Computer Tomografia in

Radiologia
Interventionala
Medic rezident Iacob Mihail Cosmin
Dr. Mugur Cristian Grasu
BIOPSII GHIDATE CT
Biopsii CT- ghidate

• Avantaje
• Contrast si rezolutie spatiala inalta
• Permite planificarea si alegerea caii optime catre leziune
• Detectarea imediata a complicatiilor postprocedurale
• Curba de invatare scurta pentru radilogi, fata de Biopsia EcoGhidata
• Permite biopsierea portiunii viabile tumorale, nu a celei necrotice
• Dezavantaje
• In cazul in care diferentele de densitate intre tesuturi nu sunt suficient de mari, PB
devine dificila in PBCTG fara contrast
• Planul axial limiteaza ruta de acces
• Absenta imaginilor in timp real, cu exceptia fluoroscopiei CT – care au risc inalt de
iradiere a pacientului si operatorului – indicatie frecventa pentru PBP
Biopsia Hepatica

• Caracteristici clinice:

• Biopsie hepatica pentru leziuni non-focalizate pentru stadializarea patologiilor parenchimatoase

difuze
• Ciroza
• Hepatita virala
• Hepatita autoimuna
• Ciroza biliara primara
• Colangita sclerozanta primara
• Hematocromatoza
• Boala Wilson

• Biopsie hepatica pentru diagnostic sau stadializarea leziunilor focalizate primare sau secundare,
pentru diagnosticul diferential intre leziuni benigne vs maligne (ex: FNH, Adenom, HCC, DSH)
Biopsie Hepatica
Evaluarea Diagnostica
• Clinica
• Anamneza
• Patologie hepatica cunoscuta?
• APP tumorale? Cardio-pulmonare?
• Alergii?
• Medicatie curenta?
• Pacient cooperant?
• Pacient transplantat hepatic?

• Examinarea pacientului
• Status mental: este pacientul in grad de a intelege procedura si a semna consimtamantul informat?
• Prezenta icterului
• Distensie abdominala – ascita?
Biopsie Hepatica
Evaluarea Diagnostica

• Analize
• COAGULARE !!! INR(<1.5), trombocite > 50.000
• AFP – ridica suspiciutea unei HCC
• Serologie Echinococ – daca se ridica suspiciunea de hidatidoza – risc de soc
anafilactic
Biopsie Hepatica
Factori care pot creste riscul de complicatii

• Diabet
• Pacient pe tratament anticoagulant sau antitrombotic
• Ascita
• Insuficienta cardiaca congestiva
• Alergie la latex, anestezi, iod
• Patologie pulmonara cronic obstructica – O2 dependent
Biopsie Hepatica
Indicatii

• Determinarea naturii si gradului patologiei difuze hepatice

• Diagnostic diferential Benign vs Malign al formatiunilor hepatice
• Stadializarea neoplaziilor
• Obtinerea de material pentru examenul microbiologic
Biopsie Hepatica
Contraindicatii

• Coagulopatie necorectabila
• Pacient necooperant
• Absenta unei rute de acces sigure
• Reactii adverse la substante de contrast IV (in cazul in care
acestea sunt necesare)
• Instabilitate respiratorie sau hemodinamica
Biopsie Hepatica
Terapii alternative

• Biopsii cu abord percutan in absenta ghidajului imagistic

• Biopsie hepatic prin abord transjugular
• Prin abord chirurgical deschis sau laparotomic
• EUSG FNA (Aspiratie cu ac fin prin abord endoscopic ecoghidat)
Biopsie Hepatica
Anatomie!

