Sunteți pe pagina 1din 80

Disfuncţia erectilă

Erecţia
 Trecerea penislui din stare flască în stare
de rigiditate

 Stimuli adecvaţi:
-psihogeni
-reflecşi
1) adecvaţi(prin exteroreceptori)
2) nespecifici, prin interoreceptori (erecţiile
matinale, erecţiile întâmplătoare)
Declanşarea pulsiunii sexuale la bărbat
Privirea este atrasă
mai întâi de:
Sânii ........ 38%
Ochii .........37%
Fesele ... 25%
Gambele ...23%
Iniţiere erecţiei

Stimulii cerebrali, tactili,


auditivi, olfactivi au rol
determinant.
Iniţiere erecţiei

Nuditatea(văzul) în general şi nuditatea sexuală(desgolirea


organelor genitale ale femeii) îşi pierde treptat importanţa
pentru procesul de erecţie al penisului.
Îmbrăcămintea ca semnal sexual
Mecanismele erecţiei
.
ERECŢIA

ANATOMICE

HISTOLOGICE

FIZIOLOGICE
BIOCHIMICE

HEMODINAMICE
Rapel anatomic
V.dorsală superficială
V. dorsală profundă
A. dorsală

A. cavernoasă

Fascia Buck

Corpul spongios
Uretra

Corpul cavernos
Mecnismul erecţiei

Tunica albugineea Tunica albugineea

vv. emisare vv. emisare

sinusoide

sinusoide
aa. helicine
aa. helicine
Menţinerea penisului în stare
flască

Se face printr-un
tonus simpatic permanent

Numai ridicarea
tonusului adrenergic
permite erecţia
Latenţa erecţiei
Latenţa erecţiei
La tineri La vîrstnici
- 3-5 sec. de la - 10-30 de minute
debutul unei de la debutul unei
stimulări adecvate stimulări adecvate
Durata erecţiei
Depinde de vârsta bărbatului
- la tineri: 20-60 de minute
- la vârstnici 2-10 minute

De interesul pentru parteneră

De interesul partenerei

De experienţa sexuală a
bărbatului şi a partenerei

De perioada de abstinenţă
HEMODINAMICA ERECŢIEI
vene
PENIS FLASC
albugineea

arteră
Spaţiu
lacunar

m.neted
PENIS ÎN trabecular
ERECŢIE

Spaţiu
lacunar
Fazele erecţiei
Bazele erecţiei şi detumescenţei
❏ Erecţia
1. Relaxarea musculaturii netede a arterelor şi
arteriolelor din şesutul erectil
2. Creşterea debitului vascular penian
3. Umplerea şi expansiunea sistemului sinusoidal
4. Ocluzia mecanică secundară a efluxului venos
❏ Detumescenţa
1. Oprirea sintezei NO, acţiunea PD
2. Descărcarea simpatică pe durata ejaculării
3. Contracţia musculaturii trabeculare
4. Deschiderea venelor
Biologia erecţiei
❏ NA
❏ PGF2α şi endotelinele
❏ Proteine-kinaza-C (modulator al contracţiei)
❏ Monoxidul de azot (NO) (sub control purinergic P2y)
➢Activarea guanilil-ciclazei (GMP)
➢Activarea unei protein kinaze
➢Fosforilarea proteinelor şi canalele ionice
➢Deschiderea canalelor de K+
➢Sechestrarea Ca2+ -lui, blocajul influxului de Ca
[=> erecţie]
➢GMPc hidrolizează în GMP prin intermediul
fosfodiesterazei tip 5 (PD5)
[=> flacciditate]
Hemodinamica erecţiei

Relaxarea mm Scăderea
STIMULARE netezi din vase rezistenţei
SEXUALĂ şi trabecule periferice

Creşterea
Expandarea Umplerea
fluxului
trabeculelor spaţiilor
sangvin
spre albuginee lacunare

Strivirea Oprirea
venelor pe ERECŢIE
întoarcerii
albuginee venoase RIGIDĂ
Biochimia erecţiei
DORINŢA
SEXUALĂ

Sinteza de NO

L-arginină L-citrulină

NO
Stimulează
GUANILCICLAZA
GTP 5-GMP
PDE
cGMP

relaxare ERECŢIE
Contracţia muşchilor trabeculari

Ca++ Ca++ Ca++


Ca ++

PENIS FLASC PENIS ÎN


Mm trabeculari ERECŢIE
contractaţi Mm trabeculari
relaxaţi

Scăderea concentraţiei intracelulare a


calciului necesită creşterea cGMP
Formarea NO
 Nivelul pO2 în sângele penian arterial
se corelează cu nivelul sintezei de
NO
Penis flasc Dorinţa Aport de O2

pO2 sexuală în sânge pO2


•Stimularea psihogenă erotică

•Distensia structurilor peniene


(compresia ritmică a penisului)
Stimularea psihogenă erotică

Secreţia glandelor Cooper


Ejacularea
 Este expulzia reflexă a spermei anterograd, la
exterior prin căile spermatice
 Prezintă:
Etapa pregătitoare (acumularea spermei în
uretra posterioară între sf.uretral intern(neted şi
sf .uretral extern(striat)

