ANEMII II

FROTIU NORMAL
ANEMII MEGALOBLASTICE

 B12,  ac folic, rar anomalii ale

purinelor, pirimidinelor deficit in
sinteza ADN  asincronism nucleo-
citoplasmatic  hematopoieza
anormala  Megaloblastoza
Cauze:
- deficit B12, acid folic
- anomalii de metabolism B12,
ac.folic
- alte etiologii: alcoolism, htiroidism,
hepatopatii cronice, sarcina, fenitoina

Anemii prin deficit de B12

- necesar B12 = 1-3 g/zi, absorbit in
1/2 distala a IS sub actiunea FI Castle
- B12 legat plasmatic de
transcobalamine( I,II,III)
- depozitare in ficat - 3-5 mg
- pierderi: U, B, S, exfoliere - 0,05-
0,1%/zi 2 ani deficit pana la ap.tulb.
CAUZELE DEFICITULUI DE B12:
1. Aport insuficient - vegetarieni
2. Secretie inadecvata de FIC
- A. Biermer - atc anti-FIC/cel parietala
gastrica
- deficit genetic de sinteza a FIC
- rezectia gastrica
3. Consum  de B12: supracrestere
bacteriana - Diphylobotrium latum
4. Malabsorbtie: rezectii ileale, Chron,
malabsorbtie selectiva B12 - IMMERSLUND
Anemia Biermer

- secretie  FIC neinfl. de HIS

- asociata cu : DZ , Graves, mixedem,
vitiligo
- prevalenta  70-79 ani, f>b
Clinic:

- 1. Semne+simpt. anemie
- 2. Tulburari gastro-intestinale
- 3. Friabilitate par/fanere
-4. Tulburari neurologice
Laborator:
- Hb N/, VEM , Le, Tr cu anizocitoza si
Tr gigante
- Mo hiperplazica; E>>G, col.Pearls:
hemosiderina N/]
- Alte:BiI, LDH, B12, sideremie N/
- Frotiu: PMN cu nucleu hipersegmentat
- Anaciditate refractara la HIS
- Atrofie mucoasa gastrica
- Test Schilling -
- Atc.anti-FIC/cel.parietala gastrica+
ANEMIA MEGALOBLASTICA
- Teste metabolice:
eliminare urinara de acid
metilmalonic (AMM) - N<9 mg/24
ore -  la300 mg/24 ore in A cu
afectare neurologica
Diagnostic diferential:
- A. prin deficit de ac. folic
- A. hemolitice
- A. din afectiuni ale tubului digestiv ce
evolueaza cu malabsorbtie de B12

asocieri cu alte boli:

- cancer gastric - 7-12% din cazuri
- polipoza gastrica
- b.imunologice
Tratament:
- B12 100g/zi 2 sapt, apoi 100g/zi de
2x/sapt 4-6 sapt, apoi 100g/luna toata
viata
- In formele cu neuropatie - 1000g la
2-3 zile cateva sapt, ulterior 100g/zi de
2-3x/sapt. 6-12 luni
- hidroxicobalamina 500 g la 6-8 sapt.
- acid folic concomitent cu B12
- fier
- transfuzii ME -anemie severa
Anemii megaloblastice prin deficit de ac.
Folic

- rolul AF - in metabolismul ac. nucleici

(sub forma de coenzima FH4)
- nu se sint. in organism
- aport alimentar - poliglutamati - 600
g/zi, necesarul = 50 g/zi, abs. In
dd+jejun ca monoglutamati; depozit in
ficat
- transport plasmatic liber/legat de 
globuline
- pierderi: piele, B,U,saliva
Cauzele deficitului de acid folic:

1. Aport; varstnici,alcoolici, malnutritie,

sugari, rezectii intestinale,
2. Tulburari de absorbtie: sprue,
celiachie
3. Nevoi ↑: sarcina, lactatia
4. Pierderi ↑: psoriazis

Tratament:
acid folic 5 mg/zi p.o.
 ANEMII HEMOLITICE

haima=sange; lusis=distrugere
-  durata de viata a eritrocitelor < 15-
20 zile
- hemoliza fiziologica - predominent in
MO > 120 zile

- hemoliza patologica:
 extravasculara: ficat, splina
 intravasculara
HEMOLIZA EXTRAVASCULARA:

MO,MA
Hematii----------BiI + albumina plasm.
 
I-----------Ficat (conjugare)
I 
10-20% I BiD
I 
------------UBG
 
urina stercobilinogen
HEMOLIZA INTRAVASCULARA:
Mo,Ma
HB + haptoglobina

HB libera HEM
 oxidare
 Hematina + hemopexina
 
 + albumina  MetHb

Dimeri Hb  hemoglobinurie

depunere renala  hemosiderina
Clasificarea AH

I. AH intracorpusculare

- defecte de membrana: sferocitoza,

eliptocitoza, HPN
- enzimopatii: deficit de PK, G6PhDh, etc
- defecte ale globinei:
hemoglobinopatiile S,C,D, talasemiile,
etc.
2. AH extracorpusculare
- prin atc: alloatc, autoatc (AHAI)
- prin ag. Infectiosi: malaria,
toxoplasmoza, etc
- prin medicamente (prin CI sau
haptene)
- prin ag. chimici: Pb, Cu, Zn, As
- prin ag. fizici: arsuri intinse, radiatii
- prin factori traumatici: proteze, CID,
sdr.hemolitic-uremic,
PTThemolitica, hemoglobinuria de mars
- hipersplenism
Mecanisme compensatorii in AH:

- Hemoliza usoara:  mitoza in

Ebl.policromatofili
- Hemoliza medie:  mitoza in Ebl.
bazofili si proeritroblasti  hemoliza in
tot spatiul medular
- hemoliza severa  hematopoieza
ectopica hepato-splenica
Diagnosticul AH:
CLINIC:

- simpt. nespecifica
- ex. obiectiv: paloare, subicter/icter ,
deformari osoase, splenomegalie, litiaza
biliara
- crize aplastice - 7 zile :Re, Ebl;
declansate de inf. Virale/bact. ; dg
diferential cu LA!!!
PARACLINIC:

- Anemie: Hb, Htc. 

- Hemolitica: Ret  , BiI,BiD  ,
Haptoglobina , hemopexina ,
stercobilinogen fecal+++
- semne indirecte: Le , Tr , MO
hiperplazica, HSM
- hipercatabolism eritrocitar: LDH ,
Fe, Fe  in SRE din MO
SFEROCITOZA EREDITARA

Deficit de anchirina 
Continutul de spectrina din mb.
eritrocitara S si  S/V
transmitere AD in 75% cazuri, 25% AR
- Clinic: paloare, icter, SM, ulcere cr. Ale
gambelor, litiaza biliara
-Laborator: anemie moderata
normocroma,reticulocitoza8-255 crize
aplastice, Fe moderat 
- frotiu: sferocite 25-90%,
policromatofilie, corpi Howel-Jolly
- Mielograma: G/E <1 = hiperplazie
normoblastica, in crize aplastice
Eblpenie acuta
- rezistenta osmotica: la 0,8% in SF
- teste de autohemoliza: la 37grade
- teste cu radioizotopi=durata de viata
 + sechestrare splenica
- urina = bruna cu UBG si urobilina
Complicatii:

- colecistita calculoasa, angiocolita

- crizele de deglobunizare: TK, cefalee,
fen dispeptice, frisoane; biologic:Bi,
SM++, hiperplazie medulara
- crizele aplastice: rau, febra 40, colaps,
coma, Hb,Htc disparitia Ebl, Bi si
icterul - revin in 10 zile -
hiperreticulocitoza, hiperplazia seriei
rosii; sunt produse de parvovirus B19
- Crizele megaloblastice: aport  folati
Tratament:

- acid folic, coleretice

- Splenectomia:
forme severe de AH
splina mare cu fenomene
compresive
infarcte splenice multiple
Tratament:

- sferocitoza,ovalocitoza
- Splenectomia: forme severe de AH
splina mare cu fenomene
compresive
infarcte splenice multiple

Deficit de G6PD: Evitarea contactului cu

factorii ce produc hemoliza
- sfat genetic
- transfuzii/ exanguinotransfuzia la nou-
nasc.
OVALOCITOZA
- transmitere AD
- deficit de spectrina si prot 4.1

DEFICITUL DE G6PDH

- transmisa X linkat:
-  GSH  adm de oxidanti Hb precipita
intracelular = corpi Heinz  hemoliza
extravasculara
 Forme clinice:

1. Episoade acute de hemoliza

2. Icter neo-natal
3. AH congenitala nesferocitara
4. Favismul

declansate de:
 medicamente: antimalarice,
sulfamide, analgezice, aspirina,
fenacetina
 virusuri: gripal,HVB
 vicia fava
Tratament:
- Evitarea contactului cu factorii ce
produc hemoliza
- sfat genetic
- transfuzii/ exanguinotransfuzia la nou-
nasc.

DEFICIT DE PK
- transmisa AR
- impiedica desfasurarea metab.
Glucozei
- homozig=AH cronica+SM
- heterozig = normal hematologic
Clinic:

- intensitatea fenomenelor depinde de

gradul de deficit enzimatic
- deficit sever-supravietuire cu transfuzii
- la nou-n. poate determina AH grava
Tratament:

- simptomatic corelat cu severitatea

bolii
- splenectomie in cazuri grave
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
 Etiopatogenie:
- boala clonala ce afecteaza cel. Stem
din MO -gena ce codifica glicozil-fosfoinozitolul din
struct mb  vulnerabilitate la liza de catre
complementul activat  hemoliza
intravasculara continua
 Clinic:
- debut insidios cu paloare, icter, SM,
Hm peste care se suprapun episoadele
de HPN ( in forme grave: frison febra,
mialgii, lombalgii, colaps, anurie)
Laborator:

- pancitopenie; Le, Tr  in 60% cazuri

in special la cei cu SM++
- FAL = 0
- MO: hipercelulara, hemosiderina abs.
- plasma: BiI, Hb libera
- urina hipercroma
-teste specifice:
T Ham - plasma pH 6,5-7,0
T sucroza/apa-zahar
Complicatii:

- infectii
- crize aplastice
- fen. trombotice (venoase)
Accidente minore: crize cefalalgice,
dureri lombare
Accidente majore: terit cerebral, brahial,
portal, splenic, suprahep, crural, art MS
si renala
Diagnostic:
- dg de hemoliza cronica
- dg. De hemoliza intravasculara
- efectuarea testelor specifice
!! Suspiciune cand:
- AH fara cauza evidenta
- Carenta de Fe fara cauza
- Pancitopenie + hemoliza
- tromboze repetate/dureri abd,
lombare neexplicate
- accidente hemolitice
posttransfuzionale fara evidenta de
izoimunizare
Tratament;
- transfuzii cu eritrocite spalate
- androgeni: Fluoximesteron - scad
nevoia de transfuzii
- feroterapia - ! Poate declansa crize
hemolitice
- corticoizi - la Coombs+/rebeli la trat
- hidratare per os/ Dextran
- anticoagulare
- antiinfectios
- splenectomie daca SM9++si
hipersplenism
- Allo TM
HEMOGLOBINOPATII

boli ereditare in care leziunea

fundamentala afecteaza rata de sinteza
sau structura globinei din Hb normala

A. Hbpatii calitative: sint. De Hb

anormala
B. Hbpatii cantitative: sdr,talasemice
SICLEMIA
-prezenta HbS care in stare redusa 
polimeri ce deformeaza hematia 
sludge
Clinic:
- Htzig = asimptomatic/doar in cond. De
hipoxie ++
- homozig. AH grava cu debut in I an
de viata paloare, astenie, deficit
staturo-ponderal
A. sdr hemolitic: icter, SM, insuf.
Cardiaca, litiaza biliara, osteoporoza,
craniu in perie, sdr mana-picior
B. Trombozele vasculare:
- infarcte osoase: I copilarie
- infarctul pulmonar: adlt
- crizele abdominale
- tulburari neurologice
- manifestari renale
- ulcere cronice maleolare
Laborator:
-anemie, reticulocitoza
-frotiu: hematii in tinta, corpi Jolly,
drepanocite
Test de siclizare = pozitiv
Electroforeza Hb = Hb anormala

Complicatii:
- crize hemolitice - uneori mortale
- infectii intercurente
- compl. Osoase: fracturi/necroze
aseptice
- tromboze SNC
- colecistita cr, crize aplastice,
hemosideroza
Tratament:

- simptomatic: transfuzie ME la Hb<7

- crize vasoocluzive: AINS
- exanguinotransfuzie in crizele
vasoocluzive grave
- ag.antisiclizanti: C-Ara; HU
- incalzire, hidratare, alcalinizare,
analgezie,
- Transplant de MO - mortalitate:10-
50%
Diagnostic prenatal:

- S18-20: analiza reticulocitelor

- AND din amniocitele choriale: S9-S11
TALASEMII
TALASEMII
 TALASEMII
Transmitere autozomal codominant

     
------ ---- -----------
------ ---- -----------
cr.16 cr.11

Adult: Hb A1 = 2 2
Hb A2 = 2 2
Hb F = 2 2
  Talasemii

 += exista lanturi  dar

 - = lanturi  absente

Hb A precipitadistrugerea Ebl in Mo
hematii deficiente
hemoliza splenica
anemie Epo
hematopoieza
MO+extraMO
 majora interm minora Min
Ef Hb F exces F 6-12% F 1-7% F 1%
SM ++++ +++ +/0 0
Icter +++ ++ +/0 0
Os ++++ +/0 +/0 0
Hb <7 7-10 >10 12-14
Hipocr ++++ +++ ++ +
H tinta +++ ++ + +/-
Ret ++ + + +/-
Nbl. +++ +/0 +/0 0
talasemii - homozigoti

1. Majora-anemia Cooley
- anemie severa > 2 sapt
- Hb, HM
- modificari scheletale
- hipersplenism
- Fe - hemosideroza, CTLF ,
sat transferinei , HbF > 50%
talasemii - homozigoti

2. talasemia intermedia
- anemie moderata dupa 1-2 ani
- exces de L in Ebl - distructie
medulara+splenica
-modificari scheletale
- splenomegalie
- hemosideroza
- necesita transfuzii in caz de infectii
talasemii - heterozigoti

talasemia minora+minima

- asimptomatici
- Hb usor in minora si N in minima
- Hb A2: 3,5-7%; Hb F: 1-5%
- sideremia, feritina, CTLF = N
- frotiu: cite, H in tinta,
E+granulatii bazofile
Tratament:

- ME pt mentinerea Htc>30%
- Desferal
- AlloTM - la pac cu compl. Severe
- HO-uree - stim. Sint de L
- terapie genica pt gena L
ALFA-TALASEMII

F B
 
 

   
   

N T T Hbnoza
minora minima H
 Talasemia minora (2 gene):
- homozig +/-; heterozigot 0
- fara anemie sau hemoliza
semnificativa
 Hemoglobinoza H (3 gene)
- L , Ltetrameri4=corpi
Heinz
- tablou clinic variabil, Hb=7-11g/dl,SM
 Hidrops fetalcu Hb Bart
- homozigot 0   4
- incompatibila cu viata !!!
Complicatii:

- colecistita calculoasa, angiocolita

- crizele de deglobunizare: TK, cefalee,
fen dispeptice, frisoane; biologic:Bi,
SM++, hiperplazie medulara
- crizele aplastice: rau, febra 40, colaps,
coma, Hb,Htc disparitia Ebl, Bi si
icterul - revin in 10 zile -
hiperreticulocitoza, hiperplazia seriei
rosii; sunt produse de parvovirus B19
AH IMUNA
fagocitoza incompleta

sferocit

fagocitoza completa
In AHAI,  dt viata a H este mediata
imun prin autoatc (IgG, IgM, IgA)
impotriva unor atg eritrocitare de
suprafata.
Clasificare
1. AHAI idiopatice - 50%
2. AHAI secundare unor af. Maligne,
infectioase

1. AHAI cu atc la cald

2. AHAI cu atc la rece
1. AHAI cu atc la cald

- 2/3 idiopatica
- 1/3 sec:
 b autoimune:LES,PAR, PTI,
miastenia g, hepatita imuna
 b maligne:LNH, LH, LLC, HCL
 tu solide: teratoame ov.
 post medicamentoase
- temperatura optima la care are loc
hemoliza = 37 grade C
- Atc = IgG cu tropism pt. Atg Rh,
nefixatori de complement
- varsta =40 ani, f/b=1.5/1
- hemoliza extravasculara