• Anatomie Aberanta
• Interpozitie colonului intre peretele abdominal anterior si ficat
• Ficat depozitionat cranial in timpul relaxarii diafragmului post sedare
• Deplasarea ficatului de peretele abdominal din cauza ascitei
Biopsie Hepatica
Materiale

• Ace de biopsie
• ac fin (FNA) – (ex: Ac Chiba, Turner) – 20-22G
• ac taietor (“core biopsy needle”) – 14-20G – ac cu taiere laterala
• ac cu sistem coaxial – 11-19G – in functie de marimea acului
Core biopsy needle – Biopsia cu ac taietor
Biopsie Hepatica
Medicatie

• Anagezice – anestezic local – Lidocaina 1-2%

• Antiemetic
• Sedare (rar)
• AB terapie?
Biopsie Hepatica
Procedura
• Fata de PB Eco-ghidata, PB CT ghidata mai usoara, DAR! Timp, Radiatii, Cost!
• Se prefera cand leziunea este:
• Greu vizualizabila ecografic
• de dimensiuni reduse
• profunda
• Rar in patologie non-focala

• Se vor folosi markeri metalice aplicati pe pielea pacientului pentru a stabili si marca zona de incizie (ace
de seringa)
• Se vor efectua CT dupa fiecare manipulare a acului de biopsie
Biopsie Hepatica
Planificarea rutei de acces
• Abord infraxifoidian sau subcostal poate reduce riscul de durere, pneumotorax,
hemotorax
• Leziunile focalizate vor fi tintite periferic, pentru a evita eventualele zone necrotice
centrale
• Pentru leziunile din domul hepatic – PB ecoghidata ofera o flexibilitate mai ridicata in
pozitionarea acului
• Pentru leziunile hepatice subcapsulare se va cauta un traiect care sa interpuna intre
locul de intrare al acului si leziunea, tesut sanatos – pentru reducerea riscului de
hemoperitoneu
• Pentru leziunile vizibile doar pe examinare cu contrast, PB se poate efectua folosind
repere anatomice perilezionale examinand CT anterior, folosind s.c i.v.
• Ascita in cantitate mare – paracenteza evacuatorie si biopsie
Biopsie Hepatica
Tehnica

• 1. se curata si se sterilizeaza pielea la locul unnde va avea loc

punctia
• 2. anestezie locala subcutanata – se astepta 1 min
• 3. 5mm incizie la piele folosing lama de bisturiu
• 4. Tehnica coaxiala
• Folosita in biopsiile hepatice focale si non-focale
• Se avanseaza a sistemul de punctie coaxial pana la nivelul leziunii
• Prin sistemul coaxial se poate realiza aspiratia prin ac fin sau introduce ac
de biopsie cu taiere laterala (core biopsy)
Biopsie Hepatica
Tehnica

• 5.Aspiratia prin ac fin

• Se ataseaza seringa de 10 mL la acul de aspiratie
• Cand varful acului este in periferia leziunii se vor realiza miscari de
“inainte-inapoi” in acelasi timp aspirand cu seringa
• Se retrage acul fara a aspira celule sau sange de pe traiectul acului
• Fragmentele vor fi introduse intr-un recipient cu formol pe care vor fi
notate datele pacientului
• 6. biopsia cu ac taietor (Core biopsy)
Biopsia Hepatica
Ingrijire Post-procedurala imediata

• Se va efectua o scanare post procedurala pentru detectarea

hemoragiei, pneumotoraxului sau hemotoraxului
• Gelaspon – pe acul coaxial in timpul retragerii acestua pentru
embolizarea traiectului format
Biopsie Hepatica

• Acuratete 83-100%
• Errori in diagnosc – rare
• Fals negative >>> fals pozitive
Biopsie Hepatica
Complicatii
• 0-6%, majoritatea studiilor estimeaza <2%
• Rata complicatiilor mai mare cu acuri mai groase
• Hemoragie cu semnificatie clinica in <2%
• Minimalizarea riscului prin:
• INR <1,5, trombocite > 50.000
• Evitarea lezarii ramurilor vasculare principale
• Numarul punctiilor
• Folosirea gelaspon-ului
• Pneumotorax – Rx CP la 2h
• Insamantarea traiectului de punctie extrem de rar
• Mortalitate <0.1%
Biopsie Pancreatica
Indicatii

