COLEGIUL DE MEDICINĂ ORHEI

Catedra discipline chirurgicale

APENDICITA ACUTĂ.

Țurcan Tatiana, profesor la disciplina Patologie chirurgicală cu

nursing specific, grad didactic superior
PLANUL
 Apendicita

Apendicita este un sindrom abdominal acut sau cronic determinat

de inflamația septică sau aseptică a apendicelui ileocecal.
1886 a fost 1736, în London a 1889 a desris tabloul
primul care a efectuat pentru clinic punctele
desris termenul prima dată durerose şi tehnica
apendicectomía operatorie.
de apendicită
la un băiat de 11
ani
Anatomia (vascularizarea):

Varietăţi de poziţie
• Mc Burney la 5cm de
spina iliacă antero-
superioară
• Morris la 3-4 cm de
umbelic
• Lanz
Etiologia:
Etiologia:
 Apendicita catarală Inflamaţia
mucoasei,
 Apendicita obstructivă submucoasei

Paraziţi
 coproliţi
 corpi străini Calculi biliari
 strangulaţie
Resturi alimentare
 Etiopatogeneza :
La apariţia procesului inflamator în apendice contribuie diverşi factori:
1) pe cale enterogenă (colibacilul de unul singur sau în asociere cu streptococul, stafilococul,
pneumococul, dintre germenii aerobi şi bacilul funduliformis dintre cei anaerobi; acesta din
urmă este prezent în special în forma gangrenoasă a apendicitei acute) sau
2) hematogenă (în decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul),
citomegalovirusul este citat în etiologie la bolnavii cu SIDA;
factorul mecanic – în urma diferitor obstacole (coproliţi, sâmburi de fructe, helminţi, calculi
biliari, bride, poziţie vicioasă, mai ales retrocecală) apare obstrucţia parţială sau totală a
lumenului apendicelui cu formarea “cavităţii închise”, ceea ce împiedică golirea lui şi
provoacă stază endoapendiculară şi edemul parietal;
factorul chimic – pătrunderea sucului intestinului subţire în rezultatul antiperistaltismuului
cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;
factorul neurogen – tulburările neuroreflexe corticale pot produce modifi­cări neurotrofice în
apendice. În conformitate cu cele expuse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca:
infecţioasă (Aschoff,1908), mecanică (Dieulafoy
 Etiopatogenia
 Obstruţia lumenului ( 70% )coproliţi, paraziţi, tumorile, corpi străini.

Proliferaţia bacteriana ( interiorul apendicelui)

Distensia lumenului
Formarea secrecţiilor purulente
Gangrena şi perforaţia

Peritonite localizate şi difuze

CLASIFICAREA
APENDICITA
ACUTĂ

După anatomia
După evoluţie După sediu După vîrstă
topografică

Abcesul
AA catarală AA retrocecală AA la copiii
apendicular

Peritonita
AA flegmonoasă AA pelviană AA la bătrîni
generalizată

AA gangrenoasă AA subhepatică

Plastron
AA în sac herniar
apendicular

Perforaţia
AA în stînga
apendicelui
Morfopatologie

1. apendicită catarală (congestie simplă), când inflamaţia cuprinde mucoasa

şi submucoasa apendicelui (apendicele şi mezoul său sunt congestionate,
tumefiate, cu edem şi hipervascularizaţie a seroasei);
2. apendicita flegmonoasă (congestie supurată) - inflamaţia cuprinde toate
straturile organului (apendicele este mărit de volum, turgescent şi friabil;
mezoul este foarte infiltrat şi friabil; seroasa este acoperită de false
membrane de fibrină;
3. apendicita gangrenoasă - rezultatul grefării infecţiei anaerobii pe fondul
trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese şi
zone de de necroză a peretelui);
4. apendicita perforativă - când conţinutul apendicelui se revarsă în cavitatea
peritoneală prin defectele peretelui.
 Clinica:
 Dureri abdominale încep din regiunea epigastrică sau periumbelical care
migrează în regiunea iliacă dreaptă(semnul Koher Volcovici), au un
caracter persistent ,intens ce se intensifică la mers ,tuse,schimbarea
poziţiei;
 lipsa apetitului(anorexia);
 greaţă, vomă cu caracter reflector;
 limbă saburală;
 temperatură 37 0C-380C;
 constipaţie , diaree, micţiuni frecvente;
 pulsul dacă depăşeşte 120bătăi /minut este semn de evoluţie gravă;
 contractura musculară în stadiile avansate.
TRIADA:
Durere abdominală
 Murphy
Greaţă şi vomă

