Diabetul zaharat – o problema de sanatate publica

Ținte terapeutice recomandate

PARAMETRU ȚINTĂ
Glicemie preprandială (capilar) 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)
Glicemie postprandială (capilar) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
HbA1c < 7,0%
LDL-colesterol < 100 mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), > 50 mg/dl (F)
TA < 140/80 mmHg
Greutate 18,5-25 kg/m2
Statutul de nefumator

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Metode de tratament

• Educaţia specifică

• Tratamentul dietetic

• Exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos (preparate non-

insulinice (ADO si exenatida) si /sau insulină
 Structura unei trepte

Modul

Educatie
Monitorizare,
Evaluare
Stil de viata
Metformin

Terapia orala plus insulina

Terapia orala combinata

Monoterapia orala

N.Hancu, 2008
 ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ – 5 CRITERII

• Adecvată – alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali, fibre şi

energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii
corpului.
• Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutriment sau aliment în
defavoarea altuia (respectarea proporţiilor).
• Controlată caloric – se referă la aportul energetic care trebuie să
corespundă nevoilor metabolice; astfel se asigură controlul greutăţii
corporale.
• Moderată – atenţie la posibile excese alimentare precum sarea, grăsimile,
zahărul sau alt component peste anumite limite.
moderaţie, nu abstinenţă!
• Variată – evitarea consumului unui anumit aliment, chiar înalt nutritiv, zi
după zi, pentru perioade lungi de timp.
 Dietoterapia în diabetul zaharat

http://www.ms.ro/?pag=185
 Terapia nutrițională în diabet

• Menținerea controlului glicemic cât mai aproape de valorile normale

• Normalizarea profilului lipidic

• Asigurarea aportului caloric adecvat pentru:

- atingerea și menținerea unei greutăți optime pentru adulți
- creșterea și dezvoltarea normală în cazul copiilor și adolescenților
- acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii și
alăptării sau în convalescență

• Prevenirea și tratarea complicațiilor acute și cronice ale DZ

• Creșterea calității vieții printr-o alimentație adecvată

 Alimentatia diabeticului

• Întârzierea sau prevenirea apariției complicațiilor

• Obținerea și menținerea statusului ponderal optim individual
• Promovarea și menținerea pattern-urilor alimentare sănătoase
• Varietate de alimente dense nutrițional
• Dimensiunea porțiilor
• Menținerea ”plăcerii de a mânca”
• Asigurarea și promovarea mesajelor pozitive legate de alegerile alimentare
• Asigurarea instrumentelor practice în planificarea alimentației

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Terapia nutrițională în diabet

• Componentă eficientă a planului terapeutic în DZ tip 1 și 2

• Strategii individualizate

 Schema intensificată – ajustarea dozelor în funcție de cantitatea de HC

 Schema fixă de insulină – aport regulat de HC, orar și cantitate similare

 Nivel socio-economic redus, vârste înaintate – controlul porțiilor, alegeri

alimentare sănătoase

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Tratamentul dietetic în diabetul zaharat tip 2

Schimbă
stilul de viaţă Restrânge caloriile
Monitorizează
glicemia şi ± pentru normalizarea
medicaţie greutăţii

Controlul glicemic

Creşte Creşte preocuparea

activitatea fizică de selecţie a
alimentelor

Modifică cant.
Respectă orarul
de grăsimi
meselor
ingerată
 Terapia nutrițională în diabet

• Balanța energetică
• Macronutrienți – asocierea optimă
 Glucide - aspecte calitative și cantitative
 Proteine
 Lipide

• Îndulcitori și suplimente
• Aportul de băuturi alcoolice
• Aportul de sare
• Pattern-uri alimentare

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Terapia nutrițională în diabet

• Balanța energetică

- Aport energetic ajustat la necesarul individual

- Menținerea unui pattern alimentar sănătos

- ↓ Greutatii – beneficii importante

- Terapia nutrițională + activitate fizică + modificări comportamentale

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 ECHILIBRUL ENERGETIC

•Glucide •Metabolismul bazal

•Lipide •Efort fizic
•Proteine •TEF
 Principiile alimentatiei sanatoase

• Proteine – 10-20% din aportul energetic

• Grasimi - 25-35%
• Carbohidrati – restul

•NaCl: <6 g/zi

•Fibre alimentare: 20-30 g/zi

•lichide (apa): > 2 L/zi

 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - glucide

- Cantitate – individualizat

- Aportul de CH – glicemia postprandială

- Monitorizarea cantitativă a aportului de CH – strategie ”cheie”

în obținerea controlului glicemic
- Surse recomandate

- Legume și vegetale
- Fructe
- Cereale integrale
- Produse lactate
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - glucide

Aspecte cantitative Aspecte calitative

- Index glicemic
- Încărcătura glicemică

Fibre alimentare
14 g/1000 kcal

- Cereale integrale?
 Indicele glicemic

Reprezintă baza fiziologică a ierarhizării alimentelor, în

funcţie de efectul lor asupra glicemiei postprandiale, cu
implicaţii importante asupra sănătăţii publice.
• Indexul glicemic (glicemic index GI) este definit
prin aria incrementală a curbei de răspuns glicemic,
indusă de o cantitate de 50 g de glucide disponibile,
provenind dintr-un aliment testat, exprimată în procente
ale răspunsului produs fata de o cantitate de glucide
egala furnizatăde un aliment de referinţă / control
(glucoza GI = 100), consumată de acelaşi subiect
GI (Glucoza) = 100%
Indice glicemic scazut  55%
Indice glicemic mediu 56-69%
Indice glicemic ridicat  70%
 Indicele glicemic
- In functie de digestia si absorbtia glucidelor (proprietăţile fizice şi chimice)
- concentraţia în glucide a alimentelor
- conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor, indexul glicemic fiind cu
atât mai redus cu cât concentraţia acestora este mai mare;
- conţinutul în fibre alimentare, indexul glicemic fiind cu atât mai redus
cu cât cantitatea acestora este mai mare;
- prezenţa de amidon greu digerabil;
- mărimea particulelor de amidon;
- forma fizică a hranei;
- conţinutul hidric al alimentelor;
- temperatura alimentelor;
- prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali şi a unor substanţe cum sunt
fitaţii şi taninele;
- gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie. raportul dintre amilose / amylopectin:
 Glucidele “rele”
• Acestea sunt glucidele a caror asimilare provoaca o crestere mare a
glucozei din sange (hiperglicemie).
Este cazul zaharului de masa, sub toate formele sale (pur sau combinat cu
alte alimente, ca prajiturile), dar este si cazul tuturor glucidelor rafinate
industrial, ca faina alba si orezul alb, sau al alcoolului (in special alcoolul
distilat), precum si al cartofului si al porumbului

Glucidele “bune”

Contrar celor prezentate mai sus, acestea sunt glucidele a caror asimilare de catre
organism este slaba si provoaca, prin urmare, o crestere redusa a glucozei din sange.
Este cazul cerealelor brute (faina cu tarate), al orezului integral si al unor fainoase ca
lintea si bobul, dar mai ales cazul majoritatii fructelor si al tuturor legumelor, pe care le
includem si in categoria fibrelor alimentare (praz, napi, salate, fasole verde) si care
contin, toate, o cantitate redusa de glucide.
Ce alegeţi ?
 Indicele glicemic şi încărcătura glicemică

• IG având ca referiţă glucoza (Glycemic index = GI)

– IG scăzut 0 la 55
– IG intermediar 56 la 69
– IG înalt ≥ 70
• Incărcatura glicemica (Glycemic load = GL)

GL = (GI of CHO × grams of CHO per serving) ÷ 100

– Scăzută 0 to 10
– Intermediară 11 to 19
– Inaltă ≥ 20

• Low GL per day : < 80

• High GL per day : > 120
Pictures of Low/High GI Meals & Snacks

GI = 60 GL = 48 GI = 42 GL = 31
Pictures of Low/High GI Meals & Snacks

GI = 80 GL = 32 GI = 61 GL = 12
 Terapia nutrițională în diabet

• Beneficiile alimentelor cu index glicemic scăzut:

- ↑ senzația de sațietate
- ↓ aportul de hrană contribuind la control
ponderal
- ↑ sensibilitatea la insulină
- ↓ riscul cardiovascular
- ↓ nivelul colesterolului seric
- ↑ capacitatea de efort
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - proteine

- Recomandări – similare alimentației sănătoase, individualizat

- Boală renală diabetică – nu se recomandă ↓ aportului de P <

aport uzual
- La persoane cu DZ 2 – aportul de P ar ↑ răspunsul insulinic
fără creșterea glicemiei plasmatice

Atenție! Alimente surse de CH bogate în

P nu trebuie utilizate în prevenția și/sau
tratamentul hipoglicemiei.
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - lipide
- Recomandări – individualizat 20-35% din aport caloric