• Mase pancreatice cu aspect imagistic malign sau incert

• Evidentierea histologica la pacientii cu formatiuni tumorale
nerezecabile pentru chimioterapie paleativa sau radioterapie
• DD intre pancreatita focala vs carcinom atipic
• DD al leziunilor chistice
• Biopsie precedenta negativa cu imagistica atipica sau suspecta
pentru formatiuni tumorale
Biopsie Pancreatica
Contraindicatii

• Absolute
• Pacient necooperant
• Coagulopatie necorectabila
• Absenta unei cai de acces catre leziune

• Relative
• Varice splenice sau gastrice daca impiedica accesul
• Pacienti in varsta cu multiple comorbiditati ce nu au indicatie de tratament
paleativ
Punctie Pancreatica
Acces

• Se analizeaza examentul CT pre-procedural

• Se stabileste traictoria cea mai scurta
• Se pozitioneaza pacientul pe masa in decubit dorsal, ventral sau lateral
drept – pentru acces intraperitoneal (prin ligamentul gastrocolic sau
gastro splenic) sau retroperitoneal (paravertebral prin spatiul pararenal
anterior drept sau stang – acces la nivelul capului sau cozii pancreatice)
• Mai putin frecvent – trans hepatic (abord anterior prin LHS – evitand
colecistul, porta si CB dilatate), transgastric (evitand vasele
mezenterice), trans duodenal, tras VCI sau vena renala (se vor folosi
doar ace fine de aspiratie fara sisteme coaxiale)
Abord anterior
Abord transgastric
Abord anterior prin ansele de intestin subtire
Abord transhepatic
Abord posterior prin spatiul paravertebral
Abord posterior trascav
Punctie Pancreatica
Complicatii

• Hematom local – sangerarea sau hemoragia sunt autolimitante

• Pancreatita acuta (<1%)
• Abces, perforatie intestinala, peritonita, sepsis, fistula
• Leziunile chistice au risc de suprainfectie mai mare decat leziunile
solide
• Insamantare maligna tegumentara sau peritoneala (<0,1%)
• Rata totala a complicatiilor 1-8%
Hematom postpunctie
Punctie Pancreatica
Follow-up post-porcedural

• Analgezice
• Monitorizarea functiilor vitale
• Analize de laborator la 24 ore
Biopsia splinei

• La pacienti oncologici – majoritatea leziunilor = metastaze / etiologie infectioasa

• Metastazarea in splina - rara – 3%
• Cel mai frecvent folosita in diagnosticul limfoamelor (40% din pacientii cu limfom
au determinari splenice)

• INR < 1,5

• Trombocite > 50 000

• Traiectoria cea mai scurta

• Leziuni splenice hilare uneori contraindica biopsia
Biopsia splinei
Indicatii

• Excluderea metastazelor
• Diagnostic primar al limfoamelor cand splina este unicul organ
implicat
• La pacienti cunoscuti cu limfom pentru leziuni splenice nou
aparute
Biopsia splinei

• Sangerare 0-5%
• Pneumotorax – foarte rar

• Materiale
• Ace 18-22G (core biopsy needle)
• Lidocaina – anestezie locala
• Bisturiu
• Borcan formol
Biopsia splinei
procedura

• Abord subcostal posterior (coasta XII) sau lateral (coasta X) - se

evita pleura!!!
• Leziunea va fi biopsiata periferic pentru a evita materialul
necrotic central
• Cel mai frecvent eco-ghidata
Biopsia Splinei
Complicatii

• Sangerare 0-5%
• Pneumotorax – foarte rar
• Hematom
• Ruptura splina
Biopsia glandelor suprarenale

• Descoperite incidental la 5% din pacienti

• Majoritatea adenoame suprarenaliene – pot fi evaluate imagistic evitand
biopsia

• DD
• Adenom ( <10 HU nativ)
• Metastaze
• Mielolipom
• Hemoragie suprarenaliana
• Feocromocitom
• carcinom
Biopsia glandelor suprarenale
Indicatii

