CATEDRA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ ȘI IMPLANTOLOGIE ORALĂ

„ARSENIE GUȚAN”

Fracturile de mandibula.

Profesor:Dabija Ion.
Elaborat:Scutaru Lia,Agapii Doru,S1707.
 Cuprins:
 Introducere;
 Anatomia mandibulei;
 Etiologie;
 Mecanismul de producere a fraturilor de mandibula;
 Factorii ce influenteaza deplasarea;
 Simtomatologia fracturilor;
 Clasificarea fracturilor de mandibula;
 Diagnosticul;
 Complicatiile;
 Traumatismul, in ultimul timp, a luat amploarea unei pandemii, depasind aspectele medicinii si devenind o problema
sociala. Traumatisme reprezinta urgente relativ frecvente cu tendinta de crestere in timp si cu probleme importante de
tratament, datorita complexitaii traumatismului si a complicatiilor posibile.
Prin poziţia anatomică,proeminenta, a mandibulei în cadrul viscerocraniului, fracturile ei sunt cele mai frecvente interesări
traumatice privind oasele feţei (70-80%) [Timoşca G., 1992, Александров Н., 1996, Бернадский Ю., 2002]. Ele se află
într-un raport de 3/1-5/1 cu fracturile maxilarului superior, fapt determinat de poziţia sa, de forma sa şi de existenţa unor
zone cu rezistenţă osoasă redusă.
Astfel, un agent vulnerant – cu forma, forţa, viteza şi suprafaţa de contact, precum şi locul impactului, produce diverse tipuri
anatomo-topografice de fracturi (incomplete, complete, cu deplasare şi fără, etc) [Costin P., 2002]. Sexul masculin este cel
mai afectat (60-80%), îndeosebi persoanele între 20-40 ani.

Anatomia mandibulei :
 Mandibula prezintă un segment orizontal in formă de potcoavă (corp mandibular format din simfiza mentonieră şi două
porţiuni laterale), continuat prin intermediul unghiului mandibular, de o parte şi de alta, cu două segmente verticale
(ramuri mandibulare).
  Mandibula se fixează de neurocraniu, la nivelul osului temporal, prin intermediul celor două apofize ale ramului
mandibular: condilul mandibular, care intră in alcătuirea articulaţiei temporo-mandibulare, şi apofiza coronoidă,
care prin intermediul m. temporal se fixează de scuama temporalului. În raport cu viscerocraniul, mandibula este
un os mobil, susţinut şi mobilizat de musculatura ridicătoare a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele dentare
(ocluzia dentară) ghidează şi limitează funcţional dinamica mandibulară.
Ea este supusă acţiunii antagoniste a două grupe musculare care o
mobilizează: grupul ridicător, posterior (format din muşchii
