Rolul ecografiei si CT in

studiul adenopatiilor
laterocervicale
Irina Jari, C. Stanciu, D. Negru
 Introducere
• Regiunea gitului contine 400-700 ganglioni
• Metoda initiala de examinare – palparea – nu poate
evalua extensia reala, extacapsulara, relatia cu
vasele
• Din 1964– ecografia
• IRM si CT sunt metodele imagistice de electie
pentru examinarea laringelui
• Limitele tuturor examenelor imagistice – aspect
“normal” la 25-40% din pacienti = micrometastaze
 Tehnica de examinare
ganglioni laterocervicali
• Mod B - Sonde electronice lineare, >10 MHz
– Ggl submentonieri, submandibulari- niv. I
– Ganglionii cervicali superficiali –
– localizam ACC, VJI
 sectiuni transversale pe aceste vase de la niv.
submandibular pina la partea inferioara a gitului
• anterior de ACC si VJI - nivelele II, III, IV
• posterior de ACC, VJI - ganglionii spinali – nivelul V
 Sectiuni sagitale – mai putin utile pentru diagnostic
– Ganglioni recurenti – situati inferior si posterior de
tiroida – git in hiperextensie, in timp ce inghite
– Localizare (schema) si dimensiuni – preoperator,
inainte de CHT
 Tehnica de examinare
ganglioni laterocervicali
Doppler color si Power Doppler

• Reglaj bun pentru fluxuri mici < 5mc / s

• Sectiuni longitudinale si transversale

Doppler spectral
– index de rezistivitate, pulsatilitate (demonstram sunturile,
neoangiogeneza),

- viteza maxima sistolica

SC – permit identificarea cu acuratete mai mare a vaselor –

injectare  5 min
 Aspecte ecografice
ganglioni laterocervicali
• Ganglionii normali sunt vizualizati ecografic
• Diagnostic diferential intre ganglionii benigni si
maligni
– Diametrul transvers maxim
– raportul diametrul longitudinal / transvers maxim
– Hilul
– Grosimea corticalei
– Conturul
– Structura
 Aspecte ecografice
ganglioni laterocervicali
• Diametrul transvers maxim

– Ganglion reactiv – 8 mm
– Ganglion metastatic > 20 mm (40% din
ganglionii < 1 cm sunt metastatici)
– Limfom - multipli ganglioni >10 mm
Ganglioni reactivi
 Aspecte ecografice
ganglioni laterocervicali
Raportul diametrul longitudinal / transvers maxim (raportul
L / T)
– diametrul longitudinal = diametrul cel mai mare al
ganglionului
– diametrul transvers maxim = diametrul cel mai mare
perpendicular pe cel longitudinal

