Observation Medicale-Medecine Interne Generale

CLUB BIBLIQUE
FMSB
DEPARTEMENT ACADEMIQUE
Dieu accorda a ces quatre jeunes gens de la science, de

l'intelligence dans toutes les lettres, et de la sagesse; et Daniel
expliquait toutes les visions et tous les songes.
Daniel 1:17
1
MEDICALE EN
MEDECINE
INTERNE
Nana Kevin
M2-EM5
F.M.S.B.(Ex-C.U.S.S.)
2
OBJECTIS.
• Maitriser et respecter le plan de l’observation
médicale en médecine interne.
• Maitriser et mener à bien le recueil d’une
anamnèse.
• Maitriser la sémiologie de chaque système.
• Maitriser et mener à bien l’examen physique
de chaque système.
• Pouvoir rédiger un résumé correct.
3
PLAN.
I. INTERROGATOIRE (ANAMNESE).
o Identification.
o Motif de consultation/ d’hospitalisation/de référence/ de
transfert.
o Histoire de la maladie actuelle.
o Antécédents.
o Revue des systèmes.
II. EXAMEN PHYSIQUE.
III. RESUME.
IV. DISCUSSION DIAGNOSTIQUE.
V. CONDUITE A TENIR.
o Examens complémentaires.
o Traitement.
4
ANAMNESE-Identification.
 Nom(s) et/ou prénom(s).
 Sexe.
 Age.
 Profession.
 Statut matrimonial.
 Ethnie.
 Domicile/résidence.
 Religion.
 +/- côté dominant.
Nota Bene: Préciser:
 Le lieu, la date, l’heure;
 La source d’information. 5
ANAMNESE-Motif de consultation…
 Motif de consultation:
Ce pourquoi le malade consulte: le problème du
malade;
« The patient complaint »;
Au maximum 03 plaintes à retranscrire avec les mots du
malades;
+/- durée d’évolution.
 Motif d’hospitalisation:
Le plus souvent dans le cadre de pathologies chroniques
ou alors chez les patients en post-opératoire.
6
ANAMNESE-Motif de consultation…
 Motif de référence:
Patient provenant d’une structure sanitaire de niveau
inférieur;
Retranscrire le motif de référence si celui-ci est
documenté (tel qu’écrit dans le dossier du malade; la
fiche de référence ou tout autre document…).
 Motif de transfert:
Patient allant d’un service à un autre de la même
formation sanitaire;
Retranscrire le motif de transfert.
7
ANAMNESE-Histoire de la maladie actuelle.
 Anamnèse orientée.
Eviter de décrire l’itinéraire du malade!!!
 Caractéristiques sémiologiques de tous les symptômes en

rapport avec le motif de consultation (ou le motif de
référence/ de transfert).
 Respect de la chronologie d’apparition des symptômes (du

plus ancien au plus récent).
8
ANAMNESE-Histoire de la maladie actuelle.
 Mesures thérapeutiques prises pour chaque symptôme
(massages; pharmacopée traditionnelle; traitement
médicamenteux avec si possible nom commercial, D.C.I.,
forme galénique, posologie, durée…).
 Evolution sous traitement (Le plus souvent un

symptôme=une mesure thérapeutique=une évolution).
Terminer l’H.D.M.A. par le motif de

consultation/ de référence/ de transfert!!!
9
ANAMNESE-Antécédents.
 Antécédents personnels:
 Médicaux:
Pathologie(s) chronique(s) connue(s)? Si oui:
• Ancienneté (durée d’évolution);
• Circonstances de découvertes avec selon les cas les
paramètres hémodynamiques (T.A.)/
anthropométriques (poids, taille, I.M.C.)/
métaboliques (glycémie) au moment du diagnostic;
• Traitement institué: médicamenteux(Nom
commercial, D.C.I., forme galénique, posologie,
observance, évolution…) ou non (MHD, exercice)
et lieu de suivi.
10
 Médicaux:
Pathologie(s) chronique(s) connue(s)? Si oui:
• Complications ou signes antérieurs pouvant faire
évoquer une complication.
• Examens complémentaires réalisés avec si possible
les résultats (lésions d’organes cibles. ex: H.T.A.,
diabète).
Symptômes antérieurs pouvant orienter vers une
pathologie chronique (épigastralgies pour
gastropathies chroniques; ictère pour hépatopathies
chroniques…).
11
 Chirurgicaux: Interventions chirurgicales antérieures:
Date (année).
Lieu.
Indication (ou du moins les circonstances
préopératoires…).
Evolution post-opératoire.
 Immunologiques:
Groupage sanguin et rhésus;
Electrophorèse de l’hémoglobine;
Transfusions antérieures (indications).
