Sunteți pe pagina 1din 86

Investigatia paraclinica a

aparatului respirator

Dr. Sorin Bivolaru


Universitatea de Medicina si Farmacie ”Carol Davila” Bucuresti
Spitalul Militar de Urgenta ”Dr. Aristide Serfioti” Galati
Cuprins
• Analize uzuale
• Ekg
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
• Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
• Explorarea functionala a aparatului respirator - Spirometria,
pletismografia, factor de transfer gazos, test de mers 6 minute, test de
efort cardiopulmonary
• Toracenteza (punctia pleurala)
- Diagnostica
- Evacuatorie (paleativa)
• Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
• Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
• Mediastinoscopia/mediastinotomia
• Poligrafia/polisomnografia
Radiologie
I. Radioscopia pulmonara
– avantaje: examen dinamic (sniff test, paralizie diafragm).
– dezavantaje : omite imagini mici, iradiere, nu se poate emite document
imagistic
II . Radiografia pulmonara
– avantaje : document medical; modificari fine
– dezavantaje : imagine statica; imagini ascunse → Rx. profil
III . Tomografia plana
– demonstrarea imaginilor cavitare
IV . Radiofotografia (“micro-radiofotografia”)
– screening : tuberculoza ; cancer pulmonar ; boli profesionale
(nu se mai utilizeaza)
Trahee

Buton aortic
Vena Cava Superioara
Hilul stang

Hilul drept

Atriul stang
Atriul drept

Ventricul stg

Unghiul costo-frenic Unghiul cardio-frenic


Defecte de tehnica
• Pozitionare
– torace rotit (identifica marginea mediana a claviculelor fata
de vertebra dintre ele)
– nu au fost scoase scapulele din camp
– nu in inspir profund (numara coastele vizibile peste diafragm)
• Regim
– subexpunere → verifica in partea inferioara a umbrei cardiace
numar de vertebre toracale vizibile
– supraexpunere → se pierd leziuni cu densitate mica
• Film
• Developare
– subdevelopare → prea alba
– supradevelopare → prea neagra
Imagini parazite

a) Schelet toracic: b) Parti moi:


• coasta bifida • musculatura toracica
• coaste supranumerare • umbra sanilor
• sinostoze costale • mastectomie!
• tuberculi costali
Aspecte normale

Continut :
• campurile pulmonare
• hilurile (hilul stg mai sus
decat cel drept)
• mediastin (inima, etc)

Continator :
• diafragm (cel drept este mai sus)
A! – priveste si zona de sub diafragm
• oase (coloana, stern, arcuri costale)
Opacitati pleuro-pulmonare

1. Localizare:
• semnul siluetei – dificultatea de a delimita structuri
intratoracice (ex. atunci cand opacitatea vine in contact
cu cordul sau aorta)
• semnul Bernou - stabilirea apartenentei unei opacitati la
plamani sau la elementele invecinate, dupa aspectul
unghiului de contact - opacitatile parenchimatoase fac
unghi ascutit cu zona de contact
• impartirea campurilor pulmonare in regiuni
• lobi/segmente (Rx profil)
Opacitati pleuro-pulmonare
Lobii plamanului stang
Opacitati pleuro-pulmonare
Lobii plamanului drept
Opacitati pleuro-pulmonare
2. Forma:
• lineare; apar prin ingosarea interstitiului axial
(bronhovascular)
– Axiale – ingrosarea difuza de-a lungul tractului
Kerley C
bronhovascular. Apar ca opacitati paralele centrifuge
(vizualizate transversal) sau ingorsare peribronsica
(vizulizate sagital)
Periferice:
–Kerley B liniile Kerley
Kerley A
Opacitati pleuro-pulmonare
2. Forma:
• lineare; apar prin ingosarea interstitiului axial (bronhovascular)
– Axiale – ingrosarea difuza de-a lungul tractului bronhovascular. Apar ca opacitati
paralele centrifuge (vizualizate transversal) sau ingorsare peribronsica (vizulizate
sagital)
– Periferice: liniile Kerley
• reticulare
– Fine (in geam mat) 1-2mm. Apar in procese ce
determina ingrosarea interstitiului pulmonar (ex edem
pulmonar intersitial)
– Medii (in fagure de miere) 3-10mm. Apar de obicei in
fibrozele pulmonare cu implicare parenhimului si
interstiului periferic
– Groase >10mm. Spatii chistice aparute prin disctructia
parenhimuili (ex pneumonii interstitiale, sacoidoza
pulmonara, histiocitoza X)
Opacitati pleuro-pulmonare

