Glomerulonefrite

rapid progresive (GNRP)

Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne
 Caracteristici generale
1)GN cu proliferare intensă extracapilară
Formarea de semilune în >60% din glomeruli
2)Sindrom nefritic cu particularităţi
 Edeme absente/moderate
 HTA rară
 IR (scădere a FG cu > 50%) în săptămâni-luni (<3
luni)
3)Netratate, evoluează invariabil către BRCT şi
deces în 6 luni-2 ani
AFECTAREA RENALA IN VASCULITE
 Histopatologie renală tipica (MO)

Formarea de semilune în spaţiul urinar

 Formarea semilunelor
1) Agresiuni diverse

Atac al MBG
(PMN, C5b-9, Mo etc)
2) Ruperea peretelui
capilarului glomerular
Activarea Fibrinogen
coagulării în spaţiul urinar
3) Fibrină
în spaţiul urinar
Atracţie Mo, L Proliferare celule epiteliale
ale capsulei Bowman
4) Formare
semilune
Capsula Bowman ruptă Capsula Bowman intactă
•Semilune celulare
•Semilune fibro-celulare
Sinteză MB, colagen IV DISPARIŢIA
•Semilune fibroase SEMILUNEI

FIBROZĂ GLOMERULARĂ
Clasificare - IF
I. Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%
 cu hemoragie pulmonară - Sindrom Goodpasture
 fără hemoragie pulmonară
II. Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40%
 GN post-infecţioase
 Boli sistemice (LED)
 Purpura Henoch-Schönlein
 „Suprapuse” unor nefropatii glomerulare primitive
(NG IgA; GEM; GNMP; GSFS)

III. Fără depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune),

10-20%,
cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasmă de neutrofile (ANCA) [+]
 Vasculite vase mici:
SISTEMICE
 Poliangeita microscopică poate avea LOCALIZARE EXCLUSIV RENALA
 Vasculita cu Granulomatoză ( Wegener)
 Sidrom Churg-Strauss
(Tip IV :combinatie tip I si III)- evolutie severa
 A) Debut
1.Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune
 Oligurie + Hematurie macroscopică + edeme
 Manifestări pseudo-gripale
(febră, astenie, cefalee, artralgii, angină)
2.Debut ~ purpurei reumatoide Pauiciimune/CIC
 Erupţie purpurică
 Artralgii

 Colici abdominale, melenă

3. Debut insidios: H-urie, Prot-urie, IR descoperite întâmplător

4.Debut în doi timpi CIC (suprapuse GNC)
 Iniţial, Prot-urie,
 Ulterior, IR rapid progresivă
B) Manifestări clinice- Per. de stare
1. Hematurie (macroscopică) + oligurie
2. Edeme discrete/moderate
3. +/- HTA
4. +/- Manifestări sistemice: purpură,
pneumopatie acută, alveolită hemoragică, artrite,
polineuropatie, febră etc ↓
Simptomatologie
• Date de laborator
Ac Anti MBG Sindrom Goodpasture
Ac anti-ADN, anti-Sm LED
Crioglobuline Crioglobulinemie
C3NeF GNMP tip II
ASLO, anti DN-aza B, anti-hialuro-aza GN post-streptococică
ANCA Vasculite
C4, C3 normal Crioglobulinemie
Complement C4, C3  LED
↓C3, C4 normale GN post-infecţioase
GNMP tip I
 IgG, IgM LED, vasculite, GN infecţioase
 IgE Sindrom Churg-Strauss
Imunoglobuline
Nefropatia cu IgA
 IgA
Purpura Henoch-Schönlein

66
Simptomatologie

• Date de laborator
Proteinele PCR + VSH Vasculite
de fază acută PCR N + VSH LED
Scăderea serinei Vasculite
Neutrofilie, Vasculite
trombocitoză
Eozinofilie Sindrom Churg-Strauss
Hematologic
Leucopenie, LED
trombopenie
Anemie severă Sindrom Goodpasture
Hemoculturi pozitive Endocardită, şunt cerebral
infectat

67
Diagnostic pozitiv
 Sindrom nefritic cu:
 HTA +/-
 Sindrom edematos +/-
 IR rapid progresivă (săptămâni, luni)
 Modificări serologice caracteristice- Ac, CIC, C3
 Teste inflamatorii ↑