12
 Immunologiques:
Sérologie(s):
• VIH: si positif préciser date de réalisation
(également si négatif) avec si possible dernier taux
de CD4 (voire avant dernier taux), charge virale;
• Hépatites virales: Ag HBs; IgM anti-HBc; Ac anti-
HCV…
• Autres sérologies: Syphilis; toxoplasmose…
Vaccin(s):
• Immigrés; drépanocytaires.
13
 Allergies: Si oui préciser le type de manifestations
allergiques et le type d’allergène.
Allergènes alimentaires: trophallergènes;
Allergènes médicamenteux;
Allergènes inhalés: pneumallergènes (Acariens,
animaux, pollen, insectes, moisissures…).
 Toxicologiques:
Tabagisme:
• Histoire tabagique!!!
14
 Toxicologiques:
Tabagisme: Il importe de préciser :
• L’âge de début du tabagisme;
• L’importance actuelle du tabagisme : c’est-à-dire le
nombre moyen de cigarettes fumées par jour sur les
derniers mois ;
• La quantité totale de tabac fumé estimée en «
paquets-années » selon la formule suivante :
Qté(paquets-années)=1/20.(N.année(s) X N.cigarette(s)).
15
 Toxicologiques:
Tabagisme: Il importe de préciser :
• Tabagisme passif? quantification difficile;
• La durée du tabagisme : elle correspond au nombre
d’années passées entre le début d’un tabagisme
régulier (quotidien) et son arrêt ou la date de
l’interrogatoire, auquel est retranchée la durée des
éventuels arrêts de consommation ;
• Les tentatives temporaires de sevrage;
• Type de tabagisme (cigarette/cigare/pipe, filtre ou
non,).
16
 Toxicologiques:
Alcoolisme: Quantifier!!!
• Une unité alcool internationale (UAI) est
équivalente à un verre boisson alcoolique (Vin,
bière, whisky…) le contenu de chaque verre
correspondant environ à 10 grammes d’alcool pur.
• Le risque d’hépatopathie alcoolique apparaît à
partir de 40 g/j d’alcool par jour chez la femme et
50 g/j chez l’homme, pris pendant plusieurs
années.
17
 Toxicologiques:
Alcoolisme: Quantifier!!!
• Toute consommation au delà de ces seuils expose à
des risques pour la santé.
• La formule suivante est également utilisable:
Qalcool (g/j)=0.8X%alcoolXVol.quotidien (ml/j).
Toxicomanie? Cannabis; opiacés; cocaïne; ecstasy;
Hallucinogènes (LSD…); amphétamines; édications
au long cours (benzodiazépines).
 Scarifications?
18
 Socio-professionnels:
Sociaux:
Environnement familial (Psychiatrie+++).
Professionnels:
Maladies professionnelles (Pneumoconioses);
Polluants industriels (cancers);
Accidents de travail.
 Environnementaux:
Habitation ou séjour récent en zones d’endémies
infectieuses (parasitaires).
19
 Environnementaux:
Habitations près d’un cours d’eau, d’une usine, en
zone poussiéreuse;
Notion de contage (tuberculose…).
 Mode de vie:
Sédentarité, hygiène;
Habitudes alimentaires.
o Préciser si régime particulier ou non;
o Habitudes sexuelle;
o Troubles alimentaires (psychiatrie).
 Gynécologiques et obstétricaux.
20
 Antécédents familiaux:
 Toujours structurer:
Ascendants: 1er (parents, oncles, tantes), 2ème (grands
parents) degré;
Collatéraux: frères, sœurs, cousins;
Descendants: 1er (enfants, neveux), 2ème degré (petits
enfants);
Conjoints (MST+++).
 Pathologie héréditaire.
 F.R.C.V. (accidents cardiovasculaires).
 L’arbre généalogique permet souvent de mieux résumer
les antécédents familiaux.
21
 Antécédents familiaux:
22
ANAMNESE-Revue/ enquête des systèmes.
 Symptômes généraux:
 Asthénie (fatigue).
 Amaigrissement.
 Anorexie.
 Fièvre.
 Autres symptômes non spécifique de l’atteinte
pathologique d’un organe:
• Hypersudation.
• Frissons.
• Polyphagie.
• Polyurie…
23
 Système cardiovasculaire:
 Palpitations.
 Douleurs thoraciques (d’origine cardiaque).
 Difficulté respiratoire: dyspnée (essoufflement).
 Hépatalgie d’effort.
 Œdèmes des membres inférieures.
 Lipothymie-syncope-pertes de connaissances.
 Douleurs des membres inférieurs d’origine vasculaire.
 Autres: sensations de froid, coloration anormale des
extrémités (coloration bleutée; rougeâtre…).
24
 Système respiratoire:
 Douleurs thoraciques.
 Toux (+/- expectorations).
 Difficulté respiratoire: dyspnée.
 Hémoptysies.
 Sifflements et ronflements.
 Halitose et hoquet.
 Sphère O.R.L.:
 Rhinorrhée et épistaxis.
