Sunteți pe pagina 1din 73

INTRODUCERE ÎN SEMIOLOGIA

MEDICALĂ
Definiţie
Semiologia (gr, semeion = semn; logos = ştiinţă) este
disciplina clinică care se ocupă cu studiul :
 simptomelor şi semnelor de boală;
 tehnicilor de examinare clinică şi paraclinică.
Semiologia reprezintă o placă turnantă între disciplinele
preclinice şi cele clinice:
 Însuşirea noţiunilor şi tehnicilor semiologice presupune
sinteza cunoştinţelor dobândite la disciplinele preclinice
(anatomie, fiziologie, fiziopatologie, genetica,
microbiologie etc).
 Odată însuşite, cunoştinţele de semiologie permit
interpretarea adecvată a simptomelor şi semnelor de
boală în vederea formulării diagnosticului corect (gr, dia
= prin, gnosis = cunoaştere) şi a schemei de tratament
adaptate fiecărui caz particular.
Concepte semiologice fundamentale
 Sănătate
 Boală & diagnostic
 Simptom
 Semn
 Sindrom
 Raţionament clinic
1.Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, sănătatea nu
poate fi definită în mod negativ (ca absenţă a bolii sau
infirmităţii), ci pozitiv, ca stare completă de bine general,
fizic, psihic şi social.
2. Boala = antonimul sănătăţii, aşadar posedă o definiţie
negativă.
 Boli fizice (somatice): medicale (medicina internă si
subspecialităţile ei, neurologia, endocrinologia etc) sau
chirurgicale (chirurgia generală, ortopedia,
neurochirurgia etc)
 Boli psihice: psihiatria
 Boli sociale (sărăcia, discriminarea rasială, religioasă sau
sexuală etc) care depăşesc domeniul medicinii, dar care
interrelaţionează întotdeauna cu cele 2 categorii
anterioare.
Mai pragmatic, boala = stare a unui grup de indivizi care
prezintă caracteristici specifice prin care diferă de
normalitate într-un mod biologic dezavantajos.
Deşi nu există boli, ci bolnavi, practica dovedeşte că există
grupuri de pacienţi care prezintă caractere patologice
comune. A apărut ca atare conceptul de diagnostic ca
denumire / simbol verbal pentru aceste grupuri de pacienţi.