 Biopsie renală:
 Formare de semilune >60% din glomeruli
 Diagnostic diferenţial
 GN difuza acuta
 Microangiopatiile trombotice
 PTT, SHU
 IRA post-partum
 sclerodermie
 HTA malignă
 NIA alergică
 Boala renala atero-embolica
 Boala cronică de rinichi de alte cauze
Glomerulonefritele rapid
progresive

1. GNRP prin Ac anti-MBG

2. GNRP prin CIC
3. GNRP pauciimune
 1 - Sindrom Goodpasture (10%)
1. <1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an
2. Anticorpi PATOGENI:
 anti-MBG (MB alveolo-capilara)
 dirijaţi împotriva lanţului alfa3 al colagenului tip IV
 dispoziţie liniară în IF
3. GNRP ± Alveolită hemoragică
4. Evoluţie: recidive rare
5. 1% din GN
6. 10-20% din GNRP

Ernst Goodpasture,
anatomopatolog american
 Epidemiologie
 Incidenţă cu distribuţie bimodală
 decada a III-a sau decada a VI-VII-a

 Factori declanşanţi de mediu

 Infecţii virale

 Expunere la hidrocarburi (sudori)

 Litotripţie extracorporală

 Fumat (hemoragie pulmonară)

 Asocieri cu alte afecţiuni

 GN ExtraMembranoasa

 Vasculite ANCA + (10-20%)

 Histopatologie (MO)

 Expansiune mezangială + hipercelularitate

 GN focală şi segmentară
 Necroze segmentare ale anselor capilare
 Formarea de semilune

Leziunile au aceeaşi vârstă

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

 Simptomatologie
Manifestări renale
 Oligurie
 Hematurie (macroscopică)
 Proteinurie <3.5g/24h
 IR rapid progresivă spre uremie in 6 luni-2 ani
 Simptomatologie

Alveolită hemoragică:
 precede, coincide, succede
GN sau poate lipsi
 este favorizată de:
 fumat
 infecţii
 uremie
 supraîncărcare lichidiană
 variază ca intensitate
 are evoluţie imprevizibilă
(cauză frecventă de deces)
 Diagnostic pozitiv
 Sindrom pneumo-renal cu evoluţie rapidă
 hemoragie pulmonară (70%)
 GNRP
+
 Demonstrarea Ac anti-MBG
 circulanţi (ELISA - 5% fals pozitiv)
 fixaţi pe MBG (IF indirectă - 40% fals pozitiv)
+
 Biopsie renală
 Formare semilune (aceeaşi vârstă a leziunilor)
 IF – Ac anti-MBG, cu dispoziţie liniară
 Evoluţie. Prognostic
Evoluţie - recidive rare
Supravieţuire Supravieţiure
n bolnav rinichi
(%) (%)
Creat <5mg/dL 19 100 95
Creat >5mg/dL 13 83 82
Dializă 39 65 8
Total 71 77 63
Levy et al, 2001

 Creatinină serică >5mg/dL

prognostic infaust
 >75% semilune + fibroză
 Tratament
Obiectiv: reducerea rapidă a titrului Ac anti-MBG
 Plasmafereză
60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau până Ac anti-MBG neg

 Metilprednisolon- 1g la 2 zile iv, doza totala 3 g, ulterior

 Prednisolon
 1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniţial
 scădere cu 5mg pe săptămână
 întrerupere la 6 luni
 Ciclofosfamidă, cure lunare 6 luni, apoi la 3 luni, functie de evolutie,
reactii adverse…
 2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)
 întrerupere la 3 luni
GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP prin Ac anti-MBG

2. GNRP prin CIC
3. GNRP pauciimune
 Etio-patogenie
 Frecvenţă
 20-30% din GNRP (date cumulate în lume)
 15% din GNRP (România)
 Etiologie
 Frecvent secundare
 GNDAc post-infecţioase
 NIgA/Purpura Henoch-Schönlein
 Glomerulonefritelor membrano-proliferative
 Nefropatiei glomerulare membranoase
 Nefropatiei din LED
 Crioglobulinemiilor
 Excepţional primitive
 Patogenie
 Depunere/formare de complexe imune
 Simptomatologie
1. Apar în contextul unei suferinţe pre-existente
(renale sau sistemice)
2. Manif. sistemice mai rar decât toate celelalte GNSA
3. Manifestări renale:
 Sindrom nefritic
 IR rapid progresivă
 Asociază mai frecvent decât toate celelalte GNRP:
 SN
 HTA
4. Profil imunologic caracteristic
 CIC, crioglobuline prezente
 Complement seric scăzut
 ANCA frecvent absenţi
 Tratament
 Inducţie, în funcţie de substrat-
 Corticoterapie
- Metilprednisolon IV 7-15mg/kg zi, 3 zile
- Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scădere
 + Ciclofosfamidă 10-12 mg/Kgc/ doza, in pev sau

