Sunteți pe pagina 1din 47

SEMIOLOGIE RESPIRATORIE

- NOȚIUNI INTRODUCTIVE -

Dr. Ovidiu Paul CALAPOD


Spitalul Universitar de Urgență București
Clinica Medicină Internă - Gastroenterologie
1
Anamneza
• Istoric

• Simptome
• Factori de risc
• Expunere la diverse substanțe/agenți
• Fumul de țigară !!!
• Elemente care pot sugera o anumită boală respiratorie
• Istoric familial pentru evaluarea bolilor respiratorii care au o componentă
genetică (astmul bronșic)
• Elemente care pot sugera o boală non-respiratorie -> complicații respiratorii
(malignități, boli autoimune, SIDA)

2
Rolul fumatului ca F.R pentru bolile
respiratorii
• istoricul de fumat trebuie să includă: ● numărul de ani de fumat şi
● intensitatea fumatului (numărul de pachete de ţigări fumate pe zi)
• 1PA – nr. de pachete fumate / zi x nr de ani de fumat

• riscul de cancer pulmonar scade progresiv în primii 10 ani de la întreruperea


fumatului
• expunerea pasivă la fum de ţigară
• la pacienţii care nu fumează, trebuie aflat dacă a existat expunere pasivă
semnificativă la fum de ţigară, fie acasă, fie la locul de muncă.
• poate determina exacerbarea bolilor căilor respiratorii
• dacă este suficient de intensă, poate fi un factor de risc pentru cancer

3
Anamneza
Simptome

• Dispneea

• Tusea

• Durerea toracică/Junghiul toracic

4
5
EXAMENUL OBIECTIV
 INSPECȚIA

 PALPAREA

 PERCUȚIA

 AUSCULTAȚIA
6
INSPECȚIA TORACELUI ÎN PATOLOGIA RESPIRATORIE
INSPECȚIA GENERALĂ
• cianoza
• herpes labial - semnul Jacoud
• herps zoster intercostal - erupție eritematoveziculoasă pe traiectul nervilor
intercostali, cu limitare evidentă la liniile mediane anterior cât și posterior --
durerea asociată - dg. diferențial cu patologia organelor intratoracice
• venectazii în zona bazei toracelui: BPOC, sdr. mediastinal
• cicatrice toracice
• echimoze toracice - traumatisme complicate cu: pneumotorax, hemotorax
• edem al peretelui toracic: neo bronșic
• deformări toracice (tumori subcutanate fixe = metastaze)
7
8
INSPECȚIA SPECIFICĂ
urmărește modificările toracice induse de bolile cutiei toracice sau ale
aparatului respirator

INSPECȚIA

STATICĂ DINAMICĂ

modificările de inspecția mișcărilor


formă ale toracelui respiratorii
9
INSPECȚIA STATICĂ = MORFOLOGICĂ
A. modificări de formă globale ale toracelui (simetrice)
B. modificări de formă localizate (asimetrice)

MODIFICĂRILE SIMETRICE
- interesează ambele hemitorace, ducând la deformări caracteristice
- cauzele: afecțiuni ale cutiei toracice, afecțiuni pulmonare, boli extratoracice

MODIFICĂRILE ASIMETRICE
- impun examinare atentă, pot fi greu de obiectivat
- importanța lor patologică - mai mare: procese patologice pulmonare severe
10
MODIFICĂRI SIMETRICE
TORACE CIFOTIC

 accentuarea cifozei fiziologice, cu curbură


convexă spre posterior, cu creșterea diametrului
anteroposterior
 cauze: femei - o dată cu vârsta (osteoporoză)
spondilita ankilozantă
 evoluție: insuficiență respiratorie

11
TORACELE CU GIBOZITATE

 nu este determinat de o accentuare a unei curburi


continue, ci de prezența unei angulări a coloanei,
proeminentă posterior - gibozitate ("cocoașa") și,
complementar, anterioară
 se datorează prăbușirii unui număr limitat de
corpuri vertebrale (cifoza - prin interesarea mai
multor vertebre)
 cauze: traumatisme, TBC osoasă
 evoluție: insuficiență respiratorie cronică