maseteri, temporali şi pterigoidieni, care mobilizează mandibula in
sus, inainte şi spre lateral) şi grupul coborâtor, suprahioidian,
anterior (format din muşchii geniohioidieni, milohioidieni şi
digastrici, care mobilizează mandibula În sensul deschiderii gurii).
Particularităţile anatomice şi structurale ale osului mandibular,
alături de prezenţa dinţilor şi de influenţele complexe ale muşchilor
inserati pe mandibula au un rol important in biodinamica fracturilor
de mandibulă.
 Statistici: fraturile de mandibula se intilnesc in 70 % dintre fracturile viscerocraniului. Au frecventa mai
crescuta la barbati 60-80% si afecteaza in special dultii tineri intre 20-45 ani, fiind destul de frecvente şi
la copii, prin cădere accidentală pe menton . Frecvent sunt asociate cu leziuni ale partilor moi in special
in regiunea labio mentoniera si in 20% de cazuri cu alte fracturi ale viscerocraniului.
 Dupa Haug frecventa fracturilot mandibulare dupa localizare sunt:
-corpul mandibulei 29%, condilul 26%, unghiul mandibular 25%, simfiza mentoniera si zona parasimfizara
17%, ramul 4%, proces coronoid 1%.
Dupa Navarro:
corpul mandibulei 21%, condilul 36%, unghiul mandibular 20%, simfiza mentoniera si zona parasimfizara
14%, ramul 4%, proces coronoid 2% si procesul alveolar-3%.
 Etiologia fracturilor de mandibula:
 -traumatismele, agresiunea, accidentele de circulatie, caderile accidentale, accidentele de munca ,de
sport.
 -spontan, in os patologic cind rezistenta e scazuta datorita unor afectiuni generale sau locale ca
osteodistrofii, osteoradionecroza, osteomielite, tumori.
 -in timpul unor interventii chirurgicale ca extirpari de tumori,
extracti de dinti inclusi sau obisnuite cind rezistenta osului e scazuta
sau prin tehnica incorecta.
Mecanisme de producere a fraturilor de mandibula:
 -flexiunea: traumatismul produce o inchidere sau deschidere
a arcului mandibular cu fracturarea osului la locul aplicarii fortei
sau la distanta.
Curbura mandibulei devine progresiv mai torsionata, corticala interna
si externa fracturindu-se independent si asincron.
 -presiunea: fracturi directe la locul aplicarii fortei, osul cedeaza prin actiunea impactului, a unui agent vulnerant cu
energie cinetică foarte mare (traumatisme prin arme de foc).
 -smulgerea: exceptional, o contractura musculara foarte puternica apta sa invinga rezistenta osului, şi se referă la
situaţiile in care o contracţie puternică a m. temporal smulge apofiza coronoidă.