Diagnosticul = mijloc de comunicare în lumea medicală. De


aceea diagnosticul trebuie să se conformeze normelor
internaţionale cuprinse în International Classification of
Diseases ediţia 10 (ICD-10) adoptată de toate ţările
membre OMS în 1994.
Denumirea unei boli trebuie să fie cât mai succintă şi
descriptivă posibil, fără să dea vreo indicaţie asupra cauzei.
Nota bene: Chiar şi atunci când o boală este definită în
termeni etiologici, diagnosticul furnizează informaţii
limitate în ceea ce priveşte manifestările bolii la o persoana
dată (ex: diagnosticul de TBC ne arată că boala este cauzată
de Mycobacterium tuberculosis, dar furnizează informaţii
minime despre caracteristicile exacte ale bolii şi stadiului
acesteia).
Semiologia nu presupune numai identificarea şi descrierea
diverselor manifestări de boală, nu este o simplă arhivistică
medicală, ci implică interpretarea acestor manifestări în
contextul
 cauzelor (etiologiei)
 mecanismelor de producere (patogeniei)
 leziunilor apărute (morfopatologiei)
 modificărilor funcţionale determinate de boală
(fiziopatologiei).
Bolile pot fi definite, în consecinţă, pe baza unor caracteristici
diferite:
 Etiologic (ex: bolile infecţioase)
 Morfologic (ex: stenoza mitrală în care nu există o singură
etiologie, dar în care poate fi identificată o leziune
morfopatogică)
 Fiziopatologic (ex: BPOC în care nu există o unică
etiologie, iar morfopatologia e nespecifică, bronho-
obstrucţia neremisivă constituind elementul definitoriu)
 Sindromatic (ex: sindromul picioarelor neliniştite în care
nu poate fi identificată o cauză, tulburări morfopatologice
sau fiziopatologice specifice).
Cele 4 tipuri de definire a bolilor reprezintă de fapt 4 trepte de
cunoaştere, în care diagnosticul etiologic reprezintă treapta
superioară, iar cel clinic (sindromatic), treapta inferioară.
Diagnosticele eponimice, deşi valoroase din punct de vedere
istoric, tind să fie abandonate şi înlocuite cu altele, aflate în
acord cu nivelul actual de cunoaştere în medicină.
Ex:
 Boala Bouillaud vs reumatism articular acut
 Boala Basedow vs hipertiroidie.
3. Simptomul = o trăire subiectivă provocată de boală şi
colorată de experienţa anterioară a pacientului.
Boli ale mai multor organe şi sisteme se pot manifesta
printr-un acelaşi simptom, după cum o aceeaşi boală se
poate manifesta prin simptome diferite în funcţie de
particularităţile organismului afectat.
EX:
Pacienta GH, de 35 de ani, din mediul rural, de profesie
agricultoare, se prezintă la medic pentru:
 Dispnee la eforturi moderate
 Durere retrosternală la eforturi moderate
 Palpitaţii
 Cefalee.
Fiind subiectiv, simptomul trebuie interpretat cu prudenţă
pentru a-i atribui valoarea semiologică adecvată.
În acest sens, simptomul se află sub influenţa a trei
categorii de factori:
 factori care ţin de bolnav
 factori care ţin de mediul medical
 factori care ţin de personalul medical.
 Factorii care ţin de bolnav, precum tipul şi nivelul de
cultură căreia îi aparţine acesta : pacienţii care posedă un
grad scăzut de instrucţie întâmpină adesea greutăţi în a-şi
exprima şi descrie suferinţa cu acurateţe; mulţi pacienţi
evită să amintească simptomele pe care le consideră
“ruşinoase” din punct de vedere social sau religios etc.
 Factori care ţin de mediul medical : orice cabinet
medical sau salon de spital reprezintă un mediu intimidant,
în care pacientul pătrunde de cele mai multe ori speriat şi
adesea neîncrezător, obligat de boală să-şi dezvăluie
intimitatea în faţa unor oameni frecvent necunoscuţi,
îmbrăcaţi într-o uniformă, încadraţi într-o ierarhie proprie şi
înzestraţi cu ştiinţa şi puterea de decizie care lui îi lipsesc.
 Factori care ţin de personalul medical cu care vine în
contact bolnavul : capacitatea medicului de a stabili cu
uşurinţă relaţii interumane, modul particular în care îşi face
simţită compasiunea faţă de impasul semenului său,
răbdarea şi uneori puterea sa de a trece peste propriile
reacţii emoţionale negative faţă de un pacient sau altul
influenţează hotărâtor modul de exprimare şi descrierea
simptomelor.
Prin conlucrarea acestor factori iau naştere diverse
atitudini ale pacienţilor faţă de propria boală :
 unii fac efortul de a se autoconvinge că boala nu există sau
nu e gravă;
 alţii elaborează strategii complicate de apărare pentru a
îndepărta atenţia de la adevăratele probleme;
 alţii caută să atragă atenţia prin boală pentru a ieşi dintr-o
situaţie stressantă emoţional;
 alţii simulează boala pentru a câştiga anumite avantaje cum
ar fi concediul medical sau pensionarea
 şi exemplele pot continua.
De aceea examinatorul, în baza cunoştinţelor sale
teoretice, dar mai ales a experienţei practice, trebuie să
discearnă adevărata valoare a fiecărui simptom.
Tehnica semiologică prin care se evidenţiază simptomele,
modul lor de debut şi de evoluţie şi prin care se precizează
importanţa lor diagnostică se numeşte anamneză ( gr,
anamnesis = aducere aminte) şi constă practic în dialogul
dintre examinator şi pacient axat pe problematica bolii.
În acest dialog bolnavul este lăsat să-şi descrie liber
suferinţa, iar examinatorul intervine cu întrebări ţintite
pentru a detalia aspectele care i se par neclare în relatare.
De aceea anamneza se mai numeşte şi interogatoriu sau
interviu.
4. Semnul, spre deosebire de simptom, este o manifestare a
bolii care poate fi constatată în mod obiectiv de către
examinator.
Fiind obiectiv, semnul este întotdeauna reproductibil
(constatat şi de alţi examinatori prin practicarea
aceloraşi metode de examinare).
În funcţie de metoda de examinare, semnele pot fi:
1. Clinice
2. Paraclinice.
1. Semnele clinice pot fi obţinute prin examenul fizic al
pacientului, bazat pe patru tehnici fundamentale:
 Inspecţia
 Palparea
 Percuţia
 Ascultaţia.
 Inspecţia = examinarea vizuală a pacientului.

