Glomerulonefrite

acute
 GNA - definitie

• GNA – boli ce prin mecanism

imunologic determina reactie
inflamatorie glomerulara cu
alteraraea membranei bazale,
mesangiului si endoteliului
capilar
• pot fi boli cu prognostic vital
• boli primar renale sau apar in
contextul unor boli sistemice
» GNA poststreptococica -
prototipul GNA
GNA - caracteristici

– debut acut: Sindrom nefritic

• hematurie
– Cilindrii hematici
• proteinurie moderata
• hipertensiune arteriala – retentie de sare si apa
• edeme – retentie de sare si apa

Asocierea diverselor componente si intensitatea lor

este variabila
GNA - fiziopatologie
• GNA – prin depunerea de complexe imune pe MB
– Rinichi mari ~ 50% cazuri
– Histopatologic
• Tumefactia glomerulara
• Infiltrarea cu PMN
• immunofluorescenta – depunere Ig si complement
• Triggeri ai complexelor imune
– Atg streptococice (GNA PS)
• neuraminidase streptococcica altereaza IgG. IgG/anti-IgG
se depun in glomeruli. Atc antistreptolysin O,
antihyaluronidase, DNAase-B, streptokinase, argumente
pentru infectia recenta streptococcica.
GNA - modificari structurale

– Proliferare celulara cersterea numarului de celule in prin proliferarea

celulelor endotelialale, mesangiale, epiteliale.
– Proliferare endocapliara
– Proliferare extracaplialra in spatiul Bowman cu implicarea
celulelor epitelialesi formarea de “semilune”, element
caracteristic a GNA rapid progresiva.
– Proliferare de leucocite / PMN si monocite in capilarul glomerular
– MB glomerulara este ingrosata
• Depuneri “dense” : subendotelial, subepitelial, intramembranos, sau
mesangial, ce corespund depunerii de complexe imune.
– Hialinizarea sau scleroza indica leziune ireversibila.
• Modificarile structurale: focale, difuze, segmentale, sau globale.
GNA - modificari structurale

– Proliferare celulara cersterea numarului de

celule in prin proliferarea celulelor
endotelialale, mesangiale, epiteliale.
– Proliferare endocapliara
– Proliferare extracaplialra in spatiul
Bowman cu implicarea celulelor epitelialesi
formarea de “semilune”, element
caracteristic a GNA rapid progresiva.
– Proliferare de leucocite / PMN si monocite in
capilarul glomerular
– MB glomerulara este ingrosata
• Depuneri “dense” : subendotelial,
subepitelial, intramembranos, sau
mesangial, ce corespund depunerii de
complexe imune.
– Hialinizarea sau scleroza indica leziune
ireversibila.

• Modificarile structurale
– focale, difuze, segmentale, sau globale.
GNA - modificari functionale

• Modificari de filtrare glomerulara si retentie de

sare si apa pe nefronul distal

– proteinuria,
– hematuria
– cilindrii hematici si hialini
– oligoanuria - reducerea GFR
GNA - etiologie
Infectioasa
1. Streptococcus species ( grup A, beta-hemolytic)
Nefritogenicitatea corelata cu proteina M serotipurile ( 1,
2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, si 60).
Group C streptococci ~ responsibil pentru epidemii recente de
GNA PS (Streptococcus zooepidemicus). Este posibil
ca Atg nefritogene sa fie prezente si la streptococci din diverse
grupuri.
Infectii faringiene sau cutanate (grupul A nontipabil de
streptococci) (15% cazuri GNA PS).
GNA PS
- apare la 1-2 sapt dupa infectia acuta cu serotip nefritogen
grup A streptococcus beta-hemolytic.
- incidenta ~ 5-10% la persoane cu faringitia si 25% cu
infectii de piele.
GNA - etiologie

2. GN infectii nestreptococcice: alte bacterii (diplococci,

streptococci, stafilococci, and mycobacteria. Salmonella typhosa,
Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis,
actinobacilli), virusuri [cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus,
Epstein-Barr virus (EBV), hepatitis B virus (HBV), rubeola,
virus urlian] rickettsiae, paraziti (Plasmodium malariae,
Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma
gondii, filariasis, trichinosis, and trypanosomes), fungi.

Sunt incriminati dupa excluderea infectiei streptococcice !

GNA noninfectioasa

1. Boli sistemice

- vasculite (granulomatoza Wegener)

- Sindr Goodpasture
- LES, poliarterita nodoasa
- vasculite de hipersensibilizare
- crioglobulinemii
- purpura Henoch Schonlein
2. Boli primare renale

- GN membranoproliferativa - expansiunea si proliferarea

celulelor mesangiale in consecinta depunerii de complement
Tip I depuneri granulare de C3; tip II depuneri neregulate
- boala Berger (nefropatiaIgG-immunoglobulin A [IgA])
depuneri mesangiale difuze de IgA si IgG.
- GN “pura” mesangio proliferativa
- GN idiopatica rapid progresiva (semilune glomerulare)
- tip I – boala anti membrana bazala glomerulara - tip II
– mediata princcomplexe imune,
- tip III prin anticorpi ANCA ( antineutrophil cytoplasmic
antibody).
- diverse boli neinfectioase
Sindr Guillain-Barré
vaccin DTP
boala serului
Epidemiologie GNA

• USA
– GN ~ 10-15% din bolile glomerulare.
– GN ~ 25-30% din EDRS
• ¼ din pacienti au avut episod nefritic acut
• ¾ asimptomatice ca GNA

• GNA postinfectiase
– incidenta mai mare la copii 5 – 15 ani
– incidenta mai mare la sexul M
– uneori are caracter epidemic
– igiena deficitara – implicata frecvent in anumite
grupuri
GNA PS

• Fiziopatologie
– Mecanism imun
(proteina- M streptococcica a fost initial implicata)
• Fixare pe glomerul a complexelor imune Atg – Atc
antistreptococic
• Atc anti Atg streptococcice fixate pe glomerul sau
Atc fata de Atg proprii glomerulare cu similitudine
cu atg streptococcice si activarea complementului
GNA PS - fiziopatologie

• Nefritia - asociata cu
proteaza streptococcica
cationica si precursorul ei
zymogen (nephritis-
associated protease [NAPR])
identificata ca
glyceraldehyde-3-phosphate
dehydrogenase ce
functioneaza ca receptor de
plasmina. Acesta leaga
plasmina si activeaza
complementul pe cale
alternativa sau produce
direct leziuni ale membranei
bazale
GNA PS

• Atc fata de NAPR sunt crescuti in infectiile

streptococcice ( grup A, C, G) asociate cu GN dar
nu si in cele fara GN, in timp ce ASLO este crescut
in ambele tipuri de infectii.
• Atc fata de NAPR persista ani si sunt protectivi
fata de alte episoade de GNA
– Au fost identificati streptococci (27.9%) si
staphylococci (24.4%)
GNA PS - caracteristici

– debut acut: Sindrom nefritic acut dupa infectie

streptococcica (1 – 3 sapt)
• hematurie macroscopica/microscopica
– Cilindrii hematici
• proteinurie
– SN - 2%
• hipertensiune arteriala (90%) – retentie de
sare si apa
• edeme – retentie de sare si apa
Istoric
– Copii 2 – 15 ani
– Simptome
• edeme albe, moi – pufoase, periorbitare, fata,
gambe
• urina inchis la culoare (hematurica)
• HTA
• simptome nespecifice: cefalee, astenie, febra,
dureri abdominale, lombare
– Infectie recenta ?
• faringita cu 1 – 2 sapt inainte
• infectii cutanate 2 – 4 sapt inainte
• debutul simptomelor la 1-4 zile dupa infectie
sugereaza boala renala nterioara
Examen fizic

• Edeme
• HTA ( 90% din pacienti)
• Raluri pulmonare (edem pulmonar )
• Jugulare turgescente (mare retentie volumica)
• Ascita si pleurezie (posibl)
• Hematuria, macroscopica
• Ex neurologic ~ alterea constientei ( HTA
maligna sau encefalopatie hypertensiva)
• Alte informatii:
– faringita
– impetigo
Istoric si ex fizic
• Atentie la:

– Triada: sinuzita, infiltrate pulmonare, nefritisa:

granulomatoza Wegener
– Greata si varsatura, durere abdominala, purpura:
purpura Henoch-Schönlein
– Arthralgii etc ..: LES
– Hemoptizii: sindrom Goodpasture sau GN
idiopatica progresiva
– Ras cutanat: vasculite de hipersensibilizare, LES,
crioglobulinemia
Examen laborator

• Hemograma
– anemie usoara, leucocitoza cu neutrofilie
• VSH >, fibrinogen >
• alfa2globuline crescute
• ASLO crescut
• Atc fata de NAPR
• Complexe imune circulante prezente
• IgG crescut
• Complement C3 – normal in GNA PS (activare locala de
complement)

• Exudat faringian, leziuni cutanate – Streptococc

betahemolitic gr A nefritogen
Diagnostic diferential

• Nefrita cu IgA - latenta 1-2 zile de la infectia

faringiana; GNA PS este “postpharyngitic
nephritis” la 1-3 sapt de la infectie.
• GNA membranoproliferative GN (MPGN), tip I si
II
– GNA cu complement scazut
• GN lupica
• GN din infectii cronice –
– Complexe imune circulante
Prognostic

• GNA PS : 98% cazuri devine asimptomatica la 5 ani

– 1 sapt de la debut rezolutia HTA si edemelor
– proteinuria ~ persista 6 luni
– hematuria – perista 1 an
– evolutia spre GN rapid progresiva este rara
– la 3 ani: 15% pacienti mai au proteinurie
– la 10 ani – 2% pacient au proteinurie

– complicatiile cardiopulmonare si neurologice ~

agraveaza prognosticul
Complicatii GNA PS
• Edemul pulmonar acut
– Retentia hidrica
– HTA
• ICC - miocardita
• Anasarca – la pacientii cu hipoalbuminemie
• Encefalopatia – retentie volumica si HTA :
– greata, varsaturi, vedere incetosata, convulsii, coma
• Retinopatie hypertensiva
• IRA – rara
• anemie
• GN - rapid progresiva
• Progresia spre scleroza renala 0.5-2%
– IRC
– Sindrom nephrotic
Tratament GNA PS
• GNA PS
– Penicilina G
• HTA
– Antag de calciu + diuretice
– Nitroprisiat de sodiu – HTA severa
– NU raspunde la IECA/ betablocante (HTA cu hipervolemie)
• EPA
– diuretice + vasodilatatoare iv
– digoxin: contraindicat
– Dializa: EPA ce nu raspunde la medicatia anterioara, in special la
pacientul oliguric
• Encefalopatia hipertensiva
– restrictie de lichide
– diuretice de ansa iv: furosemid
– Dializa: encefalopatia si HTA rezistenta la medicatie
Tratament GNA PS
• GNA PS rapid progresiva
– Evaluare prin biopsie renala

– Terapie: imunosupresoare
Educatia pacientului

• Antibioterapia profilactica a contactilor

• Restrictia de sare – pentru controlul edemelor si

HTA
• Monitorizarea
– TA
– proteinuriei., hematuriei
• ACEI – daca persista anomaliile sedimentului
urinar sau la cei cu boala progresiva renala;
atentie la riscul de hiperK-emie
Prognostic GNA nestreptococcice

• Videcare – majoritatea cazurilor

• Deces prin GNA : 0 – 7% cazuri
• Cronicizare: 30% din adulti si 10% din copii
• Cauza de IRC : 30%

• GN nestreptococcice ~ prognostic variabil functie

de agentul etilogic
– Factori de prognostic:
• intensitatea proteinuriei
• severiattea HTA
• nivelul creatininei