 Troubles de la voix.
 Otalgie et otorrhée.
 Dysacousies. 25
 Système digestif:
 Gingivorragie.
 Ptyalisme(secretion salivaire excessive).
 Glossodynie.
 Dysphagie.
 Odynophagie.
 Pyrosis.
 Régurgitation.
 Mérycisme.
 Eructations.
 Nausées.
 Coloration jaunâtre des sclérotiques. 26
 Système digestif:
 Vomissements (+/- hématémèse).
 Distension abdominale.
 Douleurs abdominales.
 Diarrhées.
 Constipation.
 Rectorragies.
 Méléna.
 Faux besoins.
 Epreintes.
 Ténesmes.
 Masse abdominale. 27
 Système nerveux:
 Troubles du comportement.
 Troubles de la conscience.
 Troubles sensitifs.
 Troubles moteurs.
 Troubles de la vision.
 Troubles de la paroles.
 Troubles de l’audition (origine O.R.L.?).
 Céphalées.
 Caractériser comme une douleur.
 Vertiges (pouvant être d’origine O.R.L.).
 Trouble de la mémoire. 28
 Système nerveux:
 Convulsions.
 Mouvements anormaux.
 Troubles du sommeil.
 Troubles de l’équilibre et de la posture.
 Système urogénital:
 Symptômes uro-néphrologiques:
douleurs; anomalies des urines (quantitatives et/ou
qualitatives ); troubles mictionnels; tuméfactions.
 Symptômes génitaux:
Dysfonction érectile…
29
 Système Locomoteur:
Douleurs:
• Articulaire (Mono/ oligo/ poly arthralgie;
inflammatoire ou mécanique; symétrique ou
non…).
• Musculaire (myalgie).
• Osseuse.
Raideur articulaire.
Tuméfaction.
Déformation.
Impotence fonctionnelle.
Boiterie.
30
 Système endocrinien:
Polyurie et/ou polyphagie.
Hypersudation.
Tuméfaction cervicale antérieure…
 Peau et phanères:
Prurit.
Lésions élémentaires.
Photosensibilité; rash; pertes capillaires…
 Système hématopoïétique:
Pâleur.
Saignements anormaux.
Masses (adénopathie, splénomégalie…). 31
EXAMEN PHYSIQUE.
 Dispositions à prendre:
Expliquer chaque étape au patient.
Obtenir sa permission.
Environnement bien éclairé et calme.
Asepsie des mains avant examen.
Position de l’examinateur: à droite du malade (bien que
celle-ci puisse changer pour un meilleur examen de
certaines zones).
Avoir à porter de main son matériel médical (Abaisse
langue, lampe torche, stéthoscope, sphygmomanomètre,
marteau de Babinski, mètre ruban, gants, otoscope,
diapason…).
Nota bene: Mettre en éveil tous ses sens. 32
EXAMEN PHYSIQUE.
Etat de conscience-état général-paramètres:
Position spontanée du malade (pouvant orienter vers
certaines pathologies).
Caractère coopérant ou non.
Conscience et orientation temporo-spatiale (Certains
préfèrent ranger la conscience dans l’examen
neurologique).
Etat général: altéré ou conservé (si altéré préciser par
quoi).
Nota bene: Certains préfèrent le terme de « mine
souffrante » : « ill looking patient ».
En fait il s’agit de l’aspect général du patient (y compris
signes de déshydratation). 33
EXAMEN PHYSIQUE.
Paramètres vitaux:
• Température:
o Instrument de mesure: Thermomètres
électroniques+++ (30 à 60 secondes par voie
rectale), thermomètres en verre à mercure (2 à 4
minutes si voie rectale).
o Voie de mesure: La voie rectale est la voie de
référence.
o Mesurée dans de bonnes conditions (7-13 minutes
si thermomètre à mercure), la température axillaire
est inférieure de 0,5 °C à la température rectale.
34
EXAMEN PHYSIQUE.
• Pression artérielle:
o La mesure de la pression:
Après au moins cinq minutes de repos, patient
assis ou couché et surtout bras nu.
Utilisation d’un brassard de dimension adaptée
à la taille du bras du patient (un brassard trop
petit conduit à une surestimation, et trop large à
une sous-estimation de la pression artérielle) et
bras maintenu au niveau du cœur.
35
EXAMEN PHYSIQUE.
Mesure aux deux bras lors de la première
consultation et s’il existe une différence, les
mesures ultérieures doivent être effectuées sur
le bras où la valeur la plus élevée a été
retrouvée.
Gonflage à un niveau suffisant pour rechercher
la P.A. maximale ( ou palpation du pouls) et
dégonflage lent par paliers de 2 mmHg.
36
EXAMEN PHYSIQUE.
Réalisation d’au moins deux mesures espacées
de 1-2 minutes et, en cas de différence, les
répéter.
