ELEMENTOS CLAVES EN LA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
DEL TRABAJO

Laxmi Naraindas Salazar

Sistemas de gestión 2020
¿Qué es una investigación de accidentes?
De acuerdo a la OIT, La investigación de un accidente del
Trabajo:

• Identifica cómo y por qué ocurrió un suceso indeseado.

• Establece las acciones necesarias para prevenir un suceso
similar.

Una buena investigación identificará las causas inmediatas y

subyacentes del accidente, las causas básicas, la prevención, y
las medidas de protección necesarias para romper la cadena
causal.
 ¿Qué es una investigación de accidentes?
Objetivo:
Responder a dos interrogantes:
• ¿Cómo ocurrió?
• ¿Por qué ocurrió?
Para identificar las causas que lo ocasionaron, y evitar que
se repita.
¿Que accidentes se deben investigar?
• Todos los accidentes deben ser investigados, cualquiera sea su gravedad o
magnitud.
• Recordar que todo accidente de consecuencias menores o poco
trascendentes, pueden repetirse en condiciones similares pero con mayores
consecuencias.
¿Quienes investigan el accidente?
• La jefatura o supervisión directa.
• El Comité Paritario de Higiene y Seguridad.
• El Depto. Prevención de Riesgos.
¿Cuando investigar un accidente?
La investigación del accidente debe hacerse lo más rápido posible.
Fundamentalmente por dos razones:
1. Mientras más pronto se haga la investigación, menos cosas serán
modificadas del sitio del accidente.
2. Mientras más frescos estén los recuerdos, más objetivas serán las
versiones que los testigos entregarán.
Informe de la investigacion de accidente
• Identificación: De lesionados o daños.
• Descripción del accidente: Cómo ocurrió el hecho.
• Análisis de las causas: Por qué ocurrió.
• Recomendaciones: Medidas preventivas y/o correctivas.
• Observaciones: Antecedentes complementarios.
• Revisiones: Firmas.
Registros de la investigacion de accidente
• Toda investigación debe quedar registrada en un formulario
especialmente dispuesto para ello. Además, se deben llevar registros
estadísticos separados, llevando una completa clasificación de los
accidentes ocurridos en el establecimiento.
Registros de la investigacion de accidente
Copias guardadas en:
• Depto. De Prevención de Riesgos.
• RR.HH.
• Archivador CPHS.

Y copias enviadas a:
• Jefe de Unidad.
• Organismo Administrador de la Ley 16.744.
Accidente
Un trabajador resulto herido al entrar su mano en contacto con la hoja de una
sierra circular que estaba utilizando.
• Causa inmediata la mano del trabajador entro en contacto con la hoja de la sierra.
• Causa Subyacente hoja desprotegida
• Causas básicas ¿Qué fue necesario para que la sierra este desprotegida, qué fue
necesario para que el trabajador usara la máquina de este modo?

Comente
 INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES
ÁRBOL DE CAUSAS
Metodología de investigación de accidentes
• Árbol de causas: Es una técnica de seguridad utilizada para el análisis de un
accidente o incidente a fin de conocer el desarrollo de los hechos y comprender
el porqué han sucedido, con el objetivo de prevenir futuros accidentes. Esta
herramienta además permite identificar las causas básicas, que dieron origen al
accidente, así como también detecta las causas de tipo organizativo, que suelen
estar en el origen del problema.
Árbol causal
CAMPO DE APLICACIÓN

• Es el análisis de los accidentes, e incidentes, de los daños materiales y de los funcionamientos

anormales de las máquinas.

LIMITES DEL METODO.

• El método no concluye necesariamente en una investigación exhaustiva de los factores de

accidentes, si no que evidencia factores acerca de los cuales es posible actuar
 Origen del metodo
• El método tiene su origen en los años 1970, como una respuesta la gran cantidad
de accidentes que se generaban en la industria minera.
• Surgen estudios sobre Factores Humanos-Seguridad a fin de estudiar las
actitudes, comportamientos, predisposición a los accidentes.
• Actitudes respecto de los medios de protección individual.
• Se estudian los factores colectivos de seguridad (comunicaciones interpersonales
e interprofesionales, cohesión de los equipos).
 Características del método
• Se dejará fuera la concepción de que el accidente es el precio al orden violado, y las que
explican el accidente exclusivamente en términos de factores técnicos o exclusivamente en
términos de factores humanos.
• Deja de lado el modelo simplista que divide el comportamiento y las condiciones en dos
categorías: seguras e inseguras.
• El lugar de trabajo debe entenderse como que las personas, sus tareas, sus equipos, y el
entorno componen un sistema dinámico.
 ¿Qué es el método del árbol de causas?
• El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes
basada en el análisis retrospectivo de las causas.
• A partir de un accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica
la secuencia de causas que han determinado que éste se produzca.
• El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol nos permitirá poner
en marcha las medidas de prevención más adecuadas.
• Causas de los accidentes
• No busca a los culpables
• Pretende distinguir entre los hechos reales y las opiniones y juicios de valor.
Etapas del método

