DELÍRIUM O SÍNDROME

CONFUSIONAL AGUDO
en el adulto mayor

Revision y caso clinico

Objetivos de la clase

• Revisar las definiciones y diagnósticos diferenciales

• Revisar la fisiopatogenia

• Identificar los métodos diagnósticos idóneos

• Reconocer las medidas no farmacológicas de intervención

• Conocer las medidas farmacológicas de manejo.

• Reforzar lo aprendido con videos adjuntos.

• Integrar lo visto en clase y en l video adjunto, aplicándolo en el desarrollo de caso

clínico propuesto.
DELÍRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
Es un síndrome de causa orgánica

Uni o plurietiológico

Se caracteriza por una alteración:

• conciencia
• atención
• disminuida su capacidad para centrar, mantener o dirigirla
• funciones cognitivas:
• memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción.
• Malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones
• Altera su comportamiento y expresar miedo o agresividad ante estímulos externos.
• Desorientación temporo-espacial
• aumento o disminución de la actividad psicomotriz
• trastorno del ciclo vigilia-sueño.

Tiene un comienzo agudo

Curso fluctuante pudiendo durar varios días.

Suele desarrollarse durante la noche y en lugares con escaso estímulo ambiental y desconocido para el paciente.
Epidemiologia
En la La incidencia y En las unidades ortopédicas Afecta con Se ha estimado
prevalencia de y quirúrgicas, en el mayor frecuencia que la
comunidad: postoperatorio: a hombres
este trastorno mortalidad
varían según la Y hospitalaria:
La prevalencia en
edad, el 28-61% tras Si han sufrido un 11 al 41%.
mayores de 55 paciente y el cirugía ortopédica SCA previo.
y (50% cirugía de
años es: 1%.
lugar de cadera).
hospitalización.

25% con cirugía

Durante la estancia abdominal mayor.
hospitalaria, la
prevalencia es: 20
y el 40%.

5 y el 11%, en
cirugía general.
La incidencia :10-
15%,

32-66%:
desapercibidos e
infradiagnosticado
 Fisiopatología

Cuando las demandas metabólicas

aumentan en una situación de estrés como
No existe una única alteración o supone una enfermedad aguda, una
disfunción neuroquímica o intervención o cualquier patología, el
metabólica y es la expresión de la individuo con una reserva cognitiva limitada
disfunción de múltiples sistemas. y con una alteración de neurotransmisores
se ve desbordado, y ello desencadena la
aparición.
 El envejecimiento: cambios estructurales y metabólicos
cerebrales.

Reducción: metabolismo
Descenso generalizado de la
menor flujo del cerebro, número de
concentración : acetilcolina, Reserva
neuronas y la densidad de Citocinas
sanguíneo cerebral las conexiones
dopamina, serotonina y GABA,
glutamato o triptófano.
cognitiva
interneuronales.

El locus ceruleus y la tálamo, la corteza

interleucinas 2, 6 y el cambios propios del
sustancia negra, más prefrontal y los
TNF-alfa envejecimiento
afectadas. ganglios basales.

Disminuyen la liberación lesiones a nivel

de acetilcolina. cerebral
 Etiología Enfermedades sistémicas:
— Alteraciones metabólicas
— Trastornos del equilibrio ácido-base.
Enfermedad cerebral primaria: — Enfermedades infecciosas:
brucelosis, endocarditis infecciosa, fiebre reumática, fiebre
— Vasculares (isquemia/hemorragia arterial o venosa). tifoidea, ITU, legionella, mononucleosis, neumonía, paludismo,
sepsis, viriasis.
— Traumatismos.
— Enfermedades endocrinas:
hiper o hipotiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo, insuficiencia
— Neoplasia primaria o metastásica.
suprarrenal, síndrome de Cushing, hipoglucemia,
descompensación diabética.
— Infecciones (encefalitis, absceso, empiema).
— E. Hematológicas:
anemia grave, policitemia, macroglobulinemia, CID.
— Enfermedades desmielinizantes (mielinolisis central pontina).
— E. Cardiovasculares:
— Crisis epilépticas.
Enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, shock, arritmias,
encefalopatía hipertensiva.
— Hidrocefalia normotensiva.
— E. pulmonares:
TEP (tromboembolismo pulmonar).
— Encefalopatía hipóxica. — E. digestivas:
hepatopatías, encefalopatía hepática, enfermedades
— Cefaleas vasculares (migraña confusiones). pancreáticas.
— E. renales:
— Parasomnias. insuficiencia renal.
• Intoxicaciones:

• Alcohol etílico y metílico, alucinógenos, • Agentes ambientales:

anfetaminas, ansiolíticos, antidepresivos,
• golpe de calor, hipotermia,
cannabis, cocaína, éter, hipnóticos,
inhalantes, disolventes, gasolina, quemaduras, radiaciones,
pegamentos, insecticidas, metales electrocución.
pesados (plomo, bismuto) monóxido de
• Cirugía: postoperatorio.
carbono, nitritos, opiáceos, salicilatos,
sedantes. • Abstinencia:
• Alcohol, ansiolíticos, barbitúricos,
• Fármacos:
hipnóticos, sedantes.
• Agonistas dopaminérgicos, aminofilina, • Miscelánea:
antiarrítmicos, antibióticos,
anticolinérgicos, antidepresivos,
• Impacto fecal
antiepilépticos, antihipertensivos, • retención aguda de orina
antihistamínicos, antiinflamatorios, • cambio del medio ambiente
baclofén, inhibidores H2, interferían, litio,
anticonvulsivantes, L-dopa, metrizamida,
• cirugía
omeprazol, salicilatos, ciclosporina, • traumas sencillos y fracturas.
benzotropina, citostáticos, clonidina, • Etiología desconocida
cocaína, corticoides, digitálicos,
disulfiram, venenos animales y vegetales.
 Factores predisponentes en ancianos
Edad avanzada (<80 años).
Enfermedad cerebral orgánica previa.
• Deterioro cognitivo.
• Enfermedad vascular.
• Enfermedad de Parkinson.

Antecedentes de delírium previo.

Factores psicosociales.
• Estrés.
• Depresión.
• Escaso estímulo o apoyo familiar o social.
• Institucionalización.

Factores relacionados con la hospitalización.

• Entorno desconocido.
• Inmovilización.
• Deprivación de sueño.
• Dolor.
• Realización de pruebas diagnósticas.
• Sondaje nasogástrico y vesical.
• Deprivación sensorial.

Miscelánea.
• Enfermedades graves.
• Deshidratación o malnutrición.
• Dependencia de alcohol o fármacos.
• Defectos sensoriales: visual o auditivo.
Escalas de detección

Criterios del
Delirium Rating
delirium del Memorial
Confusion Scala-Revised-98:
Manual Delirium
Assessment es una revisión de Delirium
diagnostico y Assessment Scale
Method (CAM) la Delirium Rating Symptom
estadístico de los (MDA)
Scale (DRS) Interview
trastornos • instrumento
• establecer un adecuado • escala de 10 puntos
ampliamente utilizado • no siempre puede
mentales (DSM- para diagnosticar el diagnóstico diferencial • cuantificar la gravedad distinguir el delirium de
IV): delirium. entre delirium, demencia, del delirium
• herramienta diagnóstica.
la demencia.
depresión y
• son los criterios más esquizofrenia.
aceptados
Escalas de diagnóstico:

• Se basa en los criterios del DSM III y se adapta bien a los criterios del DSM IV.
• Recoge el inicio agudo con curso fluctuante, inatención, pensamiento

Confusional desorganizado y nivel de conciencia alterado.

• Es sencillo y eficaz
Assessment
• Tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%.
Method (CAM)
Diagnostico diferencial
 Presentación clínica: Lipowski

hiperactividad, agitación, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación delirante.

1. Hiperactivo Se da en un 15-25%.
Asociarse a abstinencia o intoxicación por tóxicos y fármacos.
Menor actividad inhibitoria del sistema GABA y Mayor neurotransmisión noradrenérgica.
Es el más fácil de diagnosticar.
Se da en 20-25%
2. Hipoactivo Hipoactividad, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática, inhibición.
Se da en alteraciones metabólicas.
Mayor inhibición por parte del sistema gabaérgico.
Más difícil de identificar.

Supone el 35-50%
3. Mixto, hiper e hipoactivo

Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo.

4. Inclasiflicable
Manejo
Manejo
Manejo

REVISAR: https://www.youtube.com/watch?v=0BXiKG4Ox7s
Manejo
 Delirium pos operatorio: Etiología
Retención aguda de orina
Infección Hipoxemia Desnutrición Dolor Inmovilización Estreñimiento

Sistema Fármacos
Disminución Alteraciones Endocrinopatía Déficit de
Fiebre Inflamación Trauma Vascular nervioso Iatrogenia Anemia Abstinencia de
gasto cardiaco metabólicas s vitaminas
central sustancias
Modificación
del patrón
sueño-vigilia Sedantes e
Insuficiencia Wernicke- hipnóticos
ictus Deshidratación Diabetes Epilepsia
cardiaca Korsakoff

Antihistamínico
Trastorno de s
Arritmias Uremia Tumores
tiroides

Anti
Alteraciones parkinsonianos
Hemorragias abscesos
electrolíticas

Antidepresivos
triciclos

Fentanilo

Anticolinérgico
s

Neurolépticos

Anti arrítmicos

Opiáceos

esteroides
Modelos predictivos de delirium postoperatorios
Diagnostico de Delirium pos operatorio y manejo
Manejo convencional
Valoración pre Cribado rutinario
en pacientes sin
quirúrgica CAM
factores de riesgo

