UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE:

“EFECTOS DE LA DESHIDRATACIÓN SEVERA EN NEONATO DE 12 DÌAS DE
VIDA”

Autora: Manzano Jijón, Carolina Alexandra

Tutor: Dr. Esp. Alulema Velasco, César Augusto
Ambato-Ecuador
Mayo 2017

10/22/2020 1
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
OBJETIVO GENERAL

  Analizar el manejo clínico, diagnostico, terapéutico y complicaciones de la deshidratación

hipernatrémica severa en un neonato.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Identificar los factores de riesgo en un neonato que desarrolla deshidratación hipernatrémica
severa.
 Describir el manejo diagnóstico, tratamiento terapéutico para deshidratación hipernatrémica
severa.
 Identificar complicaciones atribuibles por la deshidratación hipernatrémica severa.

10/22/2020 2
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
DESPRIPCIÓN CRONOLÓGICA DETALLADA DEL CASO

DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE.

Paciente de sexo femenino, de 12 días de vida, mestizo, nacido y residente en

Latacunga, grupo sanguíneo O Rh positivo.

10/22/2020 3
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA:

Ausencia de lactancia

ENFERMEDAD ACTUAL:

Padre de la paciente refieren que desde hace aproximadamente tres días previos al ingreso no se
alimenta adecuadamente, y solo pasa durmiendo, hace 24 horas del ingreso presenta rechazo de
tomas e hiporreactividad, llanto débil, alza térmica no cuantificada, no presenta vómito, ni
convulsiones. Es valorado en el servicio de emergencia por médico residente de neonatología y
decide su ingreso.

10/22/2020 4
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

 ANTECEDENTES PRENATALES : Primera gesta, embarazo a los 16 años de edad, no planeado, pero si
deseado, con 6 controles prenatales, ecos 5 sin patología y cuidados prenatales completos.

 ANTECEDENTES NATALES: Producto de la primera gesta, nacido por parto céfalo vaginal a término,
sin complicaciones, con medidas antropométricas iniciales peso: 2570 gramos (Z-1), talla 47 cm (Z-1),
perímetro cefálico: 33.5 cm (Z0), perímetro torácico de 33 centímetros APGAR 8-9, nace en el Hospital
Provincial General Latacunga.

10/22/2020 5
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

 ANTECEDENTES POSTNATALES: Eliminación de meconio al 1er día de vida, seno materno exclusivo,
desarrollo psicomotriz adecuado, esquema de vacunas completas para la edad.

 HÁBITOS: Alimentación cada 3 horas al día, micción 5 cambios de pañal al día, deposiciones cada 3 o 4
días, sueño 16 horas, alergias no.
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: No refiere

 CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: Paciente vive en casa propia que cuenta con todos los servicios
básicos, comparte el hogar, con sus padres, y abuelos, existen 3 ambientes en el hogar, duerme en
habitación con sus padres, buenas relaciones intrafamiliares.
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales: Medidas antropométricas

Saturación Frecuencia Frecuencia Peso Talla Perímetro Cefálico Perímetro torácico

Temperatura
de oxígeno cardíaca respiratoria
1810 gr. 47 cm 33.7cm 33.1cm
105 por
36,4 89% 48 por minuto.
minuto
Z-3 Z-1 Z0  

Pérdida de peso estimada: 760 gr. (29%)

10/22/2020 8
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
APARIENCIA GENERAL
Recién nacido femenino, hipoactivo, deshidratado, afebril, mal estado

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

• Piel: signo de pliegue positivo > 2 seg. en abdomen, tórax, ictericia zona de kramer 1
• Cabeza: Normocefalica, fontanela anterior deprimida. Fontanela Posterior: no valorada
• Ojos: simétricos, niveles palpebrales adecuados, sin presencia de secreciones, traumatismos, tinte
ictérico.
• Boca: mucosas orales secas, sin presencia de malformaciones o dientes natales
• Tórax: a la inspección simétrico, signo de pliegue > 2seg, presenta un perímetro torácico de 33
cm se aprecia expansibilidad torácica conservada, tiraje intercostal y retracción esternal.

