Sunteți pe pagina 1din 118

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

ANATOMIE

3 feţe si 3 margini
Muschii bratului

Loja anterioară
Muschii bratului

Loja posterioară
Muschii bratului

Faţa externa a braţului


Muschii bratului

Faţa interna a braţului


Definitie

Fracturile diafizei humerale isi au sediul intre 2 planuri:

- unul superior, ce corespunde marginii inferioare a


tendonului marelui pectoral

- unul inferior, situat la 8 cm deasupra interlinilui


articular al cotului
Etiopatogenie
1-3% din totalul fracturilor

-leziuni traumatice

-in timpul reducerii LSH antero-interne

-fracturi obstetricale

-fracturi patologice
Anatomie patologica
-sediul fracturii

-traiectul de fractura

-deplasarea fragmentelor osoase


Intre cele 2 tendoane
Inferior fata de deltoid
Clasificare
In functie de localizarea fracturii:
- fracturi ale diafizei superioare(1/3 superioara)
- fracturi ale diafizei mijlocii(1/3 mijlocie)
- fracturi ale diafizei inferioare(1/3 inferioara)

Tipul traiectului fracturar:


- transversal
- oblic
- spiroid
- complex
- cominutiv
Fractura diafizei inferioare
Clasificarea AO
Examenul clinic
-durere spontana si impotenta functionala

-”atitudinea de umilinta”

-deformarea “in crosa”

-reducerea distantei epicondil-acromion

-prezenta sau absenta leziunilor nervoase!!!


Examenul radiologic

- incidenta antero-posterioara si cea de profil


- trebuie sa includa obligatoriu si articulatiile umarului
si cotului
Diagnosticul diferential

- simpla contuzie
- ruptura muschiului biceps
Prognostic
-fracturile necomplicate consolideaza in 45-60 de zile
-traiectul de fractura
-localizare
-fracturile deschise
-interpozitia tesuturilor moi
-leziunile neurologice sau vasculare
-fracturile asociate
-tipul de tratament si gradul de cooperare
Complicatii
IMEDIATE:
- fractura deschisa

- complicatii neurologice

- leziuni vasculare
Paralizia nervului radial
Fractura Holstein Lewis
Complicatii
IMEDIATE: -fractura deschisa

Pulslessness
-infectia
Paloare
Pain
Parestezii
-complicatii neurologice
Paralizii

-leziuni vasculare
Complicatii
Tardive:
PSEUDARTROZA
-hipervasculare
-avasculare
Fracturi pe os patologic
-locul 2 intre oasele lungi
-are ca scopuri:
-ameliorarea simptomatologiei
-imbunatatirea conditiilor de ingrijire
-maximizarea gradului de independenta
Tratament
ORTOPEDIC-considerat la ora actuala de majoritatea
autorilor tratamentul de electie
- evolutia fracturii catre consolidare in majoritatea
cazurilor
- toleranta functionala mare(in caz de calus vicios)
- musculatura bine reprezentata
- usurinta aplicarii dispozitivelor de imobilizare
Indicatia chirurgicala
1.Tipul de fractura
- imposibilitatea obtinerii unei reduceri
adecvate(scurtare>3 cm,rotatie>30⁰,angulatie>20⁰)
- fracturi segmentale
- fracturi pe os patologic
- fracturi cu extensie intraarticulara
Indicatia chirurgicala
2.Leziuni asociate
- fracturi deschise
- leziuni vasculare
- leziuni de plex brahial
- fractura ipsilaterala a antebratului
- fractura bilaterala de humerus
- arsuri sau dermoabraziuni extinse
- redori preexistente la nivelul umarului,cotului
Indicatia chirurgicala
3.Particularitatile pacientului
- politraumatizati
- pacienti necooperanti
- pacienti obezi
- pacientele cu sanii voluminosi
Atela gipsata posterioara

- atela Merle d’Aubigne(fracturi stabile sau


consecutiv unui ap.gipsat Caldwell)
- bine mulata pe umar
- cotul in flexie de 90⁰
- dureaza 45-60 de zile
Atela de coaptare

- stabilizarea initiala a fracturilor


- are forma literei ‘’U’’
- predispune la consolidari in varus
- se modeleaza de obicei in valgus
- se converteste intr-o orteza functionala
Metode de imobilizare ''cu cotul la corp"

- bandaje Velpeau,Dessault
- nu permit o reducere adecvata a fracturii
- tratament provizoriu,pana la remisia edemului
Aparatul ghipsat toraco-brahial