Factores de Modelos Inicio de CAM negativo CAM positivo

riesgo predictivos medidas no
farmacológicas
en pacientes con
factores de
riesgo
valora pacientes
Análisis: hemático,
Monitorización susceptibles de
bioquímico, imágenes,
evolutiva valoración
heridas quirúrgicas
geriátrica

Si riesgo: No riesgo:

Monitoreo
manejo evolución y Medidas no
monitoreo
farmacológico efectos farmacológicas
secundarios
Análisis de cuadro confusional (CAM)
Paciente beneficiarios de una valoración y seguimiento
geriátrico
Edad > 75 años

Deterioro cognitivo o demencia

Episodios previos de delirium

Comorbilidad

Riesgo anestésico alto (ASA III-IV)

Polifarmacia

Alteración de la movilidad o deterioro funcional

Déficit sensoriales

Problemática social

Reingresos repetidos

Estancia prolongada en cuidados intensivos

Estrategias no farmacológicas
Manejo no farmacológico para evitar complicaciones
Referencias bibliográficas

1. Sındrome confusional agudo postoperatorio en el paciente anciano

2. Martınez-Velilla N, Alonso Bouzon C, et al. . Delirium en el paciente anciano: actualización en prevención, diagnostico y
tratamiento. Med Clin (Barc). 2011. doi:10.1016/j.medcli.2011.03.015

3. Potter J, George J.(2006) The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin
Med., 6(3):303-308.

4. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157–65

5. Manuel Antón Jiménez, Antonio Giner Santeodoro, Estela Villalba Lancho. Tratado de geriatria para residentes : capitulo
18: syndrome confusional en el adulto mayor.pp189-198

6. Casos clinicos: https://amf-semfyc.com/web/casos_plana.php?id_cas=315

¿Qué es el delirium y cómo prevenirlo?

• https://www.youtube.com/watch?v=JL7opd88zcY
Actividades a realizar

• Revisar los casos propuestos en sus respectivos grupos

• Propuesta diagnostica y diferencial

• Determinar su plan diagnostico

• Determinar su plan terapéutico

 Caso clínico 1
Pilar es una mujer de 72 años, Instrucción secundaria completa
• Acude a la consulta acompañada de su esposo y su hija, quienes nos cuentan que la encuentran ausente y
aislada desde hace aproximadamente 2 semanas.

• En varias ocasiones ha tenido dificultad para seguir conversaciones y presenta mayor somnolencia diurna.

• Estas alteraciones se instauraron en poco tiempo, con cambios en la intensidad de los síntomas a lo largo
del día, y con empeoramiento en las últimas 48 horas, cuando ha comenzado a contestar incoherencias.

Antecedentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo subclínico, gonartrosis

bilateral, neoplasia de mama tratada en 2001 y úlcera gástrica hace 10 años.
• Medicación: enalapril 10 mg cada 12 horas, levotiroxina 50 mg cada 24 horas,  y omeprazol 20 mg cada 24
horas.

• Valoración funcional: KATZ A y LAWTON: 6. Cruz Roja: I E. Dinamarca (Ib)

• Valoración mental hace 6 meses: Minimental hace 6 meses 22 puntos Yesavage previo 3 puntos
Valoración social: Gijón 10 puntos
 Caso 2
Paloma tiene 83 años y es profesora universitaria jubilada.

Molestia principal y enfermedad:

• Acude su hija porque dice que desde hace 2 días la encuentra muy intranquila.

• Esta noche no ha dormido nada, se ha levantado constantemente de la cama, intentando «escapar» de casa y hablaba y gesticulaba porque estaba
«discutiendo con su hermano» que falleció hace años.

• Durante esa discusión se hizo una herida en el brazo al golpearse con la pared. Sin embargo, durante el día está adormilada, no presta atención a las
cosas e incluso se ha orinado en dos ocasiones.

Antecedentes: Le ocurrió lo mismo durante los ingresos por cirugía para prótesis de rodilla.

Medicación: enalapril desde hace 3 años y paroxetina desde hace 7 meses a raíz del fallecimiento de su esposo.

La hija acude a la consulta únicamente para solicitar «unas gotas que le daban en el hospital porque era lo único que le calmaba» pero no recuerda cómo se
llaman.

Valoración funcional: KATZ B y LAWTON: 4. Cruz Roja: I I E. Dinamarca (II) Valoración mental hace 1 año: Minimental 25 puntos Yesavage previo 5 puntos.

Valoración social: Gijón 10 puntos