 -de tasare: duce la fracturi indirecte ,osul primeste forta in axul lung.
Ex: fractura intracapsulara a capului condilului prin
tasare in cavitatea glenoida, forta aplicata din jos in sus.

 -de forfecare: fracturi indirecte bazat pe principiul actiunii si reactiunii.

 Ex: impact vertical pe unghiul mandibulei produce fractura verticala a
ramului .
Factorii principali ce influenteaza deplasarea fragmentelor osoase:
 -forta traumatismului care produce deplasarea primara
 -contractia muschilor inserati pe mandibula,
ridicatorii ascensioneaza fragmentul pe care se insera,
suprahioidienii coboara avind si o actiune centripeda.

 -locul si directia liniei de fractura pot duce

la deplasari verticale, orizontale ducind la agrenare sau
deplasare exagerata.

 -dintii implantati pe fragmentele fracturate sau arcada antagonista se pot opune deplasarilor exagerate.
Simptomatologia obiectiva, comuna tuturor fracturilor de mandibula,dupa V.Popescu:
 *Semne de intrerupere a continuitatii osoase:
 -deformari osoase a etajului inferior al fetei.
 -mobilitatea anormala a fragmentelor osoase
 -crepitatii osoase cu caracter aspru.
 -diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM
 -modificarea raportului de ocluzie
 *Tulburari functionale:
 -durerea la efectuarea examenului clinic
 -dereglari in fonatie, jena in deglutitie
 *Semne asociate leziunii:
 -edemul partilor moi, echimoze, hematoame, excoriatii sau plagi perimandibulare, hemoragii
 -tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior, hipoestezii ,anestezii.
 -luxatii sau fracturi dentare, hematoame, plagi ale mucoasei fixe si mobile la nivelul procesului alveolar si fundul de sac vestibular.
 *Palpator:
 -evidentierea punctelor dureroase
 -discontinuitatea osoasa
 -infundari sau proeminente osoase
 -decalaje intre fragmente
 -mobilitate anormala a fragmentelor, uneori crepitatii osoase.
 Simptomatologia fracturilor mediane (mediosimfizare) la mandibula.
 Localizare: intre cei doi incisive inferiori,destul de rar 2,9% deoarece simfiza mentoniera este un loc de rezistenta a mandibulei.
 Patogenie: produse prin fleie( inchiderea/deschiderea eagerata a arcului mandibular)
 Aspecte clinice:
 Linia de fractura trece rar prin simfiza mediana, de obicei trece intre cei 2 incisivi centrali inferiori si coboara parasimfizar
 Se pot produce deplasari primare in plan vertical sau orizontal,daca traumatismul a fost puternic.Deplasarea secundara este
absenta sau foarte redusa, datorita echilibrului dintre fortele muscular( grupe muscular simetrice) .
 Cand se produce deplasarea primara a fragmentelor,unul este ascensionat,celalalt coborat si lingualizat,ocluzia se realizeaza
nnumai pe fragmentul asecensionat,de cealalta parte ramanand inocluzie.
 Clinic, observam echimoze ale regiunii mentoniere, plaga gingivo-mucoasa, ocluzie “in armonica” si uneori fracture oblice cu
desprinderea unui fragment triunghiular din bazilara= fracuri “ in ƛ” lambda.
 Fracturi paramediene
 Localizare: intre IC si IL inferior sau IL si C inferior,avand un traiect descendent parasimfizar catre marginea bazilara.In
functie de forta traumatismului si directia liniei de fractura acestea pot fi cu sau fara deplasare.
 Cele fara deplasare au o clinica redusa:plaga a gingivo-mucoasei procesului alveolar,mobilitate anormala si spatiere
interdentara,adeseori apar echimoze genio-labiale si in treimea anterioara a planseului bucal.
 Patogenie:
 Exista 2 mecanisme de deplasare a fragmentelor, unul primar, sub actiunea agentului traumatic si altul secundar, prin actiunea
fortelor musculare
 Fragmentul mare deplasat in jos si inapoi, sub actiunea muschilor suprahioidieni, mergand pana la inocluzie verticala, sagitala.
 Fragmentul mic deplasat in sus sub actiunea muschilor maseter si temporal si inauntru sub actiunea m.pterigoidian.
 Fracturile oblice (“in banduliera”) pot accentua deplasarile secundare
 Fracturile laterale
