Sunteți pe pagina 1din 41

ASPECTE METODICO - PRACTICE ALE

KINETOTERAPIEI
LA DOMICILIU
Pogîngeanu Loredana
Grupa J231, Subgrupa 2
GENERALITĂŢI
• Termenul de reumatism vine de la cuvântul grecesc rheuma (scurgere).
Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boală caracterizată prin
umflături articulare trecătoare şi mobile, care „saltă” de la o articulaţie la
alta.
• I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale
ţesuturilor conjunctive şi o clasifica astfel:
• poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;
• poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM;
• Sindromul Felty
• boala Still a adultului.
• Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură şi sub numele de poliartrita
cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică
infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrită
prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi numele de poliartrită.
Definiţie

• Poliartrita cronică evolutivă (denumită şi


poliartrită reumatoidă) este o boală
imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu
evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care
afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale
extremităţilor (membrelor) în mod simetric şi
distructiv, cu modificări radiologice şi
osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual
oricare din ţesuturile conjunctive ale corpului.
• Prevalenţa bolii este apreciată a fi între 0,3-2%, iar
incidenţa ei variază între 0,9-1,5%0 pe an. Vârful
incidenţei se întâlneşte în decadele a patra şi a cincea
ale vieţii. Femeile fac această boală de 2-3 ori mai des
ca bărbaţii.
• Poliatrita reumatoidă este cea mai invalidantă dintre
formele de reumatism. Severitatea bolii rezultă din faptul
că peste 50% din pacienţi îşi încetează activitatea
profesională în primii 5 ani de boală, iar la 10% din
cazuri apare o invaliditate gravă în primii 2 ani de
evoluţie. Apariţia unor leziuni viscerale este responsabilă
de scurtarea duratei medii de viaţă cu 5 pănă la 10 ani.
Poliatrita reumatoidă reprezintă astfel nu numai o
importantă problemă medicală ci şi o problemă socială,
de sănătate publică.
ETIOPATOGENIE
• Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepţia
actuală consideră că boala rezultă din interacţiunea a trei
categorii de factori: ereditatea, infecţia şi autoimunitatea.
• Factorii ereditari
• Numeroase studii epidemiologice au arătat că poliartrita
reumatoidă este mai frecventă printre rudele de sânge ale
poliartriticilor decât în populaţia generală.
• În favoarea faptului că agregarea familială a bolii este dată de
transmiterea unei predispoziţii ereditare şi nu de intervenţia unor
factori de mediu pledează două observaţii:
• Poliartrita reumatoidă este de 4,3 ori mai frecventă printre rudele
de sânge ale poliartriticilor decât la partenerii lor conjugali.
• Factorii infecţioşi
• Etiologia infecţioasă a bolii a fost periodic afirmată şi infirmată de-a
lungul anilor.
• Numeroase studii mai vechi au încercat să furnizeze date pentru
implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente şi chiar a
protozoarelor în poliartrita reumatoidă. Aceste şi-au pierdut valoarea sub
impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator şi în
faţa repetatelor eşecuri privind reproductibilitatea.
• Autoimunitatea
• La poliartrita reumatoidă au fost descrişi numeroşi anticorpi reactivi faţă
de autoantigene capabili să creeze complexe imune circulante sau
prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.
• Concepţia actuală consideră că în această boală autoimunitatea este
amorsată de un exoantigel (poate infecţios) care acţionează pe fondul
unei homeostazii imune genetic alterate.
În întocmirea anamnezei:
Întrebări de screening
1. Aveţi dureri/redoare la nivelul membrelor superioare,
inferioare sau spatelui ?
2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile ?
3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor ?

NU DA

Istoric detaliat
1. Cronologia bolii
2. Simptomele actuale
3. Impactul asupra vieţii pacientului
Anamneză
• Prin anamneză am realizat primul contact cu pacienta, de aceea importanţa ei depăşeşte simpla
valoare a culegerii datelor pur medicale. Anamneza a însemnat calea cunoaşterii complexe a
pacientei sub raport psihologic, social şi educaţional, aspecte deosebit de importante în alcătuirea
programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung):
• Vârsta – 55 ani – mi-a adus multiple orientări în legătură cu: modalitatea evoluţiei, proceselor
de recuperare locală, asupra posibilităţilor de apariţie a eventualelor complicaţii determinate de
traumatisme sau imobilizare prelungită, asupra ritmului şi intensităţii procedurilor metodologice
de recuperare.
• Profesia şi condiţiile concrete de muncă şi de viaţă ale pacientei –
macaragiţă - au trebuit să fie cunoscute pentru a aprecia direcţia principală de orientare a
metodologiei recuperatorii în vederea recâştigării capacităţii parţiale de muncă, întrucât consider
necesară şi în acelaşi timp benefică, integrarea pacientei în activităţile socio-profesionale
desfăşurate de stat sau de diverşi agenţi particulari. În cazul ei, scopul programelor kinetice a
constat în ameliorarea durerilor şi a redobândirii mobilităţii pentru desfăşurarea activităţilor
zilnice.
• Antecedentele personale m-au informat asupra „zestrei patologice” a pacientei, care
poate sau nu să aibă importante repercusiuni asupra procesului de recuperare locală sau asupra
capacităţii de adaptare la programul recuperator.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Principala leziune în poliartrita reumatoidă în cazul pacientei Onofrei Olga reprezintă
inflamaţia sinovialei articulaţiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere
anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii.
• La început, sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la
marginea cartilajului articular şi cu exudare intracavitară.
• Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se
modifică în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt înlocuite de
limfocite care sunt în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul
lor creşte progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica
intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se
găsesc distribuite în special perivascular. În fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi
aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.
• Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Se observă
distincţii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze şi chiar hemoragii
perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.
• În acelaşi timp, sinoviala se îngroaşă prin multiplicarea
straturilor celulare şi se extinde în suprafaţă. Pot apărea
ulceraţii şi detaşări de mici fragmente în cavitatea
articulară. Fundul ulceraţiilor este acoperit de fibrină.
• Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea
sinovialei, proliferarea vasculară şi apariţia şi înmulţirea
fibroblaştilor. Suferinţa cartilajului este consecutivă
inflamaţiei sinoviale şi apare o dată cu dezvoltarea
panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se
marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea
cartilajului.
• În os se descriu zone de osteoză chistică subcondrală şi
osteoporoză difuză.
• Leziunile extraarticulare se întâlnesc rar.
Mobilitatea
Leziunile inflamatorii Leziunile periarticulare
articulare (sinovita)

 reduce cele mai multe  afectează mişcările într-


sau toate mişcările unei un singur plan
articulaţii
 unele sunt afectate
iniţial şi maximal  reduc mai mult mişcările
 reduce simultan
pasive decât pe cele
mişcările active şi pasive active
• În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date
de arterita coronară) şi mai rar miocardită interstiţială.
Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu.
• Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar,
când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care
le deformează.
• Noduli reumatoizi pot să apară în parenchimul pulmonar
şi în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu
pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinaţia poartă
numele de sindrom Caplan.
• În splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o
hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se
noduli reumatoizi.
Nodulii reumatoizi
• Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de
necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen. În jur sunt celule gigante
multinucleate şi fibroblaşti, distribuite în palisadă, iar periferic o coroană de limfocite.
Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) şi pot fi multicentrici.
• Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar modificările
ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial
este ilustrativă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. În acest caz ele
nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate
venele şi capilarele dermice. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic, mai
ales când se produc şi procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar
pe tegumente (ulceraţii), dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale.
• Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării
primare a miofibrilelor (în cazuri severe), sau pot să apară ca o consecinţă a
imobilizării. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai
frecvent existând numai modificări microscopice. Pericardita relatată a fi întâlnită
histologic în 40% din cazuri, se face simţită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă
leziune cardiacă.
Pozele pacientei Onofrei Olga
Noduli reumatozi
Deformări
 reversibile → implică factori  Pacienta prezintă deformările
periarticulari specifice poliartritei reumatoide:

 ireversibile → implică
 mâna în ″spate de
restricţie capsulară sau cămilă″
distrucţie articulară sau  mâna în ″labă de
remodelare osoasă
cârtiţă″
 multe boli reumatice se  deget în ″butonieră″
asociază cu deformări  deget în ″gât de
caracteristice, dar nici una
nu este patognomonică lebădă″
 deget în ″ ciocan″
Deformări
Deformări
Sumar al examinării aparatului
locomotor întocmit
1. Inspecţie în timpul mersului
2. Inspecţie în ortostatism
a). din spate
- presiune în mijlocul muşchiului supraspinos
b). din lateral
- ″atinge degetele de la picioare″ (flexie lombară)
c). din faţă
- ″ urechea pe umăr″ (flexie laterală cervicală)
- ″ deschide gura şi mişc-o într-o parte şi alta″ ( art. temporomandibulare)
- ″ mâinile în spatele capului″ (art. glenohumerale)
- inspecţia feţei dorsale a mâinilor
- observă supinaţia mâinilor, inspectează palmele
-″ fă pumn″ (prehensiunea)
- ″ atinge degetele de police″ (mişcări de precizie)
- compresiune metacarpiene
3. Examinare în decubit dorsal
- crepitaţii genunchi în timpul flexiei genunchiului şi coapsei
- rotaţie internă a şoldului în flexie
- şoc rotulian
- compresiune metatarsiene
- inspecţie plante
Istoricul bolii

• Istoricul poliartritei reumatoide, începând


cu condiţiile în care s-au produs
tratamentele urmate, evoluţia ulterioară a
leziunilor iniţiale, apariţia complicaţiilor,
mi-au precizat, de fapt, modalitatea în
care s-a ajuns la starea clinică a sechelelor
cu care se prezintă bolnava pentru
recuperare.
Principalele consideraţii în
organizarea datelor de examen
clinic1. Sex – Feminin
2. Vârsta – 55 ani
3. Cronologia debutului (acut, cronic, episodic)
4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia: toate
5. Gradul componentei inflamatorii
 locale
- redoare matinală şi după repaus prelungit
- tumefiere
- căldură locală
- hidartroza
- tumefiere capsulară
- stress pain
 semne generale
6. Trăsături extraarticulare particulare
Starea prezentă
• Ca la majoritatea bolnavilor cu poliartrită reumatoidă
boala a început insidios cu alterarea stării generale a
bolnavei, oboseală, scăderea poftei de mâncare şi
discretă scădere în greutate, bolnava prezintă dureri la
nivelul articulaţiilor mici, producându-se redoarea
matinală la mâini şi la picioare, dar cuprinde şi
articulaţiile mijlocii. În general, manifestările articulare
au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau
chiar ani, fără apariţia unor tumefacţii articulare propriu-
zise.
• Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale
tot mai mici, până când devin permanente şi totuşi sunt
cazuri cu debut brut, inflamaţiile articulare instalându-se
în câteva ore sau zile.
Simptomele de debut

• redoare articulară matinală prelungită;


• poliartralgii episodice;
• tumefieri articulare;
• mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;
• oboseală;
• pierdere ponderală,
• stare de disconfort.
Tumefierea
 Hidartroza = acumularea  Tumefierea ţesuturilor
de lichid intraarticular moi/ hipertrofia sinovialei

Poliartrita reumatoidă

Şocul rotulian
• Simptomele de debut au apărut în succesiuni,
combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea bolii a
fost gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani.
• Debutul poliartritei reumatoide se presupune că a fost
determinat de traumele psihice suferite, de efortul fizic
depus şi de traumatismele articulare acumulate de-a
lungul timpului sau expunerea la frig şi la infecţii ale
căilor respiratorii superioare, împrejurări pe baza cărora
s-au făcut diferite speculaţii etiologice. Primele
manifestări de acum 25 de ani au fost vagi şi nu au atras
atenţia pacientei sau a medicului că boala ce va urma va
fi una articulară: simptome generale (astenie,
inapetenţă, insomnie, irascibilitate, uneori depresie),
parestezii, scăderea forţei musculare, artralgii tranzitorii,
redori articulare tranzitorii mai ales matinale,
acrocianoza, hiperhidroză, sindrom Raynaud etc.
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII
• Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluţie şi sfârşit variabil.
La debut, o previziune a evoluţiei ulterioare a poliartritei reumatoide nu este
posibilă, deşi determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaţii.
Evoluţia poate fi: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă
(10%).
• De cele mai multe ori boala începe a fi episodică şi în cel din urmă capătă
un caracter progresiv.
• Complicaţiile poliartritei reumatoide pot fi locale (ex.: artrită septică, ruptura
sinovialei şi a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinţele
determinărilor sistemice şi viscerale, amilaidoză, septicemia). Acestora li se
adaugă reacţiile adverse ale medicaţiei utilizate în tratamentul de durată al
bolii. Complicaţiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor faţă
de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale cărei cauze trebuie căutate
în imunodeficienţa acestor bolnavi şi în efectul permisiv al unora din
tratamentele aplicate, îndeosebi corticoterapia şi imunodepresia
convenţională. Factori care ţin de teren şi cei legaţi de recunoaşterea
tardivă a situaţiei răspund de eficacitatea redusă a curelor cu antibiotice.
TRATAMENTUL
• În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex şi de lungă
durată în vederea recuperării funcţionale a bolnavului prin aceasta
înţelegându-se refacerea capabilităţilor funcţionale ale bolnavului
pentru ca acesta:
• să poată fi încadrat în munca sa anterioară;
• să poată fi trecut într-o altă activitate conformă cu starea sa;
• să corespundă unei munci asistate sau ajutate;
• să se autoservească.
• Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este
oprirea sau întârzierea evoluţiei procesului inflamator spre
distrugerea ireversibilă a articulaţiilor şi compromiterea structurilor
extraarticulare. Ca obiective colaterale se înscriu:
• combaterea imediată a durerii şi disconfortului;
• corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de evoluţie.
Tratamentul profilactic
• a. Profilaxia primară este cea care urmăreşte prevenirea apariţiei
bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin:
 cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia PA (prezenţa antigenului
HLA B27, infecţii urinare cu Klebsiella în antecedente, caracterul ereditar);
 urmărirea clinică şi radiologică a primului semn: afectarea articulaţiilor
interfalangiene.
• b.Profilaxia secundară se face după diagnosticul bolii, dar are ca
scop prevenirea apariţiei sechelelor, mai ales când acestea sunt
invalidante:
 mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexă în scopul
coservării funcţiei. Se va face fixarea mâinii pe o planşetă în timpul nopţii,
pentru a preveni malpoziţia ei. În timpul zilei se vor face mişcări ce
conservă manualitatea (împletit, filatelie);
 piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălţăminte corespunzătoare;
 profilaxia artritei la celelalte articulaţii: cot, umăr (mişcări de rotaţie cu
braţul atârnat), şold şi genunchi, coloană vertebrală.
• Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventivă
şi gimnastica medicală.
Obiectivele kinetoterapeutice urmărite de
către mine au fost:

• 1. prevenirea pierderii funcţiei complexe a


mîinii;
• 2. reducerea redorii şi anchilozei
încheieturii mîinii;
• 3. refacerea tonusului muscular;
• 4. creşterea forţei musculare;
• 5. îmbunătăţirea preciziei şi a mişcărilor de
fineţe.
Program de exerciţii

• Exerciţiile încep în măsura în care


imobilizarea permite acest lucru.
• Ex.1.
• P.I. aşezat pe scaun, mâna se sprijină cu
antebraţul pronat, palma pe masă;
• T1. abducţia degetelor;
• T2. revenire în P.I. ;
• Se execută 2 serii a câte 10 repetări.
• Ex.2.
• P.I Aşezat pe scaun, MI cu cotul extins, plasat
înaintea trunchiului, mâna sănătoasă prinde
mâna afectată (stretchingul în flexie al
articulaţiei mâinii).
• T1. flexia palmară până la perceperea
stretching-ului;
• T2. menŃinere 8 – 10 sec.;
• T3. revenire în P.I.;
• Se repetă de 10 ori;
• Ex.3.
• P.I. Aşezat pe scaun, antebraţul pronat se
sprijină pe masă, mâna în afara mesei,
ţine o ganteră de 200 gr.
• T1. extensia lentă a mâinii;
• T2. menţinere 8-10 sec.;
• T3. revenire în P.I.
• Se execută 2 seturi a câte 10 repetări.
• Ex.4.
• P.I. Aşezat pe scaun, antebraţul supinat se
sprijină pe masă, mâna în afara mesei,
ţine o ganteră de 200 gr.
• T1. flexia palmară lentă a mâinii;
• T2. menţinere 8-10 sec.;
• T3. revenire în P.I.
• Se execută 2 seturi a câte 10 repetări.
• Ex.5.
• P.I. Stând, cu un baston în mână, braţul în
poziţie neutră.
• T1. adducţia/ deviaţia radială a încheieturii,
bastonul este ridicat cu un capăt în sus şi
înainte;
• T2. menţinere 5 sec.;
• T3. revenire în P.I.
• Cu cât se va ţine obiectul mai strâns, cu atât mai
greu va fi exerciţiul.
• Se execută 2 serii a câte 6 repetiţii.
• Ex.6.
• P.I. Aşezat pe scaun, mâna afectată, plasată în
faţa trunchiului, este susţinută de mâna opusă;
• T1. flexia degetelor, cât permite gipsul;
• T2. revenire din flexie în poziţie neutră
• T2. extensia degetelor.
• Exerciţiul poate fi îngreunat prin opunerea unei
rezistenţe.
• Se execută 2 serii a câte 10 repetări. Exerciţiile
vor fi efectuate si cu mâna sănătoasă.
Concluzii
• Rolul kinetoterapeutului este acela de a realiza un program individualizat ,
adaptat la particularităţile bolnavului, stadiul evolutiv al bolii, starea clinică
în momentul conceperii şi aplicării acestuia, starea psiho-emoţională şi
gradul de cooperare.
• Gerontologii au constatat ca poliartrita reumatoidă la vârsta a treia este în
mod obişnuit de intensitate medie, tumefacţiile articulare sunt stabilizate iar
puseele mai rare. Deviaţiile cubitale, contracturile şi anchilozele sunt
ireversibil instalate dar rata de evoluţie este mai lentă din cauza diminuării
troficităţii ţesuturilor şi din cauza reducerii mişcărilor care se efectuează la
vârsta avansată. Se observă o asociere de manifestări artrozice. Poliartrita
reumatoidă a bolnavului în vârstă afectează de regulă aceleaşi articulaţii ca
şi la adult, cu uşoară tendinţă de interesare mai frecventă a articulaţiilor
scapulo-humerale şi mai redusă a articulaţiilor şoldului. De asemenea
coloana cervicală este mai frecvent afectată. La bolnavii vârstnici
modificările radiologice sunt mai severe comparativ cu adulţii, deşi
articulaţiile sunt mai puţin deformate. Semnele cele mai caracteristice sunt:
durerile şi crampele musculare, oboseala, nervozitatea, slăbirea generală,
transpiraţiile, stare de subfebrilitate, tulburările vasomotorii, redorile
articulare matinale.
• Tratamentul este complex, fiind format din tratament
medicamentos, igienic, ortopedic şi chirurgical, fizioterapie şi
kinetoterapie, aplicat în funcţie de fazele de evoluţie şi în mod
special în faza de debut şi cea de stabilizare.
• Recuperarea şi reeducarea funcţională fac parte integrantă din
abordarea terapeutică complexă a poliartritei reumatoide, lor
revenindu-le rolul de a limita instalarea deformărilor articulare, de a
menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară normală,
de a menţine echilibrul psihic şi social al pacientului, iar în stadiile
avansate ale bolii de a asigura adaptarea funcţională la handicap.

• Deoarece deformările articulare din poliartrita reumatoidă sunt


previzibile, utilizarea de orteze ( de repaus, de corecţie şi
funcţionale) permite, într-o oarecare măsură, prevenirea şi
tratamentul simptomatic al acestor deformări.
• Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei
şi ergoterapiei, asociate uneori cu agenţi fizici, masaj, balneoterapie.
Ea este indicată în toate stadiile bolii, trebuie începută precoce şi
permanent adaptată stadiului evolutiv şi inflamator al bolii, fiind
contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea
funcţională trebuie strict individualizată şi presupune o bună
cooperare între pacient şi echipa de tratament.
Bibliografie
• 1. Cristea, C, Lozincă, I (1999) Principii de kinetoterapie recuperatorie la vârsta a
• treia, Editura Universităţii din Oradea (Principles in Elderly Rehabilitation)
• 2. Dumitru M. (1982) Geriatrie, Editura Medicală, Bucuresti (Geriatry)
• Dutu, Al., Bolosiu, H.D., (1978), Reumatologie clinică, Cluj-Napoca, Editura Dacia
• (Clinical Reumatology)
• 3. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura Naţional (Rheumathology)
• 4. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie,
• Bucuresti, Editura tehnică (Rheumathology Compendium)
• 5. Popescu, Roxana si colab. (2004), Ghid de evaluare clinică si funcţională în
• recuperarea medicală, Vol I, Craiova, Editura Medicală Universitară ( Clinical and
Functional
• Assessment Guide in rehabilitation)
• 6. Schiopu U. si Verza E. – (1997) – Psihologia vârstelor. Editura Didactică si
• Pedagogică. Bucuresti (Physiology of ages)
• www.aafg.org
• www.familydoctor.org
• www.bladerbawel.gov.au
• www.continence.org
• www.allabustbackpain.com
• www.boli-medicina.com
• www.pubmedcentral