RADIOPOTECTIA PACIENTULUI.

OPTIMIZAREA IN PLANIFICAREA
SI APLICAREA TRATEMENTELOR

Craiova, 2019

Lector: Florin Costache

 Obiectiv RT: obtinerea unei distributii omogene de doza in volumul
tinta, cu expunerea minima a OAR.
 Optimizarea radioterapiei:
- Administrarea dozelor (echipamente performante de radioterapie)
- Optimizarea planurilor de tratament (algoritmi de calcul)
- Individualizarea tratamentelor pe baza criteriilor morfologice
Tomografia cu emisie pozitronica este o tehnica bazata pe urmarirea moleculelor
marcate cu radionuclizi ce emit pozitroni (radiotrasori biologici), pentru a evalua
in vivo metabolismul, fiziologia si functionarea organelor /tesuturilor.

PET => informatii

functionale/cantitative, cu
rezolutie spatiala relativ scazuta,
lipsind informatia anatomica
pentru localizare.

CT => imagini cu
rezolutie spatiala buna

PET/CT => Integrarea celor doua scanere pe un singur gantry si o singura masa pentru
pacient, fuzionarea celor doua tipuri de imagini
Radionuclid T1/2 Trasor Aplicare

O-15 2 min Apa Flux sanguin cerebral

C-11 20 min Metionina Sinteza proteinelor

tumorale
N-13 10 min Amoniac Flux sanguin miocardic

F-18 110 min FDG Metabolismul glucozei

Ga-68 68 min DOTANOC Imagistica

neuroendocrina
Rb-82 72 sec Rb-82 Perfuzie miocardica

5
 [18F]-FDG este un radiofarmaceutic in forma unei solutii
apoase continand 18 F inclus intr-o structura de 2-deoxy-2-fluoro-D-
glucoza.

Reactia nucleara prin care se obtine 18F (in ciclotron):

18 O (p:n) 18F

Dupa timpul stabilit pentru iradiere, ionii 18 F sunt directionati catre

celula
CH 2HO
de sinteza pentru producerea FDG.CH2HO
O
O
HO
HO OH
OH HO
HO
OH
18
F
2-deoxi-2-(F-18) fluro-D-glucoza
glucoza
 Glucoza

Glucoza Glucose-6-
Glucoza Phosphate

Glucoza
marcata
radioactiv FDG FDG -6-P
X
18
F-FDG

Glucoza marcata radioactiva F-FDG

18

• Metabolismul FDG: Spre deosebire de glucoza, FDG se acumuleaza

intracelular, nefiind catabolizat – imaginile PET cu FDG reflecta distributia
deci, zonelor cu metabolism glucidic ridicat.
Imagistica PET se bazeaza pe detectia
simutana a doi fotoni de anihilare (fereastra de
coincidenta utilizata pentru a defini o linie de
raspuns in coincidenta). In plus, fata de
evenimentele „adevarate”, scanerul
achizitioneaza si evenimente aleatorii si
coincidente din imprastiere (ce degradeaza
imaginea).
Evenimentele aleatorii au loc atunci cand pulsuri aleatorii
provenite de la evenimente independente de anihilare sunt
suficient de aproape pentru a fi inregistrate in fereastra de
coincidenta.

Pentru a obtine imagini cantitative, trebuie

aplicate corectii pentru aceste tipuri de
coincidente (aleatorii, de imprastiere si de
atenuare)
 Planificarea modificata in RT

 Diagnostic: CT, PET,  Diagnostic: CT, PET/CT, MRI…

MRI…
 Scanare dedicata CT + fuziune
 Scanare CT dedicata
(simulare) 3D cu scan PET/CT

 Definirea volumelor  Definire volume tinta/OAR pe

tinta/OAR => Plan de imaginile fuzionate =>Plan de
radioterapie radioterapie

 Pozitionare  Pozitionare

 Tratament  Tratament
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”
Cu simulare CT, se definesc Cu simulare PET/CT:
tintele pentru radioterapie: BTV: biologic target volume:
GTV – Gross tumor volume pe imagine la nivel metabolic aparut
CT sau MRI mai devreme si localizat mai precis
CTV – Clinical target volume
PTV – Planning treatment volume.

