Dr.

Poliana Leru
Medic primar medicina interna si alergologie
Sef lucrari UMF Carol Davila
Definitie
Grup de boli caracterizate prin obstructia cailor
aeriene, produsa prin mecanisme fie intraluminale, fie
care tin de peretele cailor aeriene sau de tesuturile
peribronsice
Bronhie normala Aspect bronsic obstructiv
Mecanismele obstructiei
Mecanisme intraluminale
 Hipersecretii bronsice (bronsita cronica)
 Obstructie partiala a cailor aeriene prin corpi straini, edem
pulmonar sau postoperator
Modificari ale peretelui cailor aeriene:
 Contractiamusculaturii bronsice, hipertrofie glandulara,
inflamatie si edem
Mecanisme extraluminale
 Emfizem pulmonar (distrugerea parenchimului pulmonar det.
pierderea tesutului elastic care asigura tractiunea radiala)
 Compresie prin adenopatii sau tumori

 Edem peribronsic
Curba debit- volum
Spirometria normala
Subdiviziunile volumelor pulmonare
Sindroamele ventilatorii
1. Obstructiv: VEMS sub 80% din valoarea teoretica,
raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau) sub 70%.
Grade de obstructie (dupa valoare VEMS):
 Usoara: VEMS > 80%
 Moderata VEMS= 60-80%
 Severa VEMS < 60%
1. Restrictiv: CVF sub 80% din valoarea teoretica.
VEMS scazut mai putin, iar raportul VEMS/CVF este
normal sau chiar crescut
2. Mixt: CVF, VEMS si indicele Tiffneau scazute
Aspectul curbei debit- volum in
sindroamele ventilatorii
Mecanisme de aparare a cailor aeriene
Patologia obstructiva bronhopulmonara
Principalele entitati clinice
Astmul bronsic
BPOC
Bronsiolita obliteranta la copil si adult
Astmul indus viral la copil(wheezing recurent postviral)
Emfizemul pulmonar
Bronsiectazii
Interrelatia principalelor entitati clinice
 Astmul bronsic
 Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita de
hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de
wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica ,asociate de
obicei cu obstructie difuza si variabila a cailor
aeriene,adesea reversibila spontan sau cu tratament.
 Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice –limfocite
Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile activate
Grup heterogen de sindroame
afecteaza indivizi de toate varstele,poate fi severa si este
uneori fatala
cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa
urgenta medicala a copilului
aprox.10% dintre decesele nonviolente la copil si adultul
tanar
Etiopatogenie
Alergica/nonalergica
50% -sensibilizare la aeroalergene(acarieni,
mucegaiuri, polenuri, animale de casa, gandaci)
-alergene alimentare ( faina, metabisulfiti)
Factori iritanti: vapori, gaze, fumat
Poluarea atmosferica (ozon, dioxid de sulf)
Infectii virale: rinovirusuri, sincitial respirator, gripal
Factori trigger:
1. Efortul fizic
2. Boli asociate: BRGE, sinuzita, polipoza nazala, rinita
3. Co-medicatia: betablocante si AINS
Tablou clinic
1. Anamneza: episoade de wheezing, dispnee, tuse,
constrictie toracica
2. Agravare: nocturna, la efort, contact cu aeroalergene
sau factori iritanti
3. Asociere cu alte boli alergice: rinita, dermatita atopica
4. Antecedente familiale de astm sau alte alergii
5. Examen obiectiv: hiperinflatie toracica, wheezing sau
expir prelungit, raluri sibilante si/sau ronflante
6. Semne asociate nazale/cutanate
Diagnosticul diferential la adult
BPOC
Insuficienta cardiaca (nu toti batranii au boala cardiaca
ischemica!)
Tromboembolismul pulmonar
Neoplasmul bronhopulmonar
Afectiuni ORL (disfunctie corzi vocale)
Tumori traheo-bronsice (carcinoide)
Aspiratia de corpi straini
Boli interstitiale pulmonare
Diagnosticul diferential la copil
Aspiratia de corpi straini
Mucoviscidoza
Diskinezii traheo-bronsice (traheobronhomalacia)
Malformatii vasculare intratoracice
Reflux gastroesofagian
Astmul indus viral (wheezing-ul recurent postviral)
Sindrom rinosinobronsic
Clasificare (1)
Etiologica
alergic (extrinsec)
nonalergic (intrinsec) Nu astm infecto –alergic !
 (factori trigger diferiti,proces inflamator asemanator)
Dupa gradul de severitate – ghidul GINA 2002
intermitent
persistent : uşor, moderat sau sever
•Forma clinica
acut (status astmaticus)
Cronic, cu obstructie fixa
Clasificare (2)
Forme clinice particulare: instabil, dificil de
controlat, corticodependent/rezistent
Dupa debut - precoce (early onset asthma)
- tardiv (late onset asthma)
Dupa gradul de control (Gina 2006)
-necontrolat
-partial controlat
-controlat
Forme particulare de astm bronsic
Corticorezistent
Dificil de controlat
Fragil ( instabil)=brittle asthma
Varianta tusigena (cough variant)
Astm ocupaţional
Astm cu intoleranta la AINS (boala Vidal)
Vasculita Churg Strauss
Aspergiloza bronhopulmonara alergica
Clasificarea astmului in functie
de severitate (Gina 2002)
Caracteristici inainte de tratament