- Calitatea lipidelor – influențează țintele metabolice și riscul cardiovascular

- Promovarea consumului de AGMNS

- Înlocuirea AGS și a celor trans cu AGMNS și AGPNS – îmbunătățirea

răspunsului insulinic în DZ2
- Promovarea consumului de alimente bogate în AG omega-3

- RCT – nu recomandă suplimentarea cu omega-3 pentru prevenție

cardiovasculară primară sau secundară

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

Aportul de sare
 Terapia nutrițională în diabet

• Îndulcitori și suplimente
- Îndulcitori hipocalorici  utilizați ca înlocuitori ai celor calorici
 reducerea aportului de HC

- Suplimente vitamine și minerale – nu sunt necesare

- Scorțișoara, ierburi/suplimente – dovezi insuficiente
- Optimizarea alegerilor alimentare

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Terapia nutrițională în diabet

• Băuturi alcoolice
- Dacă optează pentru băuturi alcoolice, atunci cu MODERAȚIE!
- ≤ 1 porți/zi F
- ≤ 2 porții/zi B
- Risc – hipoglicemie!
- Risc de agravare a afectiunilor hepatice si pancreatice
- Abstinența – recomandată la: - antecedente personale alcoolism
- sarcina
- afecțiuni hepatice, pancreatice
- neuropatii avansate
- hipertrigliceridemie severă

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Stabilirea necesarului energetic şi a aportului caloric

• Stabilirea necesarului şi componenţa nutriţională

• Transformarea în alimente

• Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese

• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Individualizarea dietei!
 REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE
• DENSITATE ENERGETICĂ
- procentajul de kcal pe gramul de aliment
- este invers proporţională cu volumul alimentelor
- cu cât un aliment este mai sărac în lipide densitatea sa energetică este mai
mică
alimente cu densitate energetica foarte mica < 0,6 calorii/gram
alimente cu densitate energetica mica 0,6-1,5 calorii/gram
alimente cu densitate energetica medie 1,5-4 calorii/gram
alimente cu densitate energetica inalta > 4 cal/gram

• DENSITATE NUTRIŢIONALĂ
- conţinutul în nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de
aliment
- un aliment având o densitate nutriţională optimă pentru un nutriment dat va
conţine o mare cantitate din acel nutriment şi un slab aport de lipide.
Fructe / Legume (amidon) Carne slabă

Grăsimi solide Vegetale

 Câte porţii din fiecare etaj al piramidei
ar trebui să consumaţi zilnic?

Pentru 1.600 kcal. Pentru 2.200 kcal. Pentru 2.800 kcal.

1 porţie 1 uncie
Farfuria “sănătoasă”
 ECHILIBRUL ALIMENTAR

Ce este echilibrul alimentar?

- Piramida alimentara (din fiecare etaj al • 5 mese pe zi
piramidei si de pe acelasi etaj cat mai variat)
• Mic dejun: 20%
- Meniu echilibrat
• Gustare: 15%

• Prânz: 30%

• Gustare: 15%

• Cina: 20%
 Cunoasterea nevoilor fiziologice

Echilibrul alimentar se defineste simplu

prin aporturi si consumuri

Este necesar ca aporturile sa echilibreze

consumurile ;
astfel pentru a ne feri de carente este mai
bine sa crestem consumurile (activitatea
fizica) decat sa reducem aporturile.

Baza unui bun echilibru alimentar este sa iti

faca placere ceea ce maninci fara excese
dar si fara sa-ti fie foame. Deci, pentru un
bun echilibru alimentar si placerea de a
manca, este recomandat sa mananci din
toate grupele alimentare
Remisia diabetului dupa chirurgia bariatrica
Rezultatele chirurgiei bariatrice la 2 ani
Mecanisme care influienteaza insulina rezistenta
dupa chirurgia bariatrica
Diabetul zaharat de tip 2 poate fi remis numai
prin restrictie calorica extrema

In 2011, a study showed normalization of beta cell function and hepatic

insulin sensibility in 11 type 2 diabetics who received for eight weeks
a fluid diet of 600 calories/day.(A Newcastle University team).
Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver
triacylglycerol, E. L. Lim & K. G. Hollingsworth & B. S. Aribisala & M. J. Chen & J. C. Mathers & R. Taylor.

There is an ongoing study in England aiming to confirm remission of

diabetes with safe caloric restriction and maybe then "Type 2 diabetes
will always be a serious health condition but perhaps it won’t always
be seen as a condition that people have to manage for the rest of their
lives and that worsens inevitably over time”(M.Hobbs).
Hans Christian Hagedorn
(1888-1971)

1936: Hans Christian Hagedorn

discovers the action of insulin
can be prolonged with the
addition of protamine.
 Principalele etape în dezvoltarea insulinoterapiei

• Descoperirea insulinei (1921)

• Insuline "clasice" (convenţionale) (1922)
• Insuline cu acţiune prelungită (1936)
• Insuline NPH (1950)
• Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978)
• Insuline umane (1982)
• Analogi de insulină (1996)
 Clasificarea insulinelor

• După provenienţă - animale

- de tip uman
- analogi de insulina

• După durata de acţiune

- cu acţiune ultrarapidă (analogi)
- cu durată scurtă de acţiune
- cu acţiune intermediară
- cu durată lungă de acţiune
- insuline premixate
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
 Preparate de insulină
• Cu acţiune rapidă (ultrarapida - analogi de insulină):
- Ins.aspart (NovoRapid)
- Ins. lispro (Humalog)
- Ins. glulisine (Apidra)
• Insuline umane cu acţiune scurtă:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară (insuline NPH):
- Insulatard HM
- Humulin N
- Insuman Bazal
• Cu acţiune lungă (lente):
- Monotard HM
- Humulin L
• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- Ins. glargine (Lantus)
- Ins detemir (Levemir)
• Insuline premixate:
- Mixtard HM 10 – 50
- Humulin M1 – 5
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25 ,Humalog Mix 50
 Scheme de insulinoterapie

• Convenţională

• Intensificată
 Insulinemia plasmatică la persoane cu
diabet zaharat tip 1 şi subiecţi sănătoşi
N=8 Subiecţi sănătoşi N=24 DZ1
480 Regular Human Insulin
Humalog®
400

320
pmol/L
240

160

80

0
07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h
Momentul zilei
Ciofetta M et al. Diabetes Care 1999;22(5):795-800.
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de tratament
conventionale

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
 Insulinoterapia “ intensificată “

• Insuline prandiale

• Insuline bazale
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de tratament
cu multi-injectii

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de tratament cu multi-
injectii

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
 Analogii de insulină cu acţiune rapidă

• Insuline prandiale
• Mai eficiente decât insulina regular în reducerea
hiperglicemiei postprandiale
• Prin  hiperglicemiei postprandiale  efect mai bun
decât insulina regular asupra reducerii complicaţiilor
DZ
• Efect redus asupra ameliorării HbA1c comparativ cu
insulina regular
• Risc redus de hipoglicemie
 Caracteristicile analogilor de insulină cu
acţiune rapidă

• Disociază rapid în monomeri în ţesutul s.c.

• Variabilitate mai mică a absorbţiei de la locul de injectare
• Variabilitate mai mică inter- şi intraindividuală
• Profil imunogenic similar cu al insulinei umane
• Comparativ cu doze echivalente de insulină regular:
- determină o concentraţie maximă dublă
- timpul în care se atinge conc. max. e de 2 X mai mic
 Tratamentul bazal-bolus cu analogi de
insulină
75 mic dejun prânzul cina
Insulinemia plasmatică (μU/mL)

Aspart, Aspart, Aspart,

Lispro Lispro, Lispro,
50 sau sau sau
Glulisine Glulisine Glulisine

25 Glargine
sau
Detemir

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

timp
 Limitele insulinelor umane

• Administrată s.c. ajunge la un maxim de-abia după 2

ore  necesară injectarea cu minimum 30 min. înainte
de masă
• Durata de acţiune este de 4-6 ore  hiperinsulinemie
postprandială  hipoglicemie
• Concentraţii de insulină în sângele periferic mai mari
decât în sângele portal
• Administrate o dată pe zi, insulinele intermediare şi
lente nu asigură insulinemie bazală eficientă 24 de ore
 Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea

• Fenomenul Somogyi

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

 Administrarea insulinei

• Căile de administrare
• Dispozitivele de administrare
• Autocontrolul şi ajustarea dozelor

• Pompa de insulină
• Indicaţiile insulinoterapiei
Indicaţiile insulinoterapiei în diabetul zaharat
tip 2
• Menţinerea dezechilibrului glicemic, în ciuda dozelor maxime de agenţi
orali combinaţi
• Complicatii cronice evolutive
• Decompensarea generată de evenimente intercurente (infecţii,
traumatisme acute sau alte stress-uri)
• Managementul perioperator
• Sarcina şi lactaţia
• Hepatopatii şi/sau nefropatii
• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la ADO
• Hiperglicemii importante la momentul înregistrării
• IMA
• Pentru conservarea masei beta celulare