10/22/2020 9
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

• Pulmones: a la auscultación con fonendoscopio se aprecia leve quejido respiratorio, buena entrada
de aire, murmullo vesicular disminuido y se auscultan estertores en campo pulmonar derecho.

• Abdomen: signo de pliegue > 2 seg, suave depresible, no visceromegalia, ruidos

hidroaereos presentes.

• Extremidades: simétricas, tono y fuerza muscular ausente, presencia de rigidez, no

edema.
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• Diagnostico Etario
• Recién nacido, adecuado para su edad gestacional
• Diagnostico Inmunológico:
• Vacunas aplicadas BCG
• Diagnostico Patológico:
• Deshidratación hipernatrémica severa
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Descartar sepsis
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
BIOMETRIA HEMATICA 24/11/2016
GLOBULOS BLANCOS 16.20 QUÍMICA SANGUÍNEA 24/11/2016
BASOFILOS % 0.0
UREA 283.1 mg/dl
EOSINOFILOS % 0.3
NEUTROFILOS %
CREATININA 4.95 mg/dl
56.0
LINFOCITOS % 35.7
MONOCITOS % 8.0
HEMATOCRITO 55.8 ELECTROLITOS
HEMOGLOBINA 18.30 SODIO 170 mEq/L
GLOBULOS ROJOS 5.25 POTASIO 4.5 mEq/L
MCH 34.9 CLORO 144 mEq/L
MCHC 32.8
MCV 106.0
CONTAJE DE PLAQUETAS 134
MPV 12.2
10/22/2020 12
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
• INDICACIONES

• Ingreso a neonatología
• Cuna térmica de calor radiante para mantener temperatura entre 36- 36,5 grados centígrados
• Monitorización continúa
• Control de signos vitales cada 6 horas
• Dextrosa en agua al 10% 1000 mililitro más 3,6 mEq de electrosol sodio, más 1.8 mEq. de electrosol potasio,
pasar 180 mililitros intravenoso más 5 mililitros de gluconato de calcio en 24 horas.
• Seno materno cada 3 horas
• Biometría hemática, PCR, electrolitos, glucosa, eritrosedimentación, química sanguínea.
• Hemocultivo
• Radiografía de tórax.
• Reevaluación con resultados.
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

Eco Renal: 25/11/2016

Riñones de tamaño adecuado para la edad, ecogenicidad ligeramente aumentada grado I en el parénquima con
alteraciones discretas de la relación cortico medular predominantemente en el riñón derecho, no se observan
cálculos, quistes ni dilatación del sistema pielocalicial. Al doppler color la vascularidad esta conservada.
Doble sistema pielocalicial derecho
Riñón derecho mide : 4,6x2,1 x 1,9cm parénquima 8 mm
Riñón izquierdo mide: 4,1x1,8 x 2 cm parénquima 9 mm
Conclusión: Nefropatía.

10/22/2020 14
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Radiografía de abdomen
COLON POR ENEMA

Con técnica de Hirschsprung se administra medio de contraste hidrosoluble y se visualiza que Se recibe radiografía de abdomen
existe imagen que sugiere zona de transición en la porción distal del recto con incremento del
se evidencia colon distendido de
diámetro y de la longitud del sigma (dolicomegasigma), llama la atención que el sigma es
anormalmente más ancho que el recto el índice recto sigmoide es menor de 0,86.
tamaño, con abundante material
fecal, se sospecha clínicamente
Por signos radiográficos se sugiere investigar enfermedad de Hirschsprung se recomienda en un síndrome de Hirschsprung.
manometría rectal y biopsia por aspiración de la porción distal del recto.