Fiebră

Hiperestesia cutanată
 Dieulafoy
Defans muscular(rezistenţă)

Durere provocată
 EXAMENUL OBIECTIV
 Simptomul Rovsing: comprimarea retrogradă (de la stânga la dreapta) cu
împingerea conţinutului colic către cec duce la distensia cecului şi apendicelui,
însoţită de durere în fosa iliacă dreaptă.
 Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stângă apar dureri în fosa
iliacă dreaptă din cauza deplasării cecului şi apendicelui cu extinderea mezoului
inflamat.
 Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui în poziţia sus numită
provoacă dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele
abdominal şi relaxarea muşchilor peretelui în asemenea poziţie.
 Simptomul Crîmov: la bărbaţi apariţia durerilor la tentativa de a introduce arătătorul
în canalul inghinal.
 Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariţia durerilor în fosa iliacă
dreaptă la ridicarea piciorului drept în extensie sub un unghi de 90°.
 Simptomul Obrazţov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii
cecoapendiculare, în poziţia descrisă mai sus.
 Simptomul Bastedo: apariţia durerilor şi balonării porţiunii ileocecale la
introducerea aerului în rect.
 Simptomul “tusei”: tusa redeşteaptă durerea din fosa iliacă, însoţita de refluxul de
imobilizare a abdomenului.
 Semnele clinice
 Simptomul Rovzing - la
palparea regiunii iliace
stîngi prin mişcări
punctiforme, se intensifică
durerile în regiunea iliacă
dreaptă.
 Cauzele Simptomul
Rovzing: se produce
dispersarea presiunii
intraabdominale şi iritarea
interreceptorilor apendicelui
inflamat.
  
 Semnele clinice
 Simptomul Sitcovschii - la
întoarcerea bolnavului pe
partea stîngă se intensifică
durerile în regiunea iliacă
dreaptă.
 Cauzele Simptomul
Sitcovschii: se produce
iritarea interreceptorilor
apendicelui inflamat
 SIMPTOMUL SITCOVSCHII
 а) durerile lipsesc
 б)durerile se intensifică
  
  
 Semnele clinice
 Simptomul Bartomie-Mihelison: la palparea
cecului durerile se intensifică bolnavul fiind
culcat pe partea stîngă.
 Cauzele Bartomie-Mihelison: se produce
iritarea interreceptorilor apendicelui inflamat.
Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariţia durerilor în fosa iliacă
dreaptă la ridicarea piciorului drept în extensie sub un unghi de 90°.
 Semnele clinice
  
 Simptomul Obrazţov-
la palpare durerile în
regiunea iliacă dreaptă
se intensifică la ridicarea
piciorului drept
 Cauzele Simptomul
Obrazţov : iritarea
receptorilor apendicelui
inflamat prin tensionarea
m. psoas major şi
muşchii peretelui
abdominal
 Semnele clinice
 Simptomul Razdolischii: la percuţia
peretelui abdominal durerile în regiunea
iliacă dreaptă se intensifică .
 Cauzele Simptomul Razdolischii se
produce iritarea interreceptorilor
apendicelui inflamat.
  
Diagnosticul:
Leucocitoză 8000-10000gl/mm3

Neutrofilia
 Hemograma
Limfopenia

 Analiza generală a urinei

 Tuşeul vaginal
 Tuşeul rectal
 EXAMINĂRILE PARACLINICE

RADIOGRAFIA TOMOGRAFIA

COMUTERIZATĂ
USG
 LAPAROSCOPIA
Diagnosticul diferenciat
1) ulcerul perforativ;
2) pancreatita acută;
3) colecistita acută;
4) colica nefretică şi ureterală;
5) anexita acută dreaptă;
6) sarcina extrauterină;
7) pleuro-pneumonia din dreapta;
8) mezadenita acută;
9) toxicoinfecţia alimentată;
10) ocluzia intestinală;
11) boala Crohn şi diverticulita Meckel.
Asistenţa de urgenţă
Anunţarea ambulanţei
Se interzice administrarea analgeticelor
Nu se aplică termoforul
Se aplică punga cu gheaţă
Bolnavul nu va fi alimentatat
Tratamentul
Principiile de bază în tratamentul apendicitei acute sunt:
 spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicită acută (şi a celor cu suspiciune)
în secţia chirurgicală;
 efectuarea imediată (primele 1-2 ore după internare şi stabilirea
diagnosticului) a apendicectomiei de urgenţă.
 Operaţia nu este indicată numai în 2 cazuri:
 în plastronul apendicular;
 în colica apendiculară, când bolnavul este supus unei supravegheri
dinamice,
 Chirurgical : Apendicectomia