2. Forma:
• lineare; apar prin ingosarea interstitiului axial (bronhovascular)
– Axiale – ingrosarea difuza de-a lungul tractului bronhovascular. Apar ca opacitati paralele
centrifuge (vizualizate transversal) sau ingorsare peribronsica (vizulizate sagital)
– Periferice: liniile Kerley
• reticulare
– Fine (in geam mat) 1-2mm. Apar in procese ce determina ingrosarea interstitiului pulmonar (ex
edem pulmonar intersitial)
– Medii (in fagure de miere) 3-10mm. Apar de obicei in fibrozele pulmonare cu implicare
parenhimului si interstiului periferic
– Groase >10mm. Spatii chistice aparute prin disctructia parenhimuili (ex pneumonii interstitiale,
sacoidoza pulmonara, histiocitoza X)
• nodulare
– Nodul pulmonar – opacitati mici, rotunde sau ovalare,
margini nete, omogene, fara bronhograma aerica,
– Nodul aerian – opacitate nodulara cu bronhograma
aerica, ~8mm
Opacitati pleuro-pulmonare
2. Forma:
• Reticulo-nodulare: asocierea dintre prezenta unui desen
reticular si a nodulilor pulmonar. Ex: silicoza,
sarcoidoza pulmonara, limfagita carcinomatoasa.
Opacitati pleuro-pulmonare

2. Forma:
• Reticulo-nodulare: asocierea dintre prezenta unui desen reticular si a nodulilor
pulmonar. Ex: silicoza, sarcoidoza pulmonara, limfagita carcinomatoasa.
• rotund-ovalare
• poligonale
• policiclice
• neregulate
Opacitati pleuro-pulmonare
3. Dimensiuni:
• miliare <2mm
• micronodulare 2-7mm
• nodulare 7-30mm
• macronodulare >30mm
4. Contur:
• net
• sters
5. Structura:
• omogena
• neomogena
6. Intensitate:
• costala, subcostala, supracostala
• mediastinala, supra, submediastinala
Hipertransparentele pulmonare
- difuze
- circumscrise:
• localizarea
• forma
• dimensiunile
La opacitatea ce o delimiteaza descriem:
- forma
- dimensiunea
- conturul (extern/intern)

- Ex: caverna: opacitate inelara ce circumscrie o zona de


hipertransparenta
Imagini pulmonare mixte

- Imagini hidroaerice (aer si lichid)


- abces
- chist evacuat
- hidro/pio/hemo-pneumotorax
Opacitate nodulara, localizata in campul pulmonar inferior, rotund-ovalara, bine
delimitata, intensitate costala
Diafragm stang

Diafragm drept

RX fata. Opacitate macronodulara, localizata LSS (profil!), forma triunghiulara, cu


baza spre periferie si varf spre hil, omogena, intensitate supracostala cu bronhograma
aerica prezenta
Opacitati nodulare multiple, localizare segment apicoposterior LSS si segment bazal
posterior LID, intensitate costala-supracostala, imprecis delimitate, unele confluente
Opacitate macronodulara segment posterior LSD, bine delimitata, rotunda, omogena,
intensitate supracostala. Cresterea transparentei campurilor pulmonare bilateral,
difragme aplatizate (emfizem)
Diafragm drept
Diafragm stang