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De acuerdo al Método

• Los accidentes tienen múltiples causas y son la manifestación de un

disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas,
las maquinas o equipos y la organización del trabajo

Maquina
sin protección Falta de
mantención
Falta de
procedimiento
Recoleccion de la información
• La recolección de la información es el punto de partida para una buena
investigación de accidentes. Mediante la recolección de la información se
pretende reconstruir “in situ” las circunstancias que se daban en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.
 Recoleccion de la información
• Recolectar hechos concretos y objetivos, no
interpretaciones y juicios de valor.
• Se tiende frecuentemente a recoger la información de
manera normativa (¿Qué debería hacer?) Que normas debe
cumplir
• Ó tambien de manera “explicativa” “justificativa” “
interpretativa” ¿Qué quería hacer? ¿por qué hacía eso?
Quería correr las cajas, no quería perder el tiempo.
• Se trata de retener los hechos que intervinieron en la
producción del accidente.
• Se debe empezar por lesión y remontar lo más lejos que sea
posible
Entrevista a testigos
• Técnica PEACE
• P: Planificar. El objetivo es tener información, con preguntas a los
testigos, saber que información se necesita y con que preguntas las
obtendrá.
• E: Entrar en contacto y explicar. se debe explicar cuál es el objetivo de
la entrevista y cómo se realizará.
• A: Aclarar el relato u cuestionar. Son dos etapas, el investigador deberá
solicitar al testigo que le cuente qué sucedió, si se le interrumpe,
romperá el proceso mental del testigo, sólo cuando se haya obtenido
toda la información, se puede cuestionar y solicitar se aclare algunos
puntos.
Entrevista a testigos
• Técnica PEACE
• C: Cierre. Cuando se haya obtenido toda la información que el testigo
pueda dar, debe resumirse la información, preguntar al testigo si esta
de acuerdo con el resumen y, si no lo está, solicitar que lo clarifique.
• E: Evaluación. Una vez que se ha obtenido la información de los
testigos, debe ser evaluada por el investigador para asegurarse que
tiene toda la información. Ello podría revelar la necesidad de otra
entrevista.
Hecho, juicio, interpretación
• Hecho: son datos objetivos, se encargan de describir o medir una situación, no hace
falta investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza, nadie las
puede discutir.
• Interpretación: informaciones justificativas o explicativas de un suceso basadas en
normativas no corroboradas.
• Juicio: opiniones o parecer sobre una cosa, personales y subjetivas de la situación.
 Se deben registrar sólo hechos

 Interpretaciones: deben verificarse

 Los juicios: debe descartarse

Interpretaciones/juicios
• Es por que le tenía miedo al jefe que obró así
• Es por que es un elemento malo
• Es por que tiene problemas en su casa
• Es por que quería ganar dinero
 Causas en el trabajo

• Insuficiencia en la organización del trabajo

• Trabaja en una posición poco segura
• Formación profesional insuficiente
• Neutraliza un dispositivo de seguridad
• Omisión peligrosa
• No usa EPP
Organización grafica de la informacion recogida

• Hecho permanente

• Hecho o variación

• Vinculación
Ordenamiento de los datos
• Se buscan los factores que han intervenido, a los que se les denomina antecedentes. Entre
todos los hechos detectados, pueden darse los siguientes tipos de conexiones lógicas:

Cadena x y

Lluvia suelo mojado

Conjunción, atmósfera explosiva

Incendio
Foco de ignición
Ordenamiento de los datos
El vehículo atropella a alguien
Disyunción: Fallan los frenos
El vehículo choca contra una pared

Independencia: Explosión Maquina sin protección

(X) (y)
Tareas asociadas a la investigación de
accidentes del trabajo
• Revisión de documentación (DIAT-
Informes de detección de peligros-
análisis de riesgos).

• Visita al lugar de los hechos

• Entrevista a testigos del accidente.

