PATOLOGIA QUIRURGICA

DEL ESOFAGO Y
DIAFRAGMA
DR. FRANCISCO W. RAMOS PACHECO
CIRUJANO GENERAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI
MORFOLOGIA
 ESOFAGO.- Es el conducto mas estrecho del
tubo digestivo, formado por un conducto
muscular blando, aplanado en sus porciones
superior y media con un diámetro de 2.5 x 1.6
cm. La porción inferior es redondeada, con un
diámetro de 2.5 x 2.4cm.

 La longitud del esófago se define como la

distancia entre el cartílago cricoides y el
orificio gástrico.(OROFARINGE AL ESTOMAGO).

 Mide 22 y 28 cm (24 a 5 desviaciones

estándar).

Zuidema.Yeo Zhackelford vol 1 cap 1 2007

 ANATOMIA
 LOCALIZA LINEA MEDIA Y UBICA EN LA CARA ANTERIOR
DE LA COLUMNA VERTEBRAL.Y DESCIENDE A TRAVEZ DE
TRES COMPARTIMENTOS:CUELLO,TORAX Y ABDOMNEN.

 AMBOS EXTREMOS CERRADOS EN REPOSO.

 TOPOGRAFIA: CARTILAGO CRICOIDES C6 , TORAX

MUESCA ESTERNAL(LIMITE ANTERIOR DEL MEDIASTINO
POSTERIOR).UNION ESOFAGOGASTRICA(CARDIAS) T12.

 I
ANATOMIA

 Anatómicamente hay tres estrechamientos :

  A nivel del cartílago cricoides (esfínter faringoesofágico), 15 a 16
cm, de la arcada dentaria.
  A nivel del arco aórtico (compresión de éste y bronquio izquierdo),
a los 27 cm de la arcada.
  A nivel del hiato esofágico (esfínter gastroesofágico), 40 a 42 cm
aproximadamente de la arcada dentaria.
  La musculatura del tercio superior del esófago es estriada y del
tipo liso la restante. La capa mucosa es fuerte, con epitelio
estratificado escamoso, externamente carece de serosa.
HISTOLOGIA
FISIOLOGIA
 FISIOLOGIA
 EL EXTREMO SUPERIOR O ESFINTER ESOFAGICO
SUPERIOR EES.
– presión del EES: 40 a 100 mmHg.
 EL EXTREMO INFERIOR O ESFINTER ESOFAGICO
INFERIOR EEI.
– presión del EEI: 10 a 45 mmHg.
 ONDAS PERISTALTICAS ESOFAGICAS
Primarias: aparecen con la deglución y se siguen
de una relajación del EEI.
Secundarias: espontaneas “barren” el esófago.
Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el
transporte ya que son simultáneas
IRRIGACION ARTERIAL
CERVICAL : -Arterias tiroideas
Superiores.
-Arterias tiroideas Inferiores.

