Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- NOȚIUNI INTRODUCTIVE -
• Simptome
• Factori de risc
• Expunere la diverse substanțe/agenți
• Fumul de țigară !!!
• Elemente care pot sugera o anumită boală respiratorie
• Istoric familial pentru evaluarea bolilor respiratorii care au o componentă
genetică (astmul bronșic)
• Elemente care pot sugera o boală non-respiratorie -> complicații respiratorii
(malignități, boli autoimune, SIDA)
2
Rolul fumatului ca F.R pentru bolile
respiratorii
• istoricul de fumat trebuie să includă: ● numărul de ani de fumat şi
● intensitatea fumatului (numărul de pachete de ţigări fumate pe zi)
• 1PA – nr. de pachete fumate / zi x nr de ani de fumat
3
Anamneza
Simptome
• Dispneea
• Tusea
4
5
EXAMENUL OBIECTIV
INSPECȚIA
PALPAREA
PERCUȚIA
AUSCULTAȚIA
6
INSPECȚIA TORACELUI ÎN PATOLOGIA RESPIRATORIE
INSPECȚIA GENERALĂ
• cianoza
• herpes labial - semnul Jacoud
• herps zoster intercostal - erupție eritematoveziculoasă pe traiectul nervilor
intercostali, cu limitare evidentă la liniile mediane anterior cât și posterior --
durerea asociată - dg. diferențial cu patologia organelor intratoracice
• venectazii în zona bazei toracelui: BPOC, sdr. mediastinal
• cicatrice toracice
• echimoze toracice - traumatisme complicate cu: pneumotorax, hemotorax
• edem al peretelui toracic: neo bronșic
• deformări toracice (tumori subcutanate fixe = metastaze)
7
8
INSPECȚIA SPECIFICĂ
urmărește modificările toracice induse de bolile cutiei toracice sau ale
aparatului respirator
INSPECȚIA
STATICĂ DINAMICĂ
MODIFICĂRILE SIMETRICE
- interesează ambele hemitorace, ducând la deformări caracteristice
- cauzele: afecțiuni ale cutiei toracice, afecțiuni pulmonare, boli extratoracice
MODIFICĂRILE ASIMETRICE
- impun examinare atentă, pot fi greu de obiectivat
- importanța lor patologică - mai mare: procese patologice pulmonare severe
10
MODIFICĂRI SIMETRICE
TORACE CIFOTIC
11
TORACELE CU GIBOZITATE
12
TORACELE CIFOSCOLIOTIC
TORACELE PLAT
TORACELE ÎN CARENĂ
modificări opuse celui infundibular, cu
proeminența sternului asemănător carenei unei
corăbii sau de pasăre
cauza - sechelă de rahitism
evoluție: nesemnificativă
14
TORACELE EMFIZEMATOS
pacienții cu BPOC cu predominența emfizemului
torace mărit de volum, cu creșterea diametrului
anteroposterior ce se apropie de diametrul
transversal
costele sunt orizontalizate
spațiile intercostale mărite
umerii ridicați, cu o aparentă scurtare a gâtului
toracele pare fixat într-o poziție de inspirație forțată
15
TORACELE CONOID
MĂTĂNIILE COSTALE
proeminențe paramediane date de îngroșările art.