- abductie 60⁰,flexie de 30⁰


- inconfort al pacientului
- risc de deplasari secundare
- redori articulare importante
Aparatul ghipsat de atarnare

- aparatul gipsat Caldwell(fracturi instabile)


- principiul gravitatiei,cotul flectat la 90⁰
- ghipsul se mentine 3-4 saptamani(control Rx
periodic)
- pana la 45-60 de zile se aplica in continuare o
atela gipsata posterioara sau un bandaj Desault
- pericolul unei ‘’suprareduceri”
Ortezele functionale

- metoda eficienta
- mobilizarea activa a articulatiilor adiacente
- principiul compresiunii circumferentiale a partilor
moi,ce determina cresterea presiunii hidrostatice
- contractia activa musculara ajuta reducerea
Teoria lui Sarmiento
• mobilizarea activa precoce

• imobilizarea stricta a focarului de factura nu este o


conditie prealabila a consolidarii

• imobilizarea supra si subiacente nu reprezinta o


conditie prealabila a consolidarii
Criteriile lui de Morgues
• Rezultate foarte bune:
- nici o tulburare functionala
• Rezultate bune:
- nici o jena in viata curenta
- mobilitate umar si cot intre 20-40⁰
• Rezultate proaste:
- dureri persistente
- redoare de umar si cot
- limitarea abductiei sub 90⁰
- pseudartroza
Tratamentul chirurgical
Osteosinteza cu placi metalice insurubate,cu
autocompactare

-”gold standard”dupa Rockwood


- rata inalta de consolidare
- complicatii mici intra si postoperatorii
- morbiditate articulara minima
- suficient de stabila pentru a permite sprijin imediat
Osteosinteza cu placi

- placi inguste de 4,5 mm cu 6-8 gauri


- suruburi bicorticale,minim 3 in fragmentul proximal si
3 in fragmentul distal
- uneori surub interfragmentar(lag screw)
Osteosinteza cu placi

- abord antero-lateral pentru 1/3 proximala si medie


-abord posterior pentru 1/3 distale
!!! Verificarea polului distal al placii in abordul antero-
lateral
- obiectivul este de a obtine o stabilitate suficienta
mobilizarii precoce postoperatorii
Abordul antero-medial

-leziuni ale arterei brahiale

-rareori folosit

-mai dificil de realizat

-o buna evidentiere a nervului median si cubital


Abordul antero-medial
Abordul posterior
Abordul posterior
Abordul antero-lateral
Abordul antero-lateral
Abordul antero-lateral
Osteosinteza cu placi

- Trebuie sa respecte principiile AO


- Fixarea se va face cu o placa DCP 4,5 cu gaurile situate
excentric(broad plate)
- In cazuri exceptionale,cand humerusul este mic se va
folosi o placa DCP 4,5 cu gaurile colineare(narrow plate
Complicatii

- Infectie
- pseudartroza
-Intarziere in consolidare
-leziuni ale nervului radial
Conduita postoperatorie

- in primele 2-3 zile imobilizarea bratului cu o esarfa


- se vor relua miscarile cotului si umarului
- evitarea eforturilor intense pana la 6 S postoperator
- atela gipsata posterioara timp de 4-6 S daca fixarea a
fost precara(osteoporoza)
Osteosinteza cu tije centromedulare

- tije elastice Rush sau Ender


- tehnica Hacketal
- tije centromedulare rigide
- anterograde
- retrograde
Osteosinteza cu tije Ender

- tehnica retrograda si anterograda


- portalul de insertie se face in functie de sediul
fracturii
- se minimalizeaza riscul extinderii focarului de fractura
- respectarea principiului fixarii in 3 puncte
Complicatii

-manevrele de reducere trebuie efectuate cu grija


maxima
- nervul radial trebuie protejat in tehnica retrograda
- nervul circumflex trebuie protejat in tehnica
anterograda
- orificiul de intrare in cazul tehnicii retrograde trebuie
largit suficient
Complicatii

- lezarea coifului rotatorilor


- situarea capetelor tijelor in spatiul subacromial
- calusul vicios in fracturile instabile
- necesitatea reinterventiei cand capetele tijelor devin
proeminente
Conduita postoperatorie

- imobilizare postoperatorie
- mobilizarea se va face dupa ce durerile diminueaza,de
obicei la 4-5 zile
- tijele pot fi extrase la 6-12 luni
Osteosinteza cu tija blocata