TORACICA :-Arterias Esofágicas que

Nacen de la
Aorta.
- Ramas de las Arterias
bronquiales
Derecha o Izquierdas.
ABDOMINAL: -Arteria Gástrica Izquierda.
DRENAJE VENOSO
DRENAJE LINFATICO
INERVACION
DIAFRAGMA
SINTOMAS ESOFAGICOS
 PIROSIS.- Es una sensacíon quemante localizada retroesternalmente, que suele
ser intermitente y se alivia con antiácidos, es un síntoma típico de reflujo
gastroesofágico.
 ODINOFAGIA.- Es dolor con la deglución y generalmente indica un trastorno
inflamatorio de la mucosa.
 DOLOR TORACICO.- Puede ser producido por cualquier lesión y su interés esta
en que puede ser imposible diferenciar de la cardiopatía isquémica.
 REGURGITACION.- Es la aparición involuntaria del contenido gástrico o
esofágico en la boca y su primera manifestación puede ser con síntomas
respiratorios por aspiración.
 RUMIACION.- Es la regurgitación de los alimentos recientemente ingeridos a la
boca, con subsecuente remasticación y deglución; ocurre unos diez o quince
minutos después de comer y el contenido regurgitado no es ácido; de hecho, la
rumiación cesa a los cuarenta- cincuenta minutos cuando el alimento empieza a
ser ácido; el acto es involuntario y generalmente va precedido de una contracción
involuntaria de la musculatura abdominal.
 DISFAGIA.- Es la dificultad para la deglución.
 OTROS.- Afagia, Fagofobia.
DISFAGIA
 CONCEPTO.- Del Griego (dys) dificultad y (fagia) comer, dificultad para comer.
El acto de la deglución consta de 4 fases: fase oral preparatoria, fase oral de
transporte, fase faríngea y fase esofágica. Cuando está alterada la fase oral y/o faríngea
se la denomina disfagia orofaríngea. La disfagia de origen esofágico puede estar causada
por trastornos motores del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres.
DISFAGIA OROFARÍNGEA FUNCIONAL
Es un trastorno de la motilidad oro faríngea que afecta a la propulsión del bolo,
a la reconfiguración oro faríngea durante la deglución o a la apertura del
esfínter esofágico superior (EES).
Prevalencia
En pacientes con enfermedades neurologicas es muy elevada: afecta a mas del
30% de pacientes que han sufrido un ACV; al 52-82% con Parkinson; al 60%
de pacientes con esclerosis lateral amiotrofica; al 40% de pacientes con
miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis multiple, y hasta al 84%
de pacientes con enfermedad de Alzheimer. La disfagia es un sindrome
geriatrico con una prevalencia del 56-78% en los ancianos institucionalizados,
y hasta del 44% en los ancianos ingresados en un hospital general.
DISFAGIA
PATOLOGIA DEL ESOFAGO
 Alteraciones Motoras Primarias del
esófago. No asociados a ninguna
otra situación que podría ser su
causa.
 Alteraciones Motoras Secundarias
ERGE . Aparecen en el contexto de
otra enfermedad
neuromuscular,sistémica,
metabólica, infecciosa o tumoral
que se considera su origen.
 Divertículos Esofágicos.
 Hernia Hiato.
 Tumores Benignos y Malignos.
 Perforación Esofágica.
ACALASIA
ESPASMO DIFUSO ESOFAGICO IDIOPATICO
EEI HIPERTONICO
PERISTALSIS ESOFAGICA SINTOMATICA
TRANSTORNOS MOTORES INESPECIFICOS
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
Lesiones Estenosantes Esofágicas Estenosis Péptica
Estenosis Cáustica
Carcinoma Esofágico
Obstrución por Funduplicatura
Enfermedades Neoplásicas no Esofágicas Carcinoma pulmonar
Carcinoma Pancreático
Carcinoma prostático
Otros
Enfermedades Sistémicas Esclerodermia y otras afines
Diabetes mellitus
Neuropatía Alcohólica
Otras Causas Seudo-obstrucción Intestinal Crónica
Idiopática
Amiloídosis
Enfermedad de Chagas
Sarcoídosis
Vagotomia
TRANSTORNOS MOTORES ESOFAGICOS
Introducción de la Manometría de alta resolución y la representación topográfica de las presiones obtenidas
ALTERACIONES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO
 Acalasia.
 Espasmo Difuso del Esófago.
 Esófago en Cascanueces.
 Alteraciones Motoras No Especificas.
ACALASIA
 Del Griego a, sin, y Khalasis ,relajación.
 “Trastorno motor esofágico caracterizado por ausencia de ondas
peristálticas en el cuerpo del esófago, acompañado de un deficit o
ausencia de relajación completa del EEI durante la deglución.”
ACALASIA
ACALASIA
ACALASIA
ACALASIA
DIAGNOSTICO DE LA ACALASIA
 ESOFAGOGRAMA BARITADO: esófago dilatado con
estrechamiento distal en pico y nivel hidroaéreo.

 ENDOSCOPIA: excluye tumor.

 MANOMETRÍA: presión del EEI normal o elevada,

disminución de la relajación, ausencia de peristaltismo.
ACALASIA
ACALASIA TRATAMIENTO
Dieta: Comidas no copiosas y fáciles de tragar.
Sedación: Psicoterapia- Ansiolíticos.

1.- Dilatación Neumática con balón

2.- Tratamiento medico: Nitratos y bloqueadores de Calcio

3.- Inyección de Toxina botulínica

4.- Tratamiento quirúrgico: Miotomía.

