Sunteți pe pagina 1din 44

| || 

|

O 
— | este definită printr-un reflux sistolic de
sânge din VS în AS printr-un defect de
etanşeitate.

| |
— | funcţională
— | organică
— Conform clasificarii Carpantier exista 3
situatii:
- restrictie a unei valvule/ambelor
- prolabare sistolica a valvulelor
- dilatare de inel, cu deficit de
coaptare
| 

— Se caracterizează prin absenţa leziunilor


valvulare mitrale.
— Regurgitarea este legată de À   
    secundară dilatării VS:
- cardiopatiile hipertensive, ischemice, aortice,
- cardiomiocardiopatii non obstructive.
— Reprezintă 20% din totalul |  evoluţia este
paralelă cu cardiopatia cauzală.
|  

— | À   À   


— |   
— |  
— |  
—   À |   
- traumatice;
- prin calcificarea inelului mitral;
- legate de o tumoră (mixom);
- în cadrul unei patologii sistemice (lupus,
hemocromatoză, PR, endocardită Loeffler).
‡ |n tarile dezvoltate etiologia cea mai frecventa a | a adultului (30% din cazuri).
‡ Este vorba despre o degenerescenta mixoida referitoare la:

cordaje: valve:
elongare, balonizare
ruptură sau prolaps

Evolutia unui proces ATS la nivelul aparatului valvular (margine libera a valvulelor
,inel,cordaje)
| reumatismale

— sunt în descreştere (profilaxia RAA)


— nu reprezintă mai mult de 20% din |
organice.
| ischemice
— se observă în perioada per- sau postinfarct,
în special in infarctul cu topografie inferioară,
prin leziunea pilierului posterior, disfuncţie
sau uneori ruptură;
— necesită o intervenţie de urgenţă de cele mai
multe ori.
| infecţioase

— survin pe valve sănătoase sau patologice;


— prin ruptura de cordaje sau mutilare
valvulară,
— sunt puţin frecvente (5% din cazuri).
 | este asociată unei malformaţii
congenitale
— canal atrio-ventricular (incomplet)

— sindrom arfan.
|
Cronice
Degenerative şi distrofice
reumatismale
distrofice
funcţionale

 
 
 À
À   

traumatice
    |   |

    | 
—    À 
    
   
     À   
 
—            
 À
  
 À     À 
 
  À  
—  À   
     

  
 
 
À    


  
   À   
 À        
 
   
ÀÀ |O
Răsunetul în aval de |
— regurgitarea determină o supraîncărcare diastolică a
VS cu distensia volumetrică (volumul de întoarcere
pulmonară şi volumul regurgitat în | ),
— VS se adaptează prin dilatarea şi prin creşterea
presiunii sale telediastolice 
Oîn scopul
asigurării unui volum de ejecţie sistolic constant;
— aceaslă dilatare a VS determină la nivelul
circumferinţei sale o dilatare a inelului mitral
agravând | (mecanism autoîntreţinut),
— în final, creşterea PTDVS şi ditatarea VS determină
o |VS, accentuând hipertensiunea pulmonara.
    | 

— Regurgitarea acută determină o
supraîncărcare volumetrică brutală într-un
atriu nedilatat şi puţin compliant, cu creşterea
foarte rapidă a presiunii la nivelul capilarului
pulmonar, adeseori responsabilă de un edem
pulmonar acut greu tolerat.
O| 
|

— A. Semne funcţionale
— 2. Semne clinice
— 3. Examene complementare
A. Semne funcţionale
— sunt variabile: uneori asimptomatice,
descoperite întâmplător (examen sistematic);
— adeseori evoluţie progresivă: astenie,
palpitaţii, dispnee de efort, |C la debut;
— foarte rar acute: edem acut pulmonar (|
acută).
2. Semne clinice
şocul apexian poate fi
deviat în jos şi în afară cu
palpare freamăt sistolic

auscultaţie
(realizată în decubit
   À 
lateral stâng)
  