Mesure après 1 et 5 minutes à l’orthostatisme à
la recherche d’une hypotension orthostatique.
• Préciser si tensiomètre électronique (méthode
oscillométrique).
37
EXAMEN PHYSIQUE.
• Fréquence cardiaque:
o Estimation directe par auscultation cardiaque : sur
15/ 30/ 60 secondes voire plus notamment en cas
d’arythmie.
o Estimation Indirecte via le nombre de pulsations
par minute (attention aux cas particuliers/
dissection au anévrisme).
• Fréquence respiratoire:
o Cycles respiratoires par minute.
• Autres: SpO2; diurèse (ou quantité d’urine de la poche
collectrice si sonde urinaire)… 38
EXAMEN PHYSIQUE.
Anthropométriques:
• Poids (Kg);
• Taille (m): Le plus souvent taille prise sur une pièce
d’identité;
• Indice de masse corporelle (Indice de QUETELET):
P/T².
 Métaboliques:
• Glycémie: surtout en cas de trouble de la glycémie
(mais certains préfèrent ranger la mesure glycémique
dans les examens complémentaires).
39
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système cardiovasculaire:
Inspection: Regarder la position du malade!!!
• Cardiaque:
o Choc de pointe: à jour frisant;
• Vasculaire:
o Hyperpulsativité du creux sus-sternal;
o Turgescence des veines jugulaires:
Position semi-assise (30-45°),tête tournée du
côté opposé au médecin;
Normalement: Affaissement de la veine
jugulaire en inspiration, lors de l’expansion de
la carotide ou du pouls systolique.
40
EXAMEN PHYSIQUE.
Inspection:
• Vasculaire:
o Tuméfaction(s) déclive(s);
o Œdème en pèlerine;
o Erythrose (dont le « primo movens » peut être
extravasculaire);
o Cyanose:
Centrale (muqueuse buccale);
Périphérique (acrocyanose).
o Ectasies vasculaires (« caput medusae »,
circulation veineuse collatérale…).
41
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation: Elle s’effectue à droite du patient qui est
installé en décubitus dorsal (sauf manœuvres
spécifiques).
• Cardiaque:
o Choc de pointe (caractériser): Il se recherche en
décubitus latéral gauche avec l’index et le médius.
o Frémissement cataire (thrill).
o Signe de HARZER:
Patient indemne d’hépatomégalie en décubitus
dorsal et en inspiration, palpation douce sous la
xiphoïde.
42
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation: Elle s’effectue à droite du patient qui est
installé en décubitus dorsal.
• Vasculaire:
o Pulsations artérielles: palpation bilatérale.
Pouls palpées: temporaux; carotidiens;
axillaires; huméraux; radiaux; cubitaux;
fémoraux; poplités; tibiaux postérieurs;
pédieux; capillaires…
Préciser si pouls perçues; réguliers;
symétriques; de bon volume (amplitude);
synchrones.
43
EXAMEN PHYSIQUE.
44
EXAMEN PHYSIQUE.
45
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Vasculaire:
o Douleur à la palpation du mollet;
o Diminution du ballotement du mollet;
o Signe de HOMANS;
o Reflux hépatojugulaire: La recherche est à coupler
systématiquement à l’analyse des veines jugulaires.
Le patient doit être en position demi-assise; on
applique alors avec la main à plat une pression
progressive et lente sur l’hypocondre droit.
46
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Vasculaire:
o Œdèmes: les caractériser .
Caractère mou (prenant le « godet ») ou ferme
(« dur »);
Caractère douloureux ou non;
Localisation et extension (limitées aux régions
malléolaires; étendue à la jambe ou à tous le
membre inférieur);
Caractère uni-bilatéral.
o Pression veineuse centrale.
47
EXAMEN PHYSIQUE.
Auscultation cardiaque:
• Conditions d’auscultation cardiaque:
o Stéthoscope avec harpe serrée, embouts d’oreille
non traumatisants, tuyaux de transmission courts et
peu flexibles.
o L’auscultation doit être réalisée dans le silence sur
un patient torse nu d’abord en décubitus dorsal puis
latéral gauche et enfin en position assise, penché en
avant avec une respiration douce ou bloquée durant
les différentes étapes.
o Prise simultanée du pouls radial.
48
EXAMEN PHYSIQUE.
• Foyers d’auscultation: la carte d’auscultation de
LUISADA retrouve 7 foyers d’auscultation:
o Foyer aortique : 2ème E.I.C.D. ;
o Foyer mitral à la pointe du cœur ;
o Foyer pulmonaire : 2ème E.I.C.G.;
o Foyer tricuspide à la xiphoïde ;
o Foyer d’ERB : 3e E.I.C.G. ;
o Foyer endapexien ;
o L’aisselle (ainsi que les vaisseaux du cou et le dos).
49
EXAMEN PHYSIQUE.
50
EXAMEN PHYSIQUE.