 Incizia : Oblică ( McBurney )

Transversă ( Babcoock )
Vertical paramediana directa

 Videolaparoscopia
 Pregătirea preoperatorie
-   raderea pilozităţii din regiunea învecinat cu zona unde urmează a se practica incizia;
-   efectuarea unei clisme foarte necesară pentru bolnavii operaţi pe tractul digestiv.
Femeile îşi vor lega strâns parul.
Bolnavii nu vor avea la gât lanţişoare, obiecte de podoaba la mâini, la gât.
Unghiile vor fi taiate scurt şi nu vor fi vopsite pentru a se putea observa capilarele
extremităţilor degetelor.
Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea să nu se deplaseze în timpul anesteziei
şi să astupe caile respiratorii.
Bolnavii cu varice este bine să li se aplice bandaj elastic pe gambă şi treimea interioară a
coapsei, cu scopul de a evita staza şi o acumulare prea mare de sânge în aceste vene, aceasta ar
contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui soc întra sau postoperator
precum şi pentru împiedicarea apariţiei tromboflebitei postoperatorii.
Cu circa 45 minute înainte ca bolnavul să fie introdus în sala de operatie i se va
administra premedicaţia prescrisă de medicul anesteziolog.
În toată această perioada preoperatorie asistenta medicală de anestezie şi cea din blocul
operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurându-1 ca totul se va desfasura în
condiţii normale.
Tipul de anestezie(locală,peridurală,rahidiană sau generală) - se stabileşte în funcţie
de preferinţele chirurgului, medicului anestezist şi acordul bolnavului
Acordul bolnavului- sau rudelor se obţine obligatoriu
Tratamentul
 Antibioticoterapia – antibiotice din grupa cefalosporinelor,
oprirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin 48
ore de afebrilitate a pacientului
 Îngrijiri postoperatorii
În caz de apendicită acută neperforantă fără peritonită
 nutriţia bolnavului se admite din momentul restabilirii
peristaltismului
 combaterea durerii doar în prima zi după operaţie
 externarea sub observaţia şi tratamentul ulterior la medicul de
familie se permite în zilele 3-4 cu respectarea următoarelor
condiţii: afebrilitate în ultimele 48 ore, număr normal de
leucocite,tranzit intestinal reluat, plagă fără supuraţie, suturile for
fi înlăturate în ziua a 7 după operaţie
Tratamentul
 Îngrijiri postoperatorii
În caz de apendicită acută , complicată cu peritonită localizată
 spitalizarea va dura 7-10 zile
 nutriţia bolnavului se admite din momentul restabilirii
peristaltismului
 antibioticoterapia se va continua 5-7 zile postoperator
 combaterea durerii cel mult 3-4 zile
 plaga va fi controlată în fiecare zi , suturile for fi înlăturate în ziua
a 7 după operaţie
 externarea sub observaţia şi tratamentul ulterior la medicul de
familie se permite cu respectarea următoarelor condiţii:
afebrilitate în ultimele 48 ore, număr normal de leucocite,tranzit
intestinal reluat, plagă fără supuraţie.
tipurile de incizie
 TEHNICA APENDECTOMIEI

1. ligaturarea şi secţionarea
mezoului apendicular (cu
nylon);
2. ligaturarea cu catgut şi
secţionarea apendicelui la
bază;
3. înfundarea bontului
apendicular în bursa legată
cu fir neresorbabil.
APENDECTOMIA
LAPAROSCOPICĂ
APENDECTOMIA
LAPAROSCOPICĂ
APENDECTOMIA
LAPAROSCOPICĂ
Complicaţiile postoperatorii
şi prevenirea lor
 complicaţii hemoragice;
Hemoragia intraperitoneala

 complicaţii bronşice; atelectazia

pulmonara, bronşita, pneumonia.

 complicaţii supurative;
 tromboembolii.
 COLEGIUL DE MEDICINĂ ORHEI

Catedra discipline chirurgicale

COLECISTITA ACUTĂ.