Etapa finală (deschiderea sfincterului uretral


extern şi intrarea spermei în uretra
peniană(distensia acesteia declanşază contracţii
peristaltice)
Ejacularea
Etapa premergătoare Etapa finală
 Subiectiv:  Subiectiv:

-senzaţia de ejaculare -orgasm, direct prop. cu


iminentă. Senzaşia de intensitatea contracţiile și
ejaculare inevitabilă a volumul ejaculatului
durează 1-2 sec.  Obiectiv:

 Obiectiv:
-3-5 contracţii puternice,
-ridicarea la intervale de 0,8 sec
testiculilor(contracţia -expulzie la 6-120 de cm
mm.cremaster şi dartos) -durata: 5-7 sec
Faza de colectare a ejaculării
(Faza I-a)
 Contracţiile prostatei, veziculelor seminale
şi a canalelor deferente împing secreţiile lor
spre bulbul uretral.
 Ambele sfinctere uretrale, intern şi extern
sunt închise, ţinând sperma în bulbul
uretral.

(like a balloon)
Faza de expulzie a ejaculării
(Faza a II-a)
 Sperma colectată este expulzată spre
exterior prin contracţiile ritmice ale muşchilor
ce înconjoară bulbul uretral.
 Sfincterul uretral se relaxează. Sfincterul
uretral intern se contractă pentru a preveni
scăparea urinii.
Uretra posterioară
Timpul pînă la ejaculare
 Bărbatul tânăr
-75% 2-10 min. de la intromisiune
-60-100 mişcări copulatorii

 Bărbatul adult cu experienţă erotică


-2-60 de minute de la intromisiune

 Tânăr fără experienţă erotică


-30-120 de secunde de la intromisiune
-5-30 mişcări copulatorii
Durata fazei refractare
Numărul ejaculărilor
 Bărbat tânăr în 2-6 ore
-2-4 (5) ejaculări

 Bărbat peste 50 de ani în 12-24 de ore


- 1-2 ejaculări
Caracteristicile fizico-chimice şi
biologice ale spermei
 Miros: flori de castan sau de soc
 Volum: 2-5 ml
 Culoare: opalescent-gălbui
 Viscozitate: iniţial vâscoasă, apoi după 15
min se coagulează. După 60 min. se
lichefiază
 pH: 7,1-7,5
 Număr spermatozoizi: 40-60 mil.
 Mobilitatea spermatozoizilor: >50%
 Număr normal de spermatozoizi: >60%
Ejaculare întârziată
Medicamente
 Antagoniști ai dopaminei(Haloperidol)
 Antidepresive(Prozac, Zoloft)
 Anxiolitice benzodiazepine(Xanax)
Ejaculare întârziată
Cauze psihice
 Fantasme inconștiente(frica de a nu
răni, îmbolnăbi..)
 Frica de sarcină
 Lipsa interesului pentru parteneră
 Infidelitate
Ejacularea precoce
 Boli: prostatite, infecții urinare, hipertrofie de
prostată, polineuropatii, hipertiroidism, DZ
 Traumatisme medulare
 Medicamente: sevraj de opiacee
 Neplăceri psihologice: stres, anxietate, frica de eșec
 Neplăceri relaționale
 Lipsa experienței sexuale: primele raporturi sexuale,
masturbare
 Asociată cu alte disfuncții sexuale: libido scăzut, DE
 Hipersensibilitatea glandului; genetic
Ejacularea precoce

Ține mai mult de cap(creier) și


mai puțin de penis!
Tratament
 SSRIs(paroxetina, fluoxetina, sertralina)
Ex. Sertralina 50mg/zi, 2 săpt., apoi
50mg la ora 5 pm
 Anestezice locale(Benzocaina)
 Metode și tehnici de amânare
Disfuncţia erectilă (DE)
Erecția normală
Excitația sexuală: cortex → hipothalamus → nervii parasimpatici
sacrali

NO stimulează sistemul guanilat ciclazei


din mm netezi ai penisului, ↑cGMP,
relaxarea mm netezi, ↑ debitului arterial și ocluzia venelor

Angorjarea corpilor cavernoși → erecție


Disfuncţia erectilă (DE)

“Incapacitatea de a obţine şi / sau


menţine o erecţie suficientă pentru
realizarea unui act sexual.” 1

1. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In:


Erectile Dysfunction; Jardin A, et al, eds. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-
726.
Clasificarea DE:
psihogenă sau organică?
Psihogenă Organică
Debut rapid Debut gradat

Evoluţie rapidă Evoluţie progresivă

Erecţii matinale prezente Erecţii matinale absente

Variază în funcţie de Variază foarte puţin


circumstanţe cu diferite circumstanţe
DE: factori de risc
 Vârsta înaintată
 Diabetul zaharat
Organică
 Chirurgia prostatei
 Hipertensiunea
Mixtă arterială
Psihogenă
 Dislipidemiile
 Consumul excesiv
de alcool
 Obezitatea
Cauzele organice ale DE

 Vasculare(ATS)
 Neurologice
 Endocrine(hipogonadismul,
hiperprolactinemiile)
 Metabolice(diabetul zaharat)
 Altele
Impotenţa de performanţă
(impotrnţa de angoasă)

Frica de eşec

Eşec sexual

Lipsa de încredere
(îndoiala de sine)
Cauza: creşterea tonusului simpatic(stresul)
Incidenţa: mai mare la tineri
Imaginea publicitară a bărbatului
“macho”
 Robust

 Musculos

 Suplu

 Dur
Lipsa cunoştinţelor de anatomie
şi fiziologie
 Penis prea mic
 Testiculi mici
 Lipsa pilozităţii
presternale
 Secreţia precoitală a
glandelor Cooper
 Teama de ejaculare Michelangelo,
precoce Adam
 Duritate redusă a
glandului
Educaţie puritană în copilărie

 Femeia este “un


templu”
 Impotenţa
oedipiană(frica de
castrare(Freud)
 Asemănarea iubitei
cu propia mamă
Teama de a nu dezamăgi
partenera

 Mitul potenţei
omniprezente (oriunde,
ricând, oricum, orcucine)

 Influenţa literaturii “sexy


fiction”(penis imens, act
sexual interminabil)
Agresivitatea partenerei
 Reală, falsă, imaginară
 Teama de a un declanşa “furor
feminis” în caz de erecţie
modestă
 Reticienţă faţă de parteneră
- parteneră autoritară(exigentă)
- consideraţiuni: estetice,
morale, sociale
Frica de canibalism, de
vampirism, “vagina dentata”,
rănirea în DIU
Succubi
Temeri şi dezordini sentimentale
 Frica de îmbolnăvire, de sarcină, de
păcat
 Surmenaj, neurastenie
 Dezgust faţă de parteneră
 Frica de comparaţie
 Frica “de coarne”
 Fantasme sexuale negative
Tratament
Tratamentul DE
 Etapa I-a: acţionarea asupra
factorilor de risc
- medicamente
- hormoni
- mod de viaţă
 Etapa a II-a: medicamente per
os(vasodilatatoare, iohimbina,
anxiolitice, inhibitori ai PDE)
 Consiliere sexulă
 Etapa a III-a: tratamente
locale(injecţii intracavernoase,
intrauretrale, vacuum)
 Etapa a IV-a: tratament
chirurgical (protezare)
Chimia relaxării musculare a penisului
Papaverina
AMPc PDE 2, 3, 4
PGE1
ATP 5’-AMP

Protein-kinaza
specifică a AMPc
Miozina
Relaxarea
Ca2+ ↓ se detaşază
mm. netezi
de actină
ACh
Protein-kinaza K+
Specifică a GMPc Ca2+
NO
GMPc PDE 5
Sildénafil
P2y Papavérine
GTP 5’-GMP
Zaprinast

inhibiţie
stimulare
Tratament medicamentos
❏ Androgeni( în insuficienţe testiculare)
Cipionat sau enantate de testosteron
Contra-indicaţii : cancer de prostată
❏ Antagonişti adrenergici
Yohimbine (nerecomandat în DE organice)
Fentolamina (40-80 mg)
❏ Apomorfina
Acţiune: D1 - D2 medular
❏ Trazodone
(adrenolitic)
Androgenoterapia
 Cînd? (semne de andropauză, lipsa
libidoului, nivelul testosteronului scăzut).
 Preparate de testosteron şi mod de
administrare:
- Nebido, i.m.
- Undestor, oral
- Androgel, transdermic
 Precauţii: dozarea serică a PSA, tuşeu
rectal; supraveghere
Tratamente locale

❏ Pomezi vasodilatatoare
❏ Transuretral
Prostaglandina E1
Alprostadil (analog al PGE1)
(dureri locale, hipotensiune, priapism)
❏ Intracavernos
Papaverină (↑ AMPC şi GMPC ; 15-60 mg)
Fentolamine (a− ; 0,5 − 1 mg)
Aprostadil (5-20mg)
Clrohidrat de maxisilite
VIP
Metode de tratament în DE

Profilaxia
factorilor de risc
Etapa a II-a

Etapa I-a Pompa de vacuum


Injecţia intracavernoasă
Inhibitorii de FDE 5 Supozitoare intrauretrale

Etapa a III-a

Implantul penian
Injecţia intracavernoasă
Injecţia intracavernoasă cu
papaverină
Tratamentul intrauretral

Aplicator intrauretral
Tratamentul intrauretral

Alprostadil Gel cu PGE1


MUSE Alprox TD
AMM(Franţa) Topigan
Metode mecanice (dispozitive cu
vacuum)

Sucţiune
Metode chirurgicale

Proteza peniană
(implantul penian)
Proteza peniană
Celule
endoteliale Oxid Guanilat
nitric ciclaza
Erecție
Neuroni
NANC*

GTP
cGMP
GMP
Relaxarea
PDE5 mușchilor
netezi

*neuroni nonadrenergici, noncolinergici.


Structura inhibitorilor de
PDE5
O CH 3 O
O HN
N H
S
O N CH 3
N N N
N
H 3C O N
CH 3 N
Sildenafil CH 3
H H
O
O CH 3

O HN
O N
S N
N N O
H 3C N
O O
CH 3
Vardenafil CH 3
Tadalafil
Kuan J. Brock G. Expert Opin. Investig. Drugs 2002; 11 (11): 1605-1613
Inhibitorii de PDE5
VIA-GRA
group

Înainte După
Inhibitori de PDE5

Tadalafil Sildenafil Vardenafil

29% 20%
NU Scăderea Scăderea
este afectat absorbţiei
absorbţiei
de alimente si alcool

Fără Cu Cu
prelungir alimente alimente
ea Tmax prelungire grase
a Tmax: 2 prelungire
ore a Tmax: 1
ora
Adaptat dupa: SCP Cialis 2003, Viagra – SCP 2002, Levitra SPC for EU
Efectul alimentelor asupra
farmacocineticii inhibitorilor
350
de PDE5
Tadalafil (µ g/L)
plasmatica de

300
Concentratia

250

200

150

100

50

0
0 4 12 24 36 48
Tadalafil a jeun
Timpul după administrare (h)
Tadalafil cu alimente bogate in grasimi
Sildenafil a jeun Adaptat dupa: Brock G et al. J Urol 2002;
Sildenafil cu alimente bogate in grasimi Patterson B et al. Eur Urol 2002 Suppl;
Vardenafil a jeun Rajagopalan et al. Int J Imp Res, 2002 Suppl.
Vardenafil cu alimente bogate in grasimi Viagra SPC for EU
Contraindicaţiile inhibitorilor de
PDE 5

 Pacienţi sub tratament cu nitriţi


 Infarct miocardic recent
 Pacienţii cu hipertensiune pulmonară
 Pacienţi cu hipotensiune arterială
 Pacienţi la care activitatea sexuală
constitue un factor de risc crescut
Veşti bune, iubito! Disfuncţia mea
erectilă e vindecată!
Ejaculare întârziată
Medicamente
 Antagoniști ai dopaminei(Haloperidol)
 Antidepresive(Prozac, Zoloft)
 Anxiolitice benzodiazepine(Xanax)
Ejaculare întârziată
Cauze psihice
 Fantasme inconștiente(frica de a nu
răni, îmbolnăbi..)
 Frica de sarcină
 Lipsa interesului pentru parteneră
 Infidelitate
Ejacularea precoce
 Boli: prostatite, infecții urinare, hipertrofie de
prostată, polineuropatii, hipertiroidism, DZ
 Traumatisme medulare
 Medicamente: sevraj de opiacee
 Neplăceri psihologice: stres, anxietate, frica de eșec
 Neplăceri relaționale
 Lipsa experienței sexuale: primele raporturi sexuale,
masturbare
 Asociată cu alte disfuncții sexuale: libido scăzut, DE
 Hipersensibilitatea glandului; genetic
Tratament
 SSRIs(paroxetina, fluoxetina, sertralina)
Ex. Sertralina 50mg/zi, 2 săpt., apoi
50mg la ora 5 pm
 Anestezice locale(Benzocaina)
 Metode și tehnici de amânare