Sunteți pe pagina 1din 35

Moartea antenatala a fatului

•Autori:
•d.ş.m., conf.univ. T. Belousov
•d.ş.m., conf.univ. N. Corolcova
Actualitate
• In ultimile decenii perfectinarea serviciului
perinatologic a condus la o scadere
considerabila a mortalitatii perinatale,din contul
mortalitatii neonatale precoce, insa fara
rezultate in micsorarea mortalitatii antenatale.
• Mortalitatea antenatala reprezinta 50% din
perderile perinatale.
• In lume rata mortalitatii antenatale este estimata
a fi 6,4 ‰.
• In anul 2014, in SCM Nr. 1, aceasta cifra a fost
5,5 ‰.
DEFINITIE
• Moartea antenatală a fătului se consideră
decesul fătului înainte de expulzia lui
completă, indiferent de termenul sarcinii şi
care nu este indusă de întreruperea sarcinii.
• Făt mort este acel făt care nu are semne de
viabilitate - lipsa respiraţiei, bătăilor
cordului fetal sau pulsaţiei ombilicale.
FACTORI DE RISC
1. Malformaţii congenitale ;
2. Infectii ;
3. Anomalii cromosomiale;
4. Dereglari hipertensive ;
5. Vîrsta materna avansata;
6. Retard fetal sau făt macrosom;
7. Moartea intrauterină în antecedente;
8. Sarcina gemelară;
9. Diabet zaharat ;Patologia tiroidiana;
10. Trombofilia;
11. Lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic;
12. Fumatul;
13. Factori rasiali si socioeconomici,etc.
Malformatiile congenitale
• Riscul survenirii mortii antenatale in cazul MC este de 20%
Infectiile
• 1) ascendente: vagin cervix corioamnionita
lichid amniotic(amnionita) cordon ombelical
fat (de obicei pneumonie)

• 2)hematogena: singe vilozitatie coriale


organele fetale( de obicei mai intii sufera
ficatul).
In cazul infectiilor riscul de mortalitate antenatala
este de 10- 20 %.
Infectiile
• Infectiile pot cauza moartea antenatala prin
numeroase mecanisme:
1)Afectarea severa a sanatatii materne( gripa,
varicela,pneumonia, poliomielita, pielonefrita,
apendicita).
2)Infectarea placentei (malaria, sifilis, Listeria).
3)Infectarea fatului si cauzarea unei dereglari
incompatibile cu viata (rubeola)
Dereglari hipertensive 12-29/1000
• In cazul HTA moderate riscul este similar
cu cel din populatia generala.
• Riscul creste odata cu afectarea
multisistemica : 21/1000 in preeclampsia
severa, 22/1000 in eclampsie, 50/1000 in
HELLP sindrom
Virsta materna avansata
11-14/1000
Riscul de moarte antenatala cauzata de anomalii
congenitale este mai mare la femeile cu virsta
peste 35 ani. Tot la ele mai des se intilneste
nasterea prematura si RDIU.
Totodata,introducerea diagnosticului prenatal
(dublu-, triplul test) a crescut nr intreruperilor
de sarcina la indicatii medicale. Astfel, in ultimii
ani, la femeile peste 35 ani se intilneste practic
numai moartea antenatala idiopatica.
Diabetul Zaharat
6-35/1000
• Riscul este crescut la femeile cu control glicemic
scazut.
Hiperglicemie materna hiperglicemie fetala

producerea insulinei fetale in exces

crestere fetala excesiva acidoza metabolica

moarte antenatala a fatului


Patologia tiroidiana
12-20/1000

Comporta un risc major in caz de:


1.Boala Graves care duce la tireotoxicoza fetala;

2.Hipertiroidism netratat (100/1000);

3.Hipotiroidism netratat (40/1000).