Țurcan Tatiana, profesor la disciplina Patologie chirurgicală cu

nursing specific, grad didactic superior
ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИ

В ВОЗРАСТЕ

30 – 55 ЛЕТ
МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

60 ЛЕТ И БОЛЕЕ - 25 – 30%

DEFINIŢIE
Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare,
caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţia
organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal
acut, însoţit de febră şi modificări locale.
ETIOPATOGENEZA

 infecţia
 cholestaza
 dereglarea circulaţiei sangvine
 mărirea tensiunii intrabiliare
 infecţia parazitară
 duadenostaza
 dischinezia
 pancreatitele
CĂILE DE PĂTRUNDERE A
INFECȚIEI ÎN CĂILE BILIARE

Hematogenă

Limfogenă

Enterogenă
Patogeneza şi factorii de risc
Sepsis
Şocul Transfusia masivă

Deshidratarea Patologiile
tumorale

Ocluzia microvasculară şi hipercoagulabilitatea

COLECISTITA
ACALCULOSĂ
 TABLOUL CLINIC
 debut acut
 dureri iradiante intersacapulare
 sete, uscăciune în gură
 greaţă, vomă
 slăbiciune, inapetenţă
 prurit , scaunul şi urina schimbate la culoare
 icter al mucoaselor şi tegumentelor
 temperatura ridicată 39-40 C, febră
 pulsul accelerat spre hipotonie
 limba uscată cu depuneri albicioase
 mişcările abdominale în timpul respiraţiei
limitate
 contractură musculară
 rigiditate în epigastru
 la palpare vizica biliară mărită în volum (70%)
 pozitive simptomele Ortner, Voskresenschii,
Meio-Robson, Мergfi, Keri, Şcetchin -Bliumberg.
 ficatul mărit în volum
 Slabiciune
Slabiciune generală
generală

Temperatură
Temperatură

Tahicardie
Tahicardie

Icter
Icter alal mucoaselor
mucoaselor
şi
şi tegumentelor
tegumentelor

Semne generale
Semne generale
 Manevre algoprovocatoare
manevra Murphy
 Pacientul se aflã în decubit dorsal cu
genunchii flectaţi, mâinile pe lângã
corp, abdomenul relaxat;
 Examinatorul plasat în dreapta
pacientului, vârfurile degetelor plasate
la rebordul costal în dreptul punctului
cistic.
 Pacientul este invitat sã execute un
inspir profund, timp în care degetele
examinatorului se insinueazã sub
rebordul costal exercitând o presiune
în sens dorsal şi proximal.
 Colecistul este prins astfel între
degetele palpatorii şi presiunea
transmisã ficatului de disfragm în
timpul inspirului.
 Dacã vezicula biliarã este în suferinţã
durerea va creşte în timpul acestei
manevre (durerea vie sau blocarea
respiraţiei)
DIAGNOSTICUL DIFERENCIAT
 Apendicita acută cu sediu subhepatic.
 Pancreatita acută
 Ulcerul gastro-duodenal perforat
 Colica reno-ureterală dreaptă
 Pielonefrita acută
 Cancerul vezicular
 Pleuropneumonia pe dreapta
Diagnosticul de laborator
Examenul sângelui:
- Hemolucograma evidenţiază:
hemoglobina scăzută – valoarea normală 13-14,5 g/dl;
număr normal de leucocite în colica biliară necomplicată şi crescut (leucocitoză) în colica biliară cu inflamaţie acută şi
supraadăugată.
valoare normală 4000-8000 elemente/mm cubi.
- VHS crescut – valori normale:
la bărbaţi: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;
la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.
colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normală -180- 280mg%;
calciu crescut (hipercalcemie) – valoare normală – 9 – 12 mg%;
bilirubină crescută (hiperbilirubinemie) – valori normale:
bilirubină directă – 0 – 0,25 mg%;
bilirubină indirectă – 0 – 0,75 mg%;
bilirubină totală – 0 – 1 mg/dl.
- transaminaze crescute – valori normale:
transaminaza glutamic oxalacetică – 2 – 20 u.i;
transaminaza glutamic piruvică – 2 – 16 u.i.
- fosfataza alcalină crescută – valoare normală: 2 – 4 u. Bodansky.
Fosfataza alcalină este expresia gradului de obstrucţie.
Examenul urinei evidenţiază urina modificată cu:
- creşterea urobilinogebului;
- bilirubinie în stările icterice;
- amilază urinară crescută – valoarea normală 45-85 u.W.
Examenul materiilor fecale.
În materiile fecale apare hipocolia sau acolia, după colici biliare putând fi găsiţi calculi.
1. Radiografia
abdominală pe gol
2. Colecistografia
3. Colangiografia
(colecistocolangiografi
a)
4. Scintigrama hepato-
biliară de eliminare
5. Ecografia
6. Tomografia
computerizată
7. Electrocardiograma
Tratamentul conservativ
 drenarea stomacului
 blocade cu novocaină
 spasmolitice şi analgetice(platifilin, atropin, no-şpa.
baralgin, аnalgin)
 antibiotice (ampicilin, cefalosporine, ghentamicin)
 desensibilizante(suprastin , dimidrol)
 antienzimatice(gordox, contrical, sandostatin)
 terapia infuzională(glucoză-5% +insulină,
reopoliglucină, vitaminele grupei В, eufilină, esenţiale)
 hemodiluţie cu diurezî forţată
NB!!! preparatele narcotice contraindicate
 Tratamentul chirurgical
Tratamentul indicat este chirurgical şi se efectuează în trei situaţii:
1. operaţia de urgenţă;
2. operaţia precoce;
3. operaţia întârziată.
 