Boulton AJM, 2000

Hâncu şi colab, 2001
 Scopurile insulinoterapiei temporare in
diabetul zahart de tip 2

• Restabilirea promptă a echilibrului glicemic

• Anihilarea glucotoxicităţii
• Re-reglarea metabolică a pacientului
• Insulinoterapia nu este:
- o ameninţare
- consecinţa lipsei de complianţă a pacientului
- tratament de ultimă intenţie

• Insulinoterapia este:
- terapia indicată pacienţilor cu DZ tip 2 dacă se are
în vedere:
- glucotoxicitatea şi lipotoxicitatea
- insuficienta producere a insulinei endogene
- contraindicaţii la ADO
Levy P, 2004
Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239
                               

Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239

Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239
 Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia
• Creşterea în greutate
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Alergia la insulină
• Producţia de anticorpi la preparatele insulinice
• Neuropatia dureroasă (temporar)
• Scăderea acuităţii vizuale (temporar)
 Potentiale tinte viitoare pentru DZ 2

Tintele actiunii medicamentelor Tintele tratamentului

Brain: Liver:
• GLP-1 • Hepatic Vindecare
• Appetite enzyme
regulators inhibitors
• PPARα
• Glukokinase Preventia bolii
• Glucagon
antagonists
• PPARδ

Muscle/Fat: ß-cell:
Stoparea progresiei bolii
• PPARγ • GLP-1
• Protein tyrosine
phosphatase-1b (PTP-1b) Gut:
• PPARδ • DPP- Tratament simptomatic
• IkB Kinase IV
• AMPK1)
• 11bHSD12)
• Hormone Sensitive Lipase
• Adiponectin3)

1) AMPK: Adenosine 5’-MonoPhosphate activated protein Kinase

2) 11bHSD1: 11b-hydroxysteroid dehydrogenase-1
3) Adiponectin: One of the adipocyte-expressed proteins that function in the homeostatic control of glucose, lipid, and energy metabolism.
 Dezvoltarea DZ de tip 2:
Factori IGT Diabet Complicatii
predispozanti
Obezitate

Glicemia postprandiala
plasmatica
Glucoza

(mg/dL)

Glicemia à-jeune
120
Functia cel. ß-

Rezistenta la insulina
pancreatice

100
Nivelul insulinei
(%)

–20 –10 0 10 20 30
Ani

Preventie primara Preventie secundara Preventie tertiara

IGT: imapired glucose tolerance (Toleranta Alterata la Glucoza)

International Diabetes Centre, Minneapolis, USA
Diabetul zaharat de tip2 = o problema de echilibru

Non-Diabetic State

PERIPHERAL INSULIN ß-CELL MASS

RESISTANCE & FUNCTION

Diabetic State
S
LL MAS
ß-C E
ON
F U NCTI
&

N
L I N SULI
A
R I P HER E
PE T ANC
I S
RES
Chris Rhodes Ph.D.
PNRI, Seattle, WA.
 Patogeneza DZ de tip 2
Defecte fiziopatologice majore

Disfunctie beta-celulara
Pancreas
secretie
Insu
insulina defic lino
ient
a

Diabet =
Hiperglicemie
Liver
productie hepatica
de glucoza su lino
in enta
st
rezi

Muscle preluare
glucoza

Adaptat dupa American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5–S10; Beers MH, Berkow R, eds. Merck Manual of Diagnosis and Therapy,
17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
 CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE
MEDICAŢIEI ANTIHIPERGLICEMICE ORALE

• Control glicemic durabil

• Fără risc de hipoglicemie
• Acţiuni benefice asupra metabolismului lipidic
• Tolerabilitate bună şi profil de siguranţă
• Regim simplu de dozare
• Util la un număr mare de pacienţi cu DZ 2
• Reducerea morbidităţii/mortalităţii cardiovasculare şi
microvasculare
triumvirat
 Tratamentul cu antidiabetice orale

• Medicamente care scad rezistenţa la insulină

- biguanide
- thiazolidinedione

• Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină

- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
- incretine

• Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

- inhibitori de alfa-glucozidază

• Medicamente care scad reabsorbtia tubulara a glucozei

 Terapii curente in DZ de tip 2
Agonistii PPARγ : Caracteristici generale

Mecanism de actiune cresc sensibilitatea tesuturilor la insulina

Eficacitatea depinde de prezenta insulinei
Dozaj o data sau de doua ori pe zi
Efecte secundare cresteri in greutate, edeme, anemie
Risc major ICC; nevoia de monitorizare a enzimelor hepatice

Adapted from Actos™ prescribing information, Takeda Pharmaceuticals, December 2003; Avandia™ prescribing information, GlaxoSmithKline,
May 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing,
2004.
 Terapii curente in DZ de tip 2
PPARγ Agonistii: Mecanism de Actiune
modifica expresia
genica in modifica preluarea AG modifica AG
si lipoliza Muschi
adipocite liberi
scheletic

Agonist modifica factorii de

PPARγ insulino-senzitivitate (ex., adiponectina)

tesut modifica expresia/actiunea Modifica

adipos factorilor de insulino-rezistenta actiunea
(ex., resistina/TNF)
insulinei

adipocite mici,
insulino-senzitive
modifica adipozitatea
viscerala Ficat

PPARγ = Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma

Adaptat dupa Moller DE Nature 2001;414:821–828.
 TIAZOLIDINDIONELE
• Activatori ai PPARγ
• Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar şi hepatic
• Efecte pe metabolismul glucidic şi lipidic
• Efecte asupra adipogenezei şi homeostaziei energetice
• Implicare în inflamaţie şi aterotromboză
 Beneficiile fiziologice ale agonistilor PPARγ

PPARγ agonist

stocare mai eficienta a AGL

Mai putini AGL in

Pancreas Muschi Ficat

• imbunatateste • imbunatateste actiunea descreste

insulinei productia de
functia β-cel
• creste captarea glucozei glucoza
 Terapii curente in DZ de tip 2
Biguanidele (Metforminul): Mecanism de Actiune

Metformin

productie hepatica preluare crescuta de

de glucoza redusa glucoza in muschi

Reducerea insulino-
rezistentei

Reducerea glucozei
plasmatice

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Kirpichnikov D et al Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook
of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS et al Diabetes 2000;49(12):2063–2069.
MECANISMELE ACŢIUNII ANTIHIPERGLICEMICE A METFORMINULUI

• Scăderea producţiei hepatice de glucoză prin diminuarea glicogenolizei şi a

gluconeogenezei
• Stimularea captării musculare a glucozei mediată de insulină
• Creşterea utilizării splanhnice a glucozei
• Scăderea absorbţiei intestinale a glucozei Inhibiţia lipolizei şi scăderea
nivelelor de acizi graşi liberi, urmată de ameliorarea ciclului Randle
• Mecanismele celulare ar fi :
 Creşterea legării insulinei de receptori
 Stimularea activităţii tirozin-kinazei a receptorilor insulinici
 Amplificarea transportului celular al glucozei prin activarea transportului
GLUT-4
 Mecanism incretinic
 Creşterea activităţii glicogen sintetazei
 Therapeutic actions of metformin: correcting the
pathophysiology of type 2 diabetes
Pancreas

Impaired
insulin secretion

Increased Decreased
glucose glucose
production Hyperglycaemia uptake

Liver Muscle

– +

Metformin
 Metformin – Mecanism molecular
↑ activarea AMPK

↑ legarea insulinei la IR

↑ absorbţia sărurilor
biliare în ileon

↓ depozitele insulare
de amiloid

Cho & Kieffer Diabetologia 2011

CONTRAINDICAŢIILE METFORMINULUI ÎN TERAPIA PERSOANELOR
CU DIABET ZAHARAT TIP 2
• Insuficienţă renală: creatinina serică  1.4 mg/dl la femei sau 
1.5 mg/dl la bărbaţi
• Insuficienţă cardiacă congestivă care necesită farmacoterapie
• Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depăşesc de 3 ori
valoarea superioară a normalului
• Bolnavii peste 80 ani dacă clearance-ul scade sub 70 ml/min
• Sarcina şi lactaţia
• Diabetul zaharat tip 1
• Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de
alcool
• Traumatisme severe, infecţii sistemice, şoc
• Deficit de vitamina B12
 Terapii curente in DZ de tip 2
Sulfonilureele: Mecanism de Actiune
Glucoza
celula beta pancreatica
KATP

Metabolism
K+

Sulfoniluree: situl
de actiune
 ATP
ADP
VDCC

Ca2+ Proinsulina

Generare

Insulina

K=potasiu; ATP=adenozina trifosfat; ADP=adenozina fosfat; VDCC= canal Ca2+voltaj-dependent

Adaptat dupa Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8.
 Terapii curente in DZ de tip 2
Sulfonilureele: Caracteristici generale

Mecanism de actiune cresc eliberarea de insulina

Eficacitatea depinde de functionalitatea celulelor beta
Dozare o data sau de doua ori pe zi