• Analyse des bruits du cœur B1 et B2. Dire si:
o Audibles aux 04 foyers classiques d’auscultation;
o Intensité normale/ éclat/ assourdissement;
o Régulier ou non (irrégulièrement ou régulièrement
irréguliers);
o Rythme normal; lent (bradycardie) ou accéléré
(tachycardie);
o Dédoublement (pouvant être physiologique ou
pathologique).
51
EXAMEN PHYSIQUE.
• Recherche de bruits anormaux surajoutés.
o Bruits anormaux diastoliques : Parmi eux les bruits
de galop: Bruits sourds, toujours diastoliques, ils
constituent un rythme à trois temps (B1, B2 + B3
ou B4).
B3 ou galop protodiastolique: Mieux perçu à
l’apex du cœur en décubitus latéral gauche.
B4 ou galop télédiastolique (ou présystolique).
Mieux perçu par la cloche du stéthoscope.
52
EXAMEN PHYSIQUE.
o Bruits anormaux diastoliques : Parmi eux on a les
bruits secs et claqués.
Claquement d’ouverture de la valve mitrale
(systolique ou diastolique).
Claquements ou « clicks » d’éjection,
protosystoliques.
Click mitral méso-télé-systolique ou bruit de «
triolet » (Prolapsus mitral).
Pistol shot (Insuffisance aortique +++).
Vibrance péricardique. 53
EXAMEN PHYSIQUE.
o Souffles: Il faut caractériser!!!
Localisation et irradiation;
Intensité;
Timbre (doux, humé, aspiratif, rude ou râpeux,
continu ou tunnellaire , roulement à basse
fréquence);
Chronologie (systole et/ou diastole);
Durée (proto; méso; télé; holo…)
Variabilité temporaire (crescendo…).
54
EXAMEN PHYSIQUE.
o Souffles:
L’intensité dépend de la position du patient, ce
qui peut aider au diagnostic, notamment par des
manœuvres de sensibilisation.
Par ex. les souffles du cœur droit sont
intensifiés par l’inspiration forcée : signe de
RIVERO-CARVALHO.
Auscultation vasculaire: recherche de souffle sur le trajet
des axes vasculaires.
55
EXAMEN PHYSIQUE.
L’Intensité des souffles se cote sur une échelle de 1 à 6
( Echelle de FROMENT-LÉVINE-HARVEY).
o Niveau 1 (1/6): souffle de faible intensité à peine audible
(nécessitant souvent de faire arrêter de respirer).
o Niveau 2 (2/6): souffle de faible intensité mais
perceptible d’emblée.
o Niveau 3 (3/6): souffle d’intensité moyenne.
o Niveau 4 (4/6): souffle de bonne intensité, audible à
distance du foyer avec thrill.
o Niveau 5 (5/6): souffle audible à l’approche du
stéthoscope avec thrill.
o Niveau 6 (6/6): souffle audible à distance.
56
EXAMEN PHYSIQUE.
57
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système respiratoire:
Nota bene: L’odorat!!!
 Sentir l’odeur de tabac de l’haleine et des vêtements
d’un fumeur permet un diagnostic aisé de tabagisme
actif (ou parfois passif),
 L’odeur putride qui peut se dégager d’un abcès à germes
anaérobies permet de même un diagnostic étiologique
sans approcher le malade et sans examen
complémentaire !
Inspection:
• Toujours regarder la position du malade!!!
o Orthopnée; platypnée; prépopnée…
58
EXAMEN PHYSIQUE.
Inspection:
• Type de respiration: Bradypnée; tachypnée; polypnée;
respiration régulièrement irrégulière de CHEYNE-
STOKES; respiration de KUSSMAUL; respiration de
BIOT; respiration apneustique; respiration ataxique
(« flutter » des centres respiratoires); respiration
bruyante (stridor; cornage…) ou paradoxale.
• Si expectoration objectivables: caractériser.
• Emphysème sous-cutané;
• Signes de détresse respiratoire (B.A.N., tirages;
entonnoir xiphoïdien…).
59
EXAMEN PHYSIQUE.
Inspection:
• Déformations thoraciques (thorax en tonneau; thorax
en carène; thorax en entonnoir…)
• Mouvements respiratoires ( expansion de chaque
hémithorax):
o Symétrie;
o Synchronique.
• Hippocratisme digital (pouvant être d’origine
cardiaque).
• Cyanose (pouvant être d’origine extra pulmonaire)…
60
EXAMEN PHYSIQUE.
61
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• La position de la trachée est appréciée en prenant
comme points de repère les bords internes des sterno-
cléido-mastoïdiens.
• L’emphysème sous-cutané donne à la palpation une
crépitation neigeuse.
• Recherche d’une douleur pariétale.
• Les amplitudes des mouvements des hémithorax sont
le mieux perçus en saisissant les deux bases à pleine
main, la palpation complétant ainsi l’inspection.