 Localizare: intre C inferior si M3 inferior,reprezinta 19%(Rowe)si 31%(V.Popescu)
din totalul fracturilor de mandibula.Poate fi verticala sau oblica cu un traiect
descendent catre marginea bazilara.
 Patogenie:
 Mecanism direct/indirect ;
 Prin inchiderea/ deschiderea eagerata a arcului mandibular;
 Fragmentul mare se deplaseaza in jos si inapoi si catre partea fracturata sub actiune
m.suprahioidieni, fragmentul mic in sus si inainte si eventual rotind in ax cu
bascularea sa inauntru sau,rar,in afara sub actiunea fortelor m.ridicatori.
 Aspecte clinice:
 Tumefactie in regiunea geniana, submandibulara
 excoratii,hematoame,Plaga a fibromucoasei la nivelul focarului de
fractura( in cazul fracturilor deschise in cavitatea orala)
 Interesarea canalului mandibular( nerv, oase) ,sectionarea
 traumatica a pachetului vasculonervos alveolar inferior cu
aparitia hemoragiei si hipoestezii sau anesteazii in teritoriul n.alveolar inferior
(semnul Vincent d’Alger)
 Fragmentul mare: in jos si inauntru=> inocluzie ,scurtarea corpului
mandibular,devierea liniei mediane
 Fracturi ale unghiului mandibular
 Factori favorizanti: M3 inclus sau erupt, curbura osului mandibular ,grosimea osoasa mai scazuta
 Forme anatomo-clinice:
 Fractura in plina insertie a m. maseter, in acestea nu se produs dislocari de fragmente si cu un tablou clinic discret conturat:
 Tumefactie a reg.parotid-maseterica,echimoze,trismus moderat,punct dureros la presiune directa pe unghi sau la presiune antero-posterioara pe
menton(manevra Lebourg).
 Fractura inaintea insertiei m. maseter, se produc disclocari importante: fragmentul mic in sus si in afara de m.ridicatori, iar fragmentul mare
in jos si inauntru de m.suprahioidieni si lateral catre focarul de fractura de m.pterigoidian lateral de partea sanatoasa.
 Prezenta M3 inclus sau erupt pe arcada,atunci cand linia de fractura este localizata in dreptul acestuia,limiteaza deplasarile secundare a
fragmentelor osoase.
 Clinic:
Echimoze sau hematoame in reg. parotid-maseterica si periangulomandibulare,trismus,ocluzia deschisa la nivel frontal si lateral,contact prematur
al fragmentului mic cu arcada antagonista,mobilitatea fragmentelor.
Fracturi ale ramului mandibular:
 Patogenie: prin traumatism direct/ indirect
 Linii de fractura:
 Verticale:
 Sunt longitudinal, Situate in plina masa muscular: m maseter, m PTL
 Directie: incizura sigmoida- marginea bazilara
 Fara deplasarea fragmentelor
Orizontale:
 Sunt transversal ,Situate in 1/3 mijlocie a ramului
Oblice:
 Directie: incizura sigmoida- marginea posterioara a ramului madibular
 Patogenie:
 Fracturi orizontale, oblice:
 Tractiune in sus a fragmentului inferior sub actiunea m temporal si PTL
 Tractiune spre anterior si medial a fragmentului superior sub actiunea m maseter si PTM
Aspecte clinice:
Scurtarea ramului, devierea liniei mediene spre partea afectata, contact premature pe ultimii molari si ocluzie in 2 timpi.
 Tumefactia regiunii parotideo-maseterine,Durere la presiunea laterala pe ram,Trismus
 Inocluzie frontal ce se remite la presiune moderata pe menton,Interesarea canalului mandibular ( fracture sub spina Spix)=> tulburari de senibilitate.
Fracturile apofizei condiliene :
 Patogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect-fara deplasare,deplasarile
 Secundare sunt limitate de chinga musculara :m.maseter si pterigoidean medial.
 Forme anatomo-clinice:
Intracapsulara
Extracapsulara
Subcondiliana joasa
Aspect de tasare a capului condilian, asociata frecvent cu :
o Fractura cavitatii glenoide
oPerforarea conductului auditiv
oLezarea meniscului articular
Aspect de “ decapitare” a apofizei condiliene( fractura trans-condiliana)
Aspecte clinice:
 Limitarea miscarilor mandibulei
 Dureri la palparea condilului in conductul auditiv extern
 Otoragie
 Tulburari de ocluzie,ocluzie ,,in doi timpi’’,contact premature la nivelul molarilor,inocluzie frontal si laterala de partea opusa,scurtarea ramului mandibular,devierea
mentonului.