 3 mg/kg zi, 8-12 săptămâni

 plasmafereza (functie de severiate, nivel CIC, etc)
 Menţinere, în funcţie de substrat
 Prednisolon 40mg/zi, po, scădere lentă
 Azatioprină 1-2mg/Kgc/zi, po

PULSTERAPIE= MetilPDN+ Ciclofosfamida, doze mari, iv

GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP prin Ac anti-MBG

2. GNRP prin CIC
3. GNRP pauciimune
 Caracteristici generale
 Incidenţă – 10-15 cazuri/1 milion locuitori
 Clinice
 GNRP frecvent asociată cu
 Manifestări sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol)
 Anatomo-patologice
 GN cu formare de semilune şi depozite imune
reduse/absente
 Vasculită a vaselor mici
 Imunologice
 ANCA (+)
 Absenţa: CIC, Ac anti-MBG şi a crioglobulinelor
 Complement seric normal
 Evolutive – recidive/recăderi frecvente
Principalele substraturi
Angeite necrotice ale vaselor mici
a) Fără granuloame

1. Angeită localizată exclusiv renal 36,2%

2. Poliangeita microscopică sistemică32,8%
b) Cu granuloame
1. Granulomatoză Wegener 20,7%
2. Alte angeite (Churg-Strauss etc) 10,3%
Histopatologie (MO)

Iniţial, glomerulonefrită segmentară

necrozantă
Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vârste diferite coexistă adesea
 Histopatologie (ME)

Breşă la nivelul membranei bazale glomerulare.

Absenţa depozitelor.
Histopatologie (MO)

Arterită necrozantă
 Ac anti-citoplasmă de neutrofile - ANCA
 Davies (1982) identifică
Ac reactivi cu citoplasma
neutrofilelor, la bolnavi
cu GN necrotică
 de Wounde (1985)
asociere cANCA –
granulomatoza Wegener
 Falk şi Jennette (1990)
– ANCA pot activa
leucocitele
cANCA pANCA
(citoplasmatic: (perinuclear: anti-
anti-proteinaza 3) mieloperoxidază)
Simptomatologie clinică
 Debut – frecvent insidios
 Manifestări generale – frecvente
 subfebrilităţi, febră
 transpiraţii
 astenie, curbatură
 scădere ponderală
 Simptomatologie clinică
 Manifestări sistemice (utile diagnosticului pozitiv)
Poliangeita Vasculita cu Churg-Strauss
microscopică granulomatoza
Cutanate 40 40 60
Musculo-scheletice 60 60 50
Neurologice 30 50 70
Gastro-intestinale 50 50 50
Căi respiratorii 35 90 70
Pulmon 50 90 70
Rinichi 90 80 45
Manifestări clinice
 Manifestări renale
 Sindrom nefritic
 IR rapid progresivă
 rar, hidronefroză
 Manifestari clinice
 Cutanate
 Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
 Arterita necrotizanta – noduli eritematosi durerosi, necroza
focala, ulceratii, livedo reticularis.
 In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-
Strauss apar noduli granulomatosi
cutanati.
 Manifestari clinice
 Gastrointestinale 50%
 GI ischemie – ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte,
pancreatita.

 Renale
 GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
 Hematurie microscopica +/- proteinurie.
 Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener
granulomatosis, si 45% in Churg-Strauss disease.