- tehnica anterograda si retrograda


- Confera o fixare solida
- risc de lezare a coifului rotatorilor,a cartilajului capului
humeral,a nervului radial
- canal medular larg proximal si ingust distal
Osteosinteza cu tija blocata

- tija trebuie blocata atat proximal cat si distal


- trebuie evitata cand avem canalul medular
ingust(<9mm)
- alegerea dimensiunii corecte
Indicatii absolute ale osteosintezei centromedulare

- politraumatisme
- fracturi bilaterale de humerus
- fracturi pe os patologic
- fracturi etajate
Complicatii

- fractura supracondiliana iatrogena


- Leziunea nervului axilar
- leziunea radialului
- leziunile coifului rotatorilor(rupturi,tendinite)
- limitarea abductiei prin conflict subacromial
- pseudartroza
Conduita postoperatorie

- 2-3 zile esarfa


- La 12 S daca nu survin complicatii se poate constata
calusul radiologic
- la 6-12 luni se scot suruburile de blocaj
Tija Seidel

- prezinta niste aripioare ce se pot expanda


- Evita abordul pentru blocajul distal
- timpul operator mult scurtat
Tija Marchetti

- combina principiul tijelor blocate cu cel al tijelor


elastice
- blocajul distal se face prin expandarea unor terminatii
elastice ale tijei
- se foloseste numai retrograd
3,2 mm
3,2 mm
1e geel 3,2 mm
2e groen 4,5 mm
3e rood 6,0 mm
1e geel 3,2 mm
2e groen 4,5 mm
3e rood 6,0 mm
1e geel 3,2 mm
2e groen 4,5 mm
3e rood 6,0 mm
Max. Ø 11 mm
Fixarea externa

-fracturi deschise cu risc septic important


-fracturi cominutive
-politraumatisme
Osteosinteza cu placa versus
osteosinteza centromedulara
Placa versus tije

-osteosinteza cu placa prezinta dificultati legate de


abord si prezenta nervului radial

-pareza postoperatorie a radialului este posibila

- daca este executata corect,permite mobilizarea


membrului superior imediat postoperator
Placa versus tije

-osteosinteza centromedulara are unele avantaje


-durata mai scurta a operatiei
-minim invaziva
-se face cu focar inchis
-rata redusa a infectiilor
-pacientul poate mobiliza umarul la 2-3 zile
postoperator
Placa versus tije

-osteosinteza centromedulara conduce la o frecventa


mai mare a pseudartrozelor comparativ cu
osteosinteza cu placa
Osteosinteza minim invaziva cu placi

-tratament biologic
-conservarea vascularizatiei locale
-respectul pentru partile moi
-placi DCP sau LC-DCP
Planning operator
Aspect postoperator
Leziunea nervului radial
-cea mai frecventa complicatie neurologica
-fractura 1/3 medii a diafizei
-fractura oblica a 1/3 distale
-creste direct proportional cu energia traumatismului
-nerv mixt-senzitiv si motor

-majoritatea leziunilor sunt de tip neurapraxie

-remisiunea se produce de cele mai multe ori spontan

!!!prezenta unei leziuni izolate de nerv radial asociate


fracturii nu constituie o indicatie chirurgicala directa
Indicatii de explorare precoce
-fractura deschisa

-leziune ipsilaterala(leziuni vasculare,fractura


antebratului)

-de fiecare data cand paralizia nervului radial se


instaleaza in urma tentativelor de reducere cu focar
inchis sau a tratamentului chirurgical

-in situatia in care functia nervului nu se reia la 3-4 luni


de la traumatism
-se recomanda tratamentul ortopedic in prezenta unei
leziuni izolate de nerv radial

-explorarea chirurgicala la 3-4 luni de la traumatism


AVANTAJE
-perioada de timp scursa de la traumatism permite
recuperarea dupa neurapraxie

-fractura poate fi consolidata

-tehnicile de chirurgie reparatorie secundare par sa fie


superioare celor practicate in episodul acut
CONCLUZII
- cea mai mare parte a fracturilor diafizei humerale
beneficiaza de tratamentul ortopedic,insotit de
rezultate bune si foarte bune

-tratamentul chirurgical instituit in urma unei indicatii


corecte constituie solutia ideala in cazuri selectionate

-reducerea deschisa si osteosinteza cu placa are o rata


mare de succes
-osteosinteza cu tija centromedulara zavorata este o
solutie utila ptr.anumite tipuri de fractura sau situatii
clinice selectionate
VA MULTUMESC !

S-ar putea să vă placă și