Clinic - variabil: hemoliza minima ad

hemoliza acuta severa
- paloare, icter, SM, urini hipercrome
- AHAI + Tr-penie imuna=sdr.Evans
Laborator:
- anemie Ncroma, Ncitara, Re,
sferocite, anizocitoza, Ebl periferici
- fragilitate osmotica a E 
- MO: hiperplazia seriei rosii +/- semne
de hematopoieza ineficienta
- uneori crize aplastice (legarea atc de
mb Ebl)
- BiI , LDH , Fe n/ 
- urina: UBG-urie, Hburie
Imunologic:
- test Coombs direct + pt IgG
- test Coombs indirect +
- det atg: Rh: Cc, D si Fe
Tratament:
1.Substitutiv: ME in hemolize masive
2.Corticoterapia: Prednison 1mg/kg -
rezutate in 50% cazuri
3. Splenectomia: raspuns in 80% c
4. Ciclofosfamida, azathioprina - nu ca I
linie; alcaloizi de Vinca
5. Plasmafereza
6. Ig Iv 1-5 g/kg timp de 5 zile
Ahai post medicamentoase:

Mecanisme:

1. Tip  metil-dopa - AHAI cu atc la cald

prin ef inhibitor asupra LiT supresor cu
activarea consec a LiB
2. Tip haptena (peni, oxa, ampi)
3. Tip chinidina CI (med+atc+Co) ce se
fixeaza pe mb E = spectator inocent
AHAI cu atc la rece:

- idiopatice
- secundare: LNH, MW, b. infectioase
- mediate de atc. IgM monoclonali sau
policlonali(aglutinine la rece) care se
leaga de strust. Specifice de pe supraf. E
la temp.< 30-32 grade C. Atc fixeaza
ulterior Co  liza intravasculara
- exc Hb-uria parox. La rece - IgG+Co
- - varsta: 50-80 ani; b>f
- atg = I/I
- Idiopatica = BHAR - b cronica cu
hemoliza continua + fen Raynaud,
acrocianoza
- in formele inf. - hemoliza acuta intensa
autolimitata
Laborator:
- A normocr, reticulocitoza
- auto-aglutinarea H dupa recoltare si
racire, reversibila la incalzirea sangelui
- Ig M monoclonal
Imunologie;
- test Coombs direct cu ser anti-
complement = +, cu ser anti IgG = -
-  titrul agluininelor la rece(1/32)
- atg eritrocitari: atg I, I
Tratament:
- evitarea expunerii la frig
-  prod atc: agenti alchilanti
( ciclofosfamida, clorambucilul),  IF
- plasmafereza
- ineficient: corticoterapie, splenectomie
Hemoglobinuria paroxistica la rece:

- atc. IgG cu specificitate pt atg P din mb

E
- atc ( Donnath-Landsteiner) leaga
C1,C4,C2 la temp. scazute(<15 grd), dar
hemoliza apare doar la 32 grd
- episoade acute de H intravasculara cu
Hb-urie la expunerea la frig
- t Coombs + cu ser anti IgG la temp  si
cu ser anti-Co la temp. 
Boala hemolitica a nou-nascutului:

- incompatibilitate de grup mama-copil:

izoatc formati de mama strabat bariera
placentara si produc hemoliza la fat
- cea mai frecv imunizare - Rh
- AH, Hplazie Ebl in MO, F,S, icter cu BiI,
convulsii in I 24-48 ore de viata
- t Coombs direct +
- Complicatia cea mai grava: encefalopatia
bilirubinica (icterul nuclear)
Tratament:

- profilaxia icterului hemolitic - Ig

specifice anti-D dupa primul contact
- Hb<13,5 g/l sau BiI > 20mg%
exanguinotransfuzia care:
inloc. Sangele Rh+ al copilului cu Rh-
previne icterul ncl prin scaderea
Bi<20 mg/dl
AH MECANICE:
1. Hb-uria de mars - de ob. Fara anemie
2. H mecanica asociata cu anomalii ale
inimii si vaselor:
- lez valvulare cord stg/proteze
3. AH angiopatice asociate unor afectiuni
caracterizate prin depunere de trombi in
circulatie
 CID
 PTT
 hemangoame cavernoase