Efecte secundare crestere in greutate

hipoglicemie
Riscul principal

Adaptat dupa Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–2620; DeFronzo RA Ann Intern Med
1999;131:281–303; Glynase™ prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol™ prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL™
prescribing information, Pfizer, 2003.
 SuIfonilureele – mod de acţiune pancreatic

glucoză
Sulfoniluree

Canale KATP
închise K+
Ca2+

Depolarizare Secreţie de
insulină

Influx de
Ca2+ é

Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919

 Medicamente care cresc secreţia pancreatică
de insulină (secretagoge)
Canalul KATP cu cele două componente: receptorul
sulfonilureic (SUR 1) şi canalul rectificator de K (Kir 6.2)

Ansamblul
canalului

Componenta SUR Componenta Kir 6.2

Fiziologic inchiderea canalului KATP prin
legarea unei molecule de ATP la unul
din cele 4 situsuri de pe SUR 1
 Preparatele sulfonilureice
Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă
Generaţia I
- tolbutamid Tolbutamid; 500 mg 3000 mg
- clorpropamid Diabinese; 250 mg 500 mg
Generaţia a II-a
- glibenclamid Glibenclamid; 5 mg 15 mg
Maninil; 3,5 mg 10,5 mg

- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 30 mg,60mg 90 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg

Generaţia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2 şi 3 mg 6 mg
 Caracteristicile principalelor SU utilizate în diabetul zaharat de tip 2

Compusul şi anul T½ Durata de Doza zilnică Metaboliţi Excreţia

introducerii pe piaţă (ore) acţiune (ore) (mg)

Generaţia întâi
•Tolbutamid – 1956 7 6-10 500-2000 Inactivi Renală
•Clorpropamid - 1957 36-48 24-72 100-500 Activi sau Renală
nemodificat
Generaţia a doua
•Gliclazid – 1972 8 6-12 80-320 Inactivi Renal 75%
Bilă 25%
•Glipizid – 1971 2-4 16-24 2.5-5 Inactivi Renal 80%
•Glipizid GITS Nivel const. 5-20 Inactivi Bilă 20%
după câteva
zile
•Gliquidona 1.3-1.5 5-8 15-120 Inactivi Renal 5%
Bilă 95%
•Glibenclamid – 1969 15-20 20-24 2.5-20 Inactivi sau Renal 50%
slab activi Bilă 50%
•Glibenclamid micronizat 1.5-3.3 20-24 2.5-15 Inactivi sau
slab activi

Generaţia a treia 2 metaboliţi Renal 60%

•Glimepirid – 1995 7 12-24 2-8 – unul activ Bilă 40%
 Sulfamida Alte denumiri T 1/2 Durata Doza zilnică Eliminar Risc
hipoglicemiantă comerciale (ore) de (mg) e urinară hipo
acţiune (%)
Sulfonilureice din generaţia I
Tolbutamid Orinaze 7 6-10 500-3000 100 +++
Clorpropamid Diabinese 35 24-72 100-500 90-95 ++++
Sulfonilureice din generaţia II
Glibenclamid Maninil, Daonil
Glibenclamid Euglucon 5 12-16 2,5-15 50 ++++
micronizat Maninil 1,75; 3,5 1,75 – 10,5
Glipizid Minidiab
Glucotrol 6 12-14 5-40 70 +
Glipizid GITS Glucotrol XL 2,5 - 20
Gliclazida Diamicron
Diaprel, Predian 10 6-12 40-320 60-70 +
Gliclazid MR Diaprel MR 30 30 - 120
Gliquidona Glurenorm 2 5-7 15-90 5 +
Glimepirida* Amaryl 7 10-12 3-6 80 +

* Considerată de unii autori prima sulfamidă hipoglicemiantă de generaţia a treia

dat fiind existenţa unor efecte periferice (scădere glicemică cu minimă creştere a
insulinemiei).
 Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinidele: Mecanism de actiune
Glucoza
celula beta pancreatica
KATP

Metabolism
K+

situl benzamidic

 ATP
↓ ADP
VDCC

Ca2+
Proinsulina

Generare

Insulina

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
 Reglatorii prandiali ai glicemiei

• Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor

• Durată scurtă de acţiune

• Risc hipoglicemic redus

• “O masă o doză, nici o masă nici o doză”
• Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 – 1 – 2 mg)

- Nateglinida (Starlix)
 Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinide: Caracteristici generale

Mecanism de actiune cresc eliberarea de insulina

Eficacitatea depinde de functionalitatea celulelor beta
Dozare de 2-4 ori pe zi,cu alimente
Efecte secundare crestere in greutate
Riscul principal Hipoglicemii

Adaptat dupa Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Riddle MC Am Fam Physician
1999;60(9):2613–2620; Del Prato S et al Diabetes Care 2003;26(7):2075–2080; Starlix™ prescribing information, Novartis Pharmaceuticals, December 2000;
DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303.
 Terapii curente in DZ de tip 2
Incretinele: Caracteristici generale
Actiunea incretinelor diminuata in DZ2
Nivel scazut de GLP-1 .
Raspuns insulinotropic la GIP diminuat dar nu absent.
Eliberarea scazuta de GLP-1 si scaderea raspunsului la GIP pot fi factori importanti in
dereglarea glicemica din DZ2.
Efectele administrării GLP-1 la
persoane cu DZ tip 2

Irwin N et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2009;9:44-52.

 Efectele GLP-1

GLP-1 Creşterea sintezei de

insulină?

Reducerea aportului Întârzierea golirii Creşterea Reducerea secreţiei

alimentar gastrice insulinosecreţiei de glucagon

Reducerea Gr Reducerea Reducerea AGL

glicemiei

Creşterea
insulinosensibilităţii
 Efecte ‘pleiotrope’ ale hormonului
GLP-1

Cord:
↑Cardioprotectie Hipotalamus:
Stomac:
↑Fractia de ejectie ↑Neuroprotectie
↓ Golirea gastrica
↓Apetit

↑Biosinteza insulinei:
GLP-1 ↑proliferare b-cell
↓apoptoza b-cell
Ficat:
↓ Productia de glucoza ↑ Secretia Insulinei
↓ Secretia Glucagon
↓ Resorbtia osoasa
Muschi, tesut adipos:
↑Preluarea si depozitarea
glucozei ↓ Reabsorbtia
renala de Na+

Abu_hamdah R. J Clin Endocrinol Metab 2009. Yamada C. Endocrinol 2008. Carraro-Lacroix L. Am J Physiol Renal 2010. Jax T. Clin Res Cardiol 2010.
Gallwitz B. Pediatr Nephrol 2010. Stulc T. Diab Res Clin Pract 2010.
GLP-1 TOTAL ŞI BIOLOGIC ACTIV
Meal

Intestinal
GLP -1
release

Active
GLP -1

DPP -4

DPP -4 GLP -1
inhibitor inactive

.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl. 1): A39
 Blocarea DPP-4 ameliorează activitatea
incretinelor în DZ tip 2

 Insulina
DZ 2
Răspuns
Alterarea
incretinic Hiperglicemie
suplimentară a
diminuat funcţiei celulare

 Glucagon

Inhibitor DPP-4
 Insulina

Prelungirea Ameliorarea
Îmbunătăţirea
activităţii controlului
funcţiei celulare
incretinelor glicemic

 Glucagon

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4
Adapted from Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593. Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73.
 Inhibitorii DPP-4

• Capabili să protejeze GLP-1 endo- şi exogen

• Concentraţie fiziologică de GLP-1
• Necesară o capacitate secretorie GLP-1
• Efecte benefice în cadrul metabolismului glucidic
• Lipsiţi de efectele adverse ale agoniştilor Rc GLP-1
• Mai ales în prevenţie sau stadiile iniţiale ale DZ tip 2
• Creşterea eficienţei în timp
• Permit reducerea dozelor ADO
Efectele creşterii concentraţiei
plasmatice a GLP-1

Russell-Jones D. Br J Diabetes Vasc Dis 2010;10:21-30.

Mecanismele secreţiei de insulină
Metode de creştere a insulinosecreţiei

Irwin N et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2009;9:44-52.

Efectele SU şi GLP-1 asupra celulelor pancreatice

Irwin N et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2009;9:44-52.