• Entrevista al accidentado(a) si es posible

• Inspeccionar el lugar de trabajo (guía de

observación)
Tareas asociadas a la investigación de
accidentes del trabajo

• Construir un relato coherente

• Listar los hechos
• Ordenar los hechos en el árbol, que son las
causas que dieron origen al accidente
• De la explotación del árbol derivará las
medidas a adoptar y conocerá las causas del
accidente por tanto conocerá las medidas
correctivas

Descripción de la tarea
TAREA.
Actividad que realizaba la
persona accidentada en el
momento del accidente.
2.1.¿Se realizaba la tarea de la
forma habitual (de la misma
manera con la que se venía
realizando normalmente)?
Sí (pasar a la preg. 3)
No
3.¿La tarea que desarrollaba en el momento
del accidente era propia de su puesto de
trabajo?
Sí No
5.1.¿Había recibido en 5.2.¿Qué tipo de
la empresa instrucciones?
instrucciones sobre
cómo realizar la tarea?
No (pasar a preg.6)
Sí
6.1. ¿La tarea se realiza
habitualmente con algún tipo
de equipo de protección
personal?
Sí
No (pasar a la preg. 6.3.)
Indicar cuál / cuáles
-
-
Observaciones:
LUGAR
Espacio físico en el que sucedió el accidente.
7.1. ¿La tarea se realizaba 7.2. Desarrollando la tarea en 7.3. ¿Por qué la persona
en el lugar habitual?. el lugar habitual ¿era posible accidentada no realizaba la
que ocurriera el accidente? tarea en el lugar habitual?
No era posible realizarla en
1.¿Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias Sí (pasar a la preg. 8) Sí No el lugar habitual.
veces durante el desarrollo normal del trabajo)? No Desconocía el lugar habitual.
Había recibido instrucciones
Sí No de realizarla en un lugar no
habitual.
2.2. Desarrollando la 2.3.¿Por qué la persona Otros……………..
tarea de la forma habitual accidentada realizaba la tarea de
¿era posible que forma no habitual? 8. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
ocurriera el accidente? No era posible realizarla de la Aberturas y huecos desprotegidos.
forma habitual. Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas.
Sí No Desconocía la forma habitual Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
de realizar la tarea.
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Había recibido instrucciones
Escaleras en mal estado
de realizarla de esta manera.
Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)
Otros…………….
Vías de evacuación insuficientes o no practicables.
Falta de orden y limpieza.
4. ¿Con qué frecuencia había desarrollado
durante su vida laboral esta misma tarea? Otros ……………………..
Era la primera vez
De manera esporádica
Frecuentemente TIEMPO
5.3. ¿De quién recibió las 5.4.¿Estaba Momento en el que sucede el accidente.
instrucciones? realizando la tarea
Escritas Instrucciones del de acuerdo con 9.1. ¿La tarea relacionada con 9.2. Desarrollando la tarea en 9.3. ¿Por qué la persona
Verbales empresario esas instrucciones? el accidente se estaba el momento habitual ¿era accidentada no realizaba la
Ambas Instrucciones del Sí No realizando en el momento posible que ocurriera el tarea en el momento habitual?
encargado habitual en que solía accidente?
Instrucciones de realizarse? Había surgido algún
compañeros imprevisto.
6.2. ¿La persona accidentada 6.3. ¿Hubiera evitado el Sí (pasar a la preg. 10) Sí No Había recibido
utilizaba estos equipos en el accidente la utilización de No instrucciones.
momento del accidente? algún otro equipo de Otros…………
protección personal?
Sí No Sí No 10. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
Realizando horas extra
Doblando un turno
Realizando una jornada superior a las 8 horas
Después de una pausa
Otros…………………..
Observaciones:
 Construcción de un relato coherente
• Tener presente que se deben utilizar hechos en la construcción del relato. Éste debe iniciarse con el
nombre del accidentado, fecha y hora del accidente, el tiempo que llevaba trabajando allí, tus tareas
específicas y el nombre y la información de los testigos (generalmente esta información se vacía a la DIAT).
 Construcción de un relato coherente
• Describir los detalles del accidente tan claramente como sea posible. Incluir el lugar, la posición del
accidentado y el momento exactos del accidente, las circunstancias que lo desencadenaron, la secuencia
de eventos que conformó el accidente en sí, la cantidad de personas involucradas y los nombres. Es
relevante no olvidar que debe ser incluido los detalles específicos sobre las lesiones sufridas, cualquier
herida que se haya ocasionado.
• Describir claramente en qué lugar del cuerpo están la o las heridas, la naturaleza y la extensión de la
misma y las causas probables. Describir los elementos de trabajo, herramientas o maquinarias
involucradas en el accidente
Accidente Puente Grúa
Hechos
1) Se realizan labores de movimiento de estructura de hormigón con portal de grúa.
2) Trabajador accidentado efectuaba labores de banderillero.
3) Se encontraba realizando labores cerca de las ruedas de grúa.
4) La grúa atrapa pierna de trabajador.
5) Los otros trabajadores gritan al operador que no escucha los llamados
6) La rueda de la grúa pasa completamente con el cuerpo del trabajador.
7) En el patio de acopio se detectan condiciones de falta de orden y limpieza para la realización de
las labores.
8) Se detecta de igual manera la ausencia de protocolo de trabajo seguro en las labores de
movimiento de materiales con portal de grúa neumática.
9) Trabajador fallece posteriormente en la sala de emergencias del Hospital de Buin.
¿Qué fue necesario para que el trabajador
falleciera?