• Leziuni ce nu pot fi caracterizate ECO / CT / IRM si sunt >4 cm, cu

structura heterogena
Biopsia glandelor suprarenale
Contraindicatii

• Leziuni caracterizate ca adenoame suprarenaliene

• Mielolipoame suprarenale
• Leziuni caracterizate ca feocromocitom IRM
Biopsia glandelor suprarenale
Complicatii

• 90% acuratete, 81% sensitivitate si 99% specificitate

• Complicatii <3%
• Hemoragia
• Pneumotorax
• Lezarea organelor adiacente (rinichi, pancreas, intestine)
Biopsia glandelor suprarenale
Abord posterior - pneumotorax
Biopsia glandelor suprarenale
Abord trasrenal si trashepatic
Biopsia Renala

• 47-61% din cancerele renale sunt descoperiri incidentale

• 20% din leziunile tumorale de 3-4 cm sunt benigne, 46% < 1 cm
sunt benigne
• Leziunile renale <3cm cresc 1-2 mm/an
Biopsia Renala
Indicatii

• In cazul pacientilor oncologici cu tumori extrarenale, descoperirea unei

leziuni nou aparute - DD t. ren primara vs metastaza
• Pre-ARF
• DD angiomiolipom (cu tesut adipos redus) vs leziune tumorala
• Pentru leziuni non-focale
• Suspiciunea de glomerulonefrita
• Pacienti cu insuficienta renale de cauza necunoscuta

• Contraindicatii
• coagulopatii
Biopsia Renala
Abord

In functie de pozitia leziunii si relatia acesteia cu structurile

adiacente putem avea un abord lateral, oblic, posterior
Cel mai folosit abord este cel posterior – acces rapid, complicatii
reduse – nu se va perfora sinusul renal!
Se prefera acul taietor (core biopsy needle) 15-18G
Biopsia Renala
Complicatii

• 2% hemoragii- sangerare retroperitoneala

• Pneumotorax – foarte rar
• Hematurie, hipotensiune
• Insamantare pe traiectul acului <0.01%
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

Drenajul Percutan al abceselor intraabdominale = golden standar pentru pancientii cu colectii

/ abcese intraabdominale ce nu au alte indicatii pentru interventie chirurgicala
Majoritatea
post operator
post conditii inflamatorii acute
colecistita
apendicita
diverticulita (+/- perforare)
boli inflamatorii intestinale
post traumatisme
post tbc
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Colectiile subfrenice drepte – post chirurgie gastro-hepato-

biliara / fistula biliara
• Colectiile subfrenice stangi – post chirurgie sau patologie gastro-
splenica-pancreatica sau colonica
• Colectii paracolice – patologie intestinala (Crohn/
diverticulita/apendicita)
• Colectii retroperitoneale – in patologie ce afecteaza aparatul
renourinar, duodenul, pancreasul, intestinul, patologie paraaortica
sau paraspinala
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Diagnostic
• Clinic
• Febra, durere abdominala, stare generala alterata
• Laborator
• Leucocitoza si crp crescute
• Imagistic
• ECO/CT
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Indicatiile si contraindicatiile = relative, depind de severitatea

sepsisului
• Abces <4cm – se va drena doar daca pacientul va fi septic cu punct de
plecare de la nivelul abcesului
• Abcese multiple sau multiloculate – indiatie chirurgicala
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Pregatirea pacientului
• Se va administra substanta de contrast pe cale orala in cazul abceselor
localizate interanse digestive
• AB terapie
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Procedura – planificarea rutei de acces

• Se va alege ruta cea mai scurta, tintind abcesul/colectia cea mai voluminoasa
• Cateterul se va plasa in pozitia cea mai caudala(decliva) a colectiei / abcesului
• Se va tinti colectia in axul ei lung
• In situatiile amenintatoare de viata se poate opta pentru un abord transhepatic,
transgastric sau transpleural
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Tehnica trocarului – mai frecvent Ecoghidata

• colectii superficiale, colectii mici
• Examinarea CT anterior
• Trecere low-dose abdomen – se va alege ruta, locul punctiei si distanta de la piele la colectie / abces
• Aseptizare
• Anestezie locala
• Camp steril
• Formarea sistemului trocar+tub de dren
• Se masoara distanta de la piele la colectie / abces