condrocostale
sunt nedureroase
trebuie diferențiate de sdr. Tietze - art. condrocostale sunt
tumefiate și dureroase
ȘANȚUL HARRISON
deformarea bazei toracelui anterior, ce apare retractat
transversal, cu proeminența rebordurilor costale
sechelă de rahitism 16
MODIFICĂRILE DE FORMĂ LOCALIZATE - ASIMETRICE
1. SPAȚIILE SUPRACLAVICULARE
2. SPAȚIILE SUBCLAVICULARE
3. BAZELE HEMITORACELUI
18
INSPECȚIA DINAMICĂ = urmărește mișcările
respiratorii ale toracelui
Normal:
tipul respirației: abdominal (cu mișcări mai ample ale peretelui
abdominal decât toracic) la bărbați și toracic, la femei
frecvența respiratorie normală: 14 - 18 respirații/minut
timpul inspirator - mai scurt decât cel expirator
19
Patologic:
20
SIMETRIA MIȘCĂRILOR RESPIRATORII - IMPORTANTĂ
• expansiunea limitată a unui segment toracic față de zona simetrică a
hemitoracelui controlateral
• trebuie urmărită separat expansiunea vârfurilor pulmonare în spațiul
supraclavicular - absența expansiunii: neoplasm bronșic, sechele TBC
21
PALPAREA TORACELUI
• palparea cu mâinile aplicate ferm pe torace
• trebuie realizată SIMETRIC, ALTERNATIV (stânga/dreapta)
La palpare se pot identifica:
1. zone dureroase (posttraumatice, durerea pleurală - accentuată de
palpare, durerea dată de organele intratoracice - neinfluențată de palpare)
2. aprecierea diferențelor volumului toracic - amplexație: examinatorul în
dreapta pacientului, pune mâna dreapta la baza toracelui anterior, stânga
posterior și evaluează baza toracelui drept, apoi stâng (metoda rar folosită
în prezent)
22
3. Evaluarea ampliațiilor vârfurilor și bazelor
a) vârfurilor
în spatele pacientului, cu mâinile pe umerii acestuia și
degetele în fosele supraclaviculare; se fac mișcări de inspir
profund și se evaluează expansiunea vârfurilor pulmonare în
fosele supraclaviculare.
b) bazelor:
stând în spatele bolnavului, se așează mâinile pe partea
posterioară a bazelor toracelui, cu degetele perpendiculare
pe direcția coastelor și policele spre linia mediană
se realizează mișcări de Inspir/Expir și se urmărește
îndepărtarea celor două police în expir; patologic: limitarea
excursiilor unei baze 23
4. Transmiterea vibrațiilor vocale
- reprezintă transmiterea vibrațiilor laringiene la nivelul peretelui toracic
pacientul spune clar "treizeci și trei"
- se palpează succesiv, simetric zonele supraspinoase, interscapulovertebral,
bazal intern și extern
normal: vibrațiile se transmit simetric, bilateral
patologic:
abolirea transmiterii VV
difuz - emfizem
localizat- revărsatele pleurale
accentuarea transmiterii VV
difuz - copii
localizat - sdr. de condensare cu bronhie liberă (pneumonii) 24
PERCUȚIA TORACELUI
- prin percuție se stabilește dacă țesuturile din zona percutată sunt pline cu
aer, lichide sau parenchime solide
- se percută toracele în totalitate, simetric de sus în jos: posterior, anterior,
axilar, pe linia axilară medie, cu membrul superior ridicat deasupra capului;
- se începe cu zonele supraspinoase, paravertebral, bazal intern și extern, axila,
toracele anterior (fosele supraclaviculare, claviculele - matitatea claviculelor -
semnificație patologică, spațiile intercostale)
- se evită regiunea scapulară și percuția coastelor
25
modificarea sonorității pulmonare
HIPERSONORITATEA
difuză - emfizemul pulmonar
localizată - caverne, abces pulmonar
timpanism - pneumotorax
26
MATITATEA DIN REVĂRSATUL PLEURAL:
- percuția nu poate decela lichidul pleural în cantitate redusă (sub