Simptome Simptome VEMS sau PEF

diurne nocturne
STEP 4 continuu
60% prezis
persistent limitare fizica a frecvente
variabilitate > 30%
sever activitatii
STEP 3 zilnice 60 - 80% prezis
> 1 data / sapt.
persistent crizele afecteaza variabilitate > 30%
moderat activitatea
STEP 2 80% prezis
> 1 data / sapt. > 2 ori / luna
persistent dar < 1 / zi variabilitate 20-30%
usor

< 1 data / sapt.

STEP 1 asimptomatic si 80% prezis
22 ori
ori // luna
luna
intermitent cu VEMS ( PEF ) variabilitate < 20%
normal intre crize
Clasificarea astmului in functie de
nivelul de control (Gina 2006)
Evoluţia astmului (1)
Debut
-majoritatea in copilărie, aproximativ 80% se
remite la pubertate
-2/3 cazuri debuteaza la copil si adultul tanar
(posibila confuzie cu wheezing-ul infantil)
-1/3 cazuri cu debut tardiv (peste 50-60 ani)
Studiu CHEST 2002: media varstei de debut 39
ani, doar 22% debut sub 20 ani si 16% peste 60 ani
Evoluţia astmului (2)
Predictori progresie boala la copilul mic:
Wheezing infantil atopic
Calibru redus al cailor aeriene la nastere
(prematuritate, greutate mica la nastere)
Defect de maturare a sistemului imun
Expunere materna perinatala la agenţi
sensibilizanţi si fumatul matern
Severitatea bolii initiale si a atopiei
Explorarea functionala respiratorie
Spirometria: gold standard
! <25% dintre pacientii varstnici care se prezinta
ambulator pentru tuse si/sau dispnee fac spirometrie
Obstructia nediag. la 8-10% pts peste 65 ani
Absenta obstructiei la o consultatie nu exclude
astmul!
Reversibilitatea: la batrani se prefera combinatie
albuterol + ipratropium efect 30 min
Medicatie de control
 Glucocorticosteroizi inhalatori
 Modificatori de leucotriene
 β2-agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune
 Glucocorticosteroizi sistemici
 Metilxantine
 Cromone
 β2-agonisti orali cu durata lunga de actiune
 Anti-IgE
Medicatie de urgenta
 β2-agonisti inhalatori cu durata scurta de
actiune
 Glucocorticosteroizi sistemici

 Anticolinergice

 Metilxantine

 β2-agonisti orali cu durata scurta de

actiune
Dispozitive pentru terapia inhalatoare
Managementul astmului GINA 2006
Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Selecteaza una Selecteaza una Adaugă una sau Adaugă una sau
mai multe amândouă
CSI în doză mică CSI în doză mică + CSI în doză CSO
BADLA medie/mare +
BADLA
Antileucotriene CSI în doză Antileucotriene Anti IgE
medie/mare
CSI în doză mică + Teofilină retard
Antileucotriene
CSI în doză mică +
teofilină retard

