Sunteți pe pagina 1din 21

Hernie inghino-scrotală.

Partea chirurgicală.
Grupa 19
 Are 4 pereți:

SUP: marginea inferioara a muschiului oblic intern,


muschiul transvers abdominal si ligamentul conjunct
INF: ligamentul inghinal in doua treimi mediale ale
sale și ligamentul lacunar Gimbernat.
ANT: aponevroza muschiului oblic extern si fascia sa
superficiala
POST: fascia transversalis
 2 orifici:

-Profund și superficial

Noțiuni se proiecteaza supero-lateral de tuberculul pubic și are


axul mare paralel cu fibrele mușchiului oblic extern
este situat la 1-2 cm superior de ligamentul inghinal
anatomice-
Canalul Conținutul: elementele funiculului spermatic, artera testiculara,
plexul venos pampiliform si artera deferentiala. Toate elementele
sunt învelite de tecile funiculului spermatic. Tot in interiorul
inghinal canalului inghinal, dar in afara funiculului se afla nervul
iliohipogastric, nervul ilioinghinal si ramura genitala din nervul
genito-femural.
Indicație chirurgicală
 Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT.

Tratamentul chirurgical fiind singurul în măsură să asigure vindecarea.


Evoluția fără tratament:
1. Strangularea ansei intestinale+ocluzie
-tulburări secundare la nivelul circulației venoase, limfatice, capilare, urmate
de afectarea circulatiei arteriale si necroză ischemică.
2. Peritonită- este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în
cavitatea peritoneală sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase sau din
cauza apendicitei moderate.
3. Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic
a lichidului din sac, a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior
duce la apariţia unei fistule intestinale externe.
4. Septicemie (are o apendicită acută moderată)
5. Stenozele intestinale tardive 
6. Apendicita acută severă
Tratamentul bolii
 Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea.
 În cazul acest pacient intervenţia chirurgicală se impune în urgenţă
imediată, ca în orice ocluzie intestinală mecanică, cu mecanism vascular
pentru a salva intestinul.
 Cura chirurgicală trebuie aplicată în cel mai scurt timp din momentul
diagnosticării, din cauza pericolului reprezentat de strangulare.
Momentul operator: optim, pacientul fiind în stare generală bună, sedat, stabil hemodinamic
și respirator.

Anestezia propusă este IOT cu neuroleptoanalgezie.


+preanestezie cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale (sedare)

Accidentele anesteziei :
 imposibilitatea intubaţiei impune cunoaşterea tehnicii şi reintubarea

 lezarea buzelor, limbii, faringelui şi corzilor vocale si mucoasa traheala sau


laringiana
 lezarea dinţilor

 subluxarea mandibulei
 aspirarea conţinutului gastric
 Bolnavul trebuie reechilibrat înainte de a interveni chirurgical. Durata
pregătirii preoperatorii este de maxim 1 – 2 ore.

Pregătirea generală: Pregătire locală:

• Corectarea  tulburările hidro – electrolitice • epilarea regiunii, în rest nimic special,


specifice ocluziei  intestinale ( din cauza bolnavul neprezentînd afecţiuni
vărsăturilor, inapetenței bolnavei) dermatologice
• Se recomandă profilaxia cu antibiotice
preoperatorie cu un preparat care să acopere
spectrul bacterian aerob şi anaerob intestinal.

• Se face aspiraţie gastrică, se trece o sondă


urinară şi se plasează un cateter venos. 

• Și nu în ultimul rând explicarea intervenției,


pregătirea pacientei cu sedative.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Riscul operator / anestezic
OPERAŢIA PROPUSĂ:

 APENDICECTOMIE EFECTUATĂ LAPAROSCOPIC


 CURA CHIRURGICALA A HERNIEI(HERNIOTOMIE).
 PLASTIA PERETELUI ABDOMINAL-PROCEDEU TAPP
(transabdominal preperitoneal patch technique)
Hernie Amyand tip 2
Tehnica operatorie
Pacientul trebuie aşezat în poziţie Trendelenburg, în decubitul dorsal cu o înclinare a
trunchiului la 10° inferior şi lateral spre partea opusă zonei operate, cu braţele plasate în
adducţie pentru a permite o mobilitate maximă echipei operatorii.