Suflu sistolic de regurgitare

holosistolic;

maxim la apex;

iradiază în axilă şi uneori în spate,


nu creşte după diastolele lungi,

accentuat la expir;

dulce (în jet de vapori) sau aspru;

perceperea unui zgomot 3 sau a unei uruituri diastolice


de debit este în favoarea unei | importante.
3. Examene complementare
— Electrocardiograma
— Radiografia toracică
— Eco Doppler cardiac
— Explorări hemodinamice şi angiografice
   À 
— hipertrofie atrială stângă (la ritm
sinuisal)=unde P bifazice in VA si bifide in V5
± V6
— fibrilaţie atrială frecventă (mai ales când atriul
stâng este dilatat);
— hipertrofie ventriculară stângă diastolcă;
uneori biventriculară.
À   

— o dilatare de atriu şi
ventricul stâng concordanta
cu importanţa şi vechimea
regurgitării;
— semne de afectare
pulmonară(staza)
— la scopie, expansiunea
sistolică a AS (oblic anterior
drept şi profil), existenţa
calcificărilor mitrale.
O  À
— À 

— afirmarea regurgitării, precizarea topografiei şi


estimarea cantitativă a scurgerii;
— - evaluarea regurgitării din | : măsurarea taliei VS,
AS şi a presiunilor pulmonare (Doppler),
— - căutarea etiologiei: analizarea inelului, a aparatului
subvalvular, a valvelor (interesul ecografiei
transesofagiene  

 
 À 
  
— sunt efectuate atund când clinica şi
examenele neinvazive au în vedere o | 
  

—   À  
— prezintă o undă V (de regurgitare) pe curba de presiune capilară.
Înălţimea undei V este proporţională cu volumul de regurgitare în
AS, invers proporţional cu gradul de dilatare al AS şi depinde în
mod egal de complianţa AS;
— permite măsurarea indexului cardiac, a presiunii pulmonare
medii, a presiunii capilare.
—   
—  cuantifică | (clasificarea Sellers): - uşoară (apreciată cu
+)(regurgitare minimă în AS cu producerea unui contrast care se
justifică la fiecare ciclu cardiac);
— - severă (apreciată cu +++)(regurgitare masivă ce opacifiază AS
şi o sistolă cu reflux în venele pulmonare);
—  mâsurarea FE
—      este practicată în acelaşi timp în mod
sistematic la subiecţii mai vârstnici de 45 de ani sau în caz de
angor asociat.
 
— În |  
, agravarea este progresivă cu o bună
toleranţă funcţională. Totuşi, în final, dilatarea VS
determină o |VS. Uneori | se poate decompensa
brutal, în momentul unei treceri rapide a sângelui, la
trecerea în aritmie completă a unei FA sau existenţa
unei grefe bacteriene.
— În | 
 brutalitatea instalării regurgitării
determină o toleranţă proastă (AS necompliant) şi
impune o intervenţie rapidă (chirurgicală în caz de
mutilare valvulară, angioplastie sau pontaj în caz de
| ischemică).
   
—    | este apreciată prin:
— - proasta toleranţă funcţională (dispnee);
— - prezenţa unui galop protodiastolic (zgomot 3) şi a unei uruituri de debit;
— - dilatarea şi expansiunea sistolică a AS la scopie;
— - creşterea raportului cardio-toracic (peste 0,55);
— - parametrii ecocardiografici:
diametrul telediastolic al VS peste 65 mm;
FS sub 30%,
planimetria | : importanţa jetului la ETE;
inversarea completă a fluxului în venele pulmonare (la ETE);
—  parametrii hemodinamici:
dilatarea VS peste A60 ml/m în telediastolă şi peste 80 ml/m2 în telesistolă;
indexul cardiac sub 2,5 ;l/min/m2,
PTDVS peste25mmHg;
FE sub 40%;
— - parametrii angiografici: | cotată cu +++
   
— |  
  

necesită o    clinicâ şi


ecografică regulată şi profilaxia maladiei
Osler,
— |  
 
| 
  
 
constitue À  
(înlocuirea valvulară cu o valvă mecanică sau
o bioproteză, uneori plastie mitrală în caz de
ruptură de cordaje).

