Sunteți pe pagina 1din 49

PREVENTIE SI DEPISTARE IN CANCER

Institutul Oncologic Bucuresti,


Facultatea de medicina - UMF “Carol Davila”
Departament Oncologie-Radioterapie
Incidenta si mortalitatea (GLOBOCAN)

La nivel mondial in 2012: 2018


• Numar de cazuri noi de cancer
-barbati-7 410 400
-femei-6 657 500
-total-14 067 900 18 078 957
• Numar de decese prin cancer
-barbati-4 653 400
-femei-3 548 200
-total-8 201 600 9 555 027

Estimarile pentru anul 2020: conform GLOBOCAN si IARC


- 16 milioane de cazuri noi
( + 50%)
Datorita metodelor de screening si preventie pot fi salvate :
- 2 milioane de vieti in 2020
- 6,5 milioane de vieti in 2040
Cancerul este o cauza importanta de deces la nivel
mondial

In Romania
conform GLOBOCAN/IARC 2018
• Numar de cazuri noi de cancer:
-Barbati-45 022
-Femei-38 439
-Total-83 641

• Numar de decese prin cancer:


-Barbati-29 929
-Femei-20 973
-Total-50 902
La nivel mondial
In Romania
Localizari frecvente

• Femei-mamar
-colorectal
-plaman (!)
-col uterin
-tiroida
• Barbati -plaman
- prostata
-colorectal
-gastric
-ficat
• Colon si rect la ambele sexe
• Cancerul pulmonar –cea mai ridicata mortalitate !
Lupta impotriva cancerului se desfasoara la
doua nivele

• Impotriva dobandirii cancerului (preventie)


• Impotriva decesului prin cancer
Nivele de preventie in cancer

• Preventia primara consta in controlul cauzelor si factorilor de risc


(expunerea la carcinogenii cunoscuti ) avand ca scop scaderea incidentei
cancerelor.

• Preventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase,


identificate prin actiuni de depistare sau prin diagnostic precoce.

• Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice, reinsertia sociala


si profesionala a bolnavilor tratati.
DEPISTAREA ≠ DIAGNOSTIC PRECOCE

Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice


ale bolii.
- Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele
aparent sanatoase de cele care pot suferi de boala.

Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin


autoexamen sau examen medical
PREVENTIA PRIMARA:
Recomandarile grupurilor de experti cancerologi
Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective
WCRF: The World Cancer Reseaech Fund + AICR: American Institute for Cancer Research

• Descurajarea productiei,promovarii si utilizarii tutunului


• Consum moderat de alcool.
• Evitarea expunerii excesive la soare.
• Respectarea masurilor de protectie a muncii in activitatea profesionala.
• Recomandari legate de dieta si stil de viata:
- Alimentatie variata, bazata pe fructe si vegetale,
- Mentinerea greutatii normale
- Activitate fizica
- Regim alimentar «  anticanceros »
Fumatul si cancerul

• 35% din decese la barbati si 13% din decese la femei cu varste intre 35-69
ani in tarile dezvoltate

• 16% din bolnavii diagnosticati anual cu cancer si 30% din cei care mor
prin cancer sunt fumatori

• In 2020 unul din trei decese la adultii din intreaga lume este de asteptat
sa fi fost produs de fumat.

• Fumatul de tigari se afla in relatie cu decesele prin cancer cu localizare la


nivelul cavitatii bucale, esofagului, faringelui, laringelui, plamanului,
pancreasulu si vezicii biliare, urinare.
FCTC: The WHO Framework Convention on Tobacco Control
Conventia- cadru privind controlul fumatului

Mai 2003:
• 192 tari aproba textul primului tratat mondial al sanatatii
• 40 tari au ratificat tratatul
• Tratatul a devenit, formal, o lege internationala
• Tratatul moduleaza doar relatiile dintre tarile care l-au ratificat.
Alimentatia si cancerul

Substante carcinogene din alimente

• Hidrocarburi aromatice policiclice in alimentele afumate sau arse;


• Aflatoxine in alune
• Compusii N-nitrozo formati din nitriti, in carne si legume
• Acetaldehida in bauturile alcoolice
• Acrilamida in alimentele bogate in carbohidrati prajite sau coapte
• Conservanti

In realitate boala nu este produsa exclusiv de carcinogeni, ci mai ales de


dietele occidentale moderne consistente, dar sarace in fructe si legume.
Alimentatia si cancerul

Cancerul poate fi prevenit in majoritatea cazurilor.


Cauzele principale ale cancerului sunt fumatul si dieta inadecvata.
• Intre 30-40% din totalul cazurilor de cancer pot fi prevenite printr-o dieta
adecvata, prin activitate fizica si prin mentinerea unei greutati corporale
optime.
• Raportat la incidenta actuala, o dieta adecvata poate preveni anual 3-4
milioane de cazuri de cancer.
• Regimurile care contin cantitati mari de legume si fructe pot preveni ≥ 20%
din totalul cazurilor de cancer.
Modalitati de reducere a incidentei cancerului prin dieta si stil
de viata
Promovate de Societatea Americana de Cancer si UICC:

• Legume si fructe: se vor consuma legume si fructe 400-800 g/zi in 5 sau


mai multe portii/zi, tot timpul anului.

• Mentinerea greutatii corporeale: se se va evita atat subponderalitatea cat


si supraponderalitatea; se va limita cresterea in greutate la maturitate la
maxim 5 kg.

• Activitate fizica zilnica moderata:


≥30 minute 5 zile/saptamana pentru adulti
≥ 60 minute 5 zile /saptamana pentru copii si
adolescenti).
Rezumatul recomandarilor dietetice

• Alte alimente vegetale: se vor consuma diferite cereale, leguminoase,


radacinoase, 600-800 g in 7 sau mai multe portii/zi. Alimentele vor suferi o
prelucrare termica minima. Se va limita consumul de zahar rafinat.
• Bauturile alcoolice: consumul de alcool nu este recomandat; daca totusi
se consuma se va limita la maxim doua bauturi/zi pentru barbati si una
pentru femei (o bautura= 250 ml bere, 100 ml vin, 25 ml bautura tare)
• Sarea: se va limita consumul alimentelor sarate si folosirea sarii la gatit. Se
vor folosi plante aromate si mirodenii. Conservarea: refrigerarea pentru
pastrarea alimentelor perisabile.
• Aditivi si reziduuri: cand nivelul aditivilor, impuritatilor si a altor reziduuri
este ajustat corect, prezenta acestora in alimente si bauturi nu este
periculoasa. Utilizarea lor necorespunzatoare poate dauna sanatati
(aceasta se aplica mai ales in tarile in curs de dezvoltare).
• Prepararea: pentru carne si peste se va evita prajirea. Urmatoarele
produse se vor consuma doar ocazional: carne si peste preparate la gratar
direct in foc, carne conservata si afumata.
Consumul de alcool si cancerul

• Legatura demonstrata dintre consumul de alcool si cancerele tractului


digestiv superior ( cavitate bucala, faringe, laringe, esofag)
• Exista dovezi privind relatia dintre consumul de alcool si cancerul hepatic
• Legatura probabila lintre alcool si cancerul mamar si rectal.
• Nu exista dovezi convingatoare privind relatia dintre consumul de alcool si
cancerul vezicii urinare. Nu a fost demonstrata nici o legatura cu cancerul
gastric, pancreatic, prostatic si renal.
Chemopreventia

• Reprezinta prevenirea cancerelor cu substante chimice (suplimente de


dieta, vitamine, hormoni, antihormoni, diverse medicamente) idee
provenita din experimentele pe animale.
• Presupune prevenirea carcinogenezei prin blocarea fazelor de initiere,
promotie sau progresie
• Agenti chimici in chemopreventie:
-antimutageni
-agenti blocanti de carcinogeni
-antiproliferative
-antioxidanti
Chemopreventia

• Diversi agenti si potentialul preventiv in unele cancere:


• Antimutageni si agenti blocanti -Nacetil Lcisteina, optipraz, DHEA, fluasterone
–cancer mamar, pulmonar, gastric, prostata
• Antiproliferative-retinoizi, betacaroteni, vit. A-cancer pulmonar, cancere
cutanate, mamar
-antihormoni-tamoxifen, raloxifen (cancer mamar),
finasteride (cancer de prostata), inhibitori de aromataza (cancer mamar la
femei in postmenopauza)
-hormoni –CO-cancer ovarian, endometrial
-antiinflamatoare-aspirina, ibuprofen, inh cox2 (cancer
colorectal, mamar)
-inhibitori de proteinkinaze (cancer mamar, pulmonar, col
uterin)
• Antioxidanti –vit C, vit E, retinol, tioli, Nacetilcisteina, beta caroten – (cancer
pulmonar (controversat la fumatori), sfera ORL, mamar, col uterin)
Chirurgia profilactica

• Mastectomia bilaterala cu reconstructie se recomanda pacientelor cu


istoric familial si BRCA ½ pozitiv

• Anexectomia bilaterala dupa 35 de ani la femei BRCA1/2 pozitive care au


nascut si nu isi mai doresc alta sarcina

Profilaxia prin vaccinare

• Vaccinarea antihepatita B
• Vaccinarea antipapiloma (HPV)
Concluzii

• Preventia cancerelor este bazata pe intelegerea etiologiei si patogenezei


neoplazice.
• Fumatul se pare ca este principala cauza de aparitie a cancerului (30% dintre
cancere)-pulmonare, sferei ORL, vezicii urinare
• Dieta, stilul de viata, evitarea pe cat posibil a expunerii la noxe profesionale
sunt de asemenea importante in reducerea riscului.
• Infectiile sunt responsabile de 15% din cazurile de cancer (virusurile hepatice
B si C -hepatocarcinom, HPV-col uterin, Epstein Barr,-limfom, Helicobacter
pilory-cancer gastric, paraziti- Schistostoma hematobium-cancer de vezica
urinara).
• Preventia primara prin vaccinarea antihepatita B sau antipapiloma este
necesara.
• Se impune elaborarea unor programe nationale de screening si preventie si
de informare si sensibilizare a populatiei.
PRINCIPII SI STRATEGII DE DEPISTARE
Ce este depistarea
• Depistare = screening = triaj

Tipuri de depistare:
 Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: împartirea populatiei în 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru
afirmarea sau infirmarea dg. de cancer
 Depistare individuala (“oportunista”)- orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist
Criterii de indeplinit pentru instituirea unui program de
depistare:

• Boala - grava dar curabila


• Prevalenta inalta in stadiu preclinic
• Istoria naturala a bolii este cunoscuta
• Perioada de timp indelungata intre primele semne de boala si
boala declarata

• Testul de diagnostic: - sensibil si specific


- simplu si ieftin
- lipsit de risc
- sigur (fiabil)

• Diagnostic si tratament:
- Sa existe tratament eficient, acceptabil si lipsit de riscuri
- Tratamentul precoce trebuie sa fie mai eficient in reducerea
mortalitatii sau morbiditatii decat tratamentul inceput dupa manifestarea
evidenta a bolii
Principalele metode de depistare

• Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)


Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de
prostata, inspectia leziunilor cutanate
• Radiologice/imagistice :mamografia, radiografia, CT, PET/CT, RMN
• Metode endoscopice : EDS, colonoscopia-eficacitate mare;
acceptabilitate mica
• Metodele biologice- interes public mare; interes medical redus
- Markerii biologici – nu au nivele crescute paralel cu stadiul evolutiv al
bolii
• Examenele citologice:- au permis realizarea celui mai fiabil test de
depistare: ex.citologic cervico-vaginal în depistarea cancerului de col
uterin
- citologia exfoliativa – c. bronsic, vezical,
- citologia lichidului pleural, peritoneal.
ATITUDINI PRACTICE
DE PREVENTIE SI DEPISTARE
IN PRINCIPALELE LOCALIZARI ALE CANCERELOR
Screening - pentru care cancere?

• Eficienta screening-ului pentru cancerul mamar,col uterin si colo-rectal


este bine documentata.
• Nu exista nici o dovada ca screening-ul pentru cancer de prostata, cap si
gat sau melanom cutanat ar reduce numarul deceselor produse prin
cancere cu aceste localizari.
• Nu exista dovezi ca screening-ul pentru cancerul pulmonar este eficient;
preventia primara (A NU FUMA) poate reduce incidenta cu pana la 90%.
Cancerul mamar
Cancerul mamar

• Teste de screening pentru cancerul mamar


Teste imagistice:
-recomandate
• Mamografie/mamografia digitala/3D
• Ecografia (indicata sub 40 de ani)
-alte teste imagistice
• RMN mamar
• Termografia
• CAD (computer aided detection)-util in depistarea DCIS si mai putin a cc invazive
Examen clinic mamar (executat de medic)
Auto-examinarea sanului
Teste genetice-detectia mutatiilor BRCA1 si BRCA2 – indicatie- nu trebuie efectuate la toate
pacientele, doar la cele cu istoric familial de cancer mamar.

Pentru toate leziunile suspecte diagnosticul de certitudine este stabilit numai de examenul
histopatologic, prin urmare se impune efectuarea biopsiei.
Cancerul mamar –importanta examenului clinic

• Examenul clinic trebuie efectuat de personal calificat

• Recomandarile ACS (American Cancer Society)


• Examinarea clinica incepe de la 20 ani
• Intre 20-39 de ani se recomanda un examen clinic la fiecare 3 ani
• Dupa 40 de ani se efectueaza annual

• Dupa 40 de ani se va asocia mamografia


• Inainte de 40 de ani se va asocia ecografia
Cancerul mamar-importanta mamografiei

• Mamografia efectuata la femei fara simptomatologie de cancer mamar


(ocult)
- este cel mai bun instrument de detectie precoce
- trebuie efectuata numai de specialisti pregatiti corespunzator
• Mamografia poate arata:
- tumora mamara, inainte de a fi simptomatica sau
palpabila
- mici depozite da calciu la nivelul sanului
Indicatii:
• Femei de >40 ani la intervale de 1-2 ani.
• Specificitate 95%
• Sensibilitate 85-90%
• Poate diagnostica un cancer in 30=80% din cazuri
• Rata de esec-10-15%.

 Reduce mortalitatea cu 30-35%


Cancerul mamar –importanta examenului RMN

• Este o metoda in curs de evaluare la pacientele cu risc crescut de a dezvolta


cancer mamar (ex. BRCA 1,2 pozitiv)
• Specificitate de 95%
• Deceleaza de 2x mai multe cancere ca mamografia si ecografia mamara
• Superior in detectarea DCIS
• Dezavanntaje-cost crescut

• Recomandarile actuale ale ASC:


• Anual la pacientele cu mutatii BRCA1 sau 2
• Anual la pacientele netestate cu rude de grad I cu mutatii BRCA
• Anual la femeile cu risc calculat mai mare de 25% de a dezvolta cancer mamar
• Anual la femeile cu RT toracica in antecedente (intre 10-30 ani ex. limfom
Hodgkin)
• Anual la pacientele purtatoare de mutatii TP 53, PTEN (sdr . LiFraumeni,
Cowden)
Cancerul mamar

• Examenul clinic al sanului (efectuat de catre medic):


- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 20-25%
- face parte din examenul medical de rutina
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani) - caracteristicile
anatomice ale gl. mamare se schimba in functie de varsta, ciclului
menstrual, sarcini, alaptare, menopauza, medicatie (anticonceptionala sau
alti hormoni).
• Auto-examinarea
- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 10-15%
- femeia trebuie sa anunte medicul in legatura cu orice modificare
aparuta la nivelul sanilor
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani)
Recomandarile actiuale de screening in cancerul mamar
conform ghidurilor ASC

• Debutul screeningului – dupa 40 de ani

• In absenta factorilor de risc-autoexaminare lunara


-examen clinic annual
-examen mamografic la 2-3 ani

• In prezenta factorilor de risc crescut – examen clinic annual


-mamografie -anual
Cancerul de col uterin
Cancerul de col uterin

• Cauze si preventie primara:


-activitate sexuala precoce
- parteneri sexuali multipli ( creste riscul de infectie cu virusuti cu
transmitere sexuala)
- virusuri cu transmitere sexuala (HPV- human papillomaviruses,
virusul herpetic genital pot cauza cresterea anormala a celulelor din
endocervix; actioneaza impreuna cu alti factori)
• In prezent: depistarea precoce si tratamentul leziunilor precanceroase
ramane cel mai eficient mod de prevenire a cancerului cervical.
• Mai nou – profilaxia prin vaccinare
• Daca toate femeile ar efectua regulat teste Babes-Papanicolaou si control
clinic genital , cele mai multe stari premaligne ar putea fi depistate
precoce si vindecate conservator;
• Intervalul de screening este de 3 ani
• Intervalul de varsta: intervalul de viata sexuala activa
• Limita superioara: preferabil nu sub 60 de ani.
Cancerul de col uterin

• Testul Papanicolaou ( Pap smears):


- test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale de la nivelul
colului si endocolului uterin
-cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si fundurilor
de sac
- se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop pentru
detectarea modificarilor celulare
 Senzitivitate: 51%
 Specificitate: 98%
 Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%
Clasificarea Papanicolaou originala

Clasa Descriere

I Fara celule anormale

II Citologie atipica , dar fara caractere de malignitate

III Citologie sugestiva , dar nu concludenta pentru


maligniatate
IV Citologie sugestiva pentru malignitate

V Citologie concludenta pentru malignitate

Papanicolaou, 1954
Comparatie intre Clasificari utilizate in C. Col uterin
Papanicolaou World Health CIN Bethesda System
class system Organization
Class I In limite normale
Class II Modificari celulere
benigne; ASC
Class III Displazie usoara CIN 1 SIL de grad scazut
Displazie moderata CIN 2
Displazie severa
CIN 3 SIL de grad inalt
Class IV Carcinom in situ CIN 3

Class V Carcinom Carcinom Carcinom invaziv


microinvaziv
invaziv
Carcinoma invaziv

Abbreviations: CIN: Cervical intraepithelial neoplasia; ASC:Atypical squamous cells; SIL: Squamous
intraepithelial lesions
From Papanicolau (1954), Riotton et al. (1973), Richart (1968, 1973), Solomon et al (2002)
Cancerul de col uterin - recomandari actuale de screening
conform ASC

• Screeningul trebuie sa inceapa imediat dupa varsta de 21 de ani


• Testul pap se recomanda la fiecare trei ani intre varsta 21-29 de ani
(testul HPV se recomanda doar in caz de modificari prezente la testul pap)
• Test pap plus testul HPV sunt recomandate la fiecare 5 ani intre varsta de
30-65 ani sau pap la fiecare 3 ani
• Nu se preteaza pentru screening:
-femei peste 65 de anicare au avut testari regulate
-femei cu histerectomie si excizia radicala a cervixului
Cancerul colo-rectal
Metode de screening in cancerul colorectal

• Endoscopice-colonoscopia, rectosigmoidoscopia
• Irigografia cu bariu in dublu contrast
• Examinarea digitala - tuseu rectal
• Colonografia tomografica computerizata (colonoscopia virtuala)
• Testul prezentei hemoragiilor oculte in scaun –FOBT (fecal ocult blood
test)-determina componenta hem in scaun
• FIT (IFOBT) – foloseste anticorpi specifici pentru detectarea hemoglobinei
umane
• Alte metode – testul Cologuard aprobat in august 2014, similar FIT –
identifica 9 biomarkeri AND in 3 gene (prezenti in cancerul colorectal si in
polipii precursori)
• Teste in studiu-detectarea genei aberante SEPT9 in sange (EpiproColon)
Recomandarile actuale de screening in cancerul colorectal
conform ASC

• Screeningul este inicat sa fie inceput la varsta de 50 ani


• Colonoscopie la 5 ani
• FOBT la fiecare 3 ani

• S-a dovedit ca screeningul in cancerul colorectal scade mortalitatea cu 15-33%

• Screeningul precoce <50 ani se recomanda:


• La persoanele cu rude de grad I diagnosticate sub varsta de 50-cu inceperea
screeningului la 35-40 de ani (FOBT annual si colonoscopie la 5 ani)
• La pacienti cu polipoza colonica sau boala inflamatorie a colonului – se incepe
screeningul de la 24 de ani cu FOBT annual si colonoscopie la 2 ani, dupa 40 de
ani annual.
• Cancerul de prostata
Metode de screening in cancerul de prostata

• Dozarea PSA
• Tuseul rectal
• Ecografia endorectala
• PSA=serin proteaza sintetizata de epiteliul prostatic si secretata in lichid
seminal
-creste in inflamatii, retentii urinare, infectii prostatice, hiperplazie benigna
-pragul optim de efectuare al biopsiei este controversat-PSA >4,1ng/ml-rata
de dg este de 30%; PSA liber>4,1ng/ml – rata de dg este de 50-60%
Screeningul nu a probat o crestere a supravietuirii.
Recomandarile ASC in screeningul de prostata

• Screening incepand de la 50 de ani pentru rasa alba cu istoric familial


negativ pentru cancerul de prostata si speranta de viata mai mare de 10
ani- tuseu rectal si /sau ecografie transrectala si dozare periodica de PSA

• Screening precoce incepand cu 40-45 de ani pentr pacienti cu risc crescut-


rasa neagra tuseu rectal si /sau ecografie transrectala si dozare periodica
de PSA, rude de grad I cu neoplasm de prostata -
Concluzii

• Screeningul poate reduce numarul de decese prin cancer mamar, de col


uterin colon si rect
• Exista studii in curs care urmaresc beneficiile screeningului in prostata,
plaman, ovar
• Depistarea precoce nu poate fi aplicata tuturor subiectilor indiferent de
cancer si varsta
• Este util de a se identifica populatiile de risc crescut, varstele cele mai
expuse, localizarile tumorale cele mai frecvente
• Pacientii trebuie sa inteleaga importanta depistarii precoce si cadrele
medicale sa contribuie prin educatie sanitara la actiunile de preventie