– Ganglionii normali si cei reactivi sunt ovali – L/T >1,9

– Ganglionii metastatici sunt rotunzi– L /T< 1,4

Ganglioni reactivi, metastatici
 Aspecte ecografice
ganglioni laterocervicali
Hilul
– Normal – imagine lineara hiperecogena = interfetele sinusurilor
limfatice (ce converg spre partea interna a medularei) + tesut
conjunctiv
– Ingrosat
• continut adipos abundent
• Inflamatie cronica  numar mai mare de sinusuri limfatice si vase
• Ganglioni metastatici
– nu au hil – frecvent
– hil ecogen localizat central / periferic – rar
• Ganglioni post RT / CHT – infiltrare adipoasa masiva a
ganglionilor  nu se poate vedea hilul
Ganglioni reactivi
Adenopatii metastatice
 Aspecte ecografice
ganglioni laterocervicali
Grosimea corticalei
- Subtire - < 1/2 din diametrul transvers al hilului
- Ingrosare corticala concentrica
- ganglioni benigni
- ganglioni maligni
- Ingrosare corticala excentrica
- metastaze focale in corticala
- Hiperplazie corticala focala
Ganglioni reactivi
 Aspecte ecografice
ganglioni laterocervicali
• Conturul
• net / imprecis poate apare in adenopatii maligne si benigne
• Structura – ecogenitatea este comparata cu tesut
adipos, conjunctiv
– Ganglioni normali, reactivi
• corticala hipoecogena, hil hiperecogen
– Hipoecogena, heterogena – nu sunt parametri buni
– arii hipoecogene – adenopatii tuberculoase
– Calcificari grosiere
• post RT, boli granuloamatoase
– Microcalcificari
• carcinom tiroidian papilar , medular
– Aspect pseudochistic
• ganglioni metastatici necrotici – au contur intern neregulat
– Izo / discret hiperecogen
• Ganglioni metastatici
Adenopatii metastatice
 Aspecte ecografice
ganglioni laterocervicali
• Doppler color – ganglionii pot avea
– 8 tipuri de arhitectura vasculara (Tshammler)
– 4 tipuri de arhitectura vasculara (Wu)
• Hilar
• Patat (spotted)
• Periferic
• mixt
– ganglionii benigni sunt avasculari / vascularizatie de
tip hilar
– Ganglionii maligni - vascularizatie de tip patat / mixt /
periferic
Ganglioni rectivi, inflamatori,
metastatici
 Ganglioni – diagnostic etiologic
• Ganglioni normali
– imagini hipoecogene, cu mic hil ecogen
– ovale, diametrul transvers = 2-3 mm
– Vascularizatiede tip hilar -1 vas ce se indreapta
sau pleaca de la hil
• Ganglioni reactivi = sechele ale unor inflamatii
acute sau cronice
– US nu pot fi diferentiati de ganglionii normali
– Ovali / rotunzi (4%), structura omogena
– Hil ecogen - >1/3 din diametrul transvers al ggl
– Vascularizatie intensa de tip hilar
• Ganglion normal / reactiv Ganglion reactiv
 Ganglioni – diagnostic etiologic
• Adenopatii metastatice
– US nu pot fi diferentiati intotdeauna de ganglionii
“normali “ - 25-40% au metastaze
– Ganglioni rotunzi, fara hil / cu hil excentric
– Structura neomogena – arii hiper / anecogene
– Ganglion normal la mod B + Doppler au
vascularizatie de tip malign  biopsie
– Vasculartizatie de tip periferic / patat / mixt
– Contur neregulat – extensie extraganglionara
Ganglioni metastatici
 Ganglioni – diagnostic etiologic
• Adenopatii metastatice
– Valsalva / apneedilata VJI  compresiunea se
vede mai usor
– Tromboza VJI = adenopatie metastatica oricare ar fi
dimensiunea ganglionului
– Invazia AC - aspect hiperecogen focal al peretelui
– Fals pozitiv
• inflamatie concomitenta
• Biopsie a tumorii primare
• Extracvtie dentara
 Ganglioni pre si postterapeutic
• Evaluarea preterapeutica –
– Dimensiunea si localizarea – RT, CHT
– Dimensiunea, localizarea, raportul cu vasele –
tratament chirurgical
• Urmarirea post RT
– reducere 50% dupa 3 saptamini (mai mica la
ganglionii voluminosi)
– Modificari morfologice
• arii hipoecogene focale sau difuze (fibroza)
• Calcificari
• Recurenta bolii –Doppler spectral – valoare prag-PI = 1,6;
RI = 0,8
 Examenul CT al regiunii
cervicale
• Pregatire
– Scoatem protezele
– Inghite de citeva ori inainte de examinare
– Instruim pacientul sa respire superficial  glota deschisa
– Nu inghite, nu tuseste
– Scanare in fonatie i, Valsalva
• Decubit dorsal, umerii in jos, bratele pe linga corp, git in
hiperextensie
• Inclinarea tubului
– pt a evita artefactele date de dinti
– Paralel cu corzile vocale (hioid, discuri cervicale) pt git si laringe
– Paralel cu palatul dur pt fata
– Artefacte date de umeri – examen secvential / cu viteza mai
mica de rotatie a tubului, CARE dose – mA mare lateral si mic
pe antero-posterior
 Examenul CT al regiunii
cervicale - tehnica
• FOV 14-18 cm, 512x512  rezolute spatiala mai
mare
• Laringe - colimare 0,75-1,25 mm, axial 2-3 mm,
coronal 2-3 mm
• Reconstructii in fereastra de parti moi si os
• CT nativ- dislocare cartilaje ariternoide
• CT postcontrast
– 80-100 ml SC, 2-3 ml/s
– Scanare bifazica - 20-30 s pt vase + 60-70s pt tumora
– Scanare monofazica la 60-70 -100s - se vad si
vasele si tumorile
 Examen CT regiune cervicala
tehnica
• MPR paralel cu corzile vocale
• MPR sagital si coronal (paralele cu
laringele, traheea) pt extensia tumorii
• MIP 5-10 mm – evaluarea vaselor
• Laringoscopie virtuala
• VRT a structurilor ce contin aer
 Ganglioni normali - CT