1.- DILATACION CON BALON
Se considera hoy día el primer tratamiento a intentar, siendo efectivo inicialmente
en un 85% de los pacientes.

Complicaciones: Perforación esofágica distal y la hemorragia.

Gastrointestinal, hematoma intramural.
Contraindicaciones Relativas:

 Forma tortuosa sigmoidea del esófago

 Miotomía previa, en los niños,
 Existencia de un divertículo epifrénico
 Existencia de una gran hernia de hiato.
2 Tratamiento médico.
 Se han utilizado, nitritos y antagonistas del calcio.

 Nifedipino es la que ha tenido más éxito.

 Isosorbide es más eficaz que el nifedipino, pero produce más efectos
secundarios.

 Se piensa en general que son poco útiles y que tendrían indicación en los
pacientes que no son candidatos a otro tipo de tratamiento o mientras se
están preparando para otro tratamiento.

 En la actualidad, sólo están indicados de forma temporal y en edades

extremas de la vida (niños y ancianos).
3 Toxina botulínica
La inyección de toxina botulínica por vía
endoscópica en el EEI, que mejora la
sintomatología temporalmente.1 año
65%
Inhibe la liberación de Acetil colina de
terminales nerviosas presinápticas, lo
que disminuye el tono del EEI

Responden mejor los ancianos y los

pacientes con acalasia vigorosa.

Requieren después inyecciones

repetidas (efecto por 3 a 9 meses) al
reaparecer los síntomas.
4 Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada en:
-Etapas avanzadas de la enfermedad.
-Existencia de esofagitis severa.
-Pacientes que no pueden ser controlados.
-Existencia previa de cirugía en la región esófago cardial.

La Miotomía Quirúrgica se realiza por vía abierta(Laparotomía o Toracotomía),y

consiste en:
• Sección de las fibras musculares del esófago distal hasta el cardias.
• Incisión; mínimo 5 cm. Debiendo llegar hasta la mucosa respetando su
integridad.
• Se puede realizar por vía convencional o cirugía laparoscópica.
MIOTOMIA MODIFICADA DE HELLER
ESOFAGITIS POR REFLUJO (ERGE)
 RGE : Es fisiológico , corta duración 5- 10
min.
 ERGE : Patología caracterizada por un
conjunto de manifestaciones clínicas que
están relacionadas a la existencia de un
RGE anormal ,que por su frecuencia e
intensidad pueden llegar a producir
alteraciones inflamatorias en la mucosa del
esófago y/o daño tisular, ocasionando un
deterioro en la calidad de vida del
paciente.
Esta patología representa un 75 % del total
de patologías del esófago.
 REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO
Paso del contenido gástrico al esófago , a través del EEI
- El RGE se debe a defecto de EEI en 60%.
- Alteración de los movimientos esofágicos.
- Vaciamiento gástrico retardado
- Aumento de la secreción ácido gástrica
- Embarazo
- Estenosis pilórica
- Hernia hiatál.
- Tabaquismo.
Síntomas: Pirosis, regurgitación, vómitos , disfagia y flatulencia.
REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO
Tto médico  M. Posturales: sentado, cabecera
elevada 3 a 8 cm. Acostarse 3 -4 h
post ingesta
 M. Dietéticas: Bajar peso,
ejercicio, evitar prendas
ajustadas. No grasas, OH, café,
chocolates
 Fármacos:
anti H2 y bloq. bomba H
Metaclopramida, aum motilidad
de EEI

90 % responden al tto
 REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO
Tto quirúrgico

 Indicaciones:
- Clínica RGE + Manometría (+).
- Tx médico, q’ no quieran terapia permanente.
 Procedimientos:

- Procedimiento antireflujo.
- Reparación diafragmática.
 Abordajes:

- Abdominal: Todos excepto esófago corto.

- Torácico: EC: estenosis, Barret, falla de procedimiento previo.
REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO
Tto quirúrgico

 ABDOMINAL:
- F. Nissen: envoltura fúndica 360º
- G. Hill: envoltura 180º
- F. Toupet: envoltura posterior 210-270º

 TORACICA:
- F. Nissen:
- Belsey Mark IV: Envoltura 240º. Disfunción
neuromotora.
- Gastroplastia Collis: Alarga esófago corto
(< 3cm esof intraabd )
 DIVERTÍCULO DE ZENKER.

Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por

encima del músculo cricofaríngeo y debajo del músculo
constrictor inferior faríngeo.

Se originan por pulsión, debido a una incoordinación de la

musculatura faríngea.

CLINICA: halitosis, regurgitación, disfagia orofaríngea e

incluso una obstrucción completa por compresión.
 DIVERTÍCULO DE ZENKER.

Complicaciones:
 Broncoaspiración
 Fístulas entre el divertículo y la tráquea
 Hemorragia intradiverticular
 Carcinoma epidermoide dentro del divertículo.

 La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos pacientes

tiene riesgo de perforación del divertículo.

 El tratamiento es quirúrgico, realizando una miotomía cricofaríngea y extirpando el divertículo.

Si es pequeño, la miotomía es suficiente.
 DIVERTÍCULOS DE LA PARTE MEDIA.

Pueden ser producidos por tracción en

pacientes con anormalidades motoras del
esófago.

Son habitualmente asinto-máticos

Aparece casualmente en estudios

radiológicos que se realizan por alguna
otra razón y no necesita tratamiento.
 DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO.

Aparece por encima del EEI

Se asocia con frecuencia a trastornos motores del esófago, sobre todo a

acalasia.

Un síntoma bastante típico es la regurgitación de gran cantidad de líquido

usualmente por la noche.

El tratamiento es quirúrgico.
Diverticulectomía con miotomía extramucosa amplia más técnica antirreflujo, si
existe hernia de hiato asociada.
HERNIA DEL HIATO

CIRUGIA
 HERNIA DEL HIATO

Es la protusion de un órgano abdominal, generalmente el

estómago, a través del hiato esofágico.

 Diagnóstico está basado en los estudios

radiográficos con contraste.

 Hay 2 tipos:

 por deslizamiento y
 paraesofágica.
 HERNIA POR DESLIZAMIENTO O
TIPO I (90%).

 La unión esofagogástrica está desplazada a través del hiato.

 Son, por lo general, asintomáticas.

 Precisan tratamiento sólo cuando hay reflujo gastroesofágico (RGE) sintomático.

 Inicialmente se controlan los síntomas con tratamiento médico.
 En casos resistentes (esofagitis grado II o superior, broncoaspiración u otras complicaciones del
reflujo), está indicada la cirugía.
 HERNIA PARAESOFÁGICA O
TIPO II (10%).

 Representan una auténtica herniación del estómago dentro de un saco herniario en el mediastino.

 La unión esofagogástrica permanece en su lugar, aunque con el tiempo es frecuente que se asocie un
componente de deslizamiento (hernias combinadas o tipo III).

 La mayoría son asintomáticas.

 Cuando presentan síntomas y complicaciones, se deben al defecto anatómico.

 HERNIA PARAESOFÁGICA O
TIPO II (10%).
 La complicación más frecuente es la hemorragia gastrointestinal recurrente, crónica,
asintomática y oculta.

La 2da complicación más frecuente,

pero más grave, es el vólvulo gástrico.
 HERNIA PARAESOFÁGICA O
TIPO II (10%).
 El vólvulo gástrico es la rotaciÓn del estómago
sobre un eje longitudinal (más frecuente) o alrededor
de su eje transversal.

 Clínica: dolor abdominal intenso y la tríada de

Brochardt: arcadas e incapacidad para vomitar,
distensión epigástrica e incapacidad para introducir
una SNG.

 Laparotomía de urgencia y reparación de la hernia

hiatal.
 La isquemia gástrica puede requerir resección gástrica
y anastomosis intestinal.
 HERNIA PARAESOFÁGICA O
TIPO II (10%).
 Debido al riesgo de complicaciones, está indicado el tratamiento quirúrgico de la hernia hiatal tipo II
aunque sea asintomática.

 Se realiza una reducción de la hernia, resección del saco y reparación del hiato.

 Se asocia también una técnica antirreflujo, pues con lo anterior es fcte que presenten RGE tras la
cirugía y porque hasta 2/3 de las hernias paraesofágicas son mixtas.
 Carcinoma epidermoide de esófago.

