Sunteți pe pagina 1din 12

Planul de investigatii al pacientului cu

febra de etiologie
neprecizata.Diagnosticul
diferential(clinic,paraclinic si de
tratament)intre endocardita infectioasa
si valvulopatiile
reumatismale.Principiile de tratament.

Realizat:Supostat Alina M1532


Profesor:Dr.st.med.,conf.univer.Dumitras Tatiana
Definitie:

Febra de origine nedeterminata este cresterea temperaturii corporale


peste limita de 38,3C,care dureaza mai mult de 3 saptamani,iar rezultatele
examinarilor clinice,radiologice,bacteriologice,testele sangvine de rutina
si altor investigatii efectuate intre timp nu au permis emiterea
diagnosticului de certitudine.

Cauzele febrei sunt multiple si se confirma cu etiologia acelor boli in


contextul carei s-a manifestat.Deci etiologie infectioasa, neoplazica ,
autoimuna, metabolica, neuroendocrina,, medicamentoasa.
Planul de investigatii al pacientului cu febra de etiologie neprecizata:
Daca la un bolnav cu FON de durata diversa, observat si investigat ambulator timp de doua saptamani,(lipsind
alte manifestari), febra nu cedeaza spontan sau sub tratamentul antibacterian, pacientul se v-a interna in clinica
cu diagnosticul de FON, pentru a fi investigat dupa un program aparte.

Pacientul cu febra necesita o abordare perseverenta. Anamneza poate varia in dependenta de varsta, sex, si
circumstantele aparitiei febrei.
-Date generale:
-varsta pacientului(este un reper important din urmatoarele considerente).
Statistic este constat ca:
*la tineri si la adultii tineri sunt mai frecvente tonzilite,sinusite, febra
reumatismala,bolile vezicii urinare, bronsitele cronice, pielonefrita, tuberculoza.
*la varstnici neoplasmele de orice localizare si bolile tesutului conjuctiv se vor
exclude in primul rand.
*persoanele imunocompromise indiferent de varsta, dar de regula, tinerii poseda
un risc crescut pentru boli infectioase si deseori se prezinta cu un spectru
neobisnuit de infectii.
-domiciliul- zona epidemica pentru anumite afectiuni
-profesia- elucidarea noxei profesionale, perioada de expunere.
-grupul de risc- adulti in colectivitati de copii, persoane din sectorul alimentar si zootehnic
,persoane ce vin in contact cu publicul, sau prezenta unor boli cronice, care sever
compromit sistemul imun.
-Manifestarile clinice(dureri dorsolombare,mialgii generalizate,atralgii,
anorexii,frisoane , senzatie de frig, piloerectie(piele de
gaina),transpiratii,scadere ponderala, delir, convulsii(mai des la copii)
-Documentarea starii febrile(prin termometrii repetate) si excluderea febrei
false este principalul pas in examinare fizica. Se v-a tine cont de:
- caracterul si modul de instalare a febrei: brutal sau instalare progresiva,
existenta perioadelor cu subfebrilitate sau afebrile.
- orarul:matinala, nocturna, sau stric diurna.
- Circumstantele de declansare:effort, agiatie.
- Valorile febrei.
- Examinare fizica minutioasa(tegumente-rashes,papule,
tumefieri,hiperpigmentari,aparitia suflurilor noi cardiace sau modificarea celor
existente,palpitatii,distensie abdominala sau rigiditate,tulburari ale motilitatii
intestinale, ganglionii limfatici mariti,tulburari ale acuitatii vizuale, deficite
neurologice.
La examinarea fizica de asemenea o atentie deosebita la(cavitatea
bucala,dinti,tegumentele,aparatul respirator, cordul,abdomenul-ficatul,
splina,rectal, examenul genital.
De prima linie
-Hemoleucograma, VSH( putem avea modificari ca leucocitoza, limfocitoza, VSH
marit,eozenofilie,neutropenie,monocitoza).
-Analiza generala de urina;
-Test COVID;
-Biochimia(testele ce confirma inflamatia);
-testele functionale ale ficatului;
-ureea , creatinina;
-Reactia Matoux, serologia HIV,EBV,CMV;
-urocultura;
-Hemocultura in 24 h (cateva probe din vene diferite, 3 zile consecutiv);
-microscopia sputei si cultura sputei;
-analiza citologica si biochimica a lichidelor acumulate anormal;
-analiza fecalelor la paraziti;
-examinarea rectala si ginecologica obligatorie;
-radiografia toracica;
-ecografia abdominala, pelviana;
-ecocardiografia transtoracica, transesofagiana;
II Etapa(indivicualizata)
-Se repeta anamneza, examinarea fizica si investigatiile etapei I dar cu o
minutiozitate deosebita;
-investigatii auxiliare:testele imunologice-factorul reumatoid, anticorpii
antinucleari, anticorpii pentru Chlamidii;
-materiile fecale trebuie inspectate pentru determinarea sangerarii oculte,
a leucocitelor fecale;
-frotiurile realizate dupa recoltari din faringe, uretra, anus, cervix si
vagin;
-analiza si cultura lichidului cefalorahidian se efectueaza daca se observa
sau se suspecta prezenta meningismului;
-deasemenea se examineaza markerii tumorali;
-Investigatii suplimentare:ECG, biopsia osoasa, puntia lombara, studio
radiologic cu contrast a tractului digestiv, arteriografia, CT, RMN;
-examenul cu radioizotopi;
Pentru subfebrilitate de etiologie nedeterminata
Daca pacientul prezinta subfebrilitate nedeterminata si starea generala o permite sa efectueze
urmatoarele:
Etapa I
-termometria timp de 7-10 zile, repetate la fiecare 3 ore, cu repaos nocturn, si luand aminte
oscilatiile termice la femei definite de ciclul menstrual.In cazul cand se presupune o simulare, se
recurge la termometria in prezenta asistentului medical, in ambele fose axilare,cu inscrierea datelor.
Etapa II
-se efectueaza testele de rutina;
Daca rezultatele nu semnifica careva modificari se face diagnosticul diferential cu afectiunile, la
originea subfebrilitatii carora se afla dereglarile neuroendocrine. Pentru a confirma originea
neuroendocrina a subfebrilitatii la aceasta etapa,se propun unele teste medicamentoase(cu
piramidina si cu rezerpina).
Testul cu sol.piramidina0,6%:pacientul efectueaza termometria la fiecare ora, timp de 3 zile(de la 8
dimineata si pana la 21 seara). Prima zi si a treia sunt zile de control, in ziua a doua, inainte de a
efectua termometria,pacientului I se administreaza per oral o lingura cu sol.piramidina 0,6%(daca
este tolerata). Daca subfebrilitatea este de origine neuroendocrina, temperatura nu cedeaza dupa
administrarea piramidinei.
Testul cu rezerpina: Rezerpina are un efect sedativ asupra SNC.Este un neuroleptic si blocheaza
transmiterea de substanta din plasma in tesuturile sistemului nervos.Se administreaza cate 2 mg de
cate 2 ori/24 h( daca este tolerat si nu exista contraindicatii). Daca febra este de origine
neuroendocrina , temperatura scade si testul se considera pozitiv.
Diagnosticul diferential( clinic , paraclinic si de tratament)
intre endocardita infectioasa si febra reumatismala.

Endocardită infecţioasă: Infecţie microbiană endovasculară a


structurilor cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau
atrial), inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (în canal
arterial patent, în şunturi arterio-venoase, în coarctaţie de aortă), sau
a corpilor intracardiaci străini (valve prostetice, pacemaker sau
defibrilator intracardiac), infecţie relevată în fluxul sanguin cu un
pronostic prost și o mortalitate înaltă.
Febra reumatismală se consideră o maladie sechelară nonsupurativă a
faringitei acute cu streptococul β-hemolitic, grupul A, cu afectarea
cordului, articulaţiilor, sistemului nervos central, tegumentelor şi a
ţesuturilor subcutanate, cu tendinţă spre evoluţie cronică cu
exacerbări şi cu consecinţe grave din motivele instalării carditei
reumatismale sau a cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu
sechele fibroase) .
Criterii Endocardita infectioasa Valvulopatia reumatismala

Incidenta Mai des varstnicii Mai des copii cuprinse intre varsta de
5-15 ani
Factorii de risc * Maladiile cardiace preexistente: valvă protetică, • Nutriţie deficitară cu carenţă de vitamine C, A, D,
valvulopatii reumatismale/degenerative, prolaps de calciu şi fosfor.
VM cu regurgitare semnificativă, cardiomiopatie • Predispoziţie ereditară.
hipertrofică. • Condiţii insalubre de viaţă.
*Vîrsta înaintată. • Colectivităţi aglomerate (şcoli, familii aglomerate
*Utilizarea de droguri i.v. cazate de spaţiile restrânse).
*Circumstanţele de bacteriemie: intervenţii • Infecţiile streptococice repetate [9].
stomatologice (extracţii dentare, manipulări • Variaţiile sezoniere (iarna, primăvara, concomitent cu
gingivale, perforaţii ale mucoasei bucale, igienă variaţiile sezoniere
dentară precară), catetere i/v, proceduri invazive, ale faringitei streptococice).
îngrijiri medicale. • Purtători de streptococi din grupul A, în căile
*Comorbidităţile (factori de risc suplimentar în respiratorii superioare
declanşarea EI): ciroză hepatică, hepatită, cancer, DZ,
LES, tuberculoză, lues, SIDA, combustii, inflamaţii
intestinale cronice, politraumatisme, hemodializă,
medicaţie cu steroizi şi citostatice.

Etiologia -streptococul viridans -Febră reumatismală acută;


-stafilococul -Degenerativă
-Congenitală
*febră: hectică sau ondulantă, asociată cu frisoane, · Scăderea toleranței la efort.
Manifestari transpitaţii nocturne; · Dispnee la efort sau spontană, dispnee nocturnă, hemoptizie
· subfebrilitate (la vârstnici, la persoanele · Tuse la efort sau nocturnă în decubit, ca rezultat al creșterii
imunocompromise, la pacienţii cu insuficienţă presiunii pulmonare.
cardiacă congestivă, cu insuficienţă renală); · Embolii atriale, care pot fi manifestarea inițială a bolii.
· alterarea stării generale, cefalee, mialgii, artralgii, · Dureri toracice tipice pentru angina pectorală
dorsalgii joase, astenie, inapetenţă, scădere ponderală; · Disfonia în cadrul sindromului Ortner ca urmare a
compresiei nervului laringeu recurent
de AS
· Facies mitral caracterizat prin flush malar (pete vinete
Examenul fizic la nivelul pomeților)
-Paloare a pielii - “cafea cu lapte”. -Artrita: migratorie cu afectarea mai frecventă a
Examinarea -Peteşii (în spaţiu supraclavicular, pe mucoasa articulaţiilor mari şi medii (genunchi,
tegumentelor şi palatinului talocrurale, coate, radiocarpiene);
-inflamaţia articulară
şi conjunctivală).
mucoaselor -Hemoragii subunghiale liniare “în aşchie” (roşu -Coreea minor (Sydenham, St. Vitus dance): mişcări
închis). coreiforme dezorganizate distale, hipotonie musculară,;
-Noduli Osler (noduli mici roşii, ca bobul de -Eritemul inelar (marginat, Leiner);
mazăre, la -Nodulii subcutanaţi Meynet: apar pe suprafaţa
nivelul pulpei degetelor, persistă ore/zile). extensoră a articulaţiilor coatelor, genunchilor,
-Leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroşi, interfalangiene;
care
apar la nivelul palmelor şi plantelor).
-Sufluri cardiace noi sau modificarea celor · Zgomotul I întărit, timpanic
Auscultaţia preexistente. · După zgomotul II, la o distanță variabilă ,se aude
cordului -Suflurile sunt prezente aproape totdeauna, cu zgomotul de deschidere aVM.
excepţia perioadei precoce sau la utilizatorii de · Uruitura diastolică desceresendo, de intensitate
droguri i.v. (în afectarea valvei tricuspide). maximă la apex și decubit lateral stâng
· Suflu sistolic de tonalitate înaltă,
-Splenomegalie moderată. -Manifestări pleuropulmonare(pleurezie fibrinoasă
Semne -Manifestări oculare – pete Roth (hemoragii sau exsudativă pneumonie reumatică)
extracardiace retiniene ovale cu centrul clar, pal); nevrită -Manifestări gastrointestinale: constipaţii sau
optică. diaree, dureri abdominale;
-Episoade embolice (embolii cerebrale – în EI -Manifestări renale: albuminurie minimă,
cauzată de Staphylococcus aureus cu vegetaţii pe hematurie microscopică, cilindrurie, leucociturie,
valva aortală, embolii a a. femurale – deseori glomerulonefrită acută difuză post-streptococică;
rezultatul EI fungice, embolie pulmonară – în EI de -Manifestări vasculare (se afectează vasele de
cord drept la UDIV). toate calibrele, de la aortă pînă la capilare):
-Manifestări renale (insuficienţă renală datorată epistaxis, aortită reumatică, endarterita cerebrală
embolililor renale sau glomerulonefritei cu (tulburări de compartiment, cefalee, delir),
complexe imune). vasculita mezenterială.
-anemie; -anemie;
Hemoleucograma - VSH accelerat; - leucocitoză ;
- leucocitoză ± neutrofilie ± monocitoză -VSH marit;
sediment urinar patologic: - Epiteliu;
Sumarul urinei - microhematurie ± proteinurie ± cilindrurie -proteinurie minimă;
-eritrociturie minimă;
- leucociturie moderată;
-Streptococcus viridians; -streptococului β-hemolitic,
Hemocultura - Streptococcus gallolyticus (bovis)
-Germeni din grupul HACEK ;
- Staphyloccocus aureus
-hipertrofie VS cu suprasolicitare sistolică; · În ritm sinusal apar semne ale suprasolicitării
Electrocardiografia -hipertrofie VD, hipertrofie atrială, fibrilaţie atriale stângi (P mitral)
atrială, flutter atrial; · Fibrilația atrială permanentă este frecventă
- bloc de ram stâng sau/ şi drept a fascicolului · Semne de hipertrofie VD
Hiss ; · Bloc de ram drept
- bloc atrioventricular gr.II, gr.III · Semne de hipertrofie VS apar în cazul unor
leziuni valvulare asociateersia undei T
Vegetaţii (prezenţa de mase oscilante intracardiace -prezenţa regurgitaţiilor mitrale şi/sau aortale,
Ecocardiografia localizate pe: prezenţa lichidului pericardic
- valvele cardiace -, dilatarea camerelor cardiace (miocardita
- pe structurile de susţinere reumatismală);
- în calea getului regurgitant
- semne de pericardită (efuzie pericardiacă,
-pe materiale prostetice
· Abcese de inel sechele).
· Pseudoaneurisme
· Fistule intracardiace
· Perforări de valve
· Dehiscenţă parțială nouă a unei valve protetice
· Regurgitate valvulară nou apărută
Radiografia ·Majorarea indexului cardio-toracic, configurație
mitrală
cardiopulmonară ·Amprentă esofagiană prin AS mărit, dublu contur
pe dreapta
·Modificările circulaţiei pulmonare (stază
pulmonară)
·Edem interstițial prin apariția liniilor Kerley-B
·Edem alveolar
·Calcificarea câmpurilor pulmonare cu circulație
pulmonară periferică săracă
·Calcificări ale inelului VM