• Dimensiunea

– Jugulodigastrici si submandibulari >15 / 11 mm

– retrofaringieni > 8 / 5 mm

– celelalte statii >10 mm (oricare dimensiune)

 Ganglioni normali

• Forma ovalara / “boaba de

fasole”
• Margini nete
• Omogeni / hipoatenuare
hilara (tesut adipos)
• Moderata crestere a
densitatii dupa contrast
 Nivelul I
• I a - Submentonieri
• Intre marginile mediale
ale burtilor anterioare
ale ms. digastrici

• I b - Submandibulari
• Spatiul submandibular,
lateral de I a
 Nivelul I

IA
IB
 Nivelul II

• Jugulari superiori
(jugulodigastrici)
– Baza craniului → os hioid

– II a – anterior, medial
lateral de VJI

– II b – posterior de VJI cu
plan de separatie
 Nivelul II

T Epiglotica
II b

II a
 Nivelul III

• Jugulari mijlocii
– Osul hioid → arcul
cartilajului cricoid

– Situati anterior unei

linii prin marginea post
a muschiului SCM
Nivelul III
 Nivelul IV

• Jugulari inferiori

– arcul cartilajului cricoid

→ clavicula

– Lateral arterei carotide

Nivelul IV
 Nivelul V

• Ganglioni spinali
accesori
– Baza craniului → clavicula

– Anterior trapezului si
posterior muschiului SCM

– V a : baza craniului →
arcul cricoidului

– V b : arcul cricoidului →
clavicula
Nivelul V
 Nivelul VI

• Ganglionii
compartimentului
anterior
– Hioid → manubriu

– Lateral → carotidele
Nivelul VI
 Nivelul VII
• Ganglionii
mediastinali
superiori
– Mediastin anterior
– Intre arterele carotide
– Partea superioara a
manubriului → tr.
venos brahiocefalic
stang
Nivelul VII
 Retrofaringieni

• La ~ 2 cm caudal de

baza craniului, medial

arterelor carotide

interne.
 Diagnostic diferential

• Dimensiunile

• Modificarile numerice

• Modificarile de forma

• Modificarile morfologice

• Perfusion CT
 Diagnostic diferential

• Modificari numerice

– Grupuri de >3 → chiar cu dimensiuni aparent

normale  MTS ggl.

• 8-15 / 9-10 mm (ax lung / ax scurt) - jugulodigastric

• 5-8-9 mm – restul statiilor

 Diagnostic diferential

• Modificari de forma
– Cresterea axului scurt →
tendinta catre forma
rotunda
– Raport ax lung / ax scurt
< 2 → posibil metastaza
ganglionara
 Diagnostic diferential

• Modificari morfologice
– Necroza → hipoatenuare centrala cu un “inel” de

tesut ganglionar restant cu priza de contrast

– > 3 mm → ⅓ din ganglionii metastatici

 Diagnostic diferential

• Modificari morfologice
– Necroza → hipoatenuare centrala cu un “inel” de

tesut ganglionar restant cu priza de contrast

– > 3 mm → ⅓ din ganglionii metastatici

 Diagnostic diferential

• Modificari morfologice
– Extensia tumorala extranodala
• Margine imprecis delimitata, uneori cu aspect
neregulat, nodular
• Infiltreaza planul grasos adiacent → alte structuri

http://www.imaging.consult.com
T epiglotica
 Diagnostic diferential

• Metastazarea
ganglionara
subcapsulara
– Zone hypodense periferice

– Inalt sugestive pentru

metastazare ganglionara
Diagnostic diferential

Metastazare ganglionara
subcapsulara
 Diagnostic diferential
• Perfusion CT
– Hemodinamica diferita prin
afectarea
microvascularizatiei
ganglionare → curbe diferite
de preluare a contrastului
malign / benign
– 80 -100 ml CM, delay 100 s,
1 ml / s, soft special.
 Concluzii
Ecografia

•Evaluarea adenopatiilor

•Transductoare cu frecventa >10MHz

•Examen mod B + Doppler

 Concluzii
• Evaluarea extensiei locale
• Precizarea stadiului N al neoplaziilor
• Urmarirea pe termen lung
• Specificitate scazuta – metastazarea oculta (20%) in
ganglionii “normali” pe seama criteriului dimensiunii
• Alte tehnici
– FDG - PET
– Thallium-201 SPECT
– DW - MRI