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Politécnico Grancolombiano
Historia clínica
• La historia clínica es un conjunto de datos
biopsicosociales vinculados con la salud del
paciente.
• Tiene como fin la asistencia sanitaria, aunque
también tiene usos de carácter judicial,
epidemiológico, de salud publica, de investigación
y de docencia.
• En Colombia la historia clínica: ¨ es un documento
privado, obligatorio y sometido a reserva, en el
cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención¨.
Apartados que componen
la historia clínica:
• Anamnesis
• Exploración:
• Física
• Psicopatológica
• Complementaria
• Orientación diagnóstica
• Orientación pronóstica
• Tratamiento
• Evaluación y comentarios
• Epicrisis
• El gráfico facilita
información que permite
realizar hipótesis e
inferencias acerca de la
exploración que se desee
realizar.
• El genograma es el diseño
de un árbol ramificado que
permite conocer en forma
gráfica la constelación
familiar multigeneracional.
(McGoldrick y R. Gerson,
Genograma 1985).
McGoldrick y Gerson (1985) la construcción del genograma implica tres
niveles de información:
• Separación
• Divorcio
• Hijos biológicos
• Hijos adoptivos
• Hijos mellizos
• Embarazada en la actualidad