Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Medicină Internă: Sinteze clinice

Fişa de observaţie clinică

Conducător: Talmaci Cornelia, conf. universitar


Studenta: Cazacu Iolanta
Grupa M 15 67, Medicina 1, 2020
Informaţia despre pacient:
Bărbat, 57 ani

Diagnosticul clinic: Ciroză hepatică de etiologie virală HBV+toxică, faza activă, evoluție progresivă,
decompensată. Child-Pugh st C. HTP gr. II A. Splenomegalie gr. IV. Hipersplenism sever.
Argumentarea diagnosticului:
- sindromul icteric- coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor, prurit
- sindromul insuficieţei hepatocelulare:
- mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraţia pacientului. La fel miroase şi
transpiraţia, urina, masele vomitive;
- steluţe vasculare (angioame vasculare);
- eritemul palmar şi plantar;
- unghiile albe;
- limba netedă şi roşie şi helioza angulară (fisuri ale comisurii labiale);
- sindrom hemoragipar: epistaxis, gingivoragii intermitente, erupţii peteşiale, echimoze;
- sindromul de hipertensiune portală (HTP)
-vene dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezintă anastomose între sistemul venos
portal şi cel al venelor cave inferioară şi superioară;
-ascita- manifestare vizibilă a hipertensiunii portale şi a lezării parenchimului hepatic;
- edemul membrelor inferioare şi a scrotului cauzat de compresiunea venei cave inferioare;
- Sindromastenovegetativ: astenie, insomnie
- Sindrom dispeptic: greţuri, gust amar
- Sindrom algic: dureri în hipocondrul drept şi stîng

Istoricul bolii:
Din spusele pacientului se consideră bolnav din anul 2003 cînd pentru prima dată au apărut
simptome ca slăbiciune, greaţă, greutatea în hipocondrul drept. Pacientul lucra în Rusia la
construcţii şi după apariţia primelor semne s-a întors în Republica Moldova şi s-a adresat la
medicul de familie. În rezultatul investigaţiilor efectuate a fost identificat sindrom citolitic şi
prezenţa HbsAg +. I-a fost stabilit diagnostic de Hepatită cronică HVB şi prescris tratament
(Pegintron). Starea după tratament s-a ameliorat. Ambulator primeşte astenor, heptal. Din 2011
fiecare 6 luni primea consultaţia medicului de familie şi în 2014 a fost trimis pentru prima dată în
IMSP „Timofei Moșneaga” unde i se stabileşte diagnosticul de Ciroză Hepatică. La EDS a fost
depistat varice esofagiene de gr. 3 Din anul 2014 se internează în mod programat fiecare 6 luni.

Palpare- ficatul se palpează 4 cm, sub rebordul costal drept de consistenţă dură şi margine ascuţită.
Ficat după Kurlov 12 cm, 10 cm, 8 cm.
Pierderea în greutate lentă de la 80 kg pînă la 60 kg.
Splina se palpează 4 cm sub rebordul costal stîng. Splina- percutor are diametrul 12 cm pe 10 cm
Investigaţii paraclinice:
1. Hemoleucograma: trombocite , semne de anemie: Hb, eritrocite; semne inflamaţiei: VSH,
leucocitoză, devierea formulei leucocitare spre stînga
2. Analiza biochimică a sîngelui:
Sindr. Citolitic: (enzimele hepatice) АLТ, АSТ, LDH, Fe
Sindr. Colestatic: bilirubina, GGTP, colesterol, Fosfataza alcalină, fosfolipide
Sindr. Hepatopriv: proteina totală, albumina, colinesteraza, protrombina, factori de coagulare
Dishormonoze: Glucoza,T3, T4, TSH
Creatinina, Ureea (Aprecierea funcţiei renale)
Amilaza, Lipaza
3. Ionograma (Na, K, Ca, Mg)
4. FibroMax, Fibroscan ( Aprecierea gradului de fibroză)
5. Testele la markeri virali (AgHBs, AgHbe, anti-HBe, anti-HDV, anti-HCV, anti-HBV)
6. PCR: ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV
7. Sumarul urinei (excluderea patologiei renale)
8. USG organelor abdominale (dimensiunile ficatului, splinei; prezenţa lichidului ascitic)
9. Echo-Doppler a sistemului portal (dimensiunile venei porta și lienale, prezenţa trombozei)
10. EDS
Rezultatele investigaţiilor:
Hemoleucograma: Rezultatul: Valori de referinţă:
Hemoglobina 95 (scăzut) 120-160
Eritrocite 3.081 (scăzut) 3,7-5
Hematocritul 27.26 (scăzut) 36-48
Volum eritrocitar mediu 88.47 80-100,0
Hemoglobina crepusculara med 31.95 (crescut) 26.0-34.0
Concentratia hb corpusculare 36.12 (crescut) 30,0-35,4
Leucocite 1,3 (scăzut) 4-9
Nesegmentate 3 1-6
Segmentate 63 47-72
Eozinofile 5.877 (crescute)0,5-5%
Bazofile 0.723 0-1
Neutrofile 53.87 47-72
Limfocite 29.11 19-37
Monocite 13.83 (crescute)3-11%
Trombocite 39,89 (scazut) 150-400
Volum trombocitar mediu 11,67 (crescut) 7,4-10.6
VSH 20 (crescut) 2-10 mm/ora
Concluzie: Hb, Er, Hematocrit, Leucocite, Trobocite-scăzute (semne de hipersplenism)
Hb crepusculara med, Concentratia hb corpusculare, Eozinofile, Monocite, Volum trombocitar mediu- crescute VSH (crescut)- sindrom imunoinflamator
Testele la marcherii virali: HBs pozitiv (etiologia virală)
Biochimia sîngelui: Rezultatul Valori de referinţă
Ureea 5,8 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 53,9 53-106 g/l
Albumina 24,2 (scazut) 34-50
Proteina totala 60,5 (scazuta) 66-86
Bilirubina totală 38 (crescute) 0-17 mmol/l
Bilirubina conjugată 10 (crescuta) 0-5,1 mmol/l
Bilirubina liberă 26 (crescuta) 0-12 mmol/l
Glucoza 4 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 68 (crescut) 0-49 u/l
ASAT 82 (crescut) 0-46 u/l
Colesterolul total 8 (crescut) 3,8-6,7 mmol/l
Colesterol HDL 2,5 (crescut) 1,2-1,7
Colesterol LDL 7,3 (crescut) 2,33-5,7
Ionograma:
Na 140 135-145 mol/l
K 3,9 3.5-5.0 mol/l
Coagulograma:
Fibrinogen 1,118 (scăzut) 2,0-4,0
Indice protrombinic 48,4 (scăzut) 70-120%
INR 1,92 (crescut) 0,7-1,3
Timpul trombinei 20 15-30 sec
TTPA 36,1 (crescut) 22-28 sec

Concluzie: ALAT, ASAT crescut- sindrom citolitic. Proteina totală şi Albumina scăzute, fibrinogen, indice
protrombinic scazut- sindrom hepatopriv
Examenul sumar al urinei: Interval de referinţă
Densitatea 1027 1012-1030
pH 6.5 5-7,4
Cantitatea 80 ml
Culoarea galbenă galbenă
Reacţia acidă
Transparenţa transparentă transparentă
Proteine 100 100-150 mg/24 ore
Epiteliu plat putin 0-5 celule in c/v
Epiteliu urotelial 2-3 0-3 celule in c/v
Leucocite 1-2 0-5 c/v
Eritrocite nemod. 1 abs sau 0-2 c/v
Bacterii abs abs
Glucoza abs abs

Concluzie: în limitele normei


USG abdominala
Ficatul:Lobul drept 16 cm., lobul stâng nu se vizualizează, contur neregulat. Parenchimul neomogen.
Vizualizarea parenchimului dificilă. Pneumatoza intestinală importantă. Căile biliare intrahepatice
vizualizarea dificilă. Vena portă- 1,21 cm, Vena lienală- 0,99 cm
Vezica biliară: vizualizarea dificilă;
Coledocul(CBP): vizualizarea dificilă;
Pancreasul : nu se vizualizează, pneumatoza importantă;
Splina: 18,17 x6,96 cm
Rinichi: drept: 11.67 x4.21 cm IPR- 1.27cm
stâng: 10.27 x4.57 cm IPR- 1.26cm
Calculi-abs.
Chisturi-abs.
Vezica urinară: goală.
CONCLUZIE.
Hepatomegalie. Splenomegalia importantă. Vizualizarea dificilă a Sp retroperitoneal, colecistului,
parenchimului hepatic. Lichid liber în cavitatea abdominală, cantitate moderată.

EDS (esofagoduodenoscopie)- varice esofagiene fără semne de hemoragie activă


Tratament:
Nemedicamentos:
-Regim de pat;
- Efort fizic minim;
- Regimul Alimentar:
Dietă fractionată de 4-5 ori/zi (masa N 5 după Pevzner)
Evitarea consumului de alcool , alimentelor picante,
Lichide 1-1,5 l/zi,
Proteine 1..0 g/kg corp
sare 2-4 g/zi (Na în normă)
Rata calorică 35 kkal/kg/zi (2100 kkal/zi)
 
Medicamentos:
1) Tab. Silimarina 240 mg x zilnic= 3 luni
2) Pentoxifilini 200 mg x 2-3 ori/zi – 1 lună
3) Sol. Hepasol 500 ml N 10 (hepatoprotector dezintoxicant)
4) Luînd în consideraţie hipersplenismul sever se va indica Tab. Prednizolon 60 mg – 10-12 zile cu
scăderea treptată a dozei (5 mg/săpt) pînă la doza de menţinere (5-10 mg) care se administrează timp
îndelungat
5) Sol. Riboxină 2%- 10,0 i/v (vazodilatator) -> Inosine
6) Vitaminoterapie (antioxidanţi, tocoferol, retinol, acid ascorbic)
7) Spironolactona 100 mg nictimeral permanent + Furosemid 40 mg
8) Acid ursodeoxicolic 25 mg/kg masă corp timp îndelungat 1 tab de 2 ori/zi
9) Tab. Anaprilina (pentru micşorarea tensiunii portale) 1 p x 2 ori/zi -> propranolol
Tratament antiviral:
- lamivudina 100-120 mg/zi/per os sau
- Adefovir 10-30 mg/zi