• Punctie + se introduce sistemul (se vor evita traiectele vasculare) egal cu distanta masurata pana la
abces
• Se vor face achizitii dupa fiecare manipulare a sistemului pana cand acesta va fi in pozitia optima sau se
va aspira in timpul insertiei sistemului – in cazul in care se aspira lichid, drenul pote fi plasat
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Tehnica Seldiger ( ac + fir ghid + cateter)

• Procedura similara cu cea a trocarului
• Accesul se face cu un ac fin
• Dupa plasarea acului in colectie / abces
• Se aspira lichid (seringa de 10ml) pentru laborator + stabili calibrul cateterului (8.5Fr, 10.2 Fr,
12 Fr, 14 Fr) in functe de densitatea acestuia
• Pe acul de acces se va introduce fir ghid – suficient de mult pentru a oferi stabilitate sistemului
• Se extrage acul pe firul ghid
• Se avanseaza dilatatoare pe firul ghid, pentru a dilata traiectul pana la colectie/abces
• Dupa dilatarea caii de acces – se va introduce cateterul pe firul ghid – pana la nivelul abcesului
• Se extrage firul ghid si se formeaza bucla cateterului
• Se conecteaza cateterul la punga de colectie
• Se va efectua o ultima trecere CT de control
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Materiale
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Suprimarea drenului
• Dupa absenta febrei si normalizarea leucocitozei
• Drenaj zilnic <20ml/zi + controlarea sursei sepsisului
• Examinarile CT/ECO confirma regresia totala a abcesului
• Probleme legate de cateter – malpozitie, kinking, obstructie
• In cazul drenajelor subpleurale cu abord transpleural – verificarea maturarii
caii de acces prin efectuarea unei “tractograme” – injectare s.c la nivelul
caii de acces
Drenajul colectiilor / abceselor abdominale

• Rezultate
• Rata de succes crescuta 62-96% (1980-1990), in prezent rate de succes
superioare
• Complicatii 5% din cazuri
• Peritonita 2% din cazuri
• Septicemie 1-5% cazuri
• Hematom / injurie vasculara 2%
• Pneumotorax, pleurezie, empiem – 2-10%
• Innjurie intestinala – 1%
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine

• Drenajul percutan ghidat CT/Eco = gold standard in abcesele /

colectiile
• post-chirurgicale,
• patologie inflamatorie pelvina,
• Apendicita perforata
• Patologie inflamatorie intestinala
• Diverticulita perforata

• Curativa in 80% din cazuri

• Rol important in managementul pacientilor septice - pre-chirurgical
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine

• Diagnostic
• Clinic
• Febra, tahicardie, hipotensiune
• Laborator
• Leucocitoza
• Verificati INR si trombocite preprocedural
• Imagistic
• Eco
• Ct – acumulari fluide cu perete propriu, iodofil
• Modificari inflamatorii in adiacenta abcesului
• Revizuiti examinarea imagistica pentru confirmare abcesului + planificarea caii de acces
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine

• Indicatii
• Drenajul sursei de septicemie + AB terapie
• In cazul efectelor de masa produse de abcese – pentru suprimarea acestora

• Contraindicatii
• Absenta unei cai sigure de acces
• Coagulopatie necorectabila
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine

• Structuri anatomice ce pot impiedica accesul la leziunea tinta

• Anse intestinale
• Vascularizatie iliaca bilaterala
• Vezica urinara
• Uter
• Anexe

• Se vor reexamina procedurile imagistica pre-interventie!