100 ml)
- lichidul în cantitate medie/mare - curbă cu caracter ascendent de
la linia spinoasă spre linia axilară posterioară, ce coboară ulterior
spre linia medioclaviculară (linia Damoiseau) (1)
- între linia Damoiseau și coloana vertebrală: spațiu triunghiular de
submatitate (triunghiul Garland) (3)
- în partea opusă liniei mediane, poate apărea un triunghi de
submatitate cu vârful superior - în pleureziile masive - triunghiul
Grocco (2) - datorită deplasării medistinului de către lichidul
pleural
- lichide închistate - matitate suspendată
27
manevra Hirtz - importantă în diferențierea matităților situate bazal
28
AUSCULTAȚIA TORACELUI
TEHNICA AUSCULTAȚIEI: pacientul este rugat să respire adânc, cu gura
întredeschisă, fără a face zgomot
se auscultă: zonele supraspinoase, interscapulovertebral, bazal, axilele
zona anterioară (supra și subclavicular)
se evidențiază:
1. zgomotele respiratorii normale
2. transmiterea patologică a zgomotelor respiratorii
3. zgomotele patologice supraadăugate (ralurile, frecătura pleurală)
4. vocea sonoră și șoptită, tusea
29
ZGOMOTELE RESPIRATORII NORMALE
A. suflul laringo traheal
B. Murmurul Vezicular (MV)
•curgerea aerului în tractul respirator - lină
•apar două decalibrări importante: la nivel laringian (corzile vocale și apare suflul
laringotraheal) și la trecerea din ductele alveolare în sacii alveolari (de calibru mult mai mare,
când apare MV)
A. SUFLUL LARINGOTRAHEAL
-cu membrana stetoscopului așezată pe trahee, în regiunea cervicală
-zgomot intens, în inspir și expir
-comparabil cu suflatul într-un tub rigid
B. MV
- determinat de pătrunderea aerului în sacii alveolari și exprimă ventilația alveolară
- se auscultă pe toată suprafața toarcelui
- timbru dulce, se auscultă în ambii timpi respiratori, mai mult în inspir
- comparat cu sunetul produs de un om în timpul unui somn liniștit
30
- normal, este mai intens bazal post., dreapta > stânga (dat. ventilației fiziol. de la acest nivel)
MODIFICAREA PATOLOGICĂ A SUFLULUI LARINGOTRAHEAL
• suflu tubar
• suflu pleuretic
• suflu cavitar
• suflu amforic
31
SUFLU TUBAR SUFLU PLEURETIC SUFLU CAVITAR SUFLU AMFORIC
- sdr. de condensare - suflu de intensitate ↓, - zgomot cu suflu metalic
în comunicare cu o îndepărtat intensitate mai asemănător cu
bronhie neobstruată - rev. pleurale medii mare decât suflul zgomotul tangențial
- suflu intens, în I și E - explic: lichidul pleural tubar produs la suflarea într-o
- în sdr. de det. compresia parench. - cavernele mari, amforă
condensare lobară pulm. subjacent, cu superficiale (rar pneumotorax
(suflul tubar evacuarea aerului întâlnit în prezent) (plămânul colabat în hil
înlocuiește MV, (atelectazie) apare ca o zonă de
abolit prin umplere - aspectul de îndepărtat condensare
alveolară cu exsudat) este dat de trecerea
sunetului prin lichid
32
MODIFICAREA PATOLOGICĂ A MV
accentuarea MV
fiziologic: copii, persoane cu perete toracic subțire
patologic: sdr. de condensare interstițială
diminuarea MV
difuză: obezitate
hipoventilație alveolară difuză, indiferent de cauză
localizată: hipoventilație localizată
interpunere de strat patol. între peretele toracic și plămân (lichid, aer)
raportul Inspir/Expir
normal, MV se aude mai mult în Inspir (act activ), decât în Expir (pasiv); astfel,
deși durata expirului este mai lungă decât a inspirului, faza sa audibilă este mai ↓
33
patol: expir prelungit (astmul sever)
ZGOMOTELE PATOLOGICE SUPRAADĂUGATE- se formează în sistemul