GTV BTV

Imagine CT Imagine PET/CT

 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”

?
PET/CT: usor de
detectat tumora si
atelectazie
CT: dificil de distins
tumora de atelectazie

Cancer pulmonar
(tumora/atelectazie?)
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”

BTV

CT: Tumora nu poate Imagine PET: leziune PET/CT: BTV – vizibil si

fi definita cu cu absorbtie mare a mai precis delimitat
certitudine FDG, max SUV= 8
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”

CT: negativ PET: pozitiv PET/CT:

Implicare
ganglion limfatic
mediastinal
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”

Pe CT leziunile nu sunt vizibile, dar

PET/CT ajuta in determinarea BTV
pentru planul de tratament
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”

Dupa
Inainte de tratament
tratament
Inainte de Dupa 3 serii de Dupa
tratament chimioterapie: chimioradioterapie
SUV=6,89 SUV=3,24 Raspuns complet
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”
 DEFINIREA VOLUMELOR TINTA
IMPORTANTA IMAGINILOR “METABOLICE”
 Individualizarea tratamentelor de radioterapie
– Rolul imagisticii moleculare – NECESITATEA SIMULARII CU PET/CT

Pozitie pacient - diagnostic PET Pozitie pacient - radioterapie

-Masa curba -Masa plata
-Pacient in decubit dorsal -Pacient in decubit dorsal/ventral
-Mainile ridicate -Mainile ridicate sau pe langa corp
-Sisteme de imobilizare adecvate

Fuziunea rigida presupune suprapunerea celor doua seturi de imagini, utilizand

reperele osoase.
Pozitia diferita a pacientului induce dezavantaje majore in fuzionarea corecta a celor
doua seturi de imagini.
Pentru a mari precizia fuziunii rigide, deci implicit pentru o corecta delimitarea a
GTV, PET/CT trebuie sa fie facut in aceeasi pozitie a pacientului in care se va face
tratamentul.
 Individualizarea tratamentelor de radioterapie
– Rolul imagisticii moleculare – NECESITATEA SIMULARII CU PET/CT

Erori in fuziunea rigida (pe repere osoase) PET/CT cu CT sim

 1. Workflow PET/CT - diagnostic

2. Echipament necesar

3. Organizare interdepartamentala

– Pregatirea pacientului: rolul departamentului de radioterapie

– Pregatirea pacientului: rolul departamentului de medicina nucleara

4. Achizitia imaginilor

5. Interpretarea criteriilor pentru imaginile “metabolice”

6. Metode de segmentare pentru imaginile “metabolice”

7. Workflow PET/CT pentru simulare

 SOSIRE PRIMIRE FDG
PACIENT

PREGATIRE/INFO
PACIENT
INJECTARE
PACIENT
* FRACTIONARE (ACTIVITATE
/PACIENT) *
PERIOADA
30-60min ABSORBTIE

PACIENT-ELIMINARE
CONTINUT VEZICA

TRANSPORT PACIENT LA
SCANNER *
10 min POZITIONARE PACIENT
PT SCANARE *
10-60min SCANARE

PLECARE PACIENT VERIFICARE DATE ACHIZITIE (QA scan)

STUDIU TERMINAT
INTEGRAREA IMAGISTICII PET/CT IN RADIOTERAPIE
2. ECHIPAMENT NECESAR PET/CT -DIAGNOSTIC
Scanerul PET/CT – transformat intr-un simulator pentru radioterapie:
Masa speciala adaptata (plata, cu spatii pe margine pentru fixarea si indexarea dispozitivelor de imobilizare)
Sistem de laseri externi pentru aliniere
Sisteme de imobilizare pentru radioterapie
Gantry cu apertura mare
Transfer date DICOM catre TPS
Coordonare, colaborare:

Pregatirea pacientului (Dep. Radioterapie)

- Pozitionarea/alinierea pacientului
- Dispozitive de imobilizare

 Pregatirea pacientului (Dep. Medicina Nucleara)

- Inainte de injectare: recomandari, glicemie etc.
- administrarea FDG
 Primul pas: evaluarea vizuala a imaginii

 Studiu cantitativ: determinarea SUV pentru fiecare

leziune observata.