12
TORACELE CIFOSCOLIOTIC

 asociază curbura accentuată în plan


anteroposterior cu curburi în plan
lateral
 cauze: boala Scheuermann
 evoluție: insuficiență respiratorie

TORACELE PLAT

 coloana rectilinie, fără cifoză dorsală


 cauze:ereditară
13
TORACE INFUNDIBULAR (DE "PANTOFAR")
 deformarea sternului, ce prezintă o concavitate
accentuată în 1/3 inferioaă
 evoluție: deplasează cordul

TORACELE ÎN CARENĂ
 modificări opuse celui infundibular, cu
proeminența sternului asemănător carenei unei
corăbii sau de pasăre
 cauza - sechelă de rahitism
 evoluție: nesemnificativă
14
TORACELE EMFIZEMATOS
 pacienții cu BPOC cu predominența emfizemului
 torace mărit de volum, cu creșterea diametrului
anteroposterior ce se apropie de diametrul
transversal
 costele sunt orizontalizate
 spațiile intercostale mărite
 umerii ridicați, cu o aparentă scurtare a gâtului
 toracele pare fixat într-o poziție de inspirație forțată

15
TORACELE CONOID

 modificarea toracelui este secundară unei măriri importante


de volum a abdomenului (ascită, tumori abdominale gigante)
 deformarea abdomenului duce la aparenta mărire de volum
a toracelui inferior - formă de trunchi de con

MĂTĂNIILE COSTALE
 proeminențe paramediane date de îngroșările art.
condrocostale
 sunt nedureroase
 trebuie diferențiate de sdr. Tietze - art. condrocostale sunt
tumefiate și dureroase

ȘANȚUL HARRISON
 deformarea bazei toracelui anterior, ce apare retractat
transversal, cu proeminența rebordurilor costale
 sechelă de rahitism 16
MODIFICĂRILE DE FORMĂ LOCALIZATE - ASIMETRICE

vor fi examinate SIMETRIC, COMPARATIV - în ordine:

1. SPAȚIILE SUPRACLAVICULARE

2. SPAȚIILE SUBCLAVICULARE

3. BAZELE HEMITORACELUI

SE POT OBSERVA: RETRACȚII SAU DEFORMĂRI (BOMBĂRI)


17
retracția vârfului pulmonar  cancerul bronșic complicat cu
atelectazia LSD
 după rezecții pulmonare
 sechelă de TBC
retracția unei baze  atelectazia lobului inferior
 pahipleurite severe
bombarea unui segment al cutiei  revărsatele pleurale masive
toracice  pneumotorax

18
INSPECȚIA DINAMICĂ = urmărește mișcările
respiratorii ale toracelui
Normal:
 tipul respirației: abdominal (cu mișcări mai ample ale peretelui
abdominal decât toracic) la bărbați și toracic, la femei
 frecvența respiratorie normală: 14 - 18 respirații/minut
 timpul inspirator - mai scurt decât cel expirator

19
Patologic:

 tipul respirației: de tip toracic la bărbați cu suferințe abdominale sau de tip


abdominal la femei ce nu pot mobiliza cutia toracică
 modificarea ritmului respirator: tahipnee (creșterea ritmului respirator peste 18
resp/min - similar cu polipnee), bradipnee (reducerea frecvenței respiratorii sub
14/min)
tahipnee - fiziologic (efort fizic), patologic: insuficiență respiratorie, cardiacă
bradipnee: persoane antrenate, obstrucția căilor aeriene mari

• astm: efort expirator cu expir prelungit, cu mobilizarea mușchilor expiratori și


expir zgomotos (wheezing)
• corp străin: efort inspirator

20
SIMETRIA MIȘCĂRILOR RESPIRATORII - IMPORTANTĂ
• expansiunea limitată a unui segment toracic față de zona simetrică a
hemitoracelui controlateral
• trebuie urmărită separat expansiunea vârfurilor pulmonare în spațiul
supraclavicular - absența expansiunii: neoplasm bronșic, sechele TBC

