HEMOSTAZA NORMALA

I. Etapa vasculara
- vasoconstrictie - reflex axonic,
serotonina
II. Etapa trombocitara

III. Etapa coagulare

IV. Etapa fibrinoliza

 Etapa vasculara
I. Endoteliul integru - normofunctional
1. bariera de permeabilitate
2. efecte antitrombotice prin:
- actiune
anticoagulanta : - “heparin
like molecule” -
trombomodulina -
- receptor pentru trombina, in
complexul TT trombina nu mai are
efecte procagulante
- creste viteza de activare a proteinei C
(1000ori) cu efecte inhibitorii Va, VIIa

- efect antiagregant :
- PGI2 si NO
I. Endoteliul lezat
- functie procoagulanta

- 2. secretie:
- endotelina - vasoconstrictie
- F. Willebrand
-
tromboplastina tisulara
II. Etapa trombocitara
- adeziunea prin receptori Gp Ia/IIa
- colagenul
subendotelial - f.
Willebrand faciliteaza adeziunea la colagen
prin receptorii Ib plachetara cu eliberarea
- activarea
- ADP, serotonina,
PAF, vWF, PF4, TxA2 - activeaza plachete
vecine, amplifica adeziunea,
determina agreagrea plachetara si
- secretia plachetara
- Ca+2 – activeaza proteinkinaza C –
activeaza fosfolipaza A2 - modifica
glicoroteina IIbIIIa si ii creste
afinitatea pentru fibrinogen
III. Coagularea
CLASIFICARE

- Etapa vasculara - Purpura vasculara

- congeniala
- dobandita

- Etapa trombocitara - Purpura trombocitara

- trombocitopenie
- trombopatii
- Etapa coagulare - Purpura deficienta
factorilor de coagulare
- congenitala
- dobandita

- Etapa fibrinolizei - Purpura fibrinolitica

- Etapa activare sistem monocit-

macrofag - Purpura CID

- Etapa reologica - Purpura ortostatica

 I.

Purpure
vasculare
I. Purpure vasculare

- congenitale
Ehler Danlos
osteogeneza imperfecta
Rendu - Osler

- dobandite
scorbut
Sindrom Henoch Schonlein
infectioasa - meningococcica, virale
disglobulinemii - Waldenstrom, mielom,
disglobulinemie mixta
senila
Telangiectatizia ereditara
Boala Rendu Osler
- congenitala
autosomal dominanta
defect perete venos
(endoteliu, membrana bazala, adventice)

fistule arteriovenoase
(mucoasa digestiva, plaman, ficat, splina,
cerebral)
Manifestari clinice

1. telangiectazii cutanate,
mucoase
2. epistaxis, hemoptizii, melena,
3. anemie feripriva cr
4. anevrisme arteriovenoase
hepatice cu sindrom hiperkinetic
cardiovascular

5. AHC – sugestive boala Rendu

Tratament

1. Suportiv: tamponament nazal,

unguente ( dermatol),
cauterizari contraindicate

2. Trat anemiei : fier, ac folic,

vit B12 la 3 luni

3. Trat chirurgical al fistulelor mari

– greu de abordat
Diagnostic diferential

1. Telangiectaziile sclerodermie
(CREST)
2. Pete telangiectatice
3. B Fabry (Angiokeratoma corporis
difusum)
 CREST

- Calcinoza
- Raynaud sindrom
- “Esophageal
dismotility”
- Sclerodactilie
- Telangiectazii
 CREST

- Calcinoza
- Raynaud sindrom
- “Esophageal
dismotility”
- sclerodactilie
- telangiectazii
Boala Fabry
Deficienta de
alfaglicozidaza
- acumulare de ceramide in
peretele vascular
- Boala genetica X lincaj
- arsuri maini si
picioare
- dureri abdominale
- angiokeratoame
cutanate: leziuni
micronodulare inchise
la culoare
- cardiomiopatie
- disfunctie/insuf
renala
Boala Fabry

Distrofia corneana –
70% cazuri

Vertij, tinitus

Tratament: abrazyme®
(agalsidase beta)
Pete telangiectatice
2. Purpure vasculare
anomalii dobandite
ale tesutului
conjunctiv
Purpura de staza

Purpura de senila
Scorbut
Deficienta vit C –
deficienta de formare
de
hidroxiprolina/hidroxiliz
ina
- Fibre de colagen cu
rezistenta mica

-Pete albastrui pe piele

- sangerari gingivale
3. Purpure vasculare
dobandite boli
inflamatorii si
metabolice
Purpure vasculare dobandite –
boli inflamatorii