Operaţia de urgenţă se adresează pacienţilor care prezintă la internare o
complicaţie (perforaţie, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică.  
 
În majoritatea cazurilor se face o operaţie precoce în primele 72 ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanţ elementar al stării bolnavului şi
pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic şi de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenţia
dupa mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze şi disecţia devine
dificilă şi primejdioasă.
 
 
Operaţia întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această
situaţie se corectează mai întâi afecţiunile asociate pentru micşorarea riscului operator. Tot o operaţie întârziată
se face pacientului cu simptome uşoare şi difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se
intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută iniţială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o
perioadă mai lungă de incapacitate fizică şi nu scade semnificativ mortalitatea şi morbiditatea faţă de operaţia
precoce.
 În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:
Metodele de colecistectomie
 laparotomia
 Colecistectomia anterogradă începe de la fundul veziculei biliare
către zona infundibulo-cistică. Degajarea veziculei din patul ei este
urmată de ligaturarea şi secţionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea
şi secţionarea canalului cistic.
 Colecistectomia retrogradă începe cu ligaturarea şi secţionarea
canalului cistic, apoi a arterei cistice şi vezicula se degajează din patul
ei.
 laparoscopia
 mini-laparotomia
colecistectomia retrogradă
de la colul vezicii biliare

2
1
colecistectomia anterogradă
de la fund

1 2 3
Etapele colecistostomiei

1 2 3

4 5 6
Tratamentul profilactic
Urmăreşte prevenirea factorilor care favorizează apariţia afecţiunii:
1.Depistarea şi tratarea precoce a infecţiilor microbiene de vecinătate.
2.Tratarea dischineziei biliare şi a diabetului zaharat.
3.Depistarea şi tratarea chirurgicală a litiazei biliare.
4.Combaterea obezităţii.
5.Tratarea afecţiunilor endocrine şi a tulburărilor din climax.
6.Alimentaţia echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.
7.Combaterea tendinţei de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

Tratamentul dietetic
 
În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel
sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită şi
supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare
calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată
rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.
După externare bolnavul va ţine un regim de cruţare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloză fină,
fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de
masline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza
grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, rântaşurile, făina prăjită
şi uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze crescute progresiv (de
exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).
 
Conduita de urgenţă a asistentei medicale la
internarea unui bolnav cu colică biliară

 Asistenta medicală va aşeza bolnavul în repaus la pat.