 Terapii curente in DZ de tip 2
Inhibitorii de alfa-glicozidaza: Mecanism de Actiune

inhibitor de alfa-glucozidaza

inhibitia fazei finale a digestiei CH

la nivelul marginii in perie intestinale

intarzie absorbtia carbohidratilor

intarzie eliberarea glucozei in circulatie, permitand celulelor beta

sa elibereze insulina corespunzator eliberarii glucozei

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders,
2003:1427–1483.
 Glucobay® acţionează non-sistemic pentru a întârzia
absorbţia carbohidraţilor

Fără Cu
Glucobay® Glucobay®
Stomac
Partea
superioară a
Absorbţia
intestinului
carbohidraţilor
subţire
Carbohidraţi

Partea
Absorbţia
inferioară a carbohidraţilor
intestinului
subţire
 Terapii curente in DZ de tip 2
Inhibitorii de alfa-glicozidaza: Caracteristici Generale

Mecanism de actiune intarzie absorbtia carbohidratilor

Eficacitatea depinde de functionalitatea celulelor beta
Dozare de trei ori pe zi la inceputul meselor
balonari, disconfort abdominal, diaree,
Efecte secundare flatulenta
Cresteri ale enzimelor hepatice (rare)
Riscul principal

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483; DeFronzo RA Ann Intern Med
1999;131:281–303; Glyset™ prescribing information, Bayer Corporation, July 2003.
 Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

Inhibitorii de alfa-glucozidază

• Mecanism de acţiune

• Efecte adverse

• Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300 mg)
- miglitolul
Defectele fiziopatologice in DZ 2 - multiple organe, contribuie la reglarea si deteriorarea Metabolismului Glucozei

Efect incretinic scăzut

Deteriorarea Lipoliză crescută
secreției insulină
Celule β

Secreție crescută
glucagon Vas sangvin

Reabsorbție
Celule α Hiper- crescută a
glicemie glucozei

Hiperproductie
hepatica de glucoza
Utilizare scăzută a
glucozei
Disfuncția neurotransmițătorilor

Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health.

 Terapii curente in DZ de tip 2
Dapagliflozin: inhibitor selectiv al SGLT2

• Un inhibitor inalt selectiv al SGLT2 1

• Stabilitatea
– C-aril glicozid mai rezistent la C-aryl linkage2
CH3
degradarea prin beta-glicozidaza HO OH O
– Timp de injumatatire (~17 ore)3
– Metabolitul principal este inactiv si
HO CI
Eliminat prin urina4
O
HO

Dapagliflozin EC50, mean Dapagliflozin Ki

Human transporters (nM ± SEM)1,5 (nM ± SEM)6

SGLT2 1.12 ± 0.065 0.2 ± 0.06

SGLT1 1391 ± 7 610 ± 180

Selectivity for SGLT2:SGLT1 1200 3000

EC50, concentration required for half-maximal response; Ki, dissociation constant; SEM, standard error of the mean.

1. Meng W, et al. J Med Chem 2008;51:1145–9; 2. Washburn W. J Med Chem 2009;52:1785–94;

3. Komoroski B, et al. Clin Pharmacol Ther 2009;85:520–6; 4. Forxiga®. Summary of product
characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca, 2013. Accessed: 1 September, 2013;
5. Han S, et al. Diabetes 2008;57:1723–9; 6. Bellamine A, et al. Diabetes 2011;60:A271. 
 Funcțiile generale ale rinichiului

Excreția Produșilor de catabolism azotați1

Reglarea Compoziției ionice a sângelui1,2
Tensiunii arteriale2
Glicemiei1
Menținerea pH sangvin1
Secreția Hormonilor1
• Calcitriol
• Eritropoetină
• Prostaglandina
•1,25-dihidroxi vitamin D3 (activarea
vitaminei D)

Adaptat din: DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-794.

Tortora GJ et al. In: Tortora GJ, Derrickson B, eds. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc; 2009:1018-1061.
Rinichiul actioneaza pe 3 cai in balanta glucozei

1 Productia de glucoza1 Renal Cortex

 Produce glucoza prin gluconeogeneza

– Contribuie ~20% din glucoza totala eliberata in
organism in conditii de repaus
Renal Medulla
– Contribuie ~40% din glucoza produsa prin
gluconeogeneza

2 Utilizarea glucozei1
 Utilizeaza glucoza pentru propriile nevoi
energetice
– Consumator obligat de glucoza, ca si creierul
– 10% din totalul glucozei este folosita de
rinichi (creierul: 50%)
2
3 Filtrarea si reabsorbtia glucozei1,2
 Filtreaza glucoza plasmatica la nivel glomerular Nefron
 Reabsorbtia tubulara a glucozei
– Reabsoarbe ~180-250 g/zi1
1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27(2):36-42; 2. Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261(1):32-43.
 Filtrarea si Reabsorbtia normala a glucozei la nivel renal1,2

http://commons.wikimedia.org/wiki/File%3AKidney_nephron_molar_transport_diagram.png
By Nephron-urine.svg: M•Komorniczak -talk-, polish wikipedist.
derivative work: Juvo415 (Nephron-urine.svg) [CC-BY-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons from Wikimedia Commons
 Rolul rinichiului in homeostazia glucozei1,2
Homeostazia Glucozei in Organism

Aport Glucoza ~250 g/zi: Glucoza eliminata ~250 g/zi:

 Aport prin dieta~180 g/zi  Creier ~125 g/zi
 Glucoza produsa ~70 g/zi  Rinichi ~25 g/zi
– Gluconeogeneza (ficat, rinichi)  Restul corpului ~100 g/zi
– Glicogenoliza (ficat)

Rinichiul reabsoarbe si recircula

glucoza

Glucoza filtrata Glucoza reabsorbita

~180 g/zi ~180 g/zi

1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136-142.

2. Wright EM et al. J Intern Med. 2007; 261:32-43.
 Filtrarea si Reabsorbtia normala a glucozei la nivel
renal1,2
Duct colector

Tub proximal Tub distal

Glomerul

Filtrarea S1

glucozei ~90%
S3

~10%

Reabsorbtia
glucozei

Ansa Henle

SGLT2 si GLUT2 SGLT1 si GLUT1

Fara glicozurie
SGLT=sodium-glucose cotransporter; GLUT=facilitative glucose transporter.
1. Abdul-Ghani MA et al. Endocr Pract. 2008;14:782-790.
2. Bays H. Curr Med Res Opin. 2009;25:671-681.
 Inhibarea SGLT2 duce la glicozurie la pacientii cu DZ21,2

Tub
colector
Tub Tud distal
Glomerul proximal

Filtrarea
S1
glucozei
S3

Reabsorbtia
glucozei

SGLT2
inhibitor Ansa
lui Henle

SGLT2 and GLUT2 SGLT1 si GLUT1

Glicozurie
SGLT=sodium-glucose cotransporter; GLUT=facilitative glucose transporter.
1. Abdul-Ghani MA et al. Endocr Pract. 2008;14:782-790.
2. Bays H. Curr Med Res Opin. 2009;25:671-681.
 Alegerea tintei optime A1c pentru fiecare pacient

None
A1c< 6.5%
true
1. Risk OF
HYPOGLYCEMIA
2. Risk FROM 1-2
The goal: A1c< 7.0%
HYPOGLYCEMIA true
A1c<7%
3. LOW BENEFIT from
tight glycemic control
2-3 Set individual goal
true Generally:
A1c< 7.5-8.0%

R Eldor, I. Raz. The Review of Diabetic Studies, 2009, , 6: 6-12

 Strategie terapeutică propusă

Age, Body weight, Complications and Disease Duration

Pozzilli et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244.

 Tinte individualizate pentru A1c:
O noua metoda de a imbunatati riscul macrovascular si glicemia fara hipoglicemie si crestere
ponderala

Suggested scoring system based on the “ideal hypoglycemic drug criteria”

Criterion Possible score range

Obesity -4, 0, +4
Hyperglycemia control 2, 6, 8
Major side effects -2, -1, 0, 1
Cardiovascular disease 0, 2
Prolonged experience with drug 0, 1
Glycemic durability 0, 1
Method of delivery PO=1, SC=1

• Positive numbers reflect a beneficial and negative numbers a deleterious effect of the drug to be added to a
therapy
•Zero means no effect

R Eldor, I. Raz. The Review of Diabetic Studies, 2009, , 6: 6-12

 Tinte individualizate pentru A1c:
O noua metoda de a imbunatati riscul macrovascular si
glicemia fara hipoglicemie sau crestere ponderala

Tabel de eficacitate a medicamentelor dupa “ideal hypoglycemic drug criteria score system”

Criterion Life Metformin Acar SU TZD Basal Orli Exe Sita

style bose insulin stat natide gliptin

Obesity 4 0 0 -4 -4 0 4 4 0
Hyperglycemia control 6 8 6 8 8 8 2 8 6
Major side effects 1 1 -1 -2 -2 0 -1 -1 1
Cardiovascular disease 2 2 2 0 0 0 0 0 0
Prolonged experience 2 1 1 1 1 1 1 0 0
with drug
Glycemic durability 2 0 0 0 1 1 0 1 1
Method of delivery 1 1 1 1 1 -1 1 -1 1

Sum 17 13 9 4 5 9 7 11 9

R Eldor, I. Raz. The Review of Diabetic Studies, 2009, , 6: 6-12

Position statement of the ADA and EASD. February 2012
 Complicaţiile DZ

• Acute
- comele - hiperglicemice - cetoacidozică
- hiperosmolară
- lactacidemică
- hipoglicemică
- infecţiile

• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Hipoglicemia
 “Regulile jocului metabolic”

1. Menţine glicemia la o valoare cât mai constantă

2. Asigură, pentru situaţiile de urgenţă, o sursă de
energie (glicogenul) care să poată fi rapid folosită
pentru fugă sau luptă
3. Nu irosi nimic, fă rezerve de combustibil (grăsimi şi
proteine) în perioadele de bunăstare
4. Foloseşte orice tertip pentru a menţine rezervele
proteice
Cahill GF. Diabetes 1971; 20: 785-799
 Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: ↓ glicemiei
1. ↑ preluării glucozei din sânge
- ↑ intrării glucozei în celule
- ↑ glicogenezei
2. ↓ eliberării glucozei din depozite
- ↓ glicogenolizei
- ↓ gluconeogenezei
- ↓ lipolizei şi cetogenezei
- ↓ catabolismului proteic
*
adrenalină, glucagon, cortizol, STH
Hormoni de contrareglare*
Efect net: ↑ glicemiei
1. ↓ preluării glucozei din sânge
- ↓ intrării glucozei în celule
- ↓ glicogenezei
2. ↑ eliberării glucozei din depozite
- ↑ glicogenolizei
- ↑ gluconeogenezei
- ↑ lipolizei şi cetogenezei
- ↑ catabolismului proteic
Ionescu-Târgovişte C, 2010
Mecanismele de apărare în hipoglicemie

Hipoglicemie

activare sistem neuro-endocrin de apărare a

organismului

↓ secreţiei de insulină ↑ secreţiei hormonilor

de contrareglare

- glucagon
- adrenalină
- cortizol
- hormon somatotrop
Ionescu-Târgovişte C, 2010
Mecanisme de contrareglare fiziologice

↓ glicemiei

↓ secreţiei insulinei ↓ utilizării periferice a glucozei

↑ producţiei de glucoză

glicogenoliza
↑ secreţiei glucagon
neoglucogeneza hepatică

↑ lipolizei
↑ secreţiei epinefrină ↑ proteolizei
glicogenoliza musculară
↓ utilizării glucozei

↑ secreţiei cortizol, GH neoglucogeneza

Ionescu-Târgovişte C, 2010
 Pragurile glicemice

• ~ 83 mg/dl -  secreţia de insulină

• ~ 68 mg/dl -  secreţia de glucagon şi adrenalină
• ~ 67 mg/dl -  secreţia de STH
• ~ 58 mg/dl -  secreţia de cortizol
• ~ 54 mg/dl - apar simptomele de hipoglicemie
• ~ 49 mg/dl - apare disfuncţia cognitivă
 Ierarhia răspunsului la hipoglicemia
acută la nediabetici
Glicemia
[mmol/l]
Inhibarea secreţiei 4.6
de insulină
3.8 Hormoni de contrareglare
3.2
3.0 Debutul simptomelor
Disfuncţie cognitivă 2.8 Disfuncţie neurofiziologică
• Incapacitatea de
a realiza activităţi 2.4
complexe
2.0 Debutul modificărilor EEG

1.5 Neuroglicopenie severă

King P, MacDonald IA. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 20
Frier BM, Fisher BM. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 114
 Hipoglicemia diabeticului

Hipoglicemia – date generale

Hipoglicemia - mecanisme fiziopatologice

Diagnosticul hipoglicemiei

Tratamentul hipoglicemiei

Complicaţiile hipoglicemiei
 Hipoglicemia diabeticului

• Complicaţie acută a tratamentului diabetului zaharat

• Scăderea nivelului glicemic însoţită de simptomatologie specifică

• Risc de hipoglicemie mai mare la persoane cu DZ tip 1

comparativ cu cele cu DZ tip 2

• Preţul atingerii obiectivelor tratamentului

• Hipoglicemia severă - ↓ calităţii vieţii, anxietate, complicatii vasc.,

moarte
 Frecvenţa şi impactul clinic al hipoglicemiilor
• Pacienţii cu DZ 1 cu un bun control glicemic
- numeroase episoade de hipoglicemii asimptomatice
- glicemii < 50-60 mg/dl – 10% din timp
- 2 hipoglicemii simptomatice / săptămână
- o hipoglicemie severă / an
• 2-4 % din decesele pacienţilor cu DZ 1 – determinate
de hipoglicemie
• Date mai puţine pentru DZ 2 – risc de 10 X mai mic
Coma hipoglicemică -“Regula treimilor”

• 1 din 3 pacienţi are o comă hipoglicemică la un

moment dat în viaţă
• 1 din 3 dintre aceştia (10% din total) a avut o comă
în ultimul an
• 1 din 3 dintre aceştia (2-3% din total) are o
perturbare severă a activităţii zilnice prin come
hipoglicemice recurente
Gale EAM. Diabetes 1985; 934-937
 Fiziopatologia comei hipoglicemice

• Glucoza – singura sursă energetică imediată pentru celula nervoasă

• Tulburări rapide şi severe – leziuni cerebrale ireversibile
• Leziuni cerebrale asemănătoare cu cele din hipoxie
• Microvacuolizare, modificări ischemice celulare
• Leziuni iniţial corticale, apoi subcorticale şi, în final, bulbare

Ionescu-Târgovişte C, 2010,. Şerban V, 2010.

 Disfuncţia autonomă determinată de
hipoglicemie
• Apare în DZ 1 şi în fazele avansate de DZ 2

• Hipoglicemiile recente determină:

- deficienţă a contrareglării glicemice
- hipoglicemii neconştientizate
==> cerc vicios
 Cercul vicios al hipoglicemiei repetate

Hipoglicemia

Scade răspunsul
Creşte
fiziologic la
vulnerabilitatea
hipoglicemie
la episoadele viitoare

Scade vigilenţa in
recunoaşterea
hipoglicemiei
 Cauze de hipoglicemie

 aport insuficient de carbohidraţi

 creşterea activităţii fizice
 supradozaj accidental sau intenţional de insulină

 scăderea necesarului de insulină

 consum de alcool
 Factori de risc ai hipoglicemiei

• Educaţie medicală insuficientă – lipsa ajustării dozelor

• Lipsa automonitorizării glicemice
• Tratamentul intensiv cu insulină
• Dispariţia semnelor de alarmă ale hipoglicemiilor
• Insuficienţa renală, hepatică
• Durata diabetului
• Interacţiuni medicamentoase
• Patologii asociate (gastropareza, insuficienţa corticosuprarenală, etc)
 Diagnosticul hipoglicemiei

• Triada Whiple:

1. Simptome specifice de hipoglicemie

2. Valoarea scăzută a glicemiei

(≤ 70 mg/dl în plasma venoasă)

3. Remisia simptomelor după administrare de glucoză

ADA, 2005. DESG Teaching letters

 Diagnosticul hipoglicemiei
Simptome şi semne specifice de hipoglicemie
Adrenergice Neuroglicopenice Secundare
(activarea sistemului nervos (deprivare neuronală de glucoză) glucagonului
autonom)
tremurături confuzie borborisme
palpitaţii dificultăţi de gândire greaţă
anxietate dificultăţi de vorbire vărsături
transpiraţii slăbiciune disconfort abdominal
foame somnolenţă cefalee
parestezii cefalee
tulburări de vedere
modificări de comportament
convulsii
pierderea stării de conştienţă

Katsilambros N, 2011
 Simptomatologia hipoglicemiei în funcţie de
vârstă

Copii Adulţi Vârstnici

Autonome Autonome Autonome

Neuroglicopenice Neuroglicopenice Neuroglicopenice

Tulburări comportament Stare de rău nespecifică Neurologice

Frier BM, 1999

 Diagnosticul hipoglicemiei
Semne şi simptome – variabile în funcţie de:

 severitatea hipoglicemiei
 rapiditatea scăderii glicemice
 vârsta
 nivel de activitate fizică
 experienţe hipoglicemice anterioare
 hipoglicemii neconştienizate

Manifestările – individualizat, experienţa unică!

Katsilambros N, 2011
 Clasificarea hipoglicemiilor
• Uşoare
 Simptome autonome moderate
 Pacientul este capabil să facă singur corecţiile necesare
 Manifestările dispar în 10-15 minute

• Moderate
 Manifestări autonome şi neuroglicopenice mai intense
 Corecţia lor – necesar intervenţia altei persoane

• Severe (coma hipoglicemică)

 Vital ajutorul altei persoane
 Administrare glucagon/glucoză intravenos

Katsilambros N, 2011
 Clasificarea hipoglicemiilor

• Hipoglicemii neconştientizate

- ↓ intensităţii simptomelor “de alarmă”

- manifestările de neuroglicopenie
- frecvent după episoade repetate de hipo-

- control mai frecvent al glicemiilor

- ↑ ţintelor glicemice temporar
- ↑ dozei de CH cu care se face corecţia
- evitarea episoadelor hipo- 2-4 săpt.

Ionescu-Târgovişte C, 2010,. Şerban V, 2010.