• Tehnica trocarului / Seldinger
 Drenajul colectiilor / abceselor pelvine
Abord transgluteal (posterior) – prin gaura
sciatica mare, parasacrat – se va evita nervul
sciatica si vascularizatia gluteiilor
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine

Abord anterior
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine

• Abord transrectal, trans vaginal (eco-ghidate) sau transperineal (tesuturile –

greu de penetrat)

• Rezultate
• Rata de succes – 80-90%
• Rata de succes scazuta
• In fistule intestinale
• Abcese multiple
• Crohn
• Abcese pancreatice
• Tumori abcedate
• Hematoame infectate
Drenajul colectiilor / abceselor pelvine

• Complicatii
• Rare <5%
• Hemoragie
• Septicemie
• Agravarea septicemiei – tranzitorie
• Injurie de organ
• Injurie intestinala
 Ablatia percutana prin
Radiofrecventa, ghidata
CT, a leziunilor tumorale
hepatice
ARF (RFA) hepatica

• Indicatii
• Tumori hepatice primare inoperabile din cauza dimensiunii
/localizarii sau alte comorbiditati.
• Nodul HCC solitar sau multicentric, pana la 3 tumori, fiecare de
<3 cm, la pacientii care nu sunt candidate pentru rezectie sau
transplant hepatic.
• Child-Pugh A sau B pentru pacientii cu ciroza.
• Pana la 3 metastaze hepatice cu dimensiuni < 3cm, la
• pacientii inoperabili
• Scor de performanta 0-1
ARF (RFA) hepatica

• Pozitia leziunii
• leziunile la suprafata pot fi associate cu un risc inalt de complicatii;

• se va evita RFA leziunilor situate la suprafata, in vecinatatea segmentelor

gastro-intestinale, pentru a nu afecta peretele intestinal;

• Leziunile din vecinatatea hilului hepatic au contraindicatie de RFA –leziune

termica a CBP;
ARF (RFA) hepatica

• Contraindicatii
• Absolute
• Determinari secundare extrahepatice
• CH Child –Pugh C
• Infectii active
• Masa tumorala ce nu poate fi accesata percutan
• Tumori ce ocupa > 30% din Vhep tot
• Leziune tumorala <1cm de CBP (risc stenoza CBP)
• Relative
• Leziuni in proximitatea vaselor mari (efect de disipare a caldurii)
• Leziuni cu diametrul >5cm
• >5 leziuni hepatice
ARF (RFA) hepatica

• Tehnica
• Planificarea caii de acces – eco , ct, irm
• Sedare sau anestezie generala
• Anestezie locala xilina 1%
• Se plaseaza electrozii de implantare la nivelul gabmelor
• Acul de RA este ghidat ecografic, CT/IRM catre leziunea tinta – se va porni generatorul si se va seta temperatura si impedanta
• Se va incalzi tesutul la 50-55*C pentru 4-6 min – afectare celularr ireversibila ,la 60-100*C –coagulare tisulara imediata >100*C –
vaporizare si carbonizare tisulara
• Temperatura tinta pentru ARF 55-100*C

• Marginea de siguranta @2cm, >1cm!

• In cazul leziunilor >2cm se va implanta electrodl in diferite portiuni astfel incat sa se mentina marginea de siguranta de min
1cm /sau se vor folosi electrozi multipli
• In timpul arf tesutul cirotic “sanatos” din adiacenta tumorilor ofera efect izolant “de cuptor”
• Toate sisteme livreaza curent prin portiunea activa a electrozilor, caldura fiind generata prin frictiune, din vibrare celulara
rapida
ARF (RFA) hepatica
ARF (RFA) hepatica

• Complicatii
• Majore (0.9% - 5.7%)
• Hemoragii intraperitoneale
• Abces hepatic
• Perforatie intestinala
• Pneumotorax
• Stenoza CBP
• Diseminare tumorala (0.5% cazuri)
• Mortalitate (0.1-0.5% cazuri prin sepsis, insuf hepatica acuta, perforatie colonica, tromboza portala)
• Minore (1.7% - 6.3%) - autolimitante
• Durere
• Febra
• Pleurezie asimptomatica
• Arsuri tegumentare
ARF (RFA) hepatica – complicatii
ARF (RFA) hepatica – complicatii
ARF (RFA) hepatica – complicatii
ARF (RFA) hepatica – complicatii
ARF (RFA) hepatica – complicatii