10/22/2020 15
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Evolución hospitalaria
Paciente en su tercer día de hospitalización se evidencia
obstrucción de fosas nasales por residuos mucosos, faringe
granular con secreción blanquecina.
Indicaciones
1. Nebulizaciones con solución salina 2,5 mililitros cada 8
horas.
2. Loratadina 2,5 miligramos vía oral cada 8 horas.
NOTA: madre informa que se encuentra realizando trámite
para la autorización para seguro social para validación de
códigos.
10/22/2020
Evolución: 31/03/2016
Paciente en su 4 día de hospitalización , con diagnóstico
definitivo de enfermedad de Hirschsprung es dado de
alta , con una dieta para enfermedad de Hirschsprung ,
Trimebutina 40 miligramos vía oral antes de desayuno,
almuerzo y merienda.
NOTA: Madre decide seguir el tratamiento de su niño en
Hospital IESS Latacunga ya que padre del niño cuenta
con seguro en su trabajo. Madre solicita turno para
pediatría
16
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Control por Consulta Externa de Pediatría Hospital Consulta externa de Cirugía Pediátrica Hospital Carlos
IESS Latacunga Andrade Marín
01/04/2016 08/04/2016
Motivo de consulta: Estreñimiento Paciente de 2 años 4 meses de edad , con antecedentes de
estreñimiento desde el nacimiento , requirió hospitalización
Madre refiere que hace seis días presento constipación y le
para enema por una ocasión hace un mes atrás.
ingresaron en el HPGL y realizaron enema. Al momento se
encuentra recibiendo medicación con lo que realiza la Motivo de consulta: estreñimiento
deposición normal.
Enfermedad actual: madre indica que realiza deposiciones
Abdomen distendido, suave, depresible, no doloroso a la cada 4 días, ha recibido catárticos tipo Lactulosa, de inicio
palpación superficial y profunda. presentando deposiciones diarias luego cada 3 días, hace 8
días no canaliza heces por 6 días y presenta vomito .
Diagnóstico probable
La madre indica que la catartasis no es dolorosa, no es
Enfermedad de Hirschsprung ancha, no presenta escurrimiento fecal, siente la necesidad
Indicaciones: de defecar.

1. Modificación de los hábitos alimentarios Plan: Se da pase a gastroenterología pediátrica para estudio
2. Lactulosa una cucharadita después de las comidas de estreñimiento previo a cualquier procedimiento
3. Ayudar agendar turno con cirugía pediátrica quirúrgico
17
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Consulta externa Gastroenterología Pediátrica Hospital
Carlos Andrade Marín
12/05/2016
Subjetivo: Paciente masculino de 2años 5 meses, referido
por cirugía pediátrica por probable enfermedad de
Hirschsprung: madre refiere que desde el nacimiento
realiza deposiciones cada 48 horas, luego cada 72 horas y
al momento cada 4dias, con características de
clasificación Bristol 5. Con dieta sus deposiciones son
normales. Acudió a urgencia por que no hizo la deposición
por 6 días, se realizó colon por enema.
Objetivo: examen físico: abdomen normal
Exploración anal digital: guiño anal presente, tono
adecuado, no masas, ni pólipos, no fisuras, guante
manchado de heces.
No heces explosivas.
10/22/2020
Análisis: paciente con antecedente de estreñimiento desde la
primera semana de vida, realizo meconio a las 48 horas y
responde bien a dieta. Tanto su evolución como el hallazgo al
examen físico no son concordantes con Hirschsprung, por lo
que se mantendrá conducta expectante con tratamiento
específico para constipación.
Plan:
1. Normolax (Picosulfato sódico) 8 gotas de mantenimiento
por 3 meses.
2. Revaloración en tres meses.
3. Recomendaciones de alimentación alta en fibra.
4. Biopsia rectal
5. Control con resultados de exámenes de laboratorio
Diagnósticos presuntivos
Constipación
18
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Consulta externa Cirugía Pediátrica Hospital Carlos Andrade Marín
27/10/2016
Paciente masculino de 2años 10 meses con antecedentes de estreñimiento desde el nacimiento.
Acude para control por probable enfermedad de Hirschsprung: , madre refiere que su niño realiza deposiciones cada dos o tres días, al
momento refiere leve dolor abdominal.
Al examen físico: abdomen globoso, suave depresible, levemente doloroso a la palpación superficial y profunda.
Paciente acude con resultados de biopsia por aspiración reporta
Colon: se observa adelgazamiento de la pared. Las células ganglionares de los plexos de Auerbach y de Meissner muy disminuidas en
número.
CONCLUSIÓN: AGANGLIONOSIS DEL SEGMENTO CORTO
INDICACIONES :
1. Normolax (Picosulfato sódico) 20 gotas de mantenimiento.
2. Enema evacuante si no realiza deposiciones cada tres días.
3. Recomendaciones de alimentación alta en fibra.
Diagnósticos definitivo
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DEL SEGMENTO CORTO
10/22/2020 19
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
. PUNTOS CRÍTICOS

El tener una historia clínica

Falta de atención en el primer con falencias ,la falta de Inadecuado examen físico.
nivel de salud . algunas medidas
antropométricas.