bronhoalveolar (ralurile bronșice sau alveolare) sau cavitatea pleurală
(frecătura pleurală)
RALURILE DUPĂ CARACTERUL LA DUPĂ LOCUL DE PRODUCERE
RONFLANTE AUSCULTAȚIE: RALURI BRONȘICE
SIBILANTE USCATE ronflante,
ronflante sibilante,
CREPITANTE
sibilante subcrepitante
SUBCREPITANTE UMEDE ALVEOLARE
subcrepitante crepitante
crepitante
34
ralurile ronflante
• zgomote intense
• tonalitate joasă
• comparabile cu sforăitul; ronfler (fr.)- a sforăi
• apar în ambii timpi respiratori
• se modifică cu tusea: își schimbă tonalitatea, locul de auscultație și chiar pot
dispărea după tuse
• mec. de apariție - secrețiile ce obstruează parțial lumenul, de la nivelul
bronhiilor mari, principale și lobare
• ralul traheal - cel mai sonor ral ronflant ce se poate auzi și de la distanță
(persoane agonice cu reflux de tuse abolit, ce nu pot elimina secr. din trahee)
• ralurile ronflante intense se pot palpa ca vibrații pe suprafața toracelui
35
ralurile sibilante
36
ralurile subcrepitante
40
DIAGNOSTICUL DIFEREnȚIAL AL ZGOMOTELOR
PULMONARE SUPRAADĂUGATE
• ralurile ronflante și sibilante - nu pun probleme de diagnostic diferențial
• ralurile subcrepitante/crepitante pot creea confuzii cu frecătura
pleurală
a) ralurile se modifică cu tusea, frecătura rămâne neschimbată
b) ralurile crepitante sunt egale și se auscultă în a doua jumătate a
inspirului
c) ralurile subcrepitante sunt inegale, se auscultă în inspir și expir
41
AUSCULTAȚIA VOCII
pacientul este rugat să spună clar treizeci și trei (vorbire normală sau șoptită)
bronhofonia - vocea se aude clar și pot fi identificate cuvintele
- în sdr. de condensare
egofonia - vocea are tonalitate înaltă, ca a “paiaței la teatrul de păpuși”
- pleurezie
vocea cavitară - rezonanță cu tonalitate joasă
- cavernele mari, superficiale
vocea amforică - în pneumotorax
43
informațiile obținute în cursul examenului obiectiv - se grupează în
câteva sindroame cu o deosebită importanță diagnostică:
1. Sdr. bronșitic
2. Sdr. de condensare pulmonară (condensare neretractilă)
3. Sdr. de atelectazie (condensare retractilă)
4. Sdr. cavitar
5. Sdr. de hiperinflație pulmonară
6. Sdr. din revărsatul pleural
7. Pneumotoraxul
44
SINDROMUL PRINCIPALELE ELEMENTE GĂSITE LA EXAMENUL OBIECTIV CONDIȚII DE
APARIȚIE
INSPECȚIE PALPARE PERCUȚIE AUSCULTAȚIE
1. Sdr. bronșitic normal normal normal/hipersono raluri ronflante, BPOC, astm,
ritate sibilante bronsiectazii
2. Sdr. de torace ↓ transmiterii VV hipersonoritate MV↓ /absent emfizem, criza de
hiperinflație emfizematos astm
pulmonară
3. Sdr. de normal/↓amplitu ↑transmiterii VV matitate/submatit raluri crepitante, pneumonii, neo
condensare dinii mișc. ate suflu tubar bronșic, TBC
pulmonară respiratorii
(neretractilă)
4. Sdr. de ↓ amplitudinii ↓transmiterii VV matitate absența MV atelectazie la
condensare mișc. respiratorii pacienții cu neo
pulmonară bronșic
(retractilă)
5. Sdr. cavitar ↓amplitudinii ↓ transmiterii VV hipersonoritate suflu cavitar abces pulmonar
mișc. respiratorii
6. Revărsatul bombarea absența matitate MV absent, suflu revărsat pleural
lichidian pleural hemotiracelui transmiterii VV pleuretic (NU - pleurezie)
7. Pneumotorax bombarea absența hipersonoritate MV absent pneumotorax
hemotoracelui transmiterii VV
45
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
TREBUIE COMPLETAT IMEDIAT CU EXAMENUL
OBIECTIV AL CELORLALTE APARATE ȘI SISTEME
(EXAMINAREA PACIENTULUI ÎN TOTALITATE) !!!
46
Vă mulțumesc!
47