21
PALPAREA TORACELUI
• palparea cu mâinile aplicate ferm pe torace
• trebuie realizată SIMETRIC, ALTERNATIV (stânga/dreapta)
La palpare se pot identifica:
1. zone dureroase (posttraumatice, durerea pleurală - accentuată de
palpare, durerea dată de organele intratoracice - neinfluențată de palpare)
2. aprecierea diferențelor volumului toracic - amplexație: examinatorul în
dreapta pacientului, pune mâna dreapta la baza toracelui anterior, stânga
posterior și evaluează baza toracelui drept, apoi stâng (metoda rar folosită
în prezent)

22
3. Evaluarea ampliațiilor vârfurilor și bazelor
a) vârfurilor
în spatele pacientului, cu mâinile pe umerii acestuia și
degetele în fosele supraclaviculare; se fac mișcări de inspir
profund și se evaluează expansiunea vârfurilor pulmonare în
fosele supraclaviculare.

b) bazelor:
stând în spatele bolnavului, se așează mâinile pe partea
posterioară a bazelor toracelui, cu degetele perpendiculare
pe direcția coastelor și policele spre linia mediană
se realizează mișcări de Inspir/Expir și se urmărește
îndepărtarea celor două police în expir; patologic: limitarea
excursiilor unei baze 23
4. Transmiterea vibrațiilor vocale
- reprezintă transmiterea vibrațiilor laringiene la nivelul peretelui toracic
pacientul spune clar "treizeci și trei"
- se palpează succesiv, simetric zonele supraspinoase, interscapulovertebral,
bazal intern și extern
normal: vibrațiile se transmit simetric, bilateral
patologic:
abolirea transmiterii VV
 difuz - emfizem
 localizat- revărsatele pleurale
accentuarea transmiterii VV
 difuz - copii
 localizat - sdr. de condensare cu bronhie liberă (pneumonii) 24
PERCUȚIA TORACELUI
- prin percuție se stabilește dacă țesuturile din zona percutată sunt pline cu
aer, lichide sau parenchime solide
- se percută toracele în totalitate, simetric de sus în jos: posterior, anterior,
axilar, pe linia axilară medie, cu membrul superior ridicat deasupra capului;
- se începe cu zonele supraspinoase, paravertebral, bazal intern și extern, axila,
toracele anterior (fosele supraclaviculare, claviculele - matitatea claviculelor -
semnificație patologică, spațiile intercostale)
- se evită regiunea scapulară și percuția coastelor

25
modificarea sonorității pulmonare

HIPERSONORITATEA
difuză - emfizemul pulmonar
localizată - caverne, abces pulmonar
timpanism - pneumotorax

MATITATEA - apare când aerul a dispărut dintr-o zonă pulmonară


exemplu: penumonii, atelectazie, infarcte pulmonare, pahipleurita,
relaxarea diafragmatică, revărsatele pleurale

26
MATITATEA DIN REVĂRSATUL PLEURAL:
- percuția nu poate decela lichidul pleural în cantitate redusă (sub
100 ml)
- lichidul în cantitate medie/mare - curbă cu caracter ascendent de
la linia spinoasă spre linia axilară posterioară, ce coboară ulterior
spre linia medioclaviculară (linia Damoiseau) (1)
- între linia Damoiseau și coloana vertebrală: spațiu triunghiular de
submatitate (triunghiul Garland) (3)
- în partea opusă liniei mediane, poate apărea un triunghi de
submatitate cu vârful superior - în pleureziile masive - triunghiul
Grocco (2) - datorită deplasării medistinului de către lichidul
pleural
- lichide închistate - matitate suspendată
27
manevra Hirtz - importantă în diferențierea matităților situate bazal

• pacientul este percutat pe fața posterioară a toracelui în expir și inspir


profund
• dacă matitatea coboară în inspir profund - este determinată de organele
subdiafragmatice (hepatomegalie de diferite cauze, sarcină, ascită în tensiune)
• dacă matitatea nu coboară în inspir profund - este determinată de patologia
parenchimului pulmonar