Chirurgul se va poziţiona pe partea contralaterală herniei, ajutorul de partea opusă, iar


monitorul la picioarele pacientului.

Instrumentarul folosit este cel clasic, folosit la majoritatea operaţiilor laparoscopice:


APENDICECTOMIE: acul Veress, două trocare de 10 mm, un trocar de 5 mm, două
reductoare de 5 mm, un laparoscop, pensă Babcock, pensă de prindere de 5 mm, foarfece,
hook, aplicator de clipuri, canulă de spălare-aspirare; alte instrumente de tipul pensei
bipolare, endoloop cu tijă de 5 mm, Ligasure® , endo GIA

TAPP:+ plasă de 15/15 cm


Se practică o mică incizie în regiunea ombilicală, prin care, după ce se
ridică peretele abdominal cu mâna sau cu doi raci, se introduce acul
Veress şi se realizează pneumoperitoneul, presiunea de insuflare
nedepăşind 10 mmHg.

APENDICECTOMIE: Un trocar de 10 mm, pentru optică, este inserat


subombilical, după care se explorează întreaga cavitate peritoneală.
Pentru a ajuta explorarea, se va plasa un trocar de 5 mm pe linia
mediană, la 4 cm deasupra simfizei pubiene.
Diagnosticul de apendicită acută va fi confirmat prin directa vizualizare
a apendicelui. La nevoie, apendicele va fi mobilizat. După ce se decide
apendicectomia laparoscopică, se introduce cel de- al 3-lea trocar de
10 mm în fosa iliacă dreaptă, pe linia axilară anterioară, deasupra
cecului.

Calea de abord
1.APENDICECTOMIA
EXPLORAREA LAPAROSCOPICĂ; EXPUNEREA APENDICELUI
Se va verifica de la început existenţa unei colecţii lichidiene declive şi se va
preleva din acest lichid, care poate să fie seros, seropurulent sau franc
purulent, un eşantion pentru examen bacteriologic

SECŢIONAREA MEZOAPENDICELUI
Se aplică o pensă atraumatică la nivelul vârfului, iar dupã cauterizarea
bipolarã a bazei mezoapendicelui acesta se secțoneazã cu foarfeca
pânã la baza apendicelui.

LIGATURA ȘI SECȚIONAREA BONTULUI APENDICULAR


Baza apendicelui poate fi ligaturatã cu fir cu resorbåie lentã 2-0 sau 0.
Ligatura bazei apendicelui o efectuãm de obicei cu laå preînnodat sau prin
nod intracorporeal, respectiv prin nod extracorporeal (Roeder), aplicate cât
mai aproape de cec.

EXTRAGEREA APENDICELUI
2. TAPP
I. Incizia peritoneului va începe transversal la 1-3 cm superior de orificiul
inghinal profund, ocoleşte lateral şi inferior orificiul inghinal şi se întinde medial
până la plica ombilicală medială, fără interceptarea acesteia.
II. Disecţia completă a spaţiului properitoneal cu îndepărtarea ţesutului adipos de pe
marginea inferioară a muşchiului transvers, de pe ligamentul Cooper, tractul
iliopubian, precum şi a vaselor epigastrice.
III. Prepararea sacului herniar.
IV. Închiderea breşei herniare.
V. La final se practică drenajul cavităţii prin plasarea unui tub de dren.
VI. Închiderea peritoneului este necesară pentru a evita contactul direct al plasei cu
ansele intestinale. . Cel mai potrivit pentru această sutură este firul împletit, resorbabil
de 20-22 cm lungime.
Intraoperator, la inspecția s-a constatat aspectul
apendicelui vermiform care nu a prezentat necroza
sau gangrenă, acesta fiind totuși inflamat și
masurând aproximativ 15 cm cu prezența mai
multor regiuni în care adera de sacul herniar.  
Incidente si accidente intraoperatorii
Sunt generale, comune abordului laparoscopic şi specifice AL.