 Va recolta sânge pentru examenele urgente: numărătoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP,
ionogramă sanguină, rezerva alcalină, amilazemie, glicemie şi urină pentru urobilinogen şi pigmenţi
biliari.
 Va pregăti medicamente pentru calmarea durerii şi instrumentarul steril necesar, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fără indicaţia doctorului, pentru a nu masca evoluţia acută a
bolii sau o perforaţie.
 Asistenta medicală va administra:
 antalgice
 antispastice
 antiemetice
 antibiotice
 Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice (în funcţie de
rezultatele de laborator) asistenta medicală va administra lichide per oral în formele uşoare (ceai de
muşeţel, sunătoare) şi în formele medii şi grave va instala perfuzie cu glucoză 5% sau 10%,
tamponată cu 1 U insulină ordinară la 2 g glucoză, în care va introduce: vitaminele B 1, B6, C500, 2
fiole/zi şi soluţii de electroliţi (K +, Na+, Cl-).
 Deoarece bolnavul aflat în criză acută de colecistită este foarte agitat, asistenta medicală va
administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaţiei va
aplica punga cu gheaţă la nivelul hipocondrului drept.
 
 
 date statistice

Numărul de pacienți cu pancreatită acută la pacienții cu

afecțiuni chirurgicale acute abdominală este - 4-9%.

Mortalitatea în pancreatita acuta, în ciuda tratamentului

modern - 7-15% și 40% -70 forme distructive.
 LUNGIMEA
15-20 см

grosimea de
1,5-3 cm

înălţimea
de 4,5 cm

GREUTATEA
80-100 г
 CONECTAREA DUCTURILOR
PANCREATICE

1. HOLEDOCUL
INTRAMURAL

2. CANALUL
EXCRETOR

3. AMPULA
 Enzime pancreatice
Proteolitice Glicolitice
Tripsina
α-Аmilaza
Himotripsina
Elastaza
Colagenaza
Carboxipeptidaza
Lecitinaminopeptidaza
Ribonucleaza
Lipolitice
Lipaza
Dezoxiribonucleaza
Fosfolipaza А şi В
Holesterolestaza
Lipoproteinlipaza
Esteraza

producerea exocrină
0,8-1,5 l în 24 ore
PANCREATITA ACUTĂ–inflamaţie
nebacteriană iniţiată de fermenţii pancreatici
Datorită gravităţii neobişnuite a tabloului clinic,
pronosticului rezervat şi a unei letalităţi ridicate, boala a
primit denumirea de “dramă abdominală” şi a fost
încadrată în grupul marilor catastrofe ale organismului.
 factorii etiologici caracteristica

I. Afecţiunile biliare 1. Choledocolitiaza

2. Papilitele
3. Anomaliile congenitale ale căilor biliare
II. Stările toxice 1 . Alcoolul
2. Substanţele fosfororganice
III. Traumatismele 1 . Аbdominale
2. Postoperatorii
IV. Afecţiunile tractului 1 . Ulcer penetrant duadenal
gastro-intestinal 2. Tumorile pancreatice
3. Stenoza duadenului
V. Dereglarea 1. Hiperlipidemii
metabolismului 2. Diabetul zaharat
3. Hipercaliemia
4. Hipertiroidism
Mecanici

- Traumatismele

 Ocluzie a canalului hepatic toxicoalergici

și pancreatic (calculi,
strictură, tumora, edem,
spasm persistent a
sfincterului)
alergii medicamentoase şi
alimentare, alcoolism,
intoxicaţii,

infecţii acute şi cronice

dereglarea metabolismului
lipidic
afecţiuni vasculare,

afecţiuni hepatice,

cardio-vasculare,

sarcina.

neuroumorali
 Leziunile tisulare a pancreasului
endotoxine

neutrofile monocite
activare

citochinone
ПГ

leucotriene ФНО
 citochinone

lezarea endoteliului

micşorarea
VCS edem interstiţial

microtrombi
dereglarea microcirculaţiei
intraorganică
disfuncţia celulară

insuficienţă poliorganică
 patogeneza
lezarea legăturilor Patrunderea secretiilor in tes.
ductoacinare interstitial

Фосфолипаза
fosfolipaza АА lipaza
tripsinogen

lipaze
Тканевые
tisulare Acumularea
acizilor grasi, tripsin elastaza
micsorarea pH -
3,5-4
lipolitică Proteolitica
necrobioză Necrobioza
pancreocitelor pancreocitelor

serotonina, Sistemul Sistemul

histamina, Calicrein plasmatic si
catecolaminele chininic trombinic

Infiltratie celulara
perifocala Dereglarea microcirculatiei, Destructia microvascularea,
edem , tromboze extravasarea singelui