  |

DEF|||E
Orificiul mitral normal are o suprafaţă între 4 şi 6 cm2.
- S corespunde la un     À 2,5 
  este considerată  
 À 
ET|OLOG|E
S postreumatismală:
 este etiologia cea mai frecventă;
- este o boală evolutivă, pe o perioadă de mai mulţi ani, prin lezarea unei
valve mitrale în decursul unui RAA poststreptococic (maladia Bouillaud);
- leziunea valvulară constă într-o   
asociată unei
À
         
- atinge în special      (două treimi din cazuri);
- este în netă regresie în ţările industrializate deoarece anginele
streptococice sunt diagnosticate şi tratate precoce

Alte etiologii sunt excepţionale. Acestea sunt:


S congenitală;
S prin calcificarea masivă a aparatului mitral (vârstnici),
S prin vegetaţii exuberante în anumite endocardite bacteriene.
F||OPATOLOG|E.
  
S realizează un      sângelui din
urechiuşa stângă în VS în diastolă.
Barajul mitral determină o creştere a presiunii la nivelul
urechiuşii stângi, cu constituirea unui À  À   
 À  
   


  


Consecinţele în aval ale S asupra VS sunt nule. Dar
atunci când S este strânsă, debitul cardiac poate deveni
insuficient, în special la efort.
F||OPATOLOG|E.
   
  , creşterea presiunii în AS
se însoţeşte de o dilatare a acestuia,
favorizând:
- tulburări de ritm atrial;
- stază venoasă, cu riscul formării de trombi
şi de embolie sistemică.
F||OPATOLOG|E.
   :
    
 
urmează pasiv celei din AS. Ea
creşte în S , mai întâi la efort apoi şi în repaus, cu apariţia unei staze
pulmonare şi a semnelor de 
 À putând evolua spre EP
(pentru o presiune capilară pulmonară de peste 30 mmHg);
    
 
urmează presiunii capilare
pulmonare:
- hipertensiunea arterială pulmonară este mai întâi   

prin ajustarea pasivă a presiunii arteriale pulmonare la presiunea
capilară pulmonară şi la presiunea din AS, se corectează cu
tratamentul obstacolului;
- hipertensiunea arterială pulmonară va deveni apoi   

cu creşterea rezistenţelor arteriolare pulmonare prin dezvoltarea
unei       constituind un al doilea baraj, care va
evolua pe cont propriu cu leziuni anatomice ireversibile.

  
  À  , creşterea presiunilor pulmonare va avea
răsunet asupra acestora, cu apariţia unei hipertrofii apoi a unei dilataţii
a VD astfel încât apare o creştere a presiunii în AD şi a presiunii
venoase centrale, putând evolua spre |O.
D|AGOST|C.
Circumstanţe de apariţie.
S este descoperită:
- după un examen sistematic în cadrul
supravegherii unui pacient cu antecedente de
 a unei sarcini,
- după apariţia unui accident evolutiv: |C,
tulburări de ritm, embolie sistemică, etc.
Examen clinic.
Examen clinic
—      À   
   
— |nterogatoriul.
—  antecedente de RAA
— - Evolutivitatea semnelor funcţionale.
— Palparea.
— - freamăt diastolic la apex (freamăt catar).
—  Întărirea zgomotului |.
Auscultaţia
Auscultaţia cardiacă se face în repaus, după un scurt efort, în À 
dorsal şi     

La apex sau în focarul mitral, ÀO  asociază:


- un    À À À    aproape de zgomotul || când
gradientul AS/VS este important, deci când S este strânsă;
   
À  
 care pune diagnosticul. - începe după
clacmentul de deschidere al mitralei şi se termină după zg.A cu întărirea
presistolică legată de sistola atrială (dispare în FA);
- este aspru şi continuu;
- iradiază spre axilă;
 
    | (închiderea valvei mitrale remaniate).

