SINDROMUL NEFROTIC

Definitie
- proteinurie > 3,5g/zi/1,73m2
- hipoproteinemie,
- hipoalbuminemie
- hiperlipemie
SN primitiv - 90% cazuri la copil
SN secundar - 90% la adult
Etiopatogenie
- SN primitv

- SN congenital (Finnish)
- mutatii gena NPHS1 ce codifica nephrina
(proteina de adeziune sintetizata de podocite)

- SN primitiv - copii
- anomalii limfoci T -
Etiopatogenie

SN secundar - efet direct toxic

- efet indirect
- limfokine
- complexe imun+ C3
- amiloid
Etiologie
- SN secundar
1. Cauze infectioase
- bacteriane : GN poststreptococica
endocardita
lues, lepra
- protozoare - toxoplasmoza
- helminti - filariaza,
- tripanosomiaza,
- schistosomiaza
- virusuri - hepatita C, citomegalic,
Epstein Bar, Herpes
Zoster
2. Cauze alergice

- înţepături de insecte : albina

- veninuri de sarpe

- imunizări : antitetanic,
antidifteric,
antipertusis
3. Boli sistemice

- amiloidoza
- crioglobulinemia mixta

- sarcoidoza
- rectocolita ulcerohemoragica

- purpura Henoch Schonlein

4. Boli tesut conjunctiv

- poliartrita reumatoida
- dermatomiozita
- S Sogren
- LES, periarteriata nodoasa
5. Boli metabolice
- diabetul zaharat

6. Boli familiale
- deficienta de 1 antitripsina

- cistinoza

- S Alport

- Boala Fabry
7. Neoplazii
- B. Hodgkin, LLC, mielom,
boalaWaldenstrom,

- cancer san, stomac, plaman,

rinichi, suprarenala, ovar

8. Toxice, medicamente
- saruri de aur, bismut, mercur,
- substante de contrast,
penicilamina, AINS
Patogenie
Mecanisme
- pierderea incarcaturii negative a
endoteliului
- stergerea podocitelor
- cresterea permeabilitatii MB
- retroresorbtie tubulara a albuminei
depasita
 Cresterea permeabilitatii
membranei bazale glomerulare

PROTEINURIE
(albuminurie)

HIPOPROTEINEMIE

DIFUZIUNE INTERSTITIALA A APEI

(edeme, transudat pleural, pericardic,
ascita, anasarca )
HIPOVOLEMIEMIE
 HIPOVOLEMIEMIE

hiperreactivitate

Sistem RAA Rezistenta

HAN

+ +
Sistem nervos
simpatic

RETENTIE HIDRICA
 Inflamatie glomerulara

( scade sensibilitatea la HAN)

RETENTIE HIDRICA
(fara hipoproteinemie severa)
 ALBUMINURIA
asociaza pierdere urinara:

- imunoglobuline, properdina - risc de infectii

- antitrombina III - risc trombotic

Excesul de fibrinogen, 2 macrglobulina,

betatromboglobulina
 ALBUMINURIA
asociaza pierdere urinara:

- transferina - anemie microcitara

- proteina transportoare hormoni tiroidieni

- hipotiroidie

- proteina transportoare 25 hidroxicholecalciferol

- osteoporoza

- proteina transportoare Zn, Cu

PROTEINURIA
asociaza

LIPIDURIE
(pierdere HDL2)

HIPERLIPEMIE
sinteza VLDL
 DISLIPIDEMIA
(aterogena)

HIPERLIPEMIE
- VLDL, LDL crescut
- HDL scazut
VLDL crescut - sinteza VLDL
- reducere activitate LPL
LDL crescut - reducerea receptorilor LDL
HDL scazut - reducrere activitate LCAT
- pierdere urinara HDL2
Clasificare histologica

- SN primitv (idiopatic)
- GN leziuni minime – cel mai frecvent la copil

- SN secundar
- GN membranoasa – cea mai fercventa forma la adult
- GN membrano-proliferativa
- GN cu hipercelularitate mezangiala
- Glomeruloscleroza focala