Este prima si cea mai simplă metodă obiectivă de


investigaţie semiologică, dar de o mare valoare
diagnostică.
Carel Weight – Inspecţia medicală a
recruţilor
 Palparea = examinarea pacientului prin intermediul
simţului tactil al mâinilor.
 Percuţia (din lat, percultio = a izbi, a lovi) = examinarea
pacientului prin simţul auditiv, în urma lovirii ritmice a
unor arii corporale.
 Ascultaţia = examinarea fenomenelor acustice determinate
de vibraţiile spontane care se produc în interiorul toracelui,
abdomenului sau vaselor.
Primul stetoscop (din gr, stethos =
piept, skopos = observator) al lui
Laennec
Până in sec. XIX chiar şi simţul gustativ era folosit de
medici: diabetul zaharat era deosebit de cel insipid
(ambele caracterizate prin poliurie si polidipsie) pe
baza gustului urinii!
Examenul fizic al pacientei GH evidenţiază ca elemente
patologice:
Paloarea mucoasei buco-linguale
Coilonichie (unghii concave, în lingură)
2.Semnele paraclinice:
 Biologice (de laborator): examinarea compoziţiei
diverselor lichide biologice.
 Funcţionale: examinarea performanţelor diverselor
aparate şi sisteme.
 Imagistice: examinarea imaginii diverselor organe,
sisteme şi aparate şi a rapoartelor dintre ele
 Morfologice: examinarea produselor de biopsie.
Hemoleucograma pacientei GH evidenţiază o Hb
= 9,7 g %
Fiecare simptom şi semn prezintă anumite caractere
semiologice pe care anamneza, examenul fizic şi respectiv
interpretarea examenelor paraclinice trebuie să le precizeze.
Ex:
 Durerea are un sediu, o iradiere, un orar de apariţie, o
durată, o intensitate, anumiţi factori care o exacerbează sau
o ameliorează etc
 Icterul are o intensitate, se asociază / nu cu prurit, scaune
acolurice şi urină hipercromă etc
 Opacitatea pulmonară identificată Rx are un sediu, anumite
limite, o intensitate etc
5. Sindromul (gr, syn = împreună; dromos = alergare,
cursă) = grupare de simptome şi semne legate între ele
printr-o particularitate structurală sau funcţională.
Conceptul de sindrom este util deoarece
 simptomele şi semnele pot avea cauze multiple
 diverse boli ale unor diverse organe se pot manifesta prin
simptome şi / sau semne foarte asemănătoare.
Asocierea simptomelor şi semnelor prezente concomitent
restrânge aria suspiciunii diagnostice şi direcţionează
investigaţiile, scurtând timpul până la instituirea
tratamentului adecvat.
Conceptul de sindrom nu se suprapune peste cel de boală:
 Sindromul poate fi prezent în cadrul mai multor boli
 O boală se poate manifesta printr-unul sau mai multe
sindroame
 În stadiile incipiente, boala poate să nu producă simptome
sau semne decelabile prin tehnicile clinice şi paraclinice
existente (stadiul preclinic sau asimptomatic al bolii).
Pacienta GH prezintă un sindrom anemic.
Simptomele (dispnea şi durerile retrosternale de efort,
palpitaţiile etc) şi semnele (paloarea, coilonichia) se
grupează într-un sindrom deoarece sunt produse prin
acelaşi mecanism: scăderea Hb sub valorile normale.
6.Raţionamentul clinic = procesul complex prin care
medicul evidenţiază, analizează şi sintetizează simptomele,
semnele şi sindroamele în vederea formulării diagnosticului
şi schemei terapeutice adecvate.
În scop didactic, raţionamentul clinic poate fi modelat
sub forma succesiunii a 5 etape fundamentale :
I. Examenul clinic care constă în anamneză şi examenul
fizic al pacientului. Acesta este repetat la fiecare vizită a
pacientului, iar rezultatele sale sunt consemnate fără
întârziere în foaia de observaţie clinică / fişa medicală de
ambulatoriu.
II. Efectuarea selectivă, în conformitate cu datele
furnizate de examenul clinic, a investigaţiilor
paraclinice. Acestea vor fi repetate şi completate
cu alte investigaţii în funcţie de noile date clinice
furnizate de evoluţia bolnavului.
Investigaţiile paraclinice sunt grupate în 2 categorii:
 De rutină = care sunt indicate oricărui pacient (ex: HL,
VSH, glicemia, ureea, creatinina, TGP, TGO, Rx toracică
standard, ECG)
 De elecţie = care sunt indicate numai în funcţie de
simptomele şi semnele clinice prezentate de pacient.
III. Asocierea simptomelor, semnelor şi sindroamelor
clinice cu rezultatele investigaţiilor (semne şi
sindroame paraclinice) în vederea formulării
diagnosticului / diagnosticelor probabile.
IV Analiza riscurilor şi beneficiilor diverselor metode de
confirmare a diagnosticului iniţial şi de tratament în
raport cu particularităţile pacientului, tehnica accesibilă şi
posibilităţile evolutive ale bolii în cauză.
V. Dezvoltarea planului terapeutic (cuprinzând mijloace
de tratament igieno-dietetic, farmacologic,
radioterapeutic, chirurgical, fizioterapeutic, de terapie
ocupaţională şi psihoterapie) şi urmărirea evoluţiei
pacientului sub tratament.
1.EXAMEN CLINIC

2.INVESTIGAŢII PARACLINICE

3.DIAGNOSTIC

4.ANALIZA RISCURILOR ŞI
BENEFICIILOR

5.TRATAMENT & URMĂRIREA


EVOLUŢIEI
Raţionamentul clinic se bazează pe principiul parcimoniei
(briciul lui Ockam) care spune: pluralitatea nu trebuie
invocată fără necesitate, cu alte cuvinte, diagnosticul cel mai
probabil este cel care identifică o singură boală capabilă să
explice în întregime toate manifestările patologice ale
pacientului.
Corolar: când ai 2 soluţii pentru o problemă, alege-o pe
cea mai simplă!
Prof. C. Negoiţă: Bolile frecvente sunt frecvente, iar bolile rare
sunt rare!

i.e.: simptomele şi semnele neobişnuite sunt mai probabil


manifestări neobişnuite ale unei boli comune, decât
manifestările unei boli rare.
Raţionamentul clinic trebuie să fie simplu, însă nu şi simplist,
i.e., să nu fie un pat al lui Procust, graţie căruia manifestările
care nu pot fi explicate prin diagnosticul ales să fie ignorate
cu bună ştiinţă.
Medicina actuală se confruntă cu
 Noi şi tot mai mulţi factori de risc
 Creşterea duratei medii de viaţă
 Expansiunea fără precedent a tehnicilor paraclinice.
De aceea principiul lui Ockam trebuie aplicat cu
precauţie.
Chirurgul sud-african C.F.M. Saint a descris un caz la care
coexistau hernia gastrică trans-hiatală, litiaza biliară şi
diverticuloza colonică (cunoscută astăzi drept triada lui
Saint). Prin acest caz, Saint dovedeşte că, împotriva briciului
lui Ockam, atunci când examenul clinic este atipic pentru o
singură boală, e posibil ca pacientul să sufere mai multe
afecţiuni fără nici o legătură între ele.
Aforismul lui Hickam (profesor la facultatea de medicină a
universităţii Duke şi apoi Indiana în anii 50): un pacient
poate avea câte boli vrea el, dracului, să aibă.
Mama Natură este fără milă: instalarea unei boli nu conferă
imunitate faţă de nici o altă boală.

Dacă ne amintim de teoria probabilităţii, trebuie să acceptăm


că instalarea concomitentă / succesivă a mai multor boli la
un acelaşi individ este frecventă la nivel populaţional.
Medicul nu este un sacerdot, nu este beneficiarul unei intuiţii
divine, medicul este un tehnician, care se formează exclusiv
prin experienţă.

Diagnosticul nu este un scop în sine: actul medical urmăreşte


în primul rând ca pacientul să se simtă mai bine!