62
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Le frémitus vocal (vibrations vocales) résulte de la
transmission à la paroi de la voix du patient, l’énergie
fournie étant standardisée en demandant au patient de
prononcer le nombre 33. Les vibrations induites de la
paroi sont palpées par le bord cubital de la main
déposé horizontalement, séquentiellement sur diverses
zones de la paroi thoracique.
• Palpation bilatérale et comparative.
• Aires ganglionnaires.
63
EXAMEN PHYSIQUE.
 Palpation:
64
EXAMEN PHYSIQUE.
Percussion:
• Tympanisme, matité ou sonorité normale (note
résonante, de haute amplitude et de basse fréquence,
relativement sonore).
• La percussion immédiate est possible mais la méthode
souvent utilisée est celle indirecte (ou médiate) digito-
digitale. L’extrémité d’un index est déposée à plat sur
la paroi thoracique, suivant un espace intercostal,
tandis que le bout de l’autre index est utilisé pour
percuter avec un angle d’environ 90°, le poignet étant
utilisé comme un « pivot ».
65
EXAMEN PHYSIQUE.
Percussion:
66
EXAMEN PHYSIQUE.
Auscultation:
• Immédiate (méthode abandonnée);
• Médiate: via stéthoscope biauriculaire.
o Le malade doit respirer profondément et
régulièrement par la bouche.
o On ausculte de façon méthodique l’ensemble du
thorax : en arrière (les 2 bases, les régions inter
scapulo-vertébrales et sus-scapulaires), en avant
sans oublier les creux sus-claviculaires, les régions
axillaires, en comparant les deux côtés.
o On écoute la voix (faire dire : 33).
67
EXAMEN PHYSIQUE.
Auscultation: Stéthoscope biauriculaire.
• Analyse des bruits respiratoires normaux: murmure
vésiculaire et son trachéal.
o Murmure vésiculaire:
Augmentation/ diminution/ absence;
Uni ou bilatérale.
o Son trachéal: Peut-être anormalement transmis
donnant naissance à des souffles de natures
diverses en fonction de la pathologie: Souffles
tubaire; pleurétique; amphorique; cavitaire/
caverneux.
68
EXAMEN PHYSIQUE.
• Recherche de bruits adventices:
o Sons discontinus, durant moins de 250 ms:
Les râles sous-crépitants sont proto- et
mésoinspiratoires, de tonalité basse, mais ne
variant pas avec la position du corps, pouvant
disparaître après un effort de toux.
Les râles crépitants: fins; brefs; de tonalité
élevée; téléinspiratoires; ne sont pas modifiés
par la toux. Ils sont surtout aux bases
pulmonaires.
69
EXAMEN PHYSIQUE.
o Sons continus, durant plus de 250 ms:
Les sons de tonalité élevée à caractère sifflant,
sont appelés « wheezes » par les anglo-saxons
ou sibilances (râle sibilant sec de LAENNEC);
Les sons de tonalité basse rappelant un
ronflement sont appelés rhonchus, ce qui se
traduit par ronchi (râle sec sonore pour
LAENNEC).
70
EXAMEN PHYSIQUE.
o Sons continus, durant plus de 250 ms:
Prédominance expiratoire (sauf stridor).
Monophoniques: faits d’une seule note ou
polyphoniques: plusieurs notes se superposent
comme un accord.
o Autres: frottements pleuraux.
• Troubles auscultatoires de la transmission vocale
(bronchophonie, egophonie, pectoriloquie aphone).
71
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système digestif:
Conditions d’examen (sauf si manœuvres spécifiques):
• Examinateur à droite main réchauffée;
• Patient en décubitus dorsal;
• Tête légèrement surélevée;
• Jambes sémi-fléchies;
• Bras le long du corps;
• Patient tête tournée à gauche;
• Au mieux vessie vide;
• Demander au patient si douleur (commencer par les
zones non algiques).
72
EXAMEN PHYSIQUE.
Conditions d’examen: En pratique respecter l’ordre:
Inspection; auscultation; percussion; palpation; toucher
rectal.
73
EXAMEN PHYSIQUE.
Inspection:
• Sclérotiques ictériques?
• Examen stomatologique:
o Examen endobuccal:
Vision partielle de la cavité buccale,
principalement du palais, de la face interne des
joues, du dos de la langue.
L’examinateur demande ensuite au patient de
tirer la langue, ce qui permet l’inspection d’une
partie de l’oropharynx (pilier du voile, luette et
paroi postérieure du pharynx).
74
EXAMEN PHYSIQUE.
Inspection:
• Examen stomatologique:
o Examen endobuccal: Abaisse-langue+++
o Examen exobuccal.
• Abdomen (+/- VASALVA):
o Distendu (mesurer la circonférence abdominale),
aplati, scaphoïde…
o Voussure pariétale pulsatile ou non;
o Circulation veineuse; vergetures;
o Cicatrices (scarifications);
o Péristaltisme…
75
EXAMEN PHYSIQUE.