Opacitate macronodulara centrohilara dreapta, rotund ovalara, bine delimitata,


omogena, intensitate supracostala. Trahee deviata usor la drepta. Obstructia sinusului
costo-diafragmatic drept (pahipleurita/revarsat pleural in cantitate mica)
Opacitate omogena, bine delimitata, localizata in jumatatea inferioara a
campului pulmonar drept, intensitate supracostala, cu limita superiora
concava (linia Damoiseau) – revarsat pleral drept.
Opacitate macronodulara, rotunda, localizata segment superior LIS, bine delimitata, contur
net, fin, neomogena prin prezenta unei zone de hipertansparenta centrala. Opacitati nodulare
multiple localizate segment superior si bazal lateral si medial LIS, de intensitate costala si
supracostala – aspect sugetiv de TBC pulmonara nodulara si cavitara.
Opacitati micronodulare multiple, localizate difuz in ambele campuri pulmonare,
intensitate supracostala – miliara.
Opacitate ce ocupa ¾ din campul pulmonar drept, omogena, bine delimitata, intensitate
supracostala.
Opacitate macronodulara, rotund-ovalara, imprecis delimitata, ce nu respecta segmentul
pulmonar, intensitate supracostala, neomogena prin prezenta unei zone de
hipertransparenta cu limita inferioara lineara (nivel hidro-aeric). Diafragm drept
ascensionat
Zona de hipertransparenta localizata, fara desen vascular in interior, pleura viscerala
este vizibila – pneumotorax cu colabare pulmonara.
Opacifierea completa a campului pulmonar drept, spatii intercostale stangi inguste,
devierea spre dreapta a mediastinului.
Tomografia computerizata
• Vizualizare superioara ex. RX standard
(localizare, limite, structura)
• Neoplasm pulmonar - stadializare
• Tumor extension
• Nodes (ggl hilari/mediastinali)
• Metastasis
• Formatiuni mediastinale
• Diferentiere elemente hil, mediastin (vase
vs adenopatii) prin contrast iv
Tomografia computerizata
• Structura parenchim pulmonar (CT cupe fine)
– BRONSIECTAZII
– PID: aspecte caracteristice
• Vase pulmonare: trombembolism (contrast)
• Afectare pleurala: inchistari, mezoteliom
• PET-CT
– Tehnica compozita
– PET: scintigrafie cu glucoza marcata (Fluoro
deoxiglucoza : FDG), identifica zonele cu
metabolism crescut
• Noduli maligni, grasime bruna, creier
– Indicatii:
• Mai buna definire a extensiei TNM
(ganglioni/noduli pulmonari metastatici sau nu)
• Identificare recidive tumorale (limfoame
mediastinale)
• Ecografia toracica
Aplicatii :
– lichid pleural
– inchistare/ingrosari pleurale
– biopsie pleurala “tintita”
Scintigrafie toracica

I .Ventilatie - Xenon 133


II. Perfuzie - Tehnetiu 99 → TEP

III. Galiu 67
inflamatie ( “activitate” in sarcoidoza)
Cuprins
Explorarea imagistica a aparatului respirator
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
Explorarea functionala a aparatului respirator
• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test
de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia
Examen de sputa

• Diagnostic bacteriologic
– bK
– Bacterii (“flora banala”)
– Fungi (aspergillus, candida!)
• Diagnostic citologic
– Sputa colectata in formol (neoplasm)
– Sputa indusa (eozinofile in astm)
• Examen sputa pentru bK
– Sputa expectorata spontan
– 3 produse in trei zile/momente diferite
– Ex microscopic: Ziehl-Neelsen sau auramina-
rodamina
– Cultura: mediu Lowenstein / medii lichide
– Antibiograma
– Metode genice: PCR
BK – auramin-rodamina

BK – Ziehl-Neelsen
• Examen bacteriologic al sputei (“flora banala”)
– Sputa expectorata spontan, matinal
– Prelucrare in max 2 ore de la colectare!
– Tehnica de “spalare” pentru decontaminare orala!
– Ex. microscopic:
• Criterii de validitate a produsului (<25% celule orale; >25
PMN si < 5 celule epiteliale camp microscopic marire
X100)
• Coloratie Gram, criteriu de patogenitate (germeni
intracelulari)
Examen bacteriologic al sputei
– Cultura: identificare germene patogen
• Germenele izolat sa fie concordant cu germenele
dominant de pe frotiul Gram
• Crestere pana in cadranul III/IV (~107CFU/ml)
• Atipicii nu se cultiva pe mediile obisnuite
• Anaerobii nu cresc pe mediile aerobe

• Interpretare precauta:
– culturi polimicrobiene → probabil nevalide;
– germeni intestinali → nu au ce cauta in sputa
(contaminare);
– germeni de colonizare si nu patogeni
Examen bacteriologic al sputei