Obezitatea materna 10-15/1000
• Este asociata cu hiperlipidemia, care poate
contribui la aparitia disfunctiilor endoteliale,
agregare plachetara precum si ateroscleroza
clinic semnificativa.
• Gravidele obeze mai des sforaie, au mai multe
episoade de sleep-apnee ceea ce duce la scaderea
concentratiei oxigenului.
• Sforaitul deasemenea este asociat cu HTA indusa
de sarcina si RDIU a fatului.
Patologia renala
15-200/1000
• Riscul mortii antenatale depinde de severitatea
patologiei renale.
• Acest risc este direct proportional cu nivelul
creatininei:
15/1000 daca cr< 130,
30-100/1000 daca cr 130-190;
200-800/1000 daca cr> 190.
Trombofiliile 18-40/1000
• La pacientele care au avut in anamneza moarte
antenatala a fatului, in 16% cazuri s-a depistat
mutatii/defecte ale factorilor de coagulare II
(protrombina) sau V (proaccelerina).
• La pacientele cu trombofilii in 76% cazuri
placentele prezinta trombi intravasculari,
vasculopatii, necroze ischemice, infarcte
vilozitare.
• In populatia generala trombofiliile se intilnesc in 1%-5% cazuri.
Lupus Eritematos Sistemic
40-150/1000
• LES complica mai putin de 1 % din toate sarcinile
insa riscul de moarte antenatala este
disproportional mult mai mare 40- 150 ‰.
• Prezenta lupusului anticuagulant mareste
semnificativ riscul de pierderi fetale dupa 20
saptamini.
• Managementul optim la aceste paciente este inca
neclar, totusi un studiu nu prea mare a
demonstrat eficienta utilizarii heparinei si
aspirinei.
Moartea antenatala idiopatica
• De multe ori totusi cauza nu se poate identifica.
In aceste cazuri este utilizat termenul de moarte
antenatala idiopatica.
• Frecventa acesteia creste odata cu termenul de
gestatie:
• 28-36 sapt. gestationale – 26%
• > 37 sapt. gestationale – 40%
CLASIFICARE
Moartea antenatală a fătului este clasificată în
dependenţă de termenul de gestaţie:

• Precoce – înainte de 22 săptămîni de gestaţie

• Intermediară- 22-27 săptămîni de gestaţie

• Tardivă – dupa 28 săptămîni de gestaţie


Diagnostic
I. Clinic:
- Incetarea cresterii uterului (1-2 sapt.mai putin
decit termenul real)
- Scaderea tonusului uterin si lipsa contractarii
uterului
- Lipsa BCF si miscarilor fetale
- Slabiciune, apatie, dureri in regiunea
hipogastrica
Diagnostic
II. Paraclinic:
USG care certifică lipsa BCF şi mişcărilor fetale.
Mai pot fi depistate:
· conturul dedublat al oaselor craniene
· hidrops fetal
· oligoamnioză
· protruzia mandibulei
· bule gazoase în corpul fetal
Tactica de conduită
• 1. Tactica expectativă (în condiţii de ambulator)
· fără inducerea travaliului
· declanşarea spontană a travaliului survine de obicei în
2 săptămîni
Tactica expectativă
• Condiţii:
· consilierea pacientei şi rudelor ei cu informarea despre
riscurile şi complicaţiile posibile
· acordul informat a pacientului
· gravida adecvată psihic
· punga amniotică intactă
· lipsa semnelor de infecţie, hemoragie, preeclampsie
· investigarea de 2 ori pe săptămînă pînă la declanşarea
spontană a travaliului: analiza generală de sînge,
biochimia sangvină, coagulograma (in limitele normei)
Tactica expectativă
• Dezavantaje:
· aspecte psihologice în legătură cu păstrarea unui făt
mort
· dificultăţi în stabilirea cauzei decesului fetal în
legătură cu macerarea tesuturilor
· dereglări de coagulabilitate (10 % pînă la 4 săptămîni
şi 30% după 4 săptămîni)
Tactica de conduită
• 2. Tactica activă (în condiţii spitaliceşti nivelul II,
III) – inducerea travaliului
Tactica activă
• Condiţii:
· consilierea pacientei şi rudelor ei cu informarea
despre riscurile şi complicaţiile posibile
· acordul informat a pacientului
· maturizarea colului uterin (scara Bishop ≥ 6)
• Avantaje:
· finisarea sarcinii care şi-a pierdut scopul
· posibila stabilire a cauzei decesului fetal pînă la
macerarea ţesuturilor
Tactica activă
• Inducerea travaliului - alegerea tacticii
este în dependenţă de gradul de maturare
a colului uterin conform scarei Bishop (scorul
Bishop ≥ 6)
Inducerea travaliului
• 1. Inducerea travaliului pe un col uterin pregătit
· Amniotomie
· Dacă după amniotomie timp de 2 ore nu se
declanşează spontan travaliul, se indică administrarea
de Oxitocină i/v conform protocolului clinic
respectiv.
Inducerea travaliului
• 2. Inducerea travaliului pe un col biologic
nepregătit:
• a. Metode mecanice
· laminare (riscul infecţiei) – Laminaria se plasează
în canalul cervical, creşte în volum pe parcursul a
12-24 ore, absorbind apa, acest proces duce la
expansiunea acestuia şi deschiderea colului. Numărul
de laminarii depinde de gradul de permiabilitate a
canalului cervical.
2. Inducerea travaliului pe un col
biologic nepregătit
• b. Metode medicamentoase
· tab. Misoprostol în dependenţă de termenul de gestaţie:
< 20 săptămîni gestaţionale – 200- 400 μg vaginal la fiecare 4-6 ore – 8 prize
20-27 săptămîni gestaţionale – 50-200 μg la fiecare 4-6 ore – 8 prize
>27 săptămîni gestaţionale – 25-50μg la fiecare 4-6 ore – 8 prize

· tab. Mifepriston 200-600μg per os într-o singură priză, urmată de


administrarea peste 24 ore a tab. Misoprostol 200μg i/vaginal la fiecare 3
ore timp de 24 ore.

• Comitetul Colegiului American de Obstetrică şi Ginecologie în


practica obstetricală recomandă ca misoprostol să nu fie utilizat în
inducerea travaliului după operaţii cezarienesau operaţii pe uter din
cauza riscului semnificativ de ruptură uterină
Management postpartum
• Examinarea după naştere a nou-
născutului mort şi placentei

• Aprecierea timpului de la decesul fetal pînă la


naştere
Aprecierea timpului de la decesul fetal
pînă la naştere
Gradul de Criterii Timpul de la
macerare decesul
intrauterin
0 Tegumentele roşii „opărite” <8 ore
I Descuamarea pielii furfuracee > 8 ore
II Descuamarea pielii în plăci 2-7 zile
Efuzii seroase roşii la nivel de torace şi
abdomen datorate coloraţiei de Hb
III Ficatul galben-brun ≥8 zile
Efuzii murdare
Mumificare
Management postpartum
• Recoltarea sîngelui ombilical pentru cultură şi
studii citogenetice:
· se prelevează 1ml pentru culturile bacteriene
· se prelevează 1-5ml pentru examinarea la
TORCH infecţie
· se prelevează 1-10ml pentru examenul
citogenetic
Management postpartum
• Examinarea morfopatologică a placentei:
· Examinarea microscopică a placentei. Clinic se pot
determina constatări relevante în ~30% din
placentelor studiate. Constatările, cum ar fi
microinfarctul sugerează o tulburare hipertensivă,
etc.
· Prelevarea sîngelui pentru culturi bacteriene şi
virale în timpul naşterii
· Examinarea citogenetică a placentei
Consilierea familiei
1. Este necesar de explicat că rezultatele finale a tuturor
investigaţiilor vor fi aproximativ, în 2-3 luni
2. Este necesar de explicat că în ciuda unei evaluări
aprofundate, cauza decesului poate nu fi elucidată.
3. Suplimentar investigării unor aspecte medicale a
naşterii unui făt mort, este important de a lua în
consideraţie efectele psihologice asupra familiei.
Consilierea psihologică trebuie iniţiată imediat.
Bibliografie:
• 1. Late intrauterine Fetal death and stillbirth, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists Green-top Guideline No.55, October 2010

• 2. Schott J, Henley A, Kohner N. Pregnancy Loss and the Death of a Baby. Guidelines
for professionals. 3rd ed. London: Bosun Press, on behalf of Sands (stillbirth and
neonatal death society); 2007.

• 3. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal


Mortality 2007: United Kingdom. CEMACH: London, 2009
[http://www.cmace.org.uk/getattachment/1d2c0ebc-d2aa-4131-98ed-56bf8269e529/
Perinatal - Mortality-2007.aspx]

• 4. Hughes P, Turton P, Hopper E, Evans CD. Assessment of guidelines for good practice
in psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet 2002; 360:114–8.

• 5. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by


relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;
331:1113–7.

• 6. Gómez Ponce de León R, Wing D, Fiala C. Misoprostol forintrauterine fetal death. Int
J Gynaecol Obstet 2007;99 Suppl 2:S190–S193. Nyende L, Towobola OA, Mabina MH.
Comparison of vaginal and oral misoprostol, for the induction of labour in women with
intra-uterine foetal death. East Afr Med J 2004; 81:179–82.