 Coma hipoglicemică

Definiţie:

pierderea stării de conştienţă sau incapacitatea pacientului de a

acţiona coerent pentru a ieşi din hipoglicemie, fiind necesară
intervenţia unei alte persoane.

Katsilambros N, 2011
 Coma hipoglicemică
• Modalităţi de instalare:

 brusc, în plină activitate

 semne premonitorii
 în somn, hipoglicemia nocturnă

Semnele clinice se pot modifica pe măsură ce profunzimea comei creşte

Atenţie – complicaţii: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral
 Tratamentul hipoglicemiei

• Tratament preventiv

• Tratament curativ
 Prevenţia hipoglicemiilor

• Farmacoterapie adecvată, cu risc mai mic de hipoglicemii

• Adaptarea farmacoterapiei la alimentaţie, efort fizic
• Automonitorizare
• Educaţie terapeutică – autoajustarea dozelor şi schemei
terapeutice
• Evitarea consumului de băuturi alcoolice

Roman G, 2010.
 Strategii de limitare a frecvenţei şi severităţii
hipoglicemiei

 Respectarea orarului de mese şi calcularea corectă a dozelor de insulină

 Adaptarea ingestiei de glucide şi a dozei de insulină la activitatea fizică

 Automonitorizarea şi interpretarea corectă a rezultatelor

 Evitarea consumului de băuturi alcoolice

Roman G, 2010.
 Prevenţia hipoglicemiilor
• Efort fizic:

 Control glicemic înaintea desfăşurării efortului fizic

 Aport suplimentar de glucide dacă glicemia < 100 mg/dl
 Ajustarea medicaţiei înaintea efortului fizic programat (scăderea
dozei de insulină sau SU)
 Control glicemic periodic în timpul efortului fizic, consum de HC
la nevoie
 Control glicemic după efort fizic, inclusiv la câteva ore

Roman G, 2010.
 Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul curativ
– la pacientul conştient (deglutiţie păstrată):

• Hipoglicemie uşoară: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili

• Hipoglicemie moderată: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili sau
glucagon
– la pacientul inconştient (fără reflex de deglutiţie) = coma hipoglicemică

• Glucoză hipertonă (SG 33%, SG 20%)

• Glucagon

Toate comele care apar la un pacient tratat

cu insulină şi/sau hipoglicemiante orale sunt
până la proba contrarie o hipoglicemie

Graur M, 1999.
 Tratamentul hipoglicemiei

• Educaţia terapeutică:
 pacient şi anturaj
 cunoaşterea circumstanţelor de apariţie, factori favorizanţi
 recunoaşterea semnelor şi simptomelor
 automonitorizarea
 corecţia rapidă – aport de glucide, glucagon

Roman G, 2010.
“Regula lui 15”

Roman G, 2010.
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei - glucagonul

- coma hipoglicemică
- recuperarea stării de conştienţă şi a glicemiei 10-15 minute
- efecte adverse - greţuri, vărsături
Tratamentul hipoglicemiei - glucagonul

Glucagonul nu este indicat în:

 hipoglicemii prelungite
 afecţiuni hepatice
 alcoolici
 malnutriţi
 hipoglicemia la SU
Tratamentul hipoglicemiei
 Tratamentul hipoglicemiei

• Dacă răspunsul nu este rapid şi/sau complet – reevaluare

• Excludere alte cauze de comă – explorare imagistică
• Insuficienţa recuperării conştienţei după episod hipoglicemic sever

edem cerebral - agravează prognosticul

- secţie ATI
- Manitol 20%
- sulfat de magneziu
- corticosteroizi
- oxigenoterapie
- eventual sedare cei agitaţi
Graur M, 1999.
 Consecinţele hipoglicemiei

1. Consecinţele hipoglicemiei acute

2. Consecinţele hipoglicemiilor cronice, recurente

Katsilambros N, 2011
 Consecinţe ale hipoglicemiilor (1)

Scăderea capacităţii intelectuale

• Neurologice: Comă, convulsii
Deficite motorii
Decerebrare

Aritmii, prelungire QT
• Cardiovasculare Ischemii miocardice acute
Atacuri ischemice tranzitorii
Accidente vasculare cerebrale

Katsilambros N, 2011
 Consecinţe ale hipoglicemiilor (2)

• Oculare: Hemoragii retiniene masive

Cecitate

• Musculoscheletale: Fracturi în timpul convulsiilor

Luxaţii
Traumatisme

• Altele: Accidente, inclusiv în trafic

Hipotermia

Katsilambros N, 2011
 Consecinţele hipoglicemiei (3)

2. Consecinţele hipoglicemiilor cronice, recurente

Disfuncţie cognitivă
Psihologice: Modificări comportamentale
Automatism
Psihoze

Katsilambros N, 2011
 Hipoglicemie – prognostic şi mortalitate

• Recunoscute şi tratate prompt – prognostic bun

• ± tulburări funcţionale cerebrale minore

• Recuperare dificilă în caz de: - durata hipoglicemiei lungă 5-10 ore

- coma profundă
- valoarea mică a glicemiei < 25 mg/dl

• Complicaţii ce pot surveni – factor independent de mortalitate

• Encefalopatia posthipoglicemică

• Risc de aspirare – insuf. respiratorie acută, pneumonie de aspiraţie

• Mortalitatea prin comă hipoglicemică 1,5-25%

 Hipoglicemia nocturnă

• Adeseori nerecunoscută  oboseală matinală

• Semne şi simptome:  transpiraţii intense

 vise agitate
 coşmaruri, somn întrerupt
 depresie, oboseală
 dificultatea de concentrare

 efort fizic în ziua precedentă

• Cauze frecvente:
 consum de alcool
 omiterea gustării înainte de culcare

Dunning T, 2008
 Hipoglicemia nocturnă

• Precede frecvent hiperglicemia matinală

efect Sömogyi

- descărcarea de hormoni de contrareglare

- insulinemie joasă
- rezistenţa la insulină
- corecţie alimentară excesivă

Graur M, 1999
 Concluzii hipoglicemie

• Complicaţie acută a tratamentului diabetului zaharat

• Toate comele care apar la un pacient tratat cu insulină
şi/sau hipoglicemiante orale sunt până la proba contrarie
o hipoglicemie
• Important – educaţia terapeutică
• Coma hipoglicemică – risc vital
 URGENŢELE HIPERGLICEMICE ÎN DIABETUL
ZAHARAT
• CETOACIDOZA DIABETICĂ
• STAREA HIPERGLICEMICĂ HIPEROSMOLARĂ
elemente comune: - insulinodeficienţa
- hiperglicemia  deshidratare

- Cetoacidoza diabetică - insulinodeficienţă absolută +  hormonilor de stres

- cetoză, acidoză
- Starea hiperglicemică hiperosmolară
- insulinodeficienţă relativă
- hiperosmolaritate
- fără cetoză, fără acidoză
 Ce este cetoacidoza diabetica?
• Hiperglicemie, cetoza, acidoza si deshidratare
• Deficienta de insulina absoluta sau relativa
• Cresterea hormonilor de contrareglare
• Scaderea grasimilor si muschilor
• Triada biochimica:
– hiperglicemie
– corpi cetonici
– acidoza metabolica
 Incidenta cetoacidozei diabetice
• Variaza
• Deces mai ales prin edem cerebral
• Modalitate de debut a diabetului zaharat de tip 1
• Episoade recurente
• Poate aparea si in diabetul zaharat de tip 2

Kitabchi et al 2001, Joslin 2005

 CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cauze:
Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)
Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente/coexistente:
infecţioase (pneumonii, infecţii urinare, sepsis)
accidente vasculare cerebral
infarctul miocardic acut
pancreatita acută
embolia pulmonară
ocluzia intestinală, tromboza a. mezenterice
gangrena diabetică
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină, stres
 Corpii cetonici
• Folositi drept combustibil cand caloriile sunt
reduse
• Cetoza fiziologica de foame sau exercitii
prelungite
• Insulinodeficienta  lipoliza si productie de
corpi cetonici  acidoza
– beta-hidroxibutirate
– acetoacetat
– acetona
 TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE

Acidoză
metabolică
Hiperglicemie
• acidoza lactică
• diabet zaharat • acidoza uremică
• HHS • acidoza hipercloremică
• STG • acidoza drog-indusă
• hiperglicemia de stres

Cetoacidoza
diabetică

Cetoză
• cetoza alcoolică
• cetoza de foame

Kitabchi AE şi colab, 2001

 CETOACIDOZA DIABETICĂ
Mecanisme implicate în geneza comei ceto-acidozice
Insuficienţă absolută sau
Lipoliză
relativă de insulină

Hiperproducţie de Proteoliză
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei şi
neoglucogenozei
Eliberarea de alanină
Acidoză metabolică şi alţi aminoacizi
Hiperglicemie şi
glicozurie
Pierdere de apă, K+ Creşterea ureei
PO-4, baze tampon
Poliurie osmotică Hiperosmolaritate