El no ser esta una patología La demora en los procesos

común en nuestro medio; nos administrativos por trámites y
desvía de tener un políticas gubernamentales nos
diagnóstico rápido de la impiden a tener acceso rápido
misma y por ende a un a ciertos exámenes especiales
10/22/2020
tratamiento oportuno. que no posee la institución. 20
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
CARACTERIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

OPORTUNIDADES DE ACCIONES DE MEJORA

MEJORA
Incentivar a la población a Realizar visitas domiciliarias para conocer los problemas de la población
realizarse chequeos periódicos en
las unidades de primer nivel de
salud
  Proponer e implementar dentro de las normativas del MSP protocolo
Estandarizar protocolos de estandarizados, donde se describa conceptos, manifestaciones clínicas, tipos,
manejo de la enfermedad de evaluación, manejos y tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung.
Hirschsprung
 
  Cada ser humano es un mundo diferente y por ende se debe individualizar la
Valoración integral del paciente atención del mismo , implementando la calidad y calidez
 

10/22/2020 21
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Enfermedad de Hirschsprung
CONCEPTO

La enfermedad de Hirschsprung (EH) o aganglionismo

es considerada una enfermedad congénita caracterizada
por la ausencia de células ganglionares en los plexos
mientéricos de Auerbach y en el submucoso de Meissner,
en el recto y otros segmentos del colon en forma
ascendente (de caudal a cefálico).

10/22/2020 22
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
EMBRIOLOGIA
La parte distal del intestino
posterior da origen al colon
transverso y la cloaca.
Las primeras células llegan al
esófago alrededor de la 5ta semana ,
al intestino medio primitivo en la
7ma semana y alcanza el colon
distal en la 12 semana.
10/22/2020
Las células neuroentéricas migran
de la cresta neural en sentido
cefalocaudal.
La migración ocurre primitivamente
en el plexo mientérico o de
Auerbach luego en el plexo
submucoso de Meissner .
Hay tres teorías básicas para explicar
el defecto embriológico que origina
la enfermedad de Hirschsprung:
1. La falta de migración de las
neuronas,
2. El ambiente local hostil a la
implantación de las mismas, o
3. La presencia de reacciones
inmunológicas que las destruyen.
23
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
ANOMALÍAS ASOCIADAS

Aislado 70% la mayoría son formas del segmento corto .

Restante 30% aparece junto a otras anomalías congénitas
Congénitas Síndrome de Down
No congénitas Hidrocefalia , Agenesia renal, Ano imperforado, Divertículo de Meckel,
criptorquidia, mal rotación intestinal .

EPIDEMILOGIA

Su incidencia varía según la etnia, así se estima

 1.0 caso por cada 10,000 nacidos vivos en hispanos
 1,5 casos por cada 10,000 nacidos vivos en población caucásica
 2.1 casos por cada 10,000 nacidos vivos en afroamericanos
 2.8 casos por cada 10,000 nacidos vivos en asiáticos
Es más frecuente en raza blanca y en recién nacidos de término. Predomina en varones en una relación de 3-5:1 esta
relación disminuye a 2:1 cuando el segmento afectado es más largo .
10/22/2020 24
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

Cuando no compromete mas

Segmento corto allá de la unión
rectosigmoidea

Si solo afecta al esfínter

CLASIFICACIÓN Segmento Ultracorto interno o algunos centímetros
de dicho esfínter .

Cuando el aganglionismo va
Segmento Largo más lejos de la unión
rectosigmoidea.