Inspection:
76
EXAMEN PHYSIQUE.
Inspection:
• Signes d’insuffisance hépatique:
o Cheveux ( fins; alopécie…);
o Erythrose palmaire;
o Angiome stellaires (pouvant être d’origine extra-
hépatique);
o Gynécomastie (pouvant entrer dans l’examen du
système endocrinien);
o Leuconychies et onychodystrophie (pouvant entrer
dans l’examen dermatologique)…
77
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation: quadrant par quadrant!!!
• Superficielle (à une main): Sensibilité, souplesse
musculaire; masse superficielle.
• Profonde (à deux mains):
o Douleur viscérale (la localiser).
o Masse abdominale: caractériser la masse.
Foie; rate; vésicule biliaire;
Autres masses abdominales…
o Ganglions, orifices herniaires, aorte.
• Manœuvres spécifiques (tels que dans l’appendicite).
78
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Examen du foie:
o Avec main droite, pouce en extension, index
parallèle au rebord costal;
o Main droite allant de la fosse iliaque vers le rebord
costal (main gauche au dos);
o Si bord radial de l’index perçoit le bord inférieur
du foie (inspiration) il faut le caractériser tout
comme la masse;
o Examen possible avec les deux mains à plat sur
l’hypochondre droit, doigts dirigés vers le haut.
79
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Examen du foie:
o Suivre le bord hépatique de dehors en dedans;
o Si obèse: palpation avec doigts en « crochet ».
o Le foie normal (si palpée) a un bord mou, net et
régulier, et une surface lisse. Il peut être légèrement
sensible.
o À l'inspiration, le foie est palpable à environ 3 cm
en dessous du rebord costal droit sur la ligne
médioclaviculaire.
80
EXAMEN PHYSIQUE.
81
EXAMEN PHYSIQUE.
82
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Examen de la rate:
o Examinateur à droite;
o Main gauche autour du patient;
o Main droite recherche une splénomégalie en
palpant à partir du quadrant inférieur droit; en
remontant en haut et en dehors; pour arriver sous le
rebord costal gauche.
o Ensuite patient en inspiration profonde;
o Noter douleur; distance pointe de rate-rebord
costal; si splénomégalie la caractériser
(classification de HACKETT). 83
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Examen de la rate:
o Répéter la manœuvre en décubitus latéral droit
(rôle de la gravité);
84
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Examen de la rate: Autre méthode.
o Patient couché sur le dos;
o Examinateur à gauche (à hauteur de la rate);
o Doigts des deux mains en crochet sous le rebord
costal antérieur gauche;
o Si rate agrandie, elle vient buter à l’inspiration
profonde contre la pointe des doigts recourbés.
o Normalement la rate n’est pas palpable.
85
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique
du système
digestif:
Palpation:
o Examen de la
rate:
Manœuvre de
MIDDLETON
.
86
EXAMEN PHYSIQUE.
Echelle d’indice splénique de HACKETT (1944):
o La splénomégalie est appréciée par rapport à trois
horizontales, passant respectivement :
• Par l’ombilic (B) ;
• A mi-distance entre l’ombilic et le bord costal (A) ;
• A mi-distance entre l’ombilic et les crêtes iliaques (C).
o En fonction de ces lignes horizontales on distingue 05
classes de splénomégalie: Splénomégalie HACKETT 1 à
5.
87
EXAMEN PHYSIQUE.
Echelle d’indice splénique de HACKETT (1944):
o Les classes de splénomégalie sont :
• Rate 0 : non palpable ;
• Rate 1 : rate palpable en inspiration profonde ;
• Rate 2 : rate s’étendant du rebord costal jusqu’à mi-
distance du niveau de l’ombilic ;
• Rate 3 : rate située entre les lignes A et B et pouvant
atteindre le niveau de l’ombilic, sans le dépasser ;
• Rate 4 : rate dépassant l’ombilic et située entre les
lignes A et C ;
• rate 5 : rate dépassant la ligne C.
88
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système
digestif:
Palpation:
• Examen de la vésicule
biliaire:
o Méthode de palpation
similaire à celle du
foie.
o Loi de
COURVOISIER.
o Signe de MURPHY.
• Examen de toute autre
masse. 89
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Aires ganglionnaires inguinales; orifices herniaires;
aorte abdominale;
90
EXAMEN PHYSIQUE.
Percussion:
• Certains la font avant la palpation;
• La sonorité abdominale normale est variable selon les
régions;
• Zones de tympanisme;
o Aérogastrie;
o Aérocolie…
• Zones de matité:
o Foie;
o Rate…
91
EXAMEN PHYSIQUE.