- Sindrom nefritic
Manifestari clinice
1. SN pur, idiopatic,
“leziuni minime”,
glomeruli optic
normali
- debut in copilarie, adult tânăr
- edeme: albe, moi
palpebrale,
membre inferioare,
presacrate
- fara hematurie

- fara HTA
Manifestari clinice
1. SN impur
- debut adult
- edeme: albe, moi
palpebrale,
membre inferioare,
presacrate
- transudat pleural, peritoneal,
anasarca
- HTA
- manifestari clinice
ale conditiei etiologice
Manifestari paraclinice
1. SN pur
- Examen urina
- proteinurie selectiva
(gr moleculara 100 000)
- albumina, siderofilaina
indice de selectiviate >1/10
proteine gr moleculara 100 000
proteine gr moleculara >150 000

- fara hematurie

- lipidurie - cristale birefringente

Manifestari paraclinice

1. SN impur
- Examen urina

- proteinurie neselectiva
- albuminurie
- alfa si betaglobuline,
- imunoglobuline

- hematurie > 10 000/mm3

- cilindri hematici
Manif paraclinice - SN pur, impur
- Proteinograma
- hipoalbuminemie (<2,5g/dL)
- crestere 2 -  globuline

- Film lipidic
- colesterol, trigliceride -crescute
- Lipidograma
- VLDL, LDL - crescute
- HDL - scazute
- sindr IRC
- creatinina, ac uric, uree -crescute
- hiper Kemie, etc...
Manif paraclinice - SN pur, impur
- Ionograma
- hipo Na-emie
- hiper K-emie
- hipo Ca-emie
- sideremie scazuta
- VSH crescut

- Ig G scade (gr moleculara<150000 )

- Ig C3 scade GN mezangiocapilara
GN din LES
Diagnostic diferential

- Edeme
- Insuficienta cardiaca

- ciroza

- sindr malabsorbtie

- sindr nefritic
SN glomeruli optic normali

1.copii, adolescenti, adult tanar

- 70-90% din SN copii < 10 ani

- 50% din SN copii mari

2. alergie, inf virale, neoplazii,

droguri
Imagine microscop electronic

Vacuolizarea si fuzionarea pedicelor

SN glomeruli optic normali
1.copii, adolescenti, adult tanar
- patogenie: anomalii limfocit T

- limfokine

- permeabilitate vasculara crescuta

2. alergie, inf virale, neoplazii,

droguri
SN glomeruli optic normali

- paraclinic : SN pur

- IG E - alergia
- IG A - crescut
- IG G - scazut
SN glomeruli optic normali

- prognostic: remisiune sponatna

50% cazuri
remisiune terapeutica
90% cazuri
- remisiune - completa
- incompleta

factor de prognostic rezervat :

- persistenta proteinuriei nefrotice
SN diabetul zaharat
( Kimmelstiel Wilsson)
- > 10 ani evolutie DZ (tip 1)
- microangiopatie diabetica
- histo: cresterea matricei mezangiale
ingrosarea membranei bazale
glomerulare
- glomeruloscleroza difuza, sau
nodulara
- SN impur

- prognostic grav
 SN din amiloidoza

- determinism genetic
- transthyretina - amiloid AF

- SN secundar
- amiloid AA
- infectii cronice : TBC,
osteomielita
- inflamatii cronice : poliartrita
reumatoida
- amiloid AL
- mielom
SN din amiloidoza

- SN impur
- asociaza:
- hepatosplenomegalie, hipertrofie
gingivala, macroglosie, enteropatie
cronica,
- neuropatie

- diagnostic: biopsie gingivala,

rectala, renala
 SN din neoplazii

- hemopatii maligne,
cancere solide

- asociaza: semnele neoplaziei

- histologic: glomerulopatie membranoasa

- tratament: tratamentul neoplaziei

SN din lupus eritematos sistemic

- histologic:
- GN membranoasa difuza si focala
- GN mezangiala

- asociaza: semnele LES

- prognostic: grav

- tratament: corticoterapie
chimioterapie
 SN glomeruloscleroza
segentala si focala