10/22/2020 25
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Fisiopatología

Detención de la migración céfalo-caudal de las células ganglionares provenientes de la

cresta neural, a lo largo del intestino durante la embriogénesis

Inervación axonal de la mucosa anormal

Déficit del óxido nítrico

Falta de propagación de las ondas de propulsión

Relajación anormal o ausente del esfínter anal interno

10/22/2020 26
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Genética Tres genes
GEN DE RET
Cromosoma 10
Autosómico dominante.
 Autosómica dominante.
 Penetrancia incompleta. Gen EDNRB
Gen del receptor de la endotelina B
 Expresividad variable. Cromosoma 13
Autosómicos Recesivo

Gen EDN3
Gen de endotelina 3
Cromosoma 20
Autosómicos recesivo

10/22/2020 27
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
Obstrucción intestinal o
Cuadro clínico
estreñimiento grave en el
periodo neonatal.

Periodos largos
Ausencia de A MAYOR Abdomen
evacuación de de
meconio EDAD dilatado
primeras 48 estreñimiento
horas de vida.

Múltiples
masas Meteorismo Anorexia
Síntomas fecales
cardinales

Distensión
Vomito
abdominal
Caquexia Hipoprotein
anemia
emia
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO

Diagnóstico

Enema contrastado puede

demostrar una zona
Historia clínica anamnesis,
estrecha proximal al ano La biopsia rectal sigue
deberán considerarse los
Radiografía abdominal en seguida por una transición La manometría anorectal es siendo el mejor método
antecedentes quirúrgicos,
dos posiciones en forma de embudo y más particularmente útil en EH diagnóstico para la
infecciosos,
anteroposterior y lateral, interiormente, una zona de segmento ultracorto, ya enfermedad de
medicamentosos o de
que muestran distribución dilatada; lo que que estos pacientes pueden Hirschsprung, así se lo
enfermedades metabólicas
anormal del aire intestinal, corresponde tener un estudio con enema considera como el Gold de
que pueden orientar sobre
recto vacío y a veces signos respectivamente a la zona baritado normal diagnóstico de esta
la posible etiología del
de obstrucción agangliónica, la enfermedad
cuadro
hipogangliónica y la
ganglionar.
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síntomas de
íleo o
Trastornos enterocolitis
del sistema
Síndrome de nervioso
hemicolon entérico
Síndrome izquierdo
por tapón de pequeño
meconio
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
TRATAMIENTO

Modificaciones de los Desimpactación de

hábitos intestinales y heces y descompresión
Uso de laxantes
dietéticos utilizando sondas ano-
rectales

Cuando las medidas conservadoras fallan, la cirugía es

necesaria pues el tratamiento de la EH es netamente quirúrgico
y está orientado a la remoción del segmento agangliónico, y
anastomosis del segmento normal proximal con el recto distal o
canal anal .
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
PROCEDIMIENTOS DEFINITIVOS

Técnica de swenson

Procedimiento de Duhamel-
Grob: conservación del
esfinter anal interno.

Resección anterior de
Rehbein: anastomosis
colorectal baja y anterior

Descenso endorrectal

Conservación del esfinter anal

interno
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
COMPLICACIONES
PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO

Tempranas Tardías Incontinencia fecal y urinaria,

Constipación y disfunción sexual

Resultado de
Estreñimiento Problemas psicosociales: sentimientos de culpa,
errores técnicos
crónico
o infección disminución de la autoestima y falta de red de
apoyo social

Fuga en la Enterocolitis
anastomosis Encopresis
 ANÁLISIS DE CASO CLINICO
CONCLUSIONES

El tratamiento que recibió y

recibe actualmente no es el
indicado en esta patología,
pues el tratamiento de la
Se determinando las enfermedad de Hirschsprung
características terapéuticas en siempre es quirúrgico.
Guías de Práctica Clínica
sobre Enfermedad de
Se identificó que la Hirschsprung, que el En el Hospital Provincial
sintomatología más tratamiento es siempre General Latacunga no existen
frecuentemente presentada por quirúrgico para resolver dicha protocolos de diagnóstico y
los niños con Enfermedad de patología, proporcionando al tratamiento en las patologías
Hirschsprung es la distensión paciente un excelente que no son frecuentes; estas
abdominal y estreñimiento pronóstico. serían de gran ayuda ya que
hubiera una pauta para llegar a
un diagnóstico de una forma
más rápida.
10/22/2020 34
10/22/2020 35