Pancreonecroza Pancreonecroya
lipidica hemoragica
 clasificarea
1) pancreatita acută interstiţială (edematoasă), care
corespunde fazei de edem;
2) pancreatita acută necrotică (cu sau fără component
hemoragic), care corespunde fazei de necroză;
3) pancreatita infiltrativ-necrotică şi supurativ-necrotică,
care corespunde fazei de liză şi sechestrare a focarelor
necrotice.
Din punct de vedere al evoluţiei fiziopatologice
pancreonecroza dezvăluie în organismul bolnavului 3
perioade:
1. perioada dereglărilor hemodinamice (inclusiv şocul
pancreatic), (1-3 zi);
2. perioada modificărilor, inflamator-degenerative a
organelor, insuficienţei funcţionale a organelor
parenchimatoase (5-7 zile);
3. perioada tardivă a complicaţiilor supurative şi reactive
(săptămâna 3-4). (V.Saveliev, 1997).
 tabloul clinic
 Sediul durerii este abdomenul superior – epigastru cu iradiere în hipocondrul drept şi stâng, la baza
hemitoracelui stâng şi în regiunea scapulo-umerală (semnul Bereznigovski). Adeseori durerea
îmbarcă aspectul clasic de “durere în bază” sau durere în semicentură. Alteori durerea se deplasează
în hipogastriu (mască genitală), în fosa iliacă dreaptă (mască apendiculară), în hipocondrul drept
(mască colecistică) sau în regiunea cordului (mască de infarct). De cele mai dese ori durerea iradiază
în unghiul costo-vertebral stâng (semnul Mayo - Robson).
 Greţurile şi vărsăturile sunt prezente în 85-95% din cazuri, ele constituind al doilea semn clasic al
pancreatitelor acute. Sunt contemporane cu durerea, uneori însă o preced. Cantitatea lor poate fi
neobişnuit de mare, determinând stări de deshidratare, care grăbesc alterarea generală.
 Vărsăturile sunt la început alimentare, apoi bilioase, niciodată fecaloide. Ele nu aduc uşurare, ba,
dimpotrivă, sunt chinuitoare. Aspectul negricios, ca ”zaţul de cafea”, semnifică un prognostic grav.
Inspecţia generală scoate la iveală acrocianoza, care în dependenţă de forma pancreatitei pot fi abea
observată, sau pronunţată şi localizată în diferite părţi a corpului: partea superioară cu preponderenţă
în regiunea feţei şi gâtului (semnul Mondor-Lanherlof), părţile laterale ale abdomenului (semnul
Gray-Turner), echimoză în jurul ombilicului (semnul Cullen) etc. Uneori (18% cazuri) se urmăreşte un
icter uşor.
 Limba este saburată şi uscată în dependenţă de gradul deshidratării organismului, abdomenul prezintă
o asimetrie ca rezultat al meteorismului colonului transversal (semnul Bonde). Respiraţia la început
este puţin sonimbată, dar poate apărea dispnee, cauza fiind invazia fermenţilor proteolitici în torace cu
alterarea pleurei, plămânilor, diafragmului.
 examenul obiectiv
triada Dieulafoy (durere-greţuri şi vărsături-stare de şoc) in circumstanţe anamnestice
evocatoare

semnul Mayo - Robson— durerea iradiază în unghiul costo-vertebral stâng ;

semnul Voscresenschii— dispariţia pulsaţiei aortei în regiunea epigastrică

semnul Razdolschii— durere la percuție a abdomenului în zona proiecției pancreasului ;

Simptom Kacha - hipersensibilitate la linia paravertebral stânga , respectiv segmentele Th

VII - IX ;

Simptom Gray - Turner - înmuiere hemoragic retroperitoneal tesut adipos duce la un

hematom subcutanat pe flancuri de abdomen 3-5 zile de la debutul acuta hemoragica sau
necrotizanta pancreatita ;

Simptom Cullen - apariția de hematom subcutanat în buric cu hemoragică acută sau

pancreatita necrozantă ;

Simptom Shchetkina - Blumberg , o creștere bruscă a dureri abdominale cu rapid snyaSediul