– Antibiograma: spectru sensibilitate

– In practica curenta doar in ~ 30% din cazuri se reuseste izolarea


germenului implicat patogenic (pneumonie)!
– Tratament empiric, functie de prezentarea clinica, radiologica,
comorbiditati, gravitate !
– Decat un examen bacteriologic de proasta calitate, mai bine un
tratament empiric bine judecat!
Cuprins
Explorarea imagistica a aparatului respirator
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
Explorarea functionala a aparatului respirator
• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test
de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia
Explorarea functionala respiratorie

• CV= VC+VIR+VER
• CPT= CV+VR
Explorarea functionala respiratorie
• Spirometria
– Determinarea: CV, VEMS, PEF, Indice Tiffeneau

• Pletismografia
– Complianta pulmonara
– Rezistenta la flux in caile aeriene
– CPT, VR (indirect si prin metoda cu heliu)

Datele obtinute permit caracterizarea DVO,


DVR, DVM
• DVO:
– CV~N
– VEMS↓
– IT ↓ (<70%)
• DVR:
– CV ↓
– VEMS ↓
– IT N(>70%)
• DVM:
– CV ↓
– VEMS ↓
– IT ↓(<70%)
Explorarea functionala pulmonara

Schimburile gazoase
Factorul de transfer gazos
• capacitatea de difuzie CO prin mb. alveolocapilara:
DLCO (TLCO)
Explorarea functionala pulmonara

Schimburile gazoase
Gazometria
• pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO3
• P(A-a) O2 (gradientul alveolo-arterial al O2)
Explorarea functionala pulmonara

Cateterism artera pulmonara (dg. HTP)


- press. AP<25mmHg
- press. CP=8 mmHg
Test de mers 6 min
• Distanta parcursa (m)
• SaO2 initial, final
• Indice dispnee pe scala BORG (0-10/10)
• TA, AV initial, final

• Usor de efectuat
• Util in monitorizare evolutie, tratament
Cuprins
Explorarea imagistica a aparatului respirator
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
Explorarea functionala a aparatului respirator
• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test
de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia
Toracenteza
• Toracenteza se practica pentru
– Diagnosticul oricarei colectii lichidiene pleurale
– Evacuare lichid pleural (pleurezii recidivante, empiem)

• Diagnostic lichid pleural


– Aspectul macroscopic (limpede, sange, puroi), miros
(fetid/anaerobi) al lichidului
– Analize
• Biochimie: proteine, LDH (exudat/transudat) , glucoza, pH,
ADA: Adenozin-dezaminaza (TB)
• Citologie: hematii, neutrofile, limfocite,mezotelii, cel neoplazice (grupate
in placarde)
• Bacteriologie: bK (direct,cultura, PCR), bacterii, fungi
• Altele: FR, complement, celule lupice
Caracteristic Transudat Exudat
Definitie Filtrat al plasmei sngavine, fara a se Edem al tesutului inflamat, cu
modifica permeabilitatea endoteliala. cresterea permeabiliatatii
Secundar unor factori mecanici. vasculare si leziuni severe al
membranelor.
Caracter Edem neinflamator Edem inflamator
Aspect macroscopic Clad, alb-galbui Tulbure, galben sau
sanguinolent
Continut in proteine Scazut, fara tendinta la coagulare. Crescut, coaguleaza rapid
Contine predominant albumina, fara prin prezenta de mult
fibrinogen fibrinogen
Continut in glucoza Similar plasmei Scazut
Densitate specifica Mica Mare
pH >7,23 <7,23
LDH scazut Crescut
LDH pleura/LDH ser <0,6 >0,6
Celularitate Putine cellule, in principal celule Multe celule, inflamatorii si
mezoteliale si detritus celular parenhimatoase
Cuprins
Explorarea imagistica a aparatului respirator
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
Explorarea functionala a aparatului respirator
• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test
de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia
Biopsie pleurala (oarba)