 RX: incidenta defilata, Parma, Transorbitala( Beal)

Fracturile apofizei coronoide
 Mecanism direct:traumatime laterale violente cu infundarea arcadei temporo-zigomatice,si fracturarea
apofizei coronoide.
 Mecanismul prin smulgere:contractia violenta a m.temporal atunci cand pacientul are gura deschisa.
 Pot fi incomplete,far deplasare,la care simtomatologia este stearsa,diagnosticul stabilindu-se numai prin
examen radiologic.
 La fracturile complete,apofiza coronoida este desprinsa tractionata in sus si inainte,sub arcada zigomatica,ce
determina o limitare antalgica a deschiderii gurii,fara existent tulburarilor de ocluzie.
 Complicatii (primare)
 Comotia cerebrala
 Hemoragia
 Tulburari respiratorii acute
 Soc traumatic
 Tulburari de anestezie a buzei inferioare- semnul Vincent d’Alger

Complicatii (secundare)
• Infectii
• Hemoragii secundare
• Fistule salivare
• Complicatii septice
• Complicatii nervoase (anestezie , hipo/hiper, pareze)
 Complicatii tardive:

 Inatarzierea in consolidare – dupa 8 saptamani.

 Pseudoartroza – dupa 6-8 luni
- stransa,laxa,balanta
- clinic : deformare,tulb functionale,mobilitate anormala,
ocluzie patologica
- tratament chirurgical
 Consolidare vicioasa – deformare,tulburari de ocluzie
 Constrictie de mandibula – bride cicatriciale
 Anchiloza ATM – fracturi intracapsualare.
 Clasificarea dupa localizarea anatomica:
1)Fracturi de corp mandibular:
 Mediane (trec prin cei doi incisive centrali inferiori)
 Paramediane(intre incisive sau incisive lat si canin)
2)Fracturi ale unghiului mandibular:
 Inaintea insertiilor musculare
 In plina masa musculara
3)Ale ramului mandibular:
 Verticale
 Oblice
 Orizontale
4)Ale condilului mandibular:
 Fracturi subcondiliene joase
 Fracturi subcondiliene inalte
 Fracturile capului condilian
5)Fracturi ale apofizei coronoide
 Clasificare dupa relatia cu mediul extern:
 Fracturi inchise sau simple ( nu comunica cu mediul extern)
 Fracturi deschise ( comunica cu mediul si cel mai des cu cavitatea orala)

Clasificare dupa gradul de interesare osoasa:

 Fractura incomplete (linia de fractura nu ajunge pana la capat ca sa desparta

mandibular)
 Fracturi complete (propriu-zise)
 Partiale- sunt complete dar nu impart mandibular ci detaseaza un singur fragment
 In lemn verde (la copii) – care este fara deplasare din cauza periostului gros
 Clasificare dupa nr. de linii de fractura:
 Unice
 Duble- exista doua linii de fractura care impart mandibular in 3 parti
 Triple- sunt delimitate 4 fragmente de mandibular
 Cominutive- exista numeroase linii de fractura care delimiteaza multiple fragmente
osoase, se datoreaza unor traumatisme cu energie cinetica foarte mare
Clasificarea dupa statusul dentoparodontal si ocluzal:
Tip A- status dento-parodontal favorabil aplicarii atelelor
Tip B- edentate total sau partial cu situatie nefavorabila aplicarii atelelor
Tip C – Dentitie temporara sau mixta nefavorabila

In dependent de tipul fracturii va fi evaluata posibilitatea de reabilitare cu ajutorul

tratamentului ortopedic.
 Diagnostic
Acuzele,istoricul dezvoltarii bolii,examenul clinic,dereglarile functionale ne permit de a stabili diagnosticul clinic
preventiv.
Explorarile paraclinice confirma sau neaga diagnosticul preventiv,si anume:
-punctia regiunii se efectueaza in cazul unui hematom sau a unei suprainfectii
-electroodontodiagnosticul se efectueaza la dintii din linia fracturii sau la acei cu leziuni dentoparodontale
-examenul de laborator (indicele hematocritului arata hemoragia)
Examenul radiologic este obligatoriu!!!deoarece pe acestea se bazeaza atitudinea terapeutica,verificarea
corectitudinii tratamentului,aprecierea evolutiei si posibile complicati.
Se recomanda unul sau mai multe dintre urmatoarele tipuri de investigatii radiologice:
a.OPG
b.Radiografia de mandibula in incidenta defilata(laterala)
c.Radiografia tangentiala de ram si unghi mandibular
d.Radiografie in incidenta Parma
e.Radiografia de craniu in incidenta antero-posterioara(Caldwell)
f.Radiografii retroalveolare si radiografii cu film muscat pentru dintii din focarul de fractura
g.CT sau CT cu reconstructive 3D-pentru fracturile cominutive sau fracture vechi insotite de complicatii
(pseudoartroze sau consolidari vicioase).
Va multumim pentru atentie!!!