Cele generale sunt reprezentate de insuflare defectoasã, leziuni viscerale sau


vasculare iatrogene la introducerea trocarelor.

Complicațiile specifice sunt hemoragice, la nivelul mezoapendicelui sau a


aderențelor vascularizate, leziuni ale cecului sau ileonului terminal care trebuiesc
identificate şi suturate (atenție la cele termice). Deşirarea sau ruptura apendicelui
gangrenat impune extragerea capãtului detaşat, sigilarea segmentului restant prin
aplicarea unui clip sau ligaturã şi continuarea apendicectomiei. Contaminarea
peritoneului cu conținut apendicular impune lavajul peritoneal.
Variantă tehnică

Apendicectomie prin sacul herniar: fără utilizarea unei plase sintetice pentru repararea
peretelui abdominal, deoarece materialul protetic poate crește rãspunsul inflamator și produce
astfel infecția plãgii și o posibilã fistulã a bontului apendicular. Se recomandã herniorafia, dar
în cazul acesteia s-a semnalat o ratã de 50% de infec ții ale plãgii.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Postoperator medicația cuprinde analgetice, prokinetice intestinale, tromboprofilaxie, reechilibrare volemicã cu
soluții cristaloide. Antibioterapia cu spectru de acoperire (cefalosporine, aminoglicozide, chinolone,
metronidazol) este recomandatã 24-48 de ore în AA necomplicatã.

În ziua operației, la 8-12 ore postoperator se testeazã toleranța la rehidratarea oralã cu ceai şi apã platã şi se
poate începe şi mobilizarea activã în AA necomplicatã.

Din a doua zi postoperator în absenåa gre țurilor şi vãrsãturilor se începe rehidratarea şi alimentaåia oralã cu
lichide (ceai, supã, suc de fructe natural, compot) şi semisolide (iaurt, lapte bãtut, brânzã degresatã).

La 48-72 de ore de obicei tubul de dren se poate scoate dacã volumul de revãrsat lichidian exteriorizat este
sub 50-100 ml.

Externãm pacienții cu AA necomplicatã la 2-3 zile, AA complicatã operatã putând prelungi spitalizarea. O
atenție deosebita se va acorda examenului clinic postoperator, curbei febrile şi ileusului postoperator.
Complicații postoperatorii imediate

1. Complicațiile precoce chirurgicale cuprind supura ții parietale, hematomul parietal,


hematomul intraperitoneal, hemoperitoneul, fistulã digestivã prin leziuni iatrogene
nerecunoscute intraoperator, fistulã cecalã prin cauterizare excesivã a bontului
apendicular, sau ligaturã neetanşã, ileus prelungit, ocluzie intestinalã, recuren ța AA în
cazul unui bont apendicular prea lung. “Cãlcâiul lui Achile” în cazul AL este reprezentat
de abcesul intraperitoneal postoperator, care apare mai frecvent ca în cazul AD.
Complicații postoperatorii tardive
Rata mortalității în hernia Amyand variazã între 14 și 30%, ea fiind asociatã
complicațiilor septice. Alte complicații semnalate sunt pneumonia, epididimita și
retenția de urină.

Vermillion - a propus tratamentul laparoscopic al herniei Amyand. Având însã în vedere


posibilitatea afectãrii funiculului spermatic și a testiculului în procesul acut septic,
precum și posibilitatea lor ca sursã de sepsis post-operator, în special la pacien ții în
vârstã, se poate impune chiar orhectomia.

1.Complicațiile tardive sunt reprezentate de eventra ții la nivelul miniinciziilor de peste


10 mm şi de ocluzii intestinale postoperatorii. Inciden ța ocluziilor intestinale este mai
redusã în AL comparativ cu AD. Ocluzia intestinalã postapendicectomie prin bride este
favorabilã abordului laparoscopic.
Prognostic

qvo ad vitam - este bun.

qvo ad sanationem - este bun.

qvo ad laborem – este bun.

S-ar putea să vă placă și