28
AUSCULTAȚIA TORACELUI
TEHNICA AUSCULTAȚIEI: pacientul este rugat să respire adânc, cu gura
întredeschisă, fără a face zgomot
se auscultă: zonele supraspinoase, interscapulovertebral, bazal, axilele
zona anterioară (supra și subclavicular)
se evidențiază:
1. zgomotele respiratorii normale
2. transmiterea patologică a zgomotelor respiratorii
3. zgomotele patologice supraadăugate (ralurile, frecătura pleurală)
4. vocea sonoră și șoptită, tusea
29
ZGOMOTELE RESPIRATORII NORMALE
A. suflul laringo traheal
B. Murmurul Vezicular (MV)
•curgerea aerului în tractul respirator - lină
•apar două decalibrări importante: la nivel laringian (corzile vocale și apare suflul
laringotraheal) și la trecerea din ductele alveolare în sacii alveolari (de calibru mult mai mare,
când apare MV)
A. SUFLUL LARINGOTRAHEAL
-cu membrana stetoscopului așezată pe trahee, în regiunea cervicală
-zgomot intens, în inspir și expir
-comparabil cu suflatul într-un tub rigid
B. MV
- determinat de pătrunderea aerului în sacii alveolari și exprimă ventilația alveolară
- se auscultă pe toată suprafața toarcelui
- timbru dulce, se auscultă în ambii timpi respiratori, mai mult în inspir
- comparat cu sunetul produs de un om în timpul unui somn liniștit
30
- normal, este mai intens bazal post., dreapta > stânga (dat. ventilației fiziol. de la acest nivel)
MODIFICAREA PATOLOGICĂ A SUFLULUI LARINGOTRAHEAL

- suflul laringotraheal poate fi transmis în condiții patologice la suprafața


toracelui și se numește suflu pleuropulmonar
- condiția formării acestuia: zona de condensare a parenchimului pulmonar
în comunicare cu o bronhie liberă

• suflu tubar
• suflu pleuretic
• suflu cavitar
• suflu amforic
31
SUFLU TUBAR SUFLU PLEURETIC SUFLU CAVITAR SUFLU AMFORIC
- sdr. de condensare - suflu de intensitate ↓, - zgomot cu suflu metalic
în comunicare cu o îndepărtat intensitate mai asemănător cu
bronhie neobstruată - rev. pleurale medii mare decât suflul zgomotul tangențial
- suflu intens, în I și E - explic: lichidul pleural tubar produs la suflarea într-o
- în sdr. de det. compresia parench. - cavernele mari, amforă
condensare lobară pulm. subjacent, cu superficiale (rar pneumotorax
(suflul tubar evacuarea aerului întâlnit în prezent) (plămânul colabat în hil
înlocuiește MV, (atelectazie) apare ca o zonă de
abolit prin umplere - aspectul de îndepărtat condensare
alveolară cu exsudat) este dat de trecerea
sunetului prin lichid

32
MODIFICAREA PATOLOGICĂ A MV
accentuarea MV
 fiziologic: copii, persoane cu perete toracic subțire
 patologic: sdr. de condensare interstițială
diminuarea MV
 difuză: obezitate
hipoventilație alveolară difuză, indiferent de cauză
 localizată: hipoventilație localizată
interpunere de strat patol. între peretele toracic și plămân (lichid, aer)
raportul Inspir/Expir
normal, MV se aude mai mult în Inspir (act activ), decât în Expir (pasiv); astfel,
deși durata expirului este mai lungă decât a inspirului, faza sa audibilă este mai ↓
33
patol: expir prelungit (astmul sever)
ZGOMOTELE PATOLOGICE SUPRAADĂUGATE- se formează în sistemul
bronhoalveolar (ralurile bronșice sau alveolare) sau cavitatea pleurală
(frecătura pleurală)
RALURILE DUPĂ CARACTERUL LA DUPĂ LOCUL DE PRODUCERE
 RONFLANTE AUSCULTAȚIE: RALURI BRONȘICE
 SIBILANTE USCATE  ronflante,
 ronflante  sibilante,
 CREPITANTE
 sibilante  subcrepitante
 SUBCREPITANTE UMEDE ALVEOLARE
 subcrepitante  crepitante
 crepitante