– Recolteaza pe ac mic fragmente de pleura parietala


– Indicatii (pleurezii la care exista suspiciunea de) :
1. pleurezie tuberculoasa (80% +) evidentiaza leziunea
granulomatoasa cu necroza de cazeificare
2. pleurezie neoplazica ( afectarea pleurala secundara )
3. mezoteliom pleural (afectare pleurala primara)
Biopsia pulmonara
• Biopsia pe plaman deschis ( cu toracotomie)
– Neoplasm, PID, etc
• Biopsia pulmonara transbronsica (bronhoscopie)
Indicatii :
– afectiuni pulm.difuze : sarcoidoza; carcinomatoza; fibroza
pulmonara
– neoplasm pulmonar
– transplant pulmonar (rejet)
– infectii pe gazda compromisa
• Biopsia percutana transtoracica (ghidata CT)
– nodulul pulmonar periferic
Cuprins
Explorarea imagistica a aparatului respirator
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
Explorarea functionala a aparatului respirator
• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test
de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia
Bronhoscopia
• Bronhoscop flexibil • Bronhoscop rigid

Indicatii diagnostice : Indicatii :


-neoplasmul bronsic -corpi straini
-simptome respiratorii : -hemoptizii masive
hemoptizii; wheez.localizat -stenoze traheale
-tuberculoza: fistula -chirurgie laser
gangliobronsica
-bacteriologie : BK, pneumocystis • EBUS (endobronchial US)
• Imagini in timp real atat ca
Indicatii terapeutice : cailor aerine, dar si a vaselor de
-secretii sange, tesutului pulmonar si
-corpi straini ganglionilor limfatici
-carcinoame obstructive • Biopsie pulmonara sau
- plasare de stenturi ganglionara fara interventie
- rezectii laser chirurgicala
• 2 tipuri:
– Radial probe (RP-EBUS)
– Convex probe (CP-EBUS)
Lavajul bronhoalveolar
• Aspiratul bronsic “simplu”
• Lavajul bronhoalveolar “propriu-zis”
“Biopsie lichida” datorita concordantei cu celularitatea interstitiului
Se instileaza ~ 120 ml ser fiziologic steril, se recupereaza min. 70ml
Normal :
- nr. celule /ml = 200.000 din care:
- Macrofage alveolare = 90%
- Limfocite = 13%
- Neutrofile = 1%
- Eozinofile = 1%
Aspecte caracteristice in
- Sarcoidoza (limfocitoza, CD4/CD8>4)
- A.A.E. (limfocitoza,CD4/CD8<1)
Util in identificarea BAAR, pneumicystis, fungi, flora microbiana
(brosa protejata), celule maligne
Bronhografia
• Inlocuita de CT cupe fine pt. dg
bronsiectaziilor!!

Indicatia de electie (istorica!!):


-bronsiectazii (existenta, extinderea,
rezecabilitatea)
Cuprins
Explorarea imagistica a aparatului respirator
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
Explorarea functionala a aparatului respirator
• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test
de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia
Toracoscopia/pleuroscopia,
mediastinoscopia/mediastinostomia

• Toracoscopia/Pleuroscopia
• Mediastinoscopia
Indicatii
Indicatii : :
– Biopsie
• pleurezii adenopatii
de etiologie mediastinale
neprecizata
• mezoteliom • Neoplazici
pleural (stadiu N)
• aderente • Sarcoidoza
• pneumotorax• Limfoame
spontan
• Mediastinotomia
• fistule bronho-pleurale
Indicatii : (talcaj)
• pleurodeze
– Biopsie formatiuni mediastinale anterioare
- Rezectii noduli pulmonari
periferici
- Biopsie pulmonara
Toracoscopie video-asistata
Mezoteliom pleural
Cuprins
Explorarea imagistica a aparatului respirator
• Radiografia toracica
• CT torace, PET-CT, ecografia toracica
Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)
Explorarea functionala a aparatului respirator
• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test
de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)
– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia
Dignosticul SAS

Poligrafie ventilatorie
• flux aerian nazal/oral (ochelari, termistor)
• miscari toraco-abdominale (piezoelectric)
• pulsoximetrie
• pozitie corpului
• sforait
+
• EEG / EMG / EOG : durata si stadiile de somn
• EKG
• pozitia/miscari membre

=
Polisomnografie (gold standard)
Poligrafie (~6 ore)
Poligrafie, ecran de 60 minute

hipoxemie intermitenta

apnei

desaturari
Poligrafie (ecran de 2 minute, apnei obstructive)
desaturare

absenta flux nazal (apnee)

miscari toracice
VA MULTUMESC!