La bază, se vor căuta semnele      


- întărirea zgomotului 2 în focarul pulmonar;
 un suflu sistolic ce creşte în inspir (semnul Rivero-Carvalo)

   
se regăseşte în S foarte strânse şi foarte
calcificate, care se mai numesc şi S "mute"

  


      Examene paraclinice.
ECG si Rx toracic

 pune în evidenţă semne inconstante şi indirecte:
- HAS: P peste 0,A2 sec, bifidă în DA, aVL, V5, V6, şi bifazică în VA-V2;
- HVD:
 FA frecventă.

Radiografla toracicâ
|ncidenţele À     necesare sunt: faţă, oblic anterior drept, oblic anterior stâng, transversală
stângă, esofag baritat
O 
   
 este caracteristică, în triunghi:
- arcul mijlociu stâng rectiliniu sau convex prin distensia trunchiului pulmonar sau dedublarea prin
proeminenţa AS;
- dublu contur al arcului inferior drept prin dilatarea urechiuşei stângi,
- aorta şi VS sunt normale,

În oblic anterior drept (sau transvers):


- proeminenţa urechiuşei stângi în spaţiul clar retrocardiac, comprimând esofagul;
- proeminenţa înainte a infundibulului pulmonar (în caz de hipertensiune arterială pulmonară)

La radioscopie, calcificarea mitrală mobilă dinainte înapoi cu o urechiuşă stângă neexpansivă în sistolă.
Pe plan pulmonar:
- examen normal;
- sau dilatarea arterei pulmonare (nepulsatilă şi neexpansivă în sistolă);
 edem interstiţial (liniile Kerley);
- edem alveolar cu sau fără epanşament pleural stâng sau bilateral.
Paraclinic
 À  
À   
 
În À  
- îngroşarea foiţelor, uneori calcificate,
- diminuarea amplitudinii deschiderii,
- mişcare anterioară (paradoxală) a valvei posterioare (valva mică) în diastolă;
- diminuarea vitezei de închidere a valvei mari mitrale (panta EF).
În À 
- aspect de genunchi flectat a valvei mitrale mari.
- suprafaţa orificială,
- aspectul valvular şi al aparatului subvalvular;
- răsunetul în amonte: talia urechiuşei stângi, trombi, AP,VD.

  O  À


- permite o evaluare a suprafeţei funcţionale;
- astfel se măsoară şi presiunea arterială pulmonară

    



- detectează un eventual trombus în urechiuşa stângă sau AS;
 permite cuantificarea unei eventuale | asociate
Cateterism cardiac.
Paraclinic
 À  À a devenit inutil pentru diagnostic, dar el permite:
- măsurile date de cateterismul drept sau stâng;
- diagnosticul S prin gradientul holodiastolic 
O
- măsurarea presiunii arteriale pulmonare şi căutarea unei eventuale
hipertensiuni arteriale pulmonare precapilare cu un gradient PAP medie
- PCP peste A5 mmHg,
- căutarea şi măsurarea unei | asociate.

    intră în cadrul de bilanţ preoperator la un subiect de peste


50 de ani, înainte de înlocuirea valvulară mitrală
Diagnosticul diferenţial: mixomul urechiuşei stângi.
ixomul urechiuşei stângi este o tumoră benignă vegetantă, mobilă a
urechiuşei stângi, putând obstrua orificiul mitral.
    se poate observa:
- febră,
- sincope, accese de cianoză (prin obstrucţia dinamică),
      
crurală sau  

- la auscultaţie (variabilă în timp şi la poziţia pacientutui); uruitura
diastolică intermitentă (dar poate simula o S ).
 evidenţiază cel mai adesea un ritm sinusal fără hipertrofie atrială.
     arată un sindrom inflamator şi anemie.
  À
   
şi   
permite
diagnosticul Ea vizualizează o masă mobilă intratrială stângă cu valvă
mitrală normală.
Tratamentul constă în ablaţia chirurgicală a mixomului urechiuşei stângi.