- etiopatogenie

- complexe imune circulante

- post infectii bacteriene, virale,
rickettsi
- medicamente – penicilina, sulfamide, allopurinol
Endocardita bacteriana
Meningococcemie
Purpura fulminans
post zona zoster
Vasculita poliartrita reumatoida
Purpura hiperglobulinemica IgA+IgG
- boala Waldenstrom,
mielom
Manifestari clinice
1. purpura
2. hemoragii retiniene
3. nevrita periferica

Tratament

1. Tratatamentul mielom, etc

2. Plasmafereza
Hemoragii subunghiale
- crioglobulinemie
Purpura Henoch Schonlein
- etiopatogenie
infectie streptococica
(faringiana – 50%cazuri,
respiratorie)

-alergii alimentare, medicamnetoase –

(chinidina, sulfamide)

membrana bazala capilara –

- complexe imune IgA2
Manifestari clinice

Purpura Henoch Schonlein

Manifestari clinice

1. purpura
2. poliartralgii
3. colica abdominala, melena,
rar perforatia intestinala

4. hematurie, proteinurie
– GNA ac mesangiala
focala
Tratament
1. Penicilina – infectie streptococcica
2. Corticoterapie – 1mg/kg prednison

Prognostic
- favorabil in general
- evolutie cu “recidive purpurice”
Complicatii
- IRA
- perforatie intestinala
Purpure vasculare rare

- anticoagulante – necroza
cumarinica

- autoflagelare

- staza
Necroza cumarinica
 II.

Purpure
trombocitopenice
si
trombopatice
Trombopoieza

- Megacarioblast
- Megacariocit
- Trombocit - 7- 10 zile
eliminare – fagocitoza
nr = 150 000 – 450 000/mm3
Factori de stimulare - trombopietina,
eritropoietina
- inflamatia
- deficit de Fe
- deficit B12, ac folic
Trombocitopenia

-Trombocite normale 150 000 – 450 000/mm3

- >100 000 – pacienti asimptomatici
- 50 000 – 100 000 sangerare la
traumatisme, TS – usor prelungit
- < 50 000 – purpura
- < 10 000 – sangerare spontana (interna,
intracerebrala)
Trombocitopenia

1. Scaderea productiei
- aplazie medulara
- infiltarat mdular: leucemie, limfom, metastaze
- hipoplazia congeitala amegacariocitara
- Deficit vit B12, ac folic
- septicemie, infectii virale, bacteriene
2. Sechestrare splenica

- splenomegaliei - hipertensiunea portala

- tumori (limfoame, leucemii)
3. Distrugere accelerata

- neimuna:
- vasculite, septicemie, CID, S hemolitic uremic
- proteze cardiace, vasculare
- imune
- autoanticorpi
- anticorpi fata de medicamente
- fenitoin, tiazidice, heparina (PAF4 se
leaga de Fc Atc)
- chimioterapice, IEC
- complexe imune (LES, virusuri, bacterii )

- purpura trombotica trombocitopenica

Purpura trombocitopenica
I. Productie scazuta de trombocite
- trombocitopenia < 100 000/mm 3
- maduva: nr redus de megacariocite

1. infiltrat medular : leucemii, limfoame, mielom,

metastaze, granuloame

2. hipoplazie medulara: idiopatica

secundara: radiatii, medicamente, virusuri

3. sindr mielodisplazice

4. anomalii congenitale: pancitopenia Fanconi,

boala May Hegglin,
Purpura trombocitopenica
Distructie crescuta trombocite:
- trombocitopenia < 100 000/mm3
- nr crescut de megacariocite in maduva
- scurtarea duratei de viata a trombocitelor

Mecanisme de distructie trombociatra :

- imune
- distructie
- vase anormale – CID
- splina
 1. Distructie prin mecanisme imune :

- PTI autoimuna acuta, cronica

- purpura
osttransfuzionala
- post medicamentoasa
- neonatala alloimuna

- autoimuna secundara
Purpure trombocitopenica
autoimuna idiopatica

- etiopatogenie
- autoanticorpi in plasma si pe
membrana trombocitelor
- distrugere prematura a
trombocitelor macrofagele
splinice
 Purpure trombocitopenica
autoimuna idiopatica acuta

- etiopatogenie

- autoanticorpi antitrombocitari IgG

- antigene : virusuri gripale, rubeolic,

hepatitice, HIV, Ebstein Barr
- clinic
- petesii fara splenomegalie

- paraclinic
- TS prelungit
- trombocitopenie

- IgG antiitrombocitari, IgG pe

suprafata plachetelor
- maduva: megcariocite numeroase
oprite in maturatie = “megacariocite
netrombocitogene”
- evolutie
- boala autolimitata cu vindecare,
- uneori cu purpura “in valuri”
- 20% cronicizare (trombocitopenie >
12 luni)

- tratament
- cortioterapie in cazuri grave

- plasmafereza
in risc de hemoragie cerebrala
 Purpure trombocitopenica
autoimuna idiopatica cronica
- etiopatogenie
- anticorpi antitrombocitari
anti receptori IIbIIIa, GP Ib

- clinic
- femei / barbati = 3/1
- astenie, petesii - “nepalpabile”,
bule hemoragice pe mucoase, echimoze,
- metroragii, sangerari digestive,
- fara splenomegalie
- paraclinic
- TS prelungit
- trombocitopenie
- maduva: megcariocite tinere
numeroase oprite in maturatie,
- diagnostic diferential
- purpura secundara:
- LES
- ciroza
- SAPL
- infectia VHC
- deficienta factor vWillebrand
- evolutie
- cronica, remisiuni spontane f rare
- tratament: la <20 000 trombocite/mm3
- cortioterapie 1mg/kg/zi
- 50% remisiune partiala, raspuns la 6 saptamani
- gama globulina (Ig antiD) iv – 3luni
blocarea sistemului monocit-macrofag
- agonisti de receptori de trombopietina –
romiplostim (sc) eltrombopag (po)
- splenectomie – forme corticorezistente
- rituximab – echivalent pentru splenectomie

- tratamentul infectiei cu HP – amelioare in 1/3

cazuri
Purpure trombocitopenica
autoimuna secundara
- LES
- LLC, limfoame

- HIV
- paraclinic
- trombocitopenie
- maduva: megcariocite normale,
anomalii morfolgice
- tratament
- zidovudin
 Purpure trombocitopenica
posttransfuzionala

- anticorpi antitrombocitari
A1
- anti sistemului PI
- clinic
- la 7 zile de la transfuzie, masa
trombocitara

- tratament
- corticoterapie, plasmafereza,
exanguinotransfuzie
Purpure trombocitopenica
postmedicamentoasa

- actiune maduva osoasa

- arabinosid, daunorubicina,
- tiazidice, estrogeni

- distructie imuna
- antibiotice, sulfamide,
- chinidina, chinina
- metildopa
- saruri de aur,
- heparina
 Purpure trombocitopenica
postmedicamentoasa

- mecanism
1. complexe imune
anti “ medicament + proteina plasmatica”
- absorbtie nespecifica a complexelor pe
trombocit “inocent bystander”

2. medicament fixat pe trombocit,

anticorpi anti complex “
medicament + trombocit”
 - clinic
- petesii, frecvent sindrom
hemoragic sever aparut post
medicamentos

- paraclinic
- megacariocite normale,
intens trombogene ( citoplasma granulata,
azurofila, fara vacuole)

- tratament
- intreruperea medictiei, corticoterapie,
plasmafereza,
 Purpure trombocitopenica
alloimuna
- postnatala

- anticorpi antitrombocitari ce trec palacenta

A1
- anti sistemului PI

- clinic
- sindrom hemoragipar imediat dupa nastere
- manifestari grave la urmatorii copii
 Purpure trombotica
trombocitopenica
PTT secundara :
- infectii: Coxackie, micoplasme,
- sarcina -
anticonceptionale -
cancere, terapie cu imunosupresoare
- LES, SAPL

PTT primara :
- deficienta ADAMTS13 (acronym of "a disintegrin-like and metalloprotease with
thrombospondin type 1 motif no. 13"). – metaloproteinaza ce desface polimerii von

Willebrand = Sindrom Upshaw-Schülman

- morfopatologic: microtromboza capilara,

arteriolara
 Purpure trombotica
trombocitopenica
- clinic/paraclinic
- purpura
- manif neurologice
- anemie hemolitica
microangioptica
- disfunctie renala – IR
- febra (uneori)

- tratament
- CID
Sindrom hemolitic uremic

- clinic
- copii, tineri (infectii cu E. Coli )

- IRA, sindr hemoragipar, rar sindrom

neurologic

- prognostic
- 50-80% mortalitate
- tratament
- plasmafereza, exanguinotransfuzia
- Anomalii functionale ale plachetelor
1 anomalii de adeziune
inascute: - Sindr Bernard Soulier
- Boala von Willebrand
dobandite: - uremie
- Boala von Willebrand - dobandita

2. anomalii de agreare
inascute – trombastenia Glanzmann
- afibrinogenemia
dobandite – inhibitia produsilor de degradare a fibrinei
- disproteinemii
- medicamente: ticlopidina
3 anomalii de eliberare a granulelor
inascute: - albinism oculo-cutanat
- deficienta de eliberare a granulelor α
- deficienta combinata de eliberare a granulelor  si 

dobandite:
- bypass cardiopulmonar
- boli mieloproliferative
- droguri: aspirina, AINS
 - Defecte de membrana plachetara
- deficiente receptori glicoproteici
- autosomal recesiv:
- GP Ib-IX – Sindr. Bernard-
Soulie (plachetele - nu leaga FvW
- nu adera
- reactie anormala la
ristocetina)

- GP IIb-IIIa – Boala Glanzmann

(plachetele - nu leaga fibrinogenul
- adera normal
- nu agrega cu
agonisti ce necesita fibrinogen
(adenozina trombina) - reactie
normala la ristocetina

- Clinic : sangerari mucose, post chirurgicale

Aspirina si AINS

• Aspirina inhiba ireversibil COX1 (enzima

constitutiva plachetara) si reduce sinteza TxA2
– sangerare pe mucoase, chirurgia ORL, oftalmologica)
– anomalie de hemostaza de 5-7 zile

• Coxibii inhiba COX2 ( enzima din plachete si

endoteliu, indusa de inflamatii, etc.. ) si reduc
sinteza de TxA2 si PGI2)
– HTA, tromboze
Sindrom hemoragic prin anomalii
de coagulare
1. Hemofilia A
deficienta factor VIII
- anomalia genei F VIII – bratul lung cromozom X
- mutatii punctiforme, deletii importante

- incidenta 1/ 10 000

- boala afecteaza aproape exclusiv barbatii,

deoarece la femei heterozigote cromozomul X
asogura sinteza necesara de f VIII, fapt ce nu este
realizat de cromozomul XY la barbati
Hemofilia A - deficienta factor VIII
x
Generatia I X
y x

X Generatia x
X XX X
y II y y
x

x x Generatia X
X X X y
y y III
x x

x x
X
Generatia X X
IV Xx x y
Factorul VIII – proteina 80 000 daltoni, pe
suprafata f. von Willebrand

F VIII – sintetizat in ficat

- concentratie plasmatica = 10 g/l
- durata de
viata 8-12 ore

Hemostaza normala necesita activitate – 25% f VIII

Hemofilia A
- Clinic

- copii - baieti, tineri

- hematoame, hemartroza,
- hemoragii: muschi,
orofaringe,
cerebrale
Hemartroze – hemofilia A
- Diagnostic paraclinic

- T sangerare = normal
- T coagulare = prelungit

- T tromboplastina partial activata

= prelungit
- Concentratie F VIII = scazuta

- AND fetal
Forme clinice

- severe …….. 1% activitate f VIII

- medii …….. 1-5% activitate f VIII
- usoare …….. 5% activitate f VIII
- f usoare .… 5 - 25% activitate f VIII
Diagnostic diferential
- Boala von Willebrand
- cea mai frecventa coagulopatie congenitala
vWF
- faciliteaza agregarea plachetara prin receptroii
GpIb (agregarea la ristocetina)
- se leaga de fVIII si il protejaza de degradare

Boala (vWD) - tip I (defect cantitativFvW),

II(defect calitativ FvW), III

- TC - prelungit

- F VIII – conc normala

Diagnostic de laborator in anomalii de
coagulare si anomalii plachetare
Tratament

Forme medii
- crioprecipitat
Forme severe
- concentrat de factor VIII
- concentrat VIIa / f tisular
- concentrat VIIa recombinat
Forme usoare
- desmopresin

- EACA – inainte de extractii dentare

inhibitor de fibrinoliza ( inhiba activatorul tisular plasminogen)
 1. Hemofilia B – boala Christmas
deficienta factor IX
- 20% din hemofilii

- Factor IX - sinteza hepatica

dependenta de vit. K

- Anomalia genei IX – bratul lung

cromozom X
- mutatii punctiforme, 1/3 spontane
- microdeletii
- 800 pattern- uri de anomalii moleculare
ex: factor IX Leiden – 11 mutatii punciforme
 1. Hemofilia B – boala Christmas
deficienta factor IX

- Clinic – sindrom hemoragipar expresie

fenotipica variabila
- ameliorare la pubertate,
sub androgeni

- Paraclinic – concentratia fact IX < 1%

- Tratament – plasma proaspata,

- complex protrombinic liofilizat
( risc de tromboze)
 1. Boala fon Willebrand
- precursor F Willebrand sintetizat de endoteliu si
megacariocite

- functii F Willebrand
- adeziunea trombocit la endoteliu
- transportor f VIII
- concentratia plasmatica: 10 mg/dl

- TS - prelungit
- agregare plachetara la ristocetina= absenta
- APTT– normal, T Quik-normal
- concentrataia de F Willebrand - scade
 - Clinic:
- femei si barbati
- hemoragii cutanate si mucoase
- forme:
- usoare, medii, severe

- DG. paralinic:
- TS - prelungit
- Agregare plachetara la ristocetina= absenta
- APTT– normal, T Quik-normal
- Concentratia plasmatica F Willebrand - scade

- Tratament: crioprecipitat, desmopresin

 1. Deficienta dobandita a factorilor
de coagulare
- vitamina K -
- plante
- sintetizata de flora intestinala

epoxidaza

vit K epoxid
vit K

reductaza Anticoagulanti
cumarinici
- Deficienta vitamina K influenteaza -
-f II
-f VII
-f IX
-f X

- proteina C si S
- Cauze deficienta vitamina K -
- aport insuficient
- antibioterapie per os
- sindr biliar obstructive- f X
- boli hepatocelulare grave
- antagonisti de vit K
- Clinic -
- sindrom hemoragipar functie de
deficienta de vit K
- forme usoare - severe

- paraclinic -
- TC – prelungit, T Quik - prelungit

- Tratament -
- plasma proaspata, sange proaspat
- vit K parenteral – 10mg
- restabileste depozitele hepatice in 8
-10 ore
 - Cauze de sangerare in boli
hepatice

- scade sinteza : fibrinogen,

protrombina, fact V, VII, IX, X,
- scade sinteza: proteina C,S,
antitrombina III - CID
- vit K - scade absorbtia si metabol
- monocit - macrofag
insuficient functional
- fibrinoliza sistemica primara
- trombocitopenie
Coagulare intravasculara
diseminata
- infectii sistemice: stafilo,
meningococ, B Gram neg
- sindr obstetricale: avort, eclampsie,
dezlipire placenta
- neoplazii: LAM, adenocarcinoame
- hemoliza intravasculara
- distructii tisulare: traumatisme,
arsuri, etc
- leziuni endoteliu: SHU, GNA,
hemangiom cavernos
- ciroza
 Factori etiologici

XII a

coagulare PDF fibrinoliza

PDF exces inPDF

microcirculatie
exces in microcirculatie

Activare coagulare in
microcirculatie
XII a Fibrinoliza in exces

Tromboze Sangerare difuza

 Tromboze Sangerare difuza

- neurologic : semen focar, - petesii,

convulsii, coma - sangerare - pe mucoase -
- piele : ischemie focala, gangrena (gastrointestinala, hemoptizie
episataxis)
- neurologica
- plaman : SDRA

- gastrointestinal : sangerare acuta

- laborator : trombocite <, F VII, V<, Fibrinogen<, PDF> 4g/dl,

AH microangiopatica
Coagulare intravasculara
diseminata
Coagulare intravasculara
diseminata
CID – dg. paraclinic
1. trombocitopenie

2. AH microangiopatica

schizocite

3. TC >, aPTT >, TQ >

4. Fibrinogen <
5. PDF+++
- Tratament

- tratamentul bolii de baza

- reechilibrare hidroelectrolitica

- heparina –1000 UI/ora, 5000 UI la 4ore

- EACA = 4-6g/24 ore

( blocheaza PDF)
- Fibrinoliza

activator tisular plasminogen

PAI plasminogen
tromb

2 anti plasmina plasmina

fibrina

PDF
ELEMENTE CLINICE
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- Sindromul hemoragipar
- varsta, sex
- conditii de declansare
- purpura
- localizare
- leziuni palpabile, buloase,
micronecrotice
- acuta, cronica
- hemoragii: mucoase, articulare, SNC
ELEMENTE PARACLINICE
DIAGNOSTIC
- TimpDIFERENTIAL
sangerare
- Trombocite
- Timp coagulare
- fibrinogen
- aPTT
- t Quik
- concentratie f VIII, IX,
von willebrand
- PDF
- liza cheagului