Deshidratare Sete

Colaps Aritmie Polidispsie

COMĂ
Simptome precoce de cetoacidoza

• Poliuria

• Polidipsia
• Polifagia
• Astenie
• Crampe musculare
• Aspect facial “congestiv” (flushed
facial appearance)

Slides current until 2008

Simptome si semne tardive de
cetoacidoza

• Scadere ponderala
• Greturi si vasraturi
• Dureri abdominale
• Deshidratare
• Respiratie acidotica
• Hipotensiune arteriala
• Soc
• Alterari ale constientei
• Coma

Slides current until 2008

Cetoacidoza diabetica – investigatii

Imediate pt diagnostic
• Teste de glicemie, glicozurie si cc
Urgent pt diagnostic si tratament
• Glicemie
• Gazometrie
• Electroliti, urea, creatinina
• Leucograma
De luat ion considerare
• Monitorizare cardiaca
• Hemoculturi, uroculturi
• Rx toracica
Slides current until 2008
 CETOACIDOZA DIABETICĂ -
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Moderată Avansată (precomă) Severă (comă)
Glicemia (mg/dl) > 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl
pH arterial 7,25 - 7,30 7,00 - 7,24  7,00
RA (mEq/l) 15 – 20 10 - 15 < 10
cc urinari + + +
cc serici + + +
Osmolalitatea serică variabilă variabilă variabilă
Gaura anionică > 14  14  14
Starea de conştienţă vigil vigil/astenic obnubilat/rar comă
Deficite
hidric 10% din greutate = 6 – 8 litri
Na+ 7-10 mEq/kg = 350 – 700 mEq/l
Cl- 3-5 mEq/kg = 200 – 700 mEq/l
K+ 3-5 mEq/kg = 210 – 770 mEq/l
PO4 5-7 mEq/kg = 350 – 500 mEq/l
CETOACIDOZA DIABETICĂ ESTE O URGENŢĂ
MAJORĂ!

Cetoacidoza diabetică poate ucide dar

moartea poate fi prevenită prin:
• Diagnostic precoce
• Monitorizare
• Aplicarea ghidurilor terapeutice
TRATAMENTUL URGENŢELOR
HIPERGLICEMICE

HIDRATARE

INSULINĂ

POTASIU
GLUCOZĂ (GIK)

Terapie adiţională
(antibioterapie, O2, etc)
Bicarbonat
Fosfat

Kahn CR, 2000

 TERAPIA DE REHIDRATARE LA PACIENŢII CU
CETOACIDOZĂ DIABETICĂ

• SF în primele 4 ore
• SG la glicemie  250 mg/dl

Ora Volum
Prima ½h – 1h 1litru
A 2-a oră 1l
A 3-a oră 500 ml - 1l
A 4-a oră 500 ml – 1l
A 5-a oră 500 ml – 1l
Total primele 5 ore 3,5 – 5l
Orele 6-12 250 – 500 ml/h

Joslin‘s Diabetes Mellitus, 2005

 TERAPIA CU INSULINĂ

• Iniţial 6-10 U insulină rapidă iv (sau 0,1 U/kg)

• Se evaluează glicemia la fiecare oră
• Scăderea glicemiei cu 10% din valoarea iniţială (70
mg/oră)
• Lipsă de răspuns – mărire doza de insulină
• Scădere prea bruscă – 0,05U/kg/oră
 TERAPIA CU POTASIU

• Se monitorizează la 1-2 ore

• K+  3,5 mmol/l – se administrează 40 mmol/h (diureza
prezentă)
• K+ = 3,5-4,5 mmol/l – se administrează 20 mmol/h
• K+ = 4,5-5,5 mmol/l – se administrează 10 mmol/h
• K+  5,5 mmol/l – se întrerupe administrarea K+
 ALTE TERAPII

• bicarbonatul - cu prudenţă
- la pH  6,9 – 7
• Glicemia  250 mg/dl – soluţie GIK
• la pacienţii cu hiperosmolaritate: soluţii hipoosmolare,
heparină
• TA  100 mmHg după 2 ore de perfuzie – soluţii coloidale
• Sonda gastrică, sondă urinară
 TRATAMENTUL CETOACIDOZEI
- complicaţii şi efecte adverse -
• Hipoglicemia (glicemie  50 mg/dl) – monitorizare glicemie, doze mici de
insulină, soluţii GIK;
• Hipokalemia (K+  3 mEq/l) – monitorizare ecg, laborator din oră în oră;
• Alcaloza metabolică ;acidoza paradoxala a lcr– utilizare prudentă a
bicarbonatului;
• Insuficienţa cardiacă congestivă – monitorizare fluide, diureză, dispnee,
raluri pulmonare, măsurare PVC;
• Recurenţe de cetoacidoză – insuficienţa tratamentului insulinic;
• Edem cerebral – evitat prin insulinoterapie în doze mici, prudenţă în adm.
bicarbonatului şi a sol. hipotone;
• Alte complicaţii – AVC, IMA, nefropatie acută tubulointerstiţială, colaps,
tromboembolii, aspiraţia de conţinut digestiv, sindrom de detresă respir.,
infecţii.
 Cetoacidoza - recuperare
• Imbunatatire rapida a starii generale
• Continuam insulina iv cat timp cetoza este
prezenta
• Alimentatie orala cand este posibil
• Insulina rapida 30-60 minute inainte de a
intrerupe insulina iv
• Regim de insulina uzual
• Bauturi si mancare care sa contina Potasiu
 Coma hiperosmolară

• Definiţie
• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l
• Glicemie > 600 mg/dl
• pH > 7,25

• HCO3 > 15 mEq/l

• Semne de deshidratare masivă

• Frecvenţă
- 10% din comele diabetice hiperglicemice
 FORMULE NECESARE
• Osmolaritatea plasmatică:
2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea
(mmol/l)

• Gaura anionică:
(Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- ) = 16
Fiziopatologie
Statusul hiperosmolar hiperglicemic– cauze
(trigger)

Incidenta
Diabet nou descoperit 5-40%
Boli acute 10-20%
Intreruperea insulinei/non- 33%
adherence
Infectii 20-38%
IM, stroke, pancreatite <10%

Booth 2001, Joslin 2005

 Tablou clinic

• Teren
• Factor predispozant
- ASC  alterare sistem osmoreglare
• Debut
• Etapa premonitorie
• Factor declanşant
- deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcată
• Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei
- deshidratare globală cu hipertonie
- deshidratare predominant intracelulară
- rar colaps

Metabolismul sodiului
- Na 
- natriuria  ( < 20 mEq/24h )

Metabolismul potasiului
- deficit:  400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotică
- hiperaldosteronism
 Alte investigaţii

• Rx toracică
• Ecografie abdominală
• CT
• RMN
• ECG
 Diagnostic pozitiv

• Hiperosmolaritatea plasmatică
• Hiperglicemie
• Semnele unei deshidratări profunde
• Semne neurologice
• Absenţa respiraţiei Kussmaul
• Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei
• Absenţa CC urinari
 Diagnostic diferenţial

• Coma diabetică cetoacidozică

Lipsesc: - respiraţia Kussmaul
- mirosul de acetonă al expirului
- CC urinari

• Coma lactacidemică

• Comele cerebrale primitive

 Complicaţii

• Complicaţii legate de deshidratare

- tromboze venoase
arteriale
- CID
- hTA severă  colaps
- necroză tubulară  IRA
• Complicaţii legate de tulburările electrolitice
- hipopotasemia
- hipernatremia
• Complicaţii nervoase
- hemoragii cerebrale
- edemul cerebral
 Tratament

• Reechilibrare hidroelectrolitică
- soluţii utilizate
- cantitate
- ritm de administrare - monitorizare debit urinar
- PVC
• Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă
• Insulinoterapia
• Soluţii de potasiu
• Heparina
• Antibiotice
• Tratamentul factorilor precipitanţi
• Dializa extrarenală
CAD si SHH – Preventia este cheia

• Identificarea si tratarea cauzelor

• Pot fi prevenite prin:
– Cresterea nivelului de cunostinte si
constientizare
– Imbunatatirea accesului la ingrijiri
medicale
– Imbunatatirea tratmentului
hiperglicemiei secundare altor cauze
– Adresare de urgenta la medic

Slides current until 2008

 Infecţiile

• Frecvente la diabeticul dezechilibrat

• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate

de hiperglicemie:
-  mobilizării şi chemotactismului leucocitar
-  capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor
-  capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor
-  funcţiilor monocitare
• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar
foarte rare:
- mucormicozele
- otita externă malignă
- pielonefrita emfizematoasă
- colecistita emfizematoasă
• Infecţii postterapeutice:
- abcese insulinice (rare), infecţii asociate transplantului renal,
dializei peritoneale, hemodializei
• Infecţii nespecifice asociate DZ:
- infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor genitale