Percussion:
• Percussion du foie (en pratique ne pas dissocier la
palpation et la percussion);
o Mesurer la flèche hépatique (hauteur de la matité
hépatique) sur la ligne médioclaviculaire;
o Pour le bord supérieur de la matité: Se baser sur la
sonorité pulmonaire.
o Pour le bord inférieur de la matité: Se baser sur
l’aérocolie.
o Mètre ruban+++.
92
EXAMEN PHYSIQUE.
Percussion:
93
EXAMEN PHYSIQUE.
Percussion:
• Percussion de la rate: 02 méthodes.
o Percussion de l’espace de TRAUBE (thorax antéro-
inférieur gauche);
o Méthode de CASTELL.
94
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du
système digestif:
Auscultation:
• Sons intestinaux:
péristaltisme;
• Sons vasculaires:
Souffles+++
• Autres:
frottements
hépatique…
95
EXAMEN PHYSIQUE.
Toucher rectal:
• Douceur, vessie et rectum vides;
• Position gynécologique , décubitus latéral, genu-
pectoral, genu-cubital, debout;
• Introduction de l’index protégé par un doigtier
lubrifié + Contre appui sus-pubien.
• Première inspection : anomalies au niveau de la marge
anale,
• Palpation: tonicité sphinctérienne , berges internes de
la marge anale, prostate, ampoule rectale, DOUGLAS.
• Seconde inspection: éléments du doigtier.
96
EXAMEN PHYSIQUE.
Toucher rectal:
97
EXAMEN PHYSIQUE.
Cas particulier de l’ascite:
• Inspection:
o Distension abdominale; déplissement ombilical;
peau luisante et tendue…
• Palpation:
o Signe du flot;
o Signe du glaçon.
• Percussion:
o Mise en évidence de la matité déclive;
• Auscultation:
o Pour les lames d’ascite.
98
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du
système digestif:
Cas particulier
de l’ascite:
• Inspection:
99
EXAMEN PHYSIQUE.
Cas particulier de l’ascite:
Signes du flot et du glaçon
(masse abdominale+++).
100
EXAMEN PHYSIQUE.
Cas particulier de l’ascite:
• Percussion: matité déclive.
101
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système urogénital:
A coupler en pratique avec l’examen du système digestif
dans l’examen de l’abdomen notamment pour l’examen
rénal et vésical:
• Examen uro-néphrologique:
o Inspection: Voussure et/ou cicatrice de l’hypogastre
et/ou des flancs; anomalies des urines (si sonde
urinaire)…
o Palpation:
Fosses lombaires: Bi manuelle!!!
 Sensibilité et tonus des muscles lombaires;
néphromégalie; douleur; contact lombaire;
ballotement rénal. 102
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du
système urogénital:
• Examen uro-
néphrologique:
o Palpation:
Hypogastre:
masse
hypogastrique
+/- douloureuse.
103
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système urogénital:
• Examen uro-néphrologique:
o Percussion:
Fosses lombaires: Ebranlement des fosses
lombaires ou « Murphy Kidney Punch » (signe
de GIORDANO).
Hypogastre: globe vésical?
o Auscultation: Angles costo-vertébraux, quadrants
supérieurs de l’abdomen pour souffle systolique
(sténose, anévrysme).
• Examen génital:
o Relève plus de l’urologie et de la gynécologie.
104
EXAMEN PHYSIQUE.
105
EXAMEN PHYSIQUE.
Tympanisme
Matité
Ascite Tumeur pelvienne

Globe vésical 106
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système locomoteur:
 C’est l’examen rhumatologique!!!
 Deux grandes parties:
• Examen rhumatologique axial:
o Rachis; articulations sacro-iliaques, coxo-
fémorales, sterno-claviculaires, manubrio-sternale,
temporo-mandibulaires.
• Examen rhumatologique périphérique ou
appendiculaire:
o Articulations périphériques (épaules, coudes,
poignets, MCP, IPP, IPD, genoux, chevilles,
MTP…).
 Inspection (marche), palpation, mobilisation. 107
EXAMEN PHYSIQUE.
 Rachis: Debout; penché; assis et couché.
o Inspection:
 Anomalie de la statique rachidienne:
Exagération des courbures physiologiques
(cyphose thoracique pathologique); cyphose;
lordose; scoliose; attitude scoliotique…
 Attitude antalgique (signe de la cassure dans la
sciatique);
 Voussure pariétale péri rachidienne (gibbosité).
108
EXAMEN PHYSIQUE.
o Palpation:
 Douleur à la palpation para vertébrale ou des
apophyses épineuses ;
 Contracture para vertébrale;
 Tout en précisant le niveau: pointe des
omoplates =T7; ligne bi-iliaque=L4/5.
 Signe de la sonnette: pression para vertébrale
entraine une radiculalgie.
109
EXAMEN PHYSIQUE.
o Mobilisation:
 Active: évaluer les amplitudes de mobilité par
segment rachidien: rachis cervical (distances
menton-sