Hemoragiile digestive

Dr. Tudor Arbănaș

Prezentare clinică
• Depinde de localizarea, debitul și momentul sângerării
• Manifestă
• Hematemeză: vărsătură cu sânge roșu (sângerare recentă) sau în „zaț de
cafea” (sânge mai vechi redus de aciditatea gastrică)
• Sursa sângerării proximal de unghiul Treitz (hemoragie digestivă superioară)
• Melenă: scaun negru, moale, lucios, lipicios (ca păcura), cu miros neplăcut
caracteristic
• Cel mai frecvent hemoragie digestivă superioară
• Uneori sursă din cecoascendent, jejun sau ileon (hemoragie digestivă inferioară)
• Hematochezie: emisia prin anus de sânge roșu sau cheaguri în cantitate mare
• Cel mai frecvent sursă inferioară
• HDS masivă (15% din cazuri)
• Rectoragie: emisia prin anus de sânge roșu în cantitate mică
Prezentare clinică
• Obscură (5%): sângerare cu sursă necunoscută, care persistă sau
reapare după evaluare endoscopică negativă
• Manifestă (hematemeză, melenă sau hematochezie)
• Ocultă: teste fecale de sângerare ocultă persistent sau recurent pozitive și/sau
anemie feriprivă (debit <100 ml/zi)
Evaluare inițială
• Confirmarea hemoragiei (TR, SNG)
• Excluderea perforației digestive (contraindică endoscopia)
• Estimarea impactului hemodinamic
• Inițierea cât mai rapidă a reechilibrării volemice pentru menținerea perfuziei
și oxigenării tisulare
• Stabilirea localizării sângerării și a cauzei potențiale
• Stabilirea prognosticului și a riscului de resângerare
• Afectează managementul medical (unde este admis pacientul: ATI, secție) și
intervenția terapeutică (cât de repede trebuie evaluat endoscopic pacientul)
 Examen clinic (impact hemodinamic)
Sângerare (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000
Puls (bătăi/min) <100 100–120 120–140 >140
Tensiune sistolică
(mm Hg) >100 >100 <100 <100

Amplitudine puls Normală Scăzută Scăzută Scăzută

Rată respiratorie 14–20 20–30 30–35 >35
(respirații/min)

Debit urinar (ml/oră) >30 20–30 <20 <20

Status mental Anxietate marcată Anxietate ușoară Anxietate, confuzie Confuzie,

somnolență

Soluții cristaloide, Soluții cristaloide,

Resuscitare volemică Soluții cristaloide Soluții cristaloide
soluții coloide, sânge soluții coloide, sânge
Anamneză (sursă potențială)
Sursă Istoric
Varice esofagiene sau gastropatie Boală hepatică cronică sau abuz de alcool
portalhipertensivă
Fistulă aortoenterică Anevrism sau proteză de aortă
Angiodisplazie Boală renală cronică, stenoză aortică,
telangiectazie hemoragică ereditară
Ulcer peptic Infecție H.pylori, consum de AINS (inclusiv COX-2
selective), fumat
Tumoră malignă Fumat, consum excesiv de alcool, infecție
H.pylori
Ulcer anastomotic Anastomoză gastrointestinală
Comorbidități
• Toleranță mai proastă a anemiei
• Afectare coronariană sau pulmonară
• Menținerea unui nivel mai ridicat al hemoglobinei
• Supraîncărcare la resuscitarea volemică și hematologică
• Insuficiență cardiacă congestivă, boală renală cronică
• Monitorizare invazivă în timpul resuscitării
• Controlul mai dificil al hemoragiei
• Tulburări de coagulare, trombocitopenie, insuficiență hepatică
• Substituție cu plasmă proaspătă congelată sau masă trombocitară
• Riscul de aspirație în plămâni a conținutului intestinal
• Demență, encefalopatie hepatică
• Intubație endotraheală
Medicația anterioară
• Predispune la ulcer peptic
• Aspirină (inclusiv doza cardioprofilactică) și AINS
• Induce leziuni esofagiene
• Bifosfonați (osteoporoză), doxiciclină
• Promovează sângerarea
• Antiagregante (aspirină, clopidogrel) sau anticoagulante (acenocumarol,
dabigatran)
• Influențează prezentarea clinică
• Preparate de bismut sau fier
Date de laborator
• HLG, grup sanguin (AB0) și Rh, coagulogramă (INR, PT, AP, aPTT), probe
hepatice, uree, creatinină, ionogramă, albumină
• ECG seriate, enzime cardiace (CK-MB, troponină)
• Vârstnici, coronarieni, dureri anginoase, dispnee
• Hemoglobina
• Normală inițial în sângerarea acută
• Scade cu influxul de fluid din spațiul extravascular (24 ore) și cu resuscitarea volemică
• Diminuarea indicilor eritrocitari
• Sângerare cronică
• Uree/creatinină˃100
• Hemoragie digestivă superioră
Sonda nazogastrică
• Nu influențează prognosticul (evoluția)
• Confirmarea hemoragiei
• Localizarea hemoragiei
• Facilitarea endoscopiei digestive superioare
• Alegerea momentului
• Sângerare activă
• Evacuarea stomacului
• Contraindicată dacă există suspiciunea de ruptură variceală
Scoruri prognostice
• Pre-EDS
• Rockall (pre-EDS)
• Glasgow – Blatchford
• AIMS65
• Post-EDS
• Rockall (complet)
• Forrest
• HDI – fără scoruri de prognostic recomandate în prezent
Scor Rockall

Risc redus ˂ 3; risc înalt ˃ 8

Scor Glasgow -
Blatchford

• Risc redus ˂ 6
• Risc înalt ≥ 6
• Risc redus ≤ 2
• Risc înalt ˃ 2
Utilitate scoruri
• Risc foarte redus (Blatchford 0)
• Externare din UPU
• EDS programată în ambulator
• Risc redus
• Admisie pe secția de Gastroenterologie
• EDS în primele 24 ore (16 ore după MS)
• Risc înalt
• Admisie în ATI
• EDS în primele 12 ore (6 ore?)
• Identificarea și controlul sursei de sângerare
• Întotdeauna după reechilibrare hemodinamică
Măsuri generale
• Nimic pe gură
• Acces venos: două branule de calibru mare (18G) sau cateter venos central
• Cateter arterial pulmonar
• Monitorizarea repleției volemice la pacienții cu instabilitate hemodinamică
• Oxigenoterapie pe canulă nazală
• Soluții cristaloide/coloidale (500ml/30min)
• Ser fiziologic, Ringer/Gelofusine, Voluven, HES
• Transfuzie de masă eritrocitară (MER)/sânge integral
• Menținerea hemoglobinei la 7-8g/dl (10g/dl la vârstnici, patologie cardiacă/pulmonară)
• Administrarea de PPC (AP˂50%) sau MT (trombocite˂50000/µl)
• Oprirea și/sau reversia anticoagulării orale
• Consult cardiologic
• Administrarea de vitamină K/antagonist de dabigatran (idarucizumab – Praxibind®)
Medicație
• Eritromicină propionat i.v. 3mg/kg în 20 – 30min cu 30 – 90min înainte de EDS (rol
prochinetic – golirea stomacului)
• HDS non-variceală
• IPP: (es)omeprazol/pantoprazol 80mg bolus apoi 8mg/oră injectomat 5 zile
• Ulcer peptic: eradicare H.pylori
• HDS variceală
• Agenți vasoactivi
• Terlipresină (Glypressin®): 2mg i.v. bolus apoi 1mg/4h 5 zile
• Octreotid (Sandostatin®): 50μg i.v. bolus apoi 25μg/h injectomat 5 zile
• Antibioterapie cu spectru larg
• Ceftriaxonă (Cefort®): 1g/8h i.v. 5 zile
• Ciprofloxacină (Ciprinol®): 400mg/12h i.v. 5 zile
• Lactuloză (Duphalac®) 30mlX2 zi din ziua a 2-a post EDS
• HDI
• Colită ischemică confirmată – antibioterapie sistemică: ceftriaxonă plus metronidazol, piperacilină –
tazobactam (Piptaz®), imipenem – cilastatin, meropenem (Meronem®)
Diagnostic
• Hematemeză ± melenă/hematochezie – EDS
• Melenă/hematochezie fără hematemeză
• EDS inițial
• Colonoscopie/angiografie cu embolizare dacă EDS normală
• Rectoragii
• Colonoscopie
EDS
Cauză Frecvență (%)
Ulcer peptic 35-50
Esofagită 20-30
Gastrită/duodenită erozivă 10-20
Varice eso-gastrice 5-12
Sindrom Mallory-Weiss 2-5
Neoplazii 2-5
Cauze vasculare (inclusiv leziune Dieulafoy) 2-3
Clasificarea Forrest
Grad Descriere endoscopică
I Hemoragie activă
IA În jet pulsatil
IB În pânză
II Stigmate de sângerare recentă
IIA Vas vizibil
IIB Cheag aderent
IIC Spot hematic
III Bază curată
EDI
Cauză Frecvență (%)
Diverticuli colonici 26-56
Ectazii vasculare/angiodisplazii/malformații arteriovenoase 2,7-30
Cancer colorectal 7-14
Boală inflamatorie intestinală 2-16
Hemoroizi 1,4-3,6
Colită ischemică 2-9,7
Polipi colonici 1,4-22
Necunoscută 1-14
Terapie endoscopică – HDS variceală
• Ligatură (bandare) variceală
• Scleroterapie (injectare intra și perivariceală de agenți sclerozanți)
• Moruat de sodiu 5%
• Etanolamină 5%
• Alcool absolut
• Varice gastrice sau duodenale izolate
• Injectare de cyanoacrilat
• Tehnicile pot fi folosite și în HDI din hemoroizi sau varice rectale
Bandare variceală

Scleroterapie
HDS non-variceală și HDI
• Injectare perilezională de soluție de adrenalină 1/10000
• Hemostază temporară (10-15min)
• Coagulare electrică sau termică
• Pensă caldă (hot forceps), probă caldă (Gold probe)
• Crează leziuni care ulterior pot sângera
• Coagulare în plasmă de argon
• Metode mecanice
• Clipuri metalice
• Benzi elastice (leziune Dieulafoy sau sindrom Mallory Weiss)
• Eficacitate mai mare dacă se asociază cel puțin două metode
Eșec hemostază endoscopică
• Repetarea hemostazei (cel mult de încă două ori)
• HDS variceală
• Tamponament cu sondă Blakemoore – hemostază temporară
• Radiologie intervențională: TIPS
• Tratament chirurgical
Sonda Sengstaken-Blakemore
Prevenție HDS variceală
• Varice esofagiene sau esogastrice tip 1
• Profilaxie primară
• Beta-blocante neselective (Propranolol, Carvedilol)
• Scop: scăderea HVPG sub 12mmHg sau cu 10%
• Surogat: scăderea AV cu 25%
• Ligatură variceală
• Varice grad 3
• Varice grad 2 cu fragilitate („semne roșii”)
• Profilaxie secundară
• Propranolol & ligatură variceală
• Varice gastrice izolate sau esogastrice tip 2
• Profilaxie primară & secundară
• Cyanoacrilat ˃ beta-blocante neselective
De reținut
• HDS urgență medicală
• Management multidisciplinar
• UPU
• Gastroenterologie
• ATI
• Radiologie intervențională
• Chirurgie
• Abordare standardizată
• Consensuri internaționale → ghiduri internaționale și naționale (ordinul
1216/2010)
• Protocoale de practică locală (cine? ce? unde? când? cum?)