Depunere
C3
la nivel de
mesangiu
 SN glomeruloscleroza
segentala si focala

- Suprproductie TGF beta

- Infectia HIV
 SN din sarcina
- histologic : GN membranoasa difuza si focala

- asociaza: semne de preeclampsie:

- HTA >140/90mmHg
in ultilile 20 sapt. de sarcina,
-
tulburari de vedere
- prognostic: grav in HELLP sindrom
(Hemolysis Elevated Liver functions and Low Platelet count)

+ anemie hemolitica,
trombocitopenie < 100000 mm3,
creatinina >1,4mg/dl,
TGP>
- tratament: intreruperea cursului sarcinei
Prognostic

- bun:
- Sindr nefrotic pur

- rezervat:
- sindr nefrotic impur
Complicatii
- Infectii
- Tromboemboice
- tromboflebita membrelor inferioare
- ateroscleroza accelerata

- post medicamentoase :
diuretice, corticoterapie, chimioterapie

- Insuf renala cronica

Factori de prognostic garv
- etiologia
- GN rapid progresiva

- diabet
grav - amioidoza
- neoplazii

bun - SN primar
Factori de prognostic grav
- forma histologica
- GN semilune
- Glomeruloscleroza
difuza, focala
grav
- amioidoza
- GN mezangiala

bun - GN membranoasa
- GN leziuni minime
Factori de prognostic garv
- proteinurie: persistenta,
accentuata
- consum proteic excesiv
- hematurie: persistenta,
accentuata
- HTA
- rata de degradare a
functiei renale
- complicatii, raspuns la tratament
Tratament

- dieta :
- regim hiposodat - 2-3g sare/zi

- proteine
1g/kg/zi - functie renala buna
0,65g/kg/zi - functie renala alterata

- lipide - 55%val calorica

saturate -
reduse
- glucide - 35%
- tratament HTA : - IEC
- sartani
(losartan,valsartan,irbesartan)

- antagonisti de calciu
nonDHP
- alfametildopa
- simpaticolitice
centarale ( moxonidina,
clonidina)
- antiagregante : aspirina
dipiridamol

- anticoagulante : SN GN rapid progresiva

- antiproteinurice : IEC, Sartani,

pentoxifilina -
reduce factor de necroza
tumorala

- antiinflamatorii : indometacin
- cresc disfunctia
renala
- prednisolon :
- 1,5mg/zi - 1luna
- 1mg/zi - 1-2 luni
functie de proteinurie
- 50% pacienti - remisiune completa

- 50% pacienti - recaderi

- 10% pacienti - rezistenta la terapie

- imunosupresie :
- ciclofosfamida 100mg/zi
- ciclosporina
- miclofenolat mofetil
 - imunosupresie :
- ciclofosfamida 2mg/Kg la 12 ore /zi
- ciclosporina 5mg/kg la 12 ore

- indicatii :

- corticorezistenta
- corticointoleranta

- corticodependenta
- eficienta : 20-30% pacienti,
pare sa fie egala pentru ciclofosfamida si
ciclosporina
- imunomodulatoare :

- levamisol
- indicatii :

- recaderi dupa corticoterapie

- Terapia edemelor nefrotice :
- se obtin prin balanta negativa de sodiu

- aport de sodiu – 3 g/zi

- furosemid :
- la 6-8 ore, durata scurta de actiune
- uneori nevoie doza mare de
furosemid, din cauza fixarii pe
albumina excretata si nu pe
receptori renali

- risc: hipovolemie,
hemoconcentratie, tromboze
- Terapia edemelor nefrotice :

- albumina :
- hipovolemia simptomatica

- ultrafiltrare :

- nefrectomie bilaterala, embolizare de

artere renale + epurare extrarenala