Durerii Este abdomenul superioare - . Epigastru cu iradiere version hipocondrul Drept si
Stang , la Baza hemitoracelui stang si in regiunea scapulo - umerală ( semnul
Bereznigovski ) TII palpat cu mâinile de peretele abdominal , după o lumină presiune asupra
ei .
Diagnosticul de laborator
Analiza sângelui
leucocitoză (10-15-20.000/mm3) cu deviere în stânga,
 limfopenie şi monocitopenie;
anemie şi accelerarea VSH,
 creşte cantitatea de proteina C reactivă.
Analiza urinei
albuminurie,
leucociturie,
 cilindrurie,
 hematurie.
Dintre fermenţii pancreatici mai întâi de toate creşte cantitatea amilazei (diastazei) în
urină şi în sânge. Mai târziu (peste 3-4 zile de la debut) creşte cantitatea tripsinei şi a
lipazei în sânge, exudatul peritoneal, lichidul pleural, în limfă.
Concomitent în sânge creşte şi nivelul altor fermenţi intracelulari:
dezoxiribonucleazei , transaminazei, lactat dehidrogenazei, transaminazei
 USG

semne directe:
 mărirea îndimensiune;
  neclaritate al contururilor din zonele afectate;

semne indirecte:
 lichid în cavitatea abdominală;
 lichid în cavitatea pleurală;
 pareza intestinală
 dereglarea vascularizaţiei pancreasului

Diagnosticul USG pancreatitei acute în 40-86% din cazuri, dar nu

întotdeauna semnificativ ajută să verifice forma pancreatitei acute,
pentru a caracteriza starea retroperitoneală.
Tomografia computerizată
obiectivează o mărire de volum a pancreasului cu
invazia planurilor fasciale, care nu se mai comportă
ca o barieră în calea procesului lezional din
pancreatitele acute, datorită enzimelor pancreatice
eliberate prin acest proces. Ea permite a localiza
focarele de rarefiere sau induraţie, calculi sau
chisturi cu un diametru de până la 2 cm.
 tratamentul medicamentos
combaterea durerii, lichidarea spasmului şi ameliorarea microcirculaţiei în
pancreas;
tratamentul şocului şi restabilirea homeostaziei;
suprimarea secreţiei pancreatice şi inactivarea fermenţilor proteolitici;
diminuarea toxemiei;
prevenirea complicaţiilor.
1) foame;
2) sondarea şi aspirarea conţinutului gastric;
3) hipotermie locală (punga cu gheaţă);
4)terapia antisecretorie (sandostatin în primele 3 zile)
5) preparate reologice( heparin, reopoliglucin, refortan.);
6)echilibrarea hidro-electrolitică
7) terapia antienzimatică (contrical, gordox);
8)antioxidante;
9)dezintoxicante
10) antibioticoterapia
combaterea durerii, lichidarea spasmului şi ameliorarea microcirculaţiei în pancreas;
tratamentul şocului şi restabilirea homeostaziei;
suprimarea secreţiei pancreatice şi inactivarea fermenţilor proteolitici;
diminuarea toxemiei;
prevenirea complicaţiilor.
chirurgia miniinvazivă
puncţia indicaţii drenarea
 abcese cu diametrul mai mare
 Abcese cu diametrul <4 cm de 4 cm
 Abcese care nu conțin sechestre
 Abcesele, fără comunicare în lumenul unui Дренаж
organ cavitar

Контрастный
препарат в
гнойной
полости

Предоперационая санация
Самостоятельный метод 16,4%
16,4%

Послеоперационная санация
23,5%
 BIBLIOGRAFIE

 Anghelescu N., Patologie şi nursing chirurgical, Bucureşti, 1998.

 Constatintinescu M., Chirurgia, Bucureşti, 1996.
 Muratov S.N., Bolile chirurgicale, Lumina, 1987.
 Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală – Ghid pentru lecţii practice,
Chişinău, 2004.
 Bedicov E., Ignatenco S., Chirurgie – Compediul deprinderilor practice, Chişinău,
2004.
 Spânu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, Centrul Editorial-Poligrafic
Medicina, Chişinău, 2008.
 Titircă L., Urgenţele medico-chirurgicale, Editura Medicală, Bucureşti, 2007.
 Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S. F. E.-P. „Tipografia
Centrală”, Chişinău, 2009.
 Daşchevici S., Constantinescu M., Chirurgie. Specialităţi chirurgicale. Bucureşti,
Editura Medicală, 2007.
 Strucicov V., Chirurgie generală, traducere Ghidirim Gh., 1992

 
The end