34
ralurile ronflante
• zgomote intense
• tonalitate joasă
• comparabile cu sforăitul; ronfler (fr.)- a sforăi
• apar în ambii timpi respiratori
• se modifică cu tusea: își schimbă tonalitatea, locul de auscultație și chiar pot
dispărea după tuse
• mec. de apariție - secrețiile ce obstruează parțial lumenul, de la nivelul
bronhiilor mari, principale și lobare
• ralul traheal - cel mai sonor ral ronflant ce se poate auzi și de la distanță
(persoane agonice cu reflux de tuse abolit, ce nu pot elimina secr. din trahee)
• ralurile ronflante intense se pot palpa ca vibrații pe suprafața toracelui
35
ralurile sibilante

• tonalitate înaltă, șuierătoare (ca un


fluierat, ca șuieratul vântului pe sub ușă)
• se auscultă preponderent în expir
• se modifică cu tusea (ca și ronflantele)
• mec. de apariție: în bronhiile de calibru
mediu/mic, prin diminuarea lumenului
bronșic prin edem, secreții, spasm
• numeroase sibilante difuze - torace de
porumbar (astm)

36
ralurile subcrepitante

• zgomote similare unor pocnituri


• ocupă porțiuni variabile din ambii timpi respiratori
• se modifică cu tusea (își schimbă caracterele, dar NU dispar)
• asemănătoare cu zgomotul produs de suflarea prin pai într-un pahar cu
apă (raluri buloase, umede)
• mec. de apariție: conflictul secreții - coloana de aer din bronhiile mici și
bronhiole
• cracmentele - formă particulară de raluri subcrepitante mari,cu timbru
uscat, asemănătoare cu trosnetul unor vreascuri uscate strivite sub picior
- TBC cavitară, în regiunea interscapulovertebrală
37
ralurile crepitante
• singurele raluri alveolare
• zomote de intensitate mică, fine, ce apar în a doua
jumătate a expirului
• relative uscate (cele mai uscate raluri umede)
• revin "în ploaie" după tuse (se intensifică)
• asemănătoare cu zgomotul produs de mersul pe zăpada
înghețată sau cu cel produs de frecarea unei șuvițe de
păr între degete, lângă ureche
• mec. de apariție: conflictul dintre coloana de aer și
alveolele pline de exsudat, la sfârșitul inspirului
literatura anglo-saxonă denumește ralurile crepitante și subcrepitante:
CRACKLES, dar distinge coarse crackles (subcrepitante) de fine crackles (crepit.)
38
semnificația ralurilor
ralurile bronșice difuze: obstrucție bronșică ralurile subcrepitante bilateral - ICC -
• tipul ralurilor indică dimensiunea staza în bronhiolele de calibru mic
bronhiilor implicate în procesul patologic crepitante asociate: transsudat
• astmul sever: ralurile sibilante subțiri intraalveolar secundar stazei
(obstrucția bronhiilor de calibru foarte
mic) + absența MV (semn de hipoventilație când depășesc 1/3 inferioară bazală -
alveolară globală (semne de gravitație) Edem pulmonar acut

raluri bronșice localizate - proces bronșic raluri crepitante (lichid în alveole) în


localizat: neo bronșic "coroană" în jurul suflului tubar =
ralurile cavernoase - raluri subcrepitante pneumonie
particulare (caverne)
ralurile de deplisare -raluri crepitante
garguimentul - cavernele mari, asemănător particulare, la persoane ce au stat mult
zgomotelor intestinale
timp la pat, cu mici zone de atelectazie
secundară (dispar după tuse) 39
FRECĂTURA PLEURALĂ

• normal, între foițele viscerală și parietală - cantitate mică de lichid,


necesară pentru lubrifiere
• inflamație pleurală - fibrină - se depune pe suprafața foițelor→
frecătura pleurală
• zgomot superficial, audibil în inspir și expir, accentuat de compresia
stetoscopului pe torace, nu se modifică cu tusea
• poate preceda instalarea lichidului sau apare la remiterea acestuia
• zgomot similar cu cel produs de frecarea unei bucăți de piele nouă,
netăbăcită

40
DIAGNOSTICUL DIFEREnȚIAL AL ZGOMOTELOR
PULMONARE SUPRAADĂUGATE
• ralurile ronflante și sibilante - nu pun probleme de diagnostic diferențial
• ralurile subcrepitante/crepitante pot creea confuzii cu frecătura
pleurală
a) ralurile se modifică cu tusea, frecătura rămâne neschimbată
b) ralurile crepitante sunt egale și se auscultă în a doua jumătate a
inspirului
c) ralurile subcrepitante sunt inegale, se auscultă în inspir și expir

41
AUSCULTAȚIA VOCII
pacientul este rugat să spună clar treizeci și trei (vorbire normală sau șoptită)
bronhofonia - vocea se aude clar și pot fi identificate cuvintele
- în sdr. de condensare
egofonia - vocea are tonalitate înaltă, ca a “paiaței la teatrul de păpuși”
- pleurezie
vocea cavitară - rezonanță cu tonalitate joasă
- cavernele mari, superficiale
vocea amforică - în pneumotorax

VOCEA ȘOPTITĂ, AFONĂ - nu se auscultă normal la peretele toracic; când se


auscultă = pectorilocvie afonă: sdr. de condensare cu bronhie liberă sau
revărsatele pleurale medii 42
AUSCULTAȚIA TUSEI
• neplăcută prin intensitatea sunetelor
tuse cavitară: cavernele superficiale
tuse amforică: pneumotorax

43
informațiile obținute în cursul examenului obiectiv - se grupează în
câteva sindroame cu o deosebită importanță diagnostică:

1. Sdr. bronșitic
2. Sdr. de condensare pulmonară (condensare neretractilă)
3. Sdr. de atelectazie (condensare retractilă)
4. Sdr. cavitar
5. Sdr. de hiperinflație pulmonară
6. Sdr. din revărsatul pleural
7. Pneumotoraxul

44
SINDROMUL PRINCIPALELE ELEMENTE GĂSITE LA EXAMENUL OBIECTIV CONDIȚII DE
APARIȚIE
INSPECȚIE PALPARE PERCUȚIE AUSCULTAȚIE
1. Sdr. bronșitic normal normal normal/hipersono raluri ronflante, BPOC, astm,
ritate sibilante bronsiectazii
2. Sdr. de torace ↓ transmiterii VV hipersonoritate MV↓ /absent emfizem, criza de
hiperinflație emfizematos astm
pulmonară
3. Sdr. de normal/↓amplitu ↑transmiterii VV matitate/submatit raluri crepitante, pneumonii, neo
condensare dinii mișc. ate suflu tubar bronșic, TBC
pulmonară respiratorii
(neretractilă)
4. Sdr. de ↓ amplitudinii ↓transmiterii VV matitate absența MV atelectazie la
condensare mișc. respiratorii pacienții cu neo
pulmonară bronșic
(retractilă)
5. Sdr. cavitar ↓amplitudinii ↓ transmiterii VV hipersonoritate suflu cavitar abces pulmonar
mișc. respiratorii
6. Revărsatul bombarea absența matitate MV absent, suflu revărsat pleural
lichidian pleural hemotiracelui transmiterii VV pleuretic (NU - pleurezie)
7. Pneumotorax bombarea absența hipersonoritate MV absent pneumotorax
hemotoracelui transmiterii VV

45
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
TREBUIE COMPLETAT IMEDIAT CU EXAMENUL
OBIECTIV AL CELORLALTE APARATE ȘI SISTEME
(EXAMINAREA PACIENTULUI ÎN TOTALITATE) !!!

46
Vă mulțumesc!

47