   
Se pot observa forme asociate ca:
- o boală mitrală, adică o S asociată cu o | ,
- o S asociata cu o |A;
 o S asociată cu o leziune tricuspidiană
CO PL|CA||
Complicaţii atriale stângi:

 
 À    sunt aproape constante în evoluţie. Acestea sunt:
- ESA;
- Tahicardia paroxistică, flutter atrial, FA, tahicardie joncţională;
   
   
(AC/FA), cu evoluţie surprinzătoare, care:
- accelerează evotuţia spre |O
- creşterea stazei sanguine atriale favorizând formarea de trombi şi impune
tratamentul anticoagulant;
- determină dispariţia intensificarii presistolice a uruiturii;
- necesită tratament anticoagulant.
À      sunt frecvente, mai ales în caz de aritmie completă
prin FA:
- tromb în urechiuşa stângă,
- embolie periferică (mai ales la trecerea în aritmie completă a FA sau la
întoarcerea la ritm sinusal);
- tromboză masivă a urechiuşei stângi.
     
(sindrom Ortner) ce survine prin compresiunea nervului
recurent stâng de către urechiuşa stângă dilatată.
CO PL|CA||
Complicaţiile pleuro-pulmonare:

  À asociază la maxim o dispnee şi o |CS:
- dispnee de efort la debutul bolii;
- dispnee de decubit;
- dispnee paroxistică:  EPA secundar ²eforturi mari;
²²diferenţe de regim;
²²la trecerea în AC a FA
²²infecţie pulmonară (gripă);
²²-sarcina (luna 3 - 4 şi naştere);
- astm cardiac;
- embolie pulmonară (mai ales în caz de |VD),
- dispnee permanentă (S foarte strânsă),
Alte complicaţii pleuro-pulmonare posibile sunt:
   
        de tip transsudat;
        

 
   realizând un subedem acut pulmonar asociat unei hemosideroze
pulmonare (pseudo-miliare).
CO PL|CA||
|nsuficienţa ventriculară dreaptă.
|VD corespunde unui  À À   

Se constată o creştere a riscului de flebită şi de embolie pulmonară.


S evoluează progresiv spre hipertensiune arterială pulmonară fixă
precapilară cu |CD ireversibilă.
Alte complicaţii:
- recidiva reumatismală;
 grefa osleriană.
În faţa   S   
trebuie suspectată:
- maladie Osler;
- tromboză de urechiuşă stângă;
- flebită, eventual complicată cu embolie pulmonară;
- infecţie bronho-pulmonară;
- recidivă reumatismală
PROGOST|C
Prognosticul depinde de gradul stenozei.
S puţin strânsă.
- este bine tolerată, fără răsunet în amonte.
- ecesită o      
şi      
S strânsă
S  
(S prost tolerată, suprafaţa sub A cm2) impune un
    À (în absenţa hipertensiunii arteriale pulmonare
precapilare fixe).
- Fie o comisurotomie mitrală (deschiderea comisurilor):
-comisurotomie mitrală   
(valvuloplastie mitrală percutană);
-prin cateterism cardiac drept şi transseptal,
- în caz de S pură, cu valve suple, necalcificate, fără leziuni subvalvulare
şi fără trombi;
- permite evitarea sau întârzierea chirurgiei;
PROGOST|C
- sau comisurotomie mitrală pe  ÀÀ    
   
 aceleaşi indicaţii care pe cale percutană, poate
oferi posibilitatea plecării unui trombus;
- sau comisurotomie mitrală pe  À

   
   
 aceleaşi indicaţii ca pentru valvuloplastia
mitrală percutană, de asemenea efectuate când nu există
posibilitatea comisurotomiei percutane sau a circulaţiei
extracorporeale.
  înlocuirea valvei mitrale:
  cu leziune subvalvulară sau calcificare sau S cu | ;
- înainte de 70 sau 75 de ani şi cu excepţia contraindicaţei la
anticoagulante se aplică o proteză mecanică;
- peste 75 de ani se aplică o bioproteză.
SFÂRŞ|T