 Que, la rueda de la grúa pasa

completamente sobre el cuerpo del
trabajador

¿Fue necesaria otra cosa?

 No

¿Qué fue necesario para que la rueda

atropellara al trabajador?
 Que, la Grúa atrapara la pierna del
trabajador

¿Fue necesaria otra cosa?

 Si, que Chofer de la Grúa no escuchara los

llamados
¿Qué fue necesario para que Grúa atrapara la pierna
del trabajador?

 Que, el trabajador se encontraba realizando

labores cerca de las ruedas de grúa

¿Fue necesaria otra cosa?

 No
¿Qué fue necesario para que trabajara cerca de la
rueda?
 Que, Trabajador accidentado efectuaba labores de
banderillero
¿Fue necesaria otra cosa?
 Si, que había ausencia de protocolo de trabajo
seguro
¿Fue necesaria otra cosa?
 Si, falta de orden y limpieza
¿Qué fue necesario para que
trabajador fuera banderillero?

 Que, se realizan labores de

movimiento de estructura de
hormigón con grúa Portal

¿Fue necesaria otra cosa?

 No
?
Administración de la información
accidente Puesto Lista de medidas Factores
factores del correctivas potenciales de
accidente accidentes

Puente Banderillero Ausencia de Confección de Falta de

Grúa protocolo protocolo protocolos
trabajo
seguro en
movimiento
de hormigón

MEDIDAS CORRECTIVAS Falta de Establecer plan de Falta de orden

orden y orden y limpieza y limpieza
limpieza

Chofer no Implementar Falta de

escucha medios de sistemas de
llamado comunicación con comunicación
señaleros en los
procesos
Diseño e implementación de medidas
• Medidas correctoras: Persigue la eliminación de las causas principales del
accidente.
• Medidas preventivas: control de los factores de riesgo.
Toda investigación pone en evidencia la existencia de problemas de seguridad de
todo tipo.(materiales, organizativos, estructurales).
Características de las medidas y su priorización
• Costo para el operario
• Costo para la empresa
• Plazo de ejecución
 Tarea
Realizar un análisis de árbol causal para el siguiente caso.
Roxana Araya Rojas Run 16.405.198-0 con 30 años domiciliada en Villa Altos de san pedro
pasaje 1 casa 1117 en Romeral trabaja en la planta de cementos Bío Bío en el casino. Ella es
manipuladora de alimentos entre sus labores se encuentra el realizar el aseo del comedor,
preparar alimentos y atender al personal de la empresa, ella lleva cuatro meses en el puesto
de trabajo y 1 año en total la empresa realizando otras labores. Ella entra a las 8.00 a.m al
trabajo. Roxana cuando realizaba sus labores habituales de limpieza del lugar al comienzo de
la jornada (8.10 a.m) con todos sus implementos de seguridad, cuando barría piza un trozo de
fruta y como el piso se encontraba húmedo por el ambiente lleno de vapor de cocina (el
turno anterior no encendió el extractor) y lleno de residuos que no habían limpiado (el
personal del turno anterior) se resbala y tiene una caída de mismo nivel provocándole una
fractura de su tobillo derecho, y lesiones leves de amabas manos por el impacto, además de
moretones y raspones. Roxana es trasladada de urgencia a la Mutual de seguridad donde es
atendida y recibe una licencia de 15 días. Cabe mencionar que Roxana tenia sus charlas de
seguridad al día y la entregados sus elementos de protección personal, lo cuales no se coloco
al momento de comenzar a trabajar.