Sunteți pe pagina 1din 29

Relaţia medic-pacient

Relatia medic-pacient
asimetrica
simetrica.
In general, participarea medicului si a pacientului in timpul
unei consultatii se intinde pe un continuum. La extreme,
relatia este asimetrica: fie doctorul detine controlul
unilateral, fie pacientul e autonom, cauta si solicita serviciul
medical, dar are putere deplina asupra starii sale de
sanatate. Intre cele doua extreme se intinde interactiunea de
tip simetric (colaborativ), in care medicul si pacientul sunt
participanti activi si satisfactia pacientului este crescuta.
 
Comunicarea
• Transfer de informatie de la sistem – sursa la
sistem – receptor
• Bariere:
– De mediu
– De limbaj
– Datorate pozitiei subiective a emitentului sau
receptorului
– Datorate preconceptiilor
Comunicarea
• Verbala/limbajul tacerii
• Non-verbala
• Asertivitatea : abilitatea de exprimare onesta a
opiniilor, emotiilor si atitudinilor personale,
fara teama si fara a incalca drepturile
celorlalti.
Specificul comunicării dintre medic şi pacient

Relaţia medic-pacient reprezintă cadrul în care se


desfăşoară actul medical.
-directă, faţă în faţă, nemediată, bidirectionala si
presupune schimbul si integrarea continua de
informaţii, influenţata de contextul psiho-social al
medicului si pacientului.
• Poate fi considerată ca o relaţie:
– Socială
– Psihologică
– Culturală
• Relaţie de inegalitate
Specificul comunicării dintre medic şi pacient

Aspecte negative ale comunicarii:


1. Discrepanta intre nevoia pacientului de informatii si decizia
terapeutica. Pacientii doresc foarte mult sa stie despre boala lor
si nu accepta neconditionat (in special tinerii) indicatiile
terapeutice.
2. Informatiile date de catre medic nu sunt centrate pe pacient
(datele se refera la boala acestuia, in general,si nu la situatia
concreta a acestuia).
• Rolul medicului = comportamentul pe care il asteapta pacientii si
ceilalti de la medic
• Statutul medicului =pozitia ocupata de medic in societate;
presupune reguli si obligatii determinate de locul, functia si pozitia
ocupata de medic in societate 
Statutul medicului
• Rolul de medic presupune:
– Respectarea drepturilor şi obligaţiilor pe care le
implică statutul de medic
– Disponibilităţile de comunicare cu bolnavul
• Răbdare
• Utilizarea unor termeni adecvați
• Interes pentru pacient
• Adaptarea atitudinii în funcţie de contextul anamnezei:
“tutore autoritar”, “mentor”, “savant detaşat”, “părinte
protector”, “avocat al adevărului”, “oglindă terapeutică”
– Prestigiul profesional şi social al medicului

7
Consultatia medicala
Anamneza cuprinde toate datele obtinute de medic de la bolnav cu
privire la datele personale(nume, varsta, sexul, starea civila, profesia etc
cu importanta pentru aparitia bolii si stabilirea diagnosticului),
heredocolaterale(bolile prezente la rudele apropiate pentru a ne
informa cu privire la bolile cu caracter familial si ereditar) si
sociale(conditii de viata, locuinta, alimentatia, conditiile de munca-
toxice, orar, relatiile cu colegii-), antecedente personale
patologice(bolile anterioare), precum si istoricul bolii(debutul,
manifestari clinice, evolutia in timp).
Tehnicista
Nondirectiva
Mixta
Datele obtinute din anamneza trebuie confruntate cu cele obtinute din
examenul clinic pentru punerea unui diagnostic corect.
Anamneza
Avantaje Dezavantaj