• Prag de separare a leziunilor maligne de cele beningne

in functie de valoarea raportata a SUV: 2.5–3
Metode de evaluare a imaginilor PET:
Interpretare vizuala (calitativa)

Metode cu prag (Semicantitative, bazate pe SUV)

– Cut-off value (SUVmax 2.5)

– procent din SUVmax (40-50%)
Cinetic-cantitative (variatia absorbtiei in timp)
 INTEGRAREA IMAGISTICII PET/CT IN RADIOTERAPIE
7. WORKFLOW PET/CT PENTRU SIMULARE
1. Informarea pacientului despre simularea PET/CT (explicatii privind modul in
care scanarea PET/CT va fi integrata in planul de radioterapie)
2. Pregatirea sistemelor de imobilizare, confectionate /alese pentru fiecare
pacient.
3. Clarificarea oricaror aspecte legate de informarea/ pregatirea pacientului (ex.
glicemie, claustrofobie etc.) inainte de injectarea radiofarmaceuticului.
4. Procedura de injectare (optimizata prin: asigurarea accesului intravenos,
injectare automata - reducerea dozei efective si dozei echivalente la nivelul
mainilor pentru personalul medical).
5. Perioada de absorbtie a radiofarmaceuticului (in camerele special amenajate
din cadrul departamentului PET/CT)
 INTEGRAREA IMAGISTICII PET/CT IN RADIOTERAPIE
7. WORKFLOW PET/CT PENTRU SIMULARE

6. Pozitionarea pacientului pentru scanare:

- Echiparea scanerului cu masa plata (identica cu aceea de la linac),
- sistemul de laseri externi pentru pozitionare
- pozitionarea pacientului , folosind sistemele de imobilizare alese
- reguli de radioprotectie pentru personalul ce pozitioneaza pacientul
(timp cat mai scurt langa pacientul injectat, distanta cat mai mare! – ecranarea
nu e posibila, pacientul este o sursa deschisa !!!)
• Ex. : Activitate injectata: 407MBq
Debit de doza la 1m fata de pacient (60min) post-injectare: 20 μSV/h
 Individualizarea tratamentelor de radioterapie

Caz 1: carcinom scuamos invaziv de esofag cervical avansat loco-regional

(50.4Gy/28fr +boost pana la 60Gy)
 Individualizarea tratamentelor de radioterapie

Caz 1: carcinom scuamos invaziv de esofag cervical avansat loco-regional

(50.4Gy/28fr +boost pana la 60Gy)
 Individualizarea tratamentelor de radioterapie

Caz 1: carcinom scuamos invaziv de esofag cervical avansat loco-regional

(50.4Gy/28fr +boost pana la 60Gy)
 Individualizarea tratamentelor de radioterapie

Caz 2: carcinom scuamos G2 de esofag mediu local avansat, RT paliativ 45Gy/25fr

 Individualizarea tratamentelor de radioterapie

Caz 2: carcinom scuamos G2 de esofag mediu local avansat, RT paliativ 45Gy/25fr

 Individualizarea tratamentelor de radioterapie

Caz 3: Metastaze laterocervicale stangi de carcionom scuamos G3, cu punct de plecare

probabil sinus piriform stang , RT – adaptativ : 50Gy/25 fr + 10Gy/5fr.
 Managementul respiratiei in imagistica PET/CT
(comercial disponibil, dar neutilizat clinic pe scara larga):
 “breath hold PET” – imagini achizitionate intr-o singura
faza a respiratiei (ex. sfarsit inspiratie sau sfarsit
expiratie)
 4DPET – captarea tumorii in toate fazele ciclului de
respiratie (similar cu 4DCT)
Impactul simularii cu PET/CT asupra delimitarii volumelor in RT (cancer
pulmonar, limfoame, cap si gat, esofagiene, gastro-intestinale etc.:

Imbunatatire in delimitarea volumului tinta, cu variabilitate mult mai redusa

in definirea contururilor:
Evitarea ‚Geographic Miss‘
 Marirea volumului tinta
 Cerinta: Sensibilitate si specificitate mare
Protejarea tesuturilor neimplicate in procesul tumoral
 Micsorarea volumelor tinta
 Cerinta: Specificitate mare
“Dose painting”
- utilizand informatiile metabolice oferite de PET,
tumora poate fi “pictata”, astfel incat volumele ce
demostreaza o absorbtie crescuta a radiofarmaceuticului sa
primeasca o doza mai mare de radiatii
 3D CRT
 IMRT
 RapidArc
 SRS/SBRT
 3D CRT
 IMRT
 RapidArc
 SRS/SBRT

GHIDATE IMAGISTIC !
 Radioterapie prin modularea intensitatii fasciculului
de radiatii
 Planificarea INVERSA - Definirea distributiei de doza
optima in planul de tratament pentru VT si OAR urmata
de calculul intensitatii si a campurilor de radiatii optime
pentru a obtine doza necesara tratamentului
 Modul de lucru al colimatorului multilamelar este
dinamic
 Este ghidata imagistic IGRT
 Se realizeaza zilnic / pentru fiecare pacient aflat in
tratament

 Defineste procedurile de achizitie de imagini in

vederea pozitionarii „submilimetrice” a pacientului

 La inceputul fiecărei sesiuni de tratament se vizualizează

volumul tumoral țintă și se ajustează terapia astfel încât doza
de radiație administrată tumorii să fie cea dorită și, totodată,
expunerea țesuturilor sănătoase să fie minimă.
IGRT
 In CBCT proiectia plana a
imaginilor este obtinuta din
multiple directii, pe masura ce
sursa si detectorul opus ei, se
rotesc in jurul pacientului 1800
sau chiar mai mult.

 Aceste imagini multidirectionale ofera suficiente

informatii pentru reconstructia anatomiei
pacientului in 3D (sectiune trasversala , sectiune
sagitala si coronala.
 Sistemul de imagini pentru kVCBCT este capabil
de CBCT, precum si de radiografie 2D si
fluoroscopie.
 MV este util pentru verificarile facute online
sau inaintea tratamentului ale pozitiei
pacientului, pentru matching-ul anatomic,
evitarea structurilor critice precum maduva
spinarii.
 Setul de prostata(pentru genunchi si picioare),
tijele metalice, perna
 Protocol pregatire pacient inaintea scanarii
Rect diferit la una din fractiile de tratament
Rect diferit in la una din fractiile de tratament
DSP reproductibil vezica nereproductibila
DSP reproductibil vezica nereproductibila
DSP nereproductibil vezica reproductibila
DSP nereproductibil vezica reproductibila
 Utilizand pozitionarea cu ajutorul tehnicii
CBCT se reduce toxicitatea la rect si vezica
 Se realizeaza un control mai precis pentru doza
livrata in volumul tinta
 Pot fi livrate doze terapeutice mari (ex 76Gy, 78
Gy)
 Poate fi folosita pentru adaptarea planului pe
parcursul tratamentului
 Plan inclinat, suporturile speciale pentru pozitia
bratelor/saltea alba mica/saltea albastra mica sau
mare
Plan inclinat cu
suport brate
Plan inclinat + saltea
Simulare cu bolus
CBCT
CT sim
CBCT / potrivire pe oase
CT sim
CBCT / repozitionare pacient
 CT sim

Caz cu probleme la pozitionare : san foarte mare

 Tehnica IGRT CBCT poate reprezenta un
“gold-standard” pentru tratamentul sanului
 Se realizeaza un control mai precis pentru doza
livrata in volumul tinta