spaţială se defineşte ca eficacitate de detecţie cuantică (DQE)
Eficacitatea de detecţie
cuantică (DQE)
Indicator al eficacităţii unui receptor (doza necesară
pentru formarea imaginii exploatabile)
Proporţională cu eficacitatea cuantică de absorbţie
(ideal DQE 1)
DQE pentru cuplul ecran-film este de aprox. 20%, iar
pt. detectorii numerici 25-55%
Plăcile radioluminescente cu memorie

Rezoluţia 5 pl/mm
Formatul 18x24 are matricea de 2370x1770 pixeli
Profunzimea pixelului 10 bit 110 microni
Se poate adapta oricărui mamograf
Concepţia similară ecranului întăritor, cu răspuns
linear (elimină inconvenientele curbei
sensitometrice)
Avantajele digitale, fără inconveniente clinice
majore
Mamografia digitala
Avantaje
 Imaginea poate fi ajustata dupa achizitie pentru a optimiza
vizualizarea leziunilor: modificam contrastul, marire a
imaginii
 Imaginea poate fi reprodusa de mai multe ori si poate fi
transmisa la distanta
 Stocarea in format electronic este mai sigura si ocupa mai
putin spatiu
 Imbunatateste detectia tumorilor prin sistemul de detectie
asistat de calculator (computer- aided detection and
diagnosis)
 Postprocesarea imaginilor prin substractie (dual- energy
subtraction)
CAD
Indica aria cu o posibila leziune
Compara leziunea cu altele asemanatoare
Evalueaza probabilitatea unei leziuni benigne sau maligme

Substractia
Producerea a doua imagini cu kV mare si kV mic
Atenuarea calcificarilor si a tesuturilor moi este mai
asemanatoare la kV mare decit la kV mic
Ajustam imaginile pentru ca tesuturile moi sa aiba aceeasi
atenuare
Prin substractie tesuturile moi sunt eliminate si raman
numai calcificarile
Clasificarea BI-RADS™
Evaluare incompletă – categoria 0
Evaluare completă – categoriile 1, 2, 3, 4, 5 şi 6
Clasificarea BI-RADS™
Categoria O : evaluarea mamografica insuficienta
pentru un diagnostic final
Sunt necesare examene complementare (clişee
mamografice, ecografie) sau compararea cu examene
anterioare
Temporară, elucidată întotdeauna imagistic la
momentul diagnosticului şi reconvertită
Clasificarea BI-RADS™ in screening
BI-RADS 1 si 2 = test negativ
BI-RADS 4 si 5 = test pozitiv
BI-RADS 3 = rechemare
BI-RADS 0 = rechemare
BI-RADS 6 nu se foloseste
CATEGORII BI-RADS, EVALUARE COMPLETĂ

BI-RADS 1 - Nimic de comentat, mamografie

normală

BI-RADS 2 - Mamografie “normală” dar cu

leziuni tipic benigne (calcificări secretorii,
macrocalcificări, calcificări vasculare, cicatrici
postoperatorii, ganglioni intramamari)
Clasificarea BI-RADS™

BI-RADS 3 - aspect probabil benign

Risc de malignitate ≤ 2 %
Opacităţi circumscrise necalcificate,
microcalcificări rotunde, punctiforme, asimetria
de densitate
Interval scurt de urmărire (6 luni) cu reconvertire
în altă categorie (2, 4, 5) în 2 ani de urmărire
Clasificarea BI-RADS™
BI-RADS 4 - Anomalie suspectă – diagnostic
histologic obligatoriu
Probabilitate malignitatea 2-95%
Subîmpărţită în 3 categorii :A,B,C
 - 4 A - suspiciune redusă (leziuni
palpabile bine delimitate, cu caractere
ecografice de fibroadenom, chiste palpabile,
papiloame intraductale)
 Clasificarea BI-RADS™
4B - suspiciune intermediară (opacităţi cu contururi
nete, dar parţial indistincte)
4C - suspiciune ridicată - semne de malignitate dar nu
cele tipice (opacităţi prost definite, focare de
microcalcificări nou apărute)
 4B, 4C - întotdeauna corelaţie imagistică -rezultat
histopatologic (puncţie negativă - biopsie chirurgicală!)
Clasificarea BI-RADS™
BI-RADS 5 - semne tipice de malignitate
Pot fi adresate chirurgiei fără confirmare
histologică
≥ 95% malignitate
BI-RADS 6 - leziune confirmată histologic

Categoria finală BI-RADS – unică, pentru ambii

sâni, întotdeauna cea mai relevantă pentru
conduită.
PROCEDURI DE DIAGNOSTIC
INTERVENŢIONAL