Tehnicista -dureaza putin -poate crea anxietate,


-indicata in urgenta frustare
-nu permite
descarcarea emotionala
Nondirectiva -duce la descarcarea -dureaza mult
emotionala
-creste complianta
terapeutica
Mixta Abordare bio-psiho- -dureaza mult
sociala
Dezvoltarea unei relatii bune medic-
pacient
• Aduceți-vă aminte că pacienții au nevoie
deopotrivă de suport emoțional și medical.
• Aflați detalii despre viața personală a
pacienților voștri.
• Acceptați posibilitatea ca informații bune dar
și proaste să vină din chestionarea
internetului.
• Pacienții care nu pun întrebări trebuie să fie
încurajați să o facă.
• Fiți sensibili la problemele de comunicare care
pot apărea din diferențele culturale/rasiale.
Evaluarea personalității
• De ce?
– Este unul din factorii determinanți ai
comportamentului în boală și al aderenței la
tratament
– Tulburările de personalitate:
• sunt frecvente și determină disfuncție importantă în
toate domeniile vieții pacientului.
• Cresc riscul de suicid, accidente, boli mentale,abuz de
substanțe și răspund mai puțin bine la tratamentul
pentru boli mentale.
Trăsătura de personalitate și tulburare de
personalitate
• Personalitatea = un ansamblu de trăsături și
comportamente care diferențiază indivizii între
ei.
• Trăsăturile de personalitate =patternuri durabile
de percepere, relaţionare şi gândire despre
ambianţă şi sine însuşi, care sunt manifestate într-
o gamă largă de contexte sociale şi personale.
• Demonstrativitate, hiperexactitate, perseverență,
nestăpânire, hipertimie, distimie, ciclotimie.
Trăsătura de personalitate și tulburare de
personalitate
• Când trăsăturile de personalitate sunt
inflexibile şi dezadaptative, şi afectează
funcţionarea persoanei sau determina un
disconfort subiectiv semnificativ constituie
tulburări de personalitate (denumire veche =
psihopatie).
Trăsătura de personalitate și tulburare de
personalitate
• Tulburare de personalitate = pattern durabil
de experienţă internă şi de comportament
care deviază considerabil de la cerinţele
culturii individului şi se manifestă în cel puţin
două din următoarele domenii:
1. cunoaştere,
2. afectivitate(emotii),
3. funcţionare interpersonală ori
4. control al impulsului.
Testul de personalitate MMPI
• – evaluează acele trăsături care sunt caracteristici comune ale anormalităţii
psihologice dezabilitante; un instrument de diagnosticare generală a
anormalităţii psihice. Astfel, cu cât este mai mare numărul şi mărimea
devianţei la nivelul scalelor, cu atât putem spune că persoana este mai sever
tulburată.
• Scala ipohondrie
– O notă ridicată indică faptul că subiectul are tendinţa de a se plânge excesiv de boli
fizice fără nici o bază organică
– Subiecţii sunt diferiţi de ipohondricii cu manifestări somatice
– Au un lung istoric de exagerare a comentariilor asupra simptomelor fizice
– Nu au încredere în medic, critică tratamentul care li se aplică şi aleargă din medic în
medic.
– Diferenţiază bine pe cei cu simptom ipohondric de cei care prezintă o boală fizică reală
şi a căror notă nu este prea ridicată.
– Hs antrenează şi o oarecare ridicare concomitentă a depresiei.
Testul de personalitate MMPI
• Scala depresie
– A fost validată pe un grup de melancolici
– Este foarte sensibilă, se ridică imediat ce în simptomatologie există o notă deprsivă şi anxioasă
– Este egal sensibilă şi la efectele terapiei şi coboară rapid atunci când bolnavul se ameliorează
clinic
– Detectează subiecţii deprimaţi, dar capabili să-şi ascundă simptomele deprsive, având idei
active de sinucidere.
• Scala isterie
– A fost validată pe un grup de isterici de conversie
– Cuprinde două grupuri de conţinuturi
– O scală de temperament isteroid, care caracterizează subiecţii cu atitudini sociale naïve, care
cer numai pentru ei afecţiune şi ajutorul anturajului şi prezintă reacţii infantile când pretenţiile
nu le sunt satisfăcute
– O scală de simptome de conversie
– Manifestările de conversie se dezvoltă de preferinţă pe un temperament isteroid.
– Identifică foarte bine lipsa de maturitate a temperamentului isteroid.
Testul de personalitate MMPI
• Scala de deviaţie psihopată
– A fost validată pe un grup de subiecţi cu diagnosticul de “personalitate
psihopată”
– Caracteristici principale:
– Absenţa răspunsurilor emoţionale profunde
– Neputinţa de a profita de experienţă
– Absenţa respectului pentru normele sociale
– Astfel de subiecţi sunt delincvenţi care comit delicte de tipul minciunii,
furturilor, alcoolismului, toxicomaniei sau delicte sexuale
– Comportamentul lor antisocial se caracterizează prin:
– Recidivism ( incapacitatea de a profita de experienţă)
– Lipsa unei motivaţii a activităţii lor delictuale
– Neglijarea precauţilor care să evite descoperirea.
– Scala poate fi ridicată chiar dacă subiectul nu a comis nici un delict,o notă
ridicată poate fi o mărturie a unui caracter narcisic
Testul de personalitate MMPI
• Scala masculinitate/ feminitate
– Scala a fost validată pe un grup de homosexuali
– Autorii grupează homosexualii în 4 categorii:
• Homosexuali prin auto-puniţie masochistă
• Homosexuali impulsivi
• Homosexuali psihopaţi, cu tendinţă spre prostituţie, considerând
fără importanţă ataşamentul afectiv al partenerului
• Homosexuali “adevăraţi”, cu personalitate feminină constituţională.
– Grupul de standardizare a fost constituit din homosexuali
din ultima categorie