 Musculoscheletale 60%
 Durere+ ↑ enzime tisulare (CPK)
 Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
 Manifestari clinice
 Respiratorii
 Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in vasculite ANCA+
Infiltrate pulmonare, noduli pulmonari, aspect de EPA/
Bronhopneumonie
 50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener,
si 80% in Churg-Strauss
 Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii
ale mucoasei nazale .
 Oculare 2%
 Iritis, uveitis, and conjunctivitis are the most common ocular
manifestations of ANCA.
 Nervoase 30-70%
 Mononeuritis multiplex, polineuropatii
 SNC- convulsii.
 Explorări paraclinice
 Hemograma– anemie – IRC sau HDS. Eosinofilie> 13%
sugestiva pt maladia Churg-Strauss .
 ↑/ N creatininei si ureei serice.

 Ex. Urina+ sediment: Proteinurie < 2-3 g/ 24 h. Hematurie

microscopica+ cilindri hematici.

 VSH, PCR ↑
 ANA- negativi
 ANCA cu subtipare ELISA: ANCAp
 Crioglobuline
 profil hepatic !!!
 Electroforeza proteine serice si urinare – Boala lanturilor usoare /
mielom multiplu
Explorari paraclinice
 Ecografie abdominala
 -pt excluderea nefropatiei obstructive.
 Pt stabilirea oportunitatii PBR (punctie-
biopsie renala)
Biopsia renală
 MO
 Formare de semilune
 Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente
 IF
 Depozite granulare de Ig (Complement)
 ME
 precizează localizarea depozitelor
 subepitelial – GNDAc
 subendotelial – LED
 mezangiu - NIgA
 ANCA POSITIVE RPGN
 GPA- Granulomatosis with polyangiitis( ex Wegener
granulomatosis)
 Microscopic polyangiitis (MPA)
 Renal-limited necrotizing crescentic glomerulonephritis
(NCGN)
 Churg-Strauss syndrome
 Note: 80-90% of patients are ANCA positive at diagnosis.

ANCA demonstrates 2 major types of staining patterns:

Cytoplasmic ANCA (cANCA) produces a cytoplasmic staining pattern with
central accentuation in alcohol-fixed neutrophils (antiproteinase-3
[PR3) .
Perinuclear pattern ANCA (pANCA) demonstrates a perinuclear staining
pattern of alcohol-fixed neutrophils (anti MPO- myeloperoxidase)
ANCA în GNRP pauciimune
anti-PR3 anti-MPO
(cANCA) (pANCA)
 GW 85% 10%
 Angeita microscopică 45% 45%
 Churg-Strauss 10% 60%
 HISTOPATOLOGIE (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

Diagnostic
1. Tablou clinic sugestiv
 GNRP
 +
 Manifestări generale
 +
 Manifestări sistemice
2. Serologie caracteristică
 ANCA +
 CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renală
Ecografie renala
Ecografie renala- R cvasinormali, cu
piramide congestionate, edematiate/ fibroase,
hiperecogene (fct. Stadiul evolutiv)
 Evoluţie. Prognostic
 Evoluţie
 recidive frecvente – 17-30% din bolnavi
 durata medie până la recidivă – 2,2 ani
(40 zile – 15 ani)
 Prognostic la 2 ani
 IRCT – 21%
 Deces – 26%
Tratament INDUCŢIE (Cr
<5mg/dL)
 Prednisolon
 1mg/kg, cu reducere săptămânală până la 20mg/kg
 Ciclofosfamidă – 6 luni
 iv (puls) 0,5-1g/mp
 po 3mg/kg

+/- (cazuri severe)

 Plasmafereză: 4L zilnic, 7-10 zile
sau
 Metilprednisolon i.v.
 10-15mg/kg zi, 3 zile
 Tratament MENŢINERE
 ~ 2 ani (studii in desfasurare) per os
 Prednisolon 40mg/zi, po, cu scădere lentă +/-
 Azatioprină 1-2mg/Kgc/zi, po
 Ciclofosfamida cp 50 mg, 1-2mg/Kgc/zi, po
 Terapie biologica- Inhibitor TNF-α Rituximab, in cazurile
refractare
-Reactii adverse: leucopenie/pancitopenie, toxicitate hepatica, infectii,
neoplazii, diabet, osteoporoza, depresie..
*EVOLUTIE ONDULANTA, CU REMISIUNI SI RECIDIVE, DAR SI
COMPLICATII, uneori letale, ale imunosupresiei
*BCR stdV cu Titrul de Anticorpi normali> 6 luni- poat face
transplant renal(risc de recidiva 20-40%)