Toate leziunile incluse în categoriile BI-RADS 4, 5

Selectiv pentru 3
Ghidate imagistic întotdeauna - siguranţă
Metoda imagistică aleasă - cu cea mai eficientă
vizualizare
 BIRADS 3 – risc de malignitate < 2%
• Indicaţie: urmărire la interval scurt (6 luni)

• Situaţii particulare + diagnostic invaziv:

•Urmărirea la interval scurt nerealizabilă

•Formaţiuneparenchimatoasă nou apărută în
postmenopauză
•Metastazăla distanţă cu punct de plecare probabil
mamar sau neprecizat
•Formaţiune nou apărută la pacientă cu dg. de
cancer de sân în antecedente
•Preferinţa medicului
•Dorinţa pacientei (2% - risc mic?)
 Metode de diagnostic invaziv

• Minim invazive
• Invazive
Puncţia citologică
• Ace subţiri 23 – 25 G
• Frotiu celular
 Puncţia citologică - FNAB

Avantaje Dezavantaje:

• Atraumatica • Înalt dependentă de

• Nu necesită operator şi citopatolog
anestezie • Frotiuri acelulare până la

• Rezultat rapid
20-30% în servicii mai
puţin experimentate
• Cost scăzut
• Lipsa detalii
 Puncţia histologică
Recoltare de cilindri tisulari
Microbiopsie
Macrobiopsie
Examen histopatologic
Puncţia histologică - CNB
Microbiopsie
 ace de tip “TRUE-CUT” 14 G
 Pistolet automat sau semiautomat
 Sistem coaxial
Punctia histologica-CNB
Avantaje:
- minim traumatizanta
- nu necesita anestezie generala
- cu aprox 50% mai ieftina decat chirurgia
- detalii histologice complete
 Dezavantaje
 fragmente relativ mici uneori insuficiente
Avantaje CNB vs FNAB
 Permite aprecierea caracterului invaziv al leziunii:
• in situ vs carcinom invaziv
 Detalii histopatologice complete:
• importanţă deosebită pentru cazurile cu
indicaţie de PCT neoadjuvantă
 Precizează benignitatea:
• fibroadenom vs tumoră phylodes
 Sensibilitate mai mare
 Indicaţii FNAB

 BIRADS 3 (cazuri selectate)

 Formaţiuni palpabile BIRADS 5 cu indicaţie de chirurgie în

prim timp (examinarea HP a leziunii în întregime pe piesa
operatorie)

 Formaţiuni chistice: +/-

• Evacuare: lichidul evacuat din formaţiunile chistice NU va fi
analizat citologic decât în cazul unui aspect hemoragic

• Chisturile complicate – prezenţa cancerului în < 0,4% (sub

frecvenţa cancerelor în categoria BIRADS 3) [Daly C.P. et al.,
AcadRadiol, 2008]
Manopere minim invazive: modalităţi de ghidare

Leziuni infraclinice: ghidaj imagistic obligatoriu

• Formaţiuni palpabile: ghidaj imagistic recomandabil

• rezultate fals-negative mai puţine: 3,6% vs 13,3%
• Metoda de ghidaj - aleasă în funcţie de:
o Vizualizare
o Localizare
o Uşurinţă
o Preferinţa medicului
o Doza de iradiere
o Cost
Biopsia chirurgicală

Dezavantaje:
Avantaje: acurateţe
maximă, prin:
• Anestezie generală

• Aprecierea răspunsului
• Dimensiuni mari ale
fragmentelor de tumoral la tratamentul
examinat neoadjuvant imposibilă
• terapeutica
• Consumatoare de timp

• Cost ridicat
 Biopsia chirurgicală - indicaţii

 Tumori greu abordabile pentru manopere minim invazive

 Pacienta necooperantă / dorinţa pacientei
 Cicatricea radială
• subestimare: 13,5%

• risc de malignizare

 Neconcordanţa imagistico-histologică
 Leziuni premaligne
- subestimare:
• Hiperplazia ductală atipică (HDA): 31 %
• Carcinom lobular in situ (LCIS): 25%
• Hiperplazia lobulară atipică (HLA): 16%
- malignizare +/-
 Biopsia chirurgicală pentru leziuni nepalpabile
cu reperaj preoperator ghidat imagistic

Marcaj tegumentar
Injectare de coloranţi
Injectare de substanţe radioactive

Harpon metalic
Insertie de harpon ghidat ecografic
Insertie de harpon ghidat ecografic
Stereotaxie
Pozitia harponului - verificare
Verificarea piesei de excizie

 Mamografic -2 poziţionări (margini)

Verificarea piesei de excizie – ecografic