INCIDENCIA

 Tumor maligno más frecuente del esófago.

 Sexo: varones.
 Edad: sexta década de la vida
 Nivel socioeconomico: bajo.
 Carcinoma epidermoide de esófago.
ETIOLOGIA
 Alcohol y el tabaco, (clara asociacion)  Reflujo gastroesofágico sin esófago de Barrett

 Ingestión de carcinógenos: nitritos, opiáceos

fumados y micotoxinas.  Síndrome de Plummer-Vinson

 Ingestión de alimentos muy calientes.  Tilosis (hiperqueratosis de palmas y plantas)

 Ingestión por cáusticos (multiplica el riesgo por  Enfermedades tiroideas

40, siendo el condicionante precanceroso más
potente),
 Deficiencias nutritivas (molibdeno, zinc,
 Estenosis por radiación, vitamina A)

 Acalasia crónica  Esprue celíaco

 Carcinoma epidermoide de esófago.

LOCALIZACION

 10-15% en esófago cervical

 50% en 1/3 medio del esófago

 35% en el tercio inferior.

 Cuadro Clinico
 Disfagia progresiva y pérdida de peso son síntomas más frecuentes. La presencia de disfagia
significa que la enfermedad es ya incurable.

 Puede aparecer también odinofagia, dolor torácico, vómitos, regurgitación, episodios de

broncoaspiración, hipo y ronquera.

 Cuadros Paraneoplásicos:
◦ Hipercalcemia por producción de PTH-rP
◦ Alcalosis hipopotasémica por producción de ACTH.

 Fístulas traqueoesofágicas en 6 a 12% de los pacientes.

 La enfermedad se extiende a los ganglios linfáticos adyacentes y a los supraclaviculares, así como
al hígado, pulmones y pleura.
 Diagnostico

 Rx con contraste baritado (doble contraste)

 Endoscopia:
Ve lesiones pequeñas, sospechosas de cáncer
asociar biopsias y cepillado para estudio
citológico.
 Diagnostico Cancer de Esofago

 TAC: Valora la extensión local del tumor y para estudio de metástasis a nivel de tórax y abdomen.

 Ultrasonografia: Ve extension local, es el mejor método para estadiaje T y N.

 Broncoscopia: Hacerse en tumores del 1/3 superior y medio para valorar la resecabilidad.
Tratamiento

 Pocos pacientes son candidatos a cirugía y, de los

que sobreviven a ésta, menos del 20% estarán vivos
a los 5 años.

 Esofaguectomía + gastroplastia o ascenso de

estómago “tubulizado”, (esofagogastrostomía).

 La interposición de colonica.

 Mortalidad: 20% debido a fístulas de la anastomosis,

abscesos subfrénicos, y complicaciones respiratorias.
 Tratamiento
Técnicas paliativas, en enfermedad irresecable.

 Quirúrgicas (exclusiones, gastrostomías)

 Endoscópicas láser, fotodinámica, dilatación, braquiterapia, prótesis expansibles.

 La radioterapia (80%) sola tiene resultados similares y es menos eficaz

 Enalgunos casos se puede mejorar la resecabilidad con radioterapia preoperatoria

(aunque no mejora la supervivencia).

 La supervivencia global: menor del 5% a los cinco años del diagnóstico.

 Adenocarcinoma de esófago

 Representa el 20 - 35% de los tumores malignos del esófago

 Generalmente aparece sobre la metaplasia intestinal del esófago de Barrett,

 Tiene una fuerte asociación al alcohol y tabaco.

 Adenocarcinoma de esófago

 Da lesiones ulcerativas y también estenosantes.

 Dando disfagia con menos frecuencia que el

carcinoma epidermoide.

 Suele haber metástasis al diagnóstico.

Esofagograma
Endoscopia.
Diagnostico
TAC
Ultrasonografía endoscópica
 Tratamiento
 Este tumor se localiza habitualmente en la parte más distal del
esófago (20 -35%).

El tratamiento de elección: esofagogastrectomía para los

resecables con criterio de curación.

 Los tratamientos paliativos, son iguales que el carcinoma

epidermoide.