SCADE CRESTE
BPOC: definitie
BPOC este o boală ce se caracterizează prin
limitarea fluxului aerian în căile respiratorii,
limitare care este incomplet reversibilă
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă
şi se asociază cu un răspuns inflamator anormal al
plămânilor la particule nocive sau gaze
Poate fi prevenită şi tratată, cu unele consecinte
extrapulmonare semnificative, care pot contribui
la severitatea bolii la unii pacienţi
Fiziopatologia BPOC
Factori de risc pentru BPOC
Definiti
 Fumatul
 Expunerea ocupationala (pulberi, vapori, fum)

 Deficitul de alfa-1-antitripsina

Probabili
 Poluarea atmosferica
 Factori economico-sociali

 Expunerea la fumat in copilarie

 Hiperreactivitatea cailor aeriene

Posibili
 Greutatea mica la nastere, istoric familial
 Infectiile respiratorii in copilarie

 Grupa de sange A, IgA nonsecretor, atopia

Indicatori cheie pentru
diagnosticul BPOC
Istoric de expunere la factori de risc
 Fumul de ţigară
 Pulberi şi substante chimice din mediul profesional

Dispneea
 Progresivă
 De obicei agravată de efort
 Persistentă
 Descrisă de pacient ca un efort crescut de a respira

Tuse cronică
 Poate fi intermitentă sau neproductivă

Expectoraţie cronică
 Orice expectoraţie cronică poate indica BPOC
Examenul fizic
Rareori diagnostic, in special la pacienţii cu BPOC uşor
sau moderat
Inspecţia
 Cianoză centrală
 Modificări ale cutiei toracice, cum ar fi toracele în butoi
Palparea şi percuţia
 Adesea nefolositoare în BPOC
Auscultaţia
 Pacienţii au diminuarea murmurului vezicular, dar aceasta nu este
caracteristica BPOC
 Wheezing-ul poate fi prezent
 Spirometria
Spirometria este o metodă fiabila în detectarea obstrucţiei
căilor aeriene si trebuie efectuată la toţi pacienţii suspecti
de a avea BPOC
Evaluarea limitării fluxului aerian este importantă în
confirmarea diagnosticului de BPOC
Este ‘standardul de aur’ pentru diagnosticul şi
monitorizarea progresiei BPOC
Absenţa reversibilităţii semnificative trebuie confirmată,
pentru a exclude diagnosticul de astm
Clasificarea BPOC dupa gradul de severitate
Stadiul VEMS % prezis Descriere
I Uşor >80% • Tuse si expectoratie cronică
VEMS/CVF <70%
II Moderat 50–80% • Pacienţii prezintă dispnee care poate
VEMS/CVF <70% interfera cu activităţile zilnice
• Stadiul în care adesea pacientul
solicită asistenţă medicală şi în care
se stabileşte diagnosticul
III Sever 30–50% • Simptomele de tuse şi expectoratie
persistă, dispneea se agravează
VEMS/CVF <70% • Pot apărea şi alte simptome, cum ar fi
cele de insuficienţă cardiacă dreaptă
sau scăderea ponderală
• Unii pacienţi nu au simptome până în
acest stadiu şi nu solicită asistenţă
medicală până în momentul în care
afecţiunea nu devine severă
IV Foarte <30% sau
sever <50% + insuficienţă GOLD
respiratorie cronică
Obiectivele managementului in BPOC
Ameliorarea simptomelor
Prevenirea progresiei bolii
Îmbunătăţirea toleranţei la efort
Îmbunătăţirea stării de sănătate
Prevenirea şi tratarea complicaţiilor
Prevenirea şi tratarea exacerbărilor
Scăderea mortalităţii
 Farmacoterapia în BPOC
Tratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni:
Bronhodilatatoare
 agonişti cu durata scurtă de acţiune(Salbutamol)
2-
anticolinergice cu durata scurtă de acţiune
(Ipratropium) si cu durata lungă de
acţiune(Tiotropium)
Teofiline retard
Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona, Budesonid
Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide,
Symbicort)
Mucolitice
Emfizemul pulmonar
Definitie anatomica: largirea permanenta si anormala a
spatiilor aeriene, dincolo de bronsiolele terminale, asociata cu
distrugerea peretilor alveolari
Tipuri:
Difuz: centrolobular si panlobular
Localizat: paralezional (paracicatricial)
1. E.difuz centrolobular:
- insoteste constant BPOC, localizare lobi sup.
- in general barbati mari fumatori, cu aspect pletoric,
cianoza, dispnee de efort, toracica moderata si raluri bronsice
(Blue Bloater)
Emfizemul pulmonar
2. E. difuz panlobular: mai rar, boala degenerativa
primitiva, nu se asociaza totdeauna cu BPOC (poate avea
evolutie autonoma)
Predomina la baze
Etiologie: exogena (fumatul), dar si endogena(deficitul de
alfa-1-antitripsina)
In general barbat mai tanar, slab, cu dispnee progresiva,
fara cianoza, hiperinflatie importanta.
Bronsiectaziile
Definitie: dilatatie anormala si permanenta a
bronhiilor de la nivelul subsegmentar
Pot fi difuze sau localizate, asociate unei patologii
cauzale sau idiopatice
Substrat: edem, infiltrat inflamator, metaplazie
epidermoida, ulceratii mucoase, distrugerea peretelui
bronsic
Manifestari clinice: tuse productiva, sputa abundenta
Germeni: H. influenzae, P. aeruginosa, S.
pneumoniae, S. aureus, bacili Gram negativi, M.
avium intracelulare
Boli asociate cu bronsiectazii difuze
Infectii respiratorii virale sau bacteriene
Mucoviscidoza
Diskinezie ciliara primitiva (Sd. Kartagener)
Hipogamaglobulinemie
Deficit de alfa-1-antitripsina
Aspergiloza bronhopulmonara alergica
Colagenoze (artrita reumatoida)
Boala intestinala inflamatorie cronica
Pneumonia de aspiratie
Inhalare gaze toxice
 Bronsiolita obliteranta la adult
Definitie: grup de boli caracterizate prin inflamatie difuza,
nespecifica a cailor aeriene periferice
Forma BOOP: bronsiolita obliteranta cu pneumonie in curs de
organizare
Cauze la adult:
 inhalare de gaze toxice sau pulberi minerale
 Virusuri, M. pneumoniae, L. pneumophila

 Transplant de maduva

 Colagenoze (artrita reumatoida, LES, dermatomiozita)

 Medicamente: amiodarona, saruri de Au, Busulfan

 Pneumonite de hipersensibilizare
Bronsiolita acuta la copil
In general dupa infectii virale- virusul sincitial respirator,
rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus.
Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr
Factori de risc:
sex masculin
varsta intre 3-6 luni
absenta alaptarii
tabagismul matern
cresterea in colectivitati
Astmul indus viral al copilului
(wheezing-ul recurent postviral al copilului)
Atacuri repetate de obstrucţie a căilor aeriene şi
simptome intermitente datorate creşterii
responsivităţii căilor aeriene la factori triggeri, cum ar
fi efortul fizic, expunerea la alergene şi infecţii virale
Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI
2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu
episoade de tuse si wheezing recurente
Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau
markeri surogat pentru identificarea astmului in
copilarie.
Astmul indus viral al copilului
Prevalenta wheezing-ului la copil pana la 6 ani este de
50%, fiind o problema clinica frecventa in lume
Se recomandă ca la copiii preşcolari şi şcolari, cu
exacerbări virale recurente, să se utilizeze termenul
“astm indus viral” în loc de orice alt termen care
include “wheezing” (Practall 2008)
ERS:
wheezing episodic viral (asimptomatic intre episoade)
wheezing cu triggeri multipli (perioade de exacerbari,
dar simptomatic si intre episoade)
Particularitati ale astmului la copil
Copiii mici (0-2 ani):
 Wheezing episodic (viral)
 Wheezing cu trigger multiplu
Copiii prescolari (3-5 ani):
 Virusurile reprezinta cel mai frecvent trigger la aceasta varsta
 Astmul indus viral este cel mai frecvent fenotip
 Astmul indus de activitate este si el destul de frecvent
Copiii scolari(6-12 ani):
 Astmul alergic este mai frevent fata de prescolari
 Astmul indus viral este in continuare frecvent si la acest grup
Adolescenti (peste 12 ani):
 Multi sunt refractari la utilizarea regulata a tratamentului
 Nu accepta restrictii
 Fumatul devine o problema la aceasta varsta