– O notă ridicată nu este obligatoriu secondată de
homosexualitate; valoare diagnostică relativă.
Testul de personalitate MMPI
• Scala paranoia
– A fost validată pe un grup de bolnavi paranoici
– Este o scală caracterială detectând tendinţele paranoide şi la
subiecţi care n-au prezentat niciodată manifestări
patologice.
– Itemii care compun scala ţin de trei tipuripatologice:
– Cei cu senzitivitate ridicată: subiecţi uşor jigniţi ( cu
“epidermă sensibilă”)
– Cei cu moralitate excesivă şi care îşi afirmă raţionalismul
– Cei cu idei de persecuţie, neîncredere
– Orice subiect cu nota peste T 70 este suspect patologic, iar o
notă peste T 80 aduce certitudine.
Testul de personalitate MMPI
• Scala psihastenie
– A fost validată pe un mic grup de subiecţi ce
prezentau nevroză obsesională
– Este o scală simptomatică, itemii referindu-se la
simptome fobice şi obsesinale
– O notă ridicată poate fi considerată un indice de
anxietate
– Cea mai mare parte a nevrozelor grave au o notă
Pt ridicată
Testul de personalitate MMPI
• Scala schizofrenie
– A fost validată pe un grup eterogen de schizofrenie
– Permite depistarea a 60% din schizofrenii
– Scorul poate fi ridicat fără să fie vorba de schizofrenie, de exemplu, în nevrozele grave sau la unii subiecţi cu o
puternică introversie
– Adolescenţii au în mod obişnuit note cuprinse între 60 şi 70.
• Scala hipomanie
– A fost validată pe un grup de hipomaniaci
– Itemii prin conţiunt constitie 2 subscale:
– Expansivitate
– Iritabilitate
– 60% din subiecţii cu diagnosticul de hipomanie au o notă superioară lui 70, iar alţii au o notă cuprinsă între 60 şi
70
– Asociaţia Ma- Pd ridicată este destul de tipică la adolescenţă
• Scala introversiei sociale
– Nu este o scală clinică stricto senso
– Se poate aplica pe normali fiind construită prin discriminarea între un lot de studenţi care se angajează în puţine
activităţi extracurriculare şi un lot cu caracteristici opuse.
– Scorurile ridicate indică tendinţa de a evita contactele sociale.
Relatia cu pacientii dificili (Liliana
Diaconescu, Ovidiu Popa-Velea)
• Exemple:
– tulburari multiple, polimorfe, care variaza de la o zi la alta si care
de multe ori sunt rezistente la tratament.
– pacienti care au multe solicitari, plangeri, nemultumiri si variate
interpretari cu privire la boala lor, motiv pentru care sunt
frecvent perceputi de medici ca tiind incomozi si agasanti.
– pacienti cu afectiuni de natura psihosomati
– boli cronice, cu afectiuni neurologice, cu neoplazii, cu disfunctii
ale vietii sexual
– diversi pacienti violenti, alcoolici, psihotici, toxicomani
– cei adusi la insistentele familiei, diverse cazuri sociale, bolnavii
cu dementa.
• Numitorul comun = relationarea dificila cu medicul.
Tulburarea de personalitate (definitie DSM-
IV-TR)
Criteriile de diagnostic pentru o Tulburare de Personalitate:
A. Un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament
care diferă considerabil de la cerinţele culturii individului.
Acest pattern se manifestă în două (sau mai multe) din
următoarele domenii:
(1) cunoaştere (adică modurile de a se percepe şi interpreta pe
sine, alte persoane şi evenimentele);
(2) afectivitate (adică, gama, intensitatea, labilitatea şi adecvarea
răspunsului emoţional);.
(3) funcţionare interpersonală;
(4) controlul impulsului.
Tulburarea de personalitate (definitie DSM-
IV-TR)
B. Patternul durabil este inflexibil şi pervasiv în raport cu o gamă largă
de situaţii personale şi sociale.
C. Patternul durabil duce la o detresă sau deteriorare semnificativă
clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante
de funcţionare.
D. Patternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi
trasat retrospectiv cel puţin până în adolescenţă sau la începutul
perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau
consecinţă a unei alte tulburări mentale.
F. Patternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale
unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale
unei condiţii medicale generale (de ex., traumatism cranian).
Descrierea principalelor tulburari de
personalitate
Tulburarea de personalitate paranoidă este un pattern de
neîncredere şi suspiciune, intenţiile altora fiind interpretate ca
răuvoitoare.
Tulburarea de personalitate schizoidă este un pattern de
indiferenta fata de relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de
expresie emoţională.
Tulburarea de personalitate antisocială este un pattern de
desconsiderare şi de violare a drepturilor altora.
Tulburarea de personalitate borderline este un pattern de
instabilitate în relaţiile personale, imaginea de sine şi afecte, şi
de impulsivitate marcată.
Tulburarea de personalitate histrionică este un pattern de
emoţionalitate excesivă şi de căutare a atenţiei.
Descrierea principalelor tulburari de
personalitate
Tulburarea de personalitate narcisistică este un pattern de
grandoare, necesitate de admiraţie şi lipsă de empatie.
Tulburarea de personalitate evitantă este un pattern de inhibiţie
socială, de sentimente de inadecvare şi de hipersensibilitate la
evaluarea negativă.
Tulburarea de personalitate dependentă este un pattern de
comportament subordonat şi de aderenţă în legătură cu
necesitatea excesivă de a fi protejat de cineva.
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsivă este un pattern
de preocupare de ordine, perfecţionism şi control.
 
Relatia cu pacientii dificili (Liliana
Diaconescu, Ovidiu Popa-Velea)
• Se recomanda ca medicul:
– Sa incerce (daca este cazul, repetat) sa stabileasca un
contact (verbal/ non-verbal) cu pacientul sau, daca nu este
posibil, cu familia sau anturajul acestuia;
– Sa adopte o atitudine de intelegere si empatie fata de
nemultumirile pacientului
– Sa adopte un comportament autoritar, pentru a nu ,,scapa
din mana" relatia terapeutica (este citat mai ales in cazul
pacientilor psihiatrici, cu devieri grave de comportament);
– Sa participe la grupurile Balint, in vederea descoperirii
dereglarilor de relationare cu acesti pacienti si
imbunatatirii resurselor de a face fata acestor situatii
clinice.
Întrebări screening pentru identificarea unei
tulburări a personalității
Întrebare screening Personalitate (ICD-10)
Are încredere n oameni? Paranoidă
Ați descrie-o ca pe o persoană singuratică? Schizoidă

Are dificultăți în a-și controla temperamentul? Antisocială

Este o persoană impulsivă? Emoțional instabilă (echivalent:


borderline)
Îi sunt neplăcute situațiile în care nu este în Histrionică
centrul atenției?
Este o persoană care se îngrijorează ușor sau Anxioasă
este o persoană timidă?
Este o persoană care depinde foarte mult de Dependentă
alții?
Este o persoană care are de obicei standarde Anankastă (echivalent: psihastenica,
înalte la lucru sau acasă? obsesional-compulsiva)

Adaptat dupa The Maudsley Handbook of Practical Psychiatry – 5th ed


Relația medic - pacienți cu TP
• Anxioşii,fobicii: au nevoie de un personaj care să le inspire
securitate, nevoile lor de dependență fiind satisfăcute printr-
o atitudine directivă şi securizantă
• Obsesionalul cere explicații amănunțite din necesitatea sa
intelectuală de a se asigura pe calea raționamentului migălos
• Paranoidul are nevoie de o relație de încredere şi onestitate
• Depresivul resimte o alinare pasageră dacă este lăsat să-şi
expună suferințele sale, deoarece el prezintă un sentiment de
culpabilitate în virtutea căruia el percepe orice intervenție din
partea celor din jur ca pe o pedeapsă.
• Firea demonstrativă necesită de asemenea o libertate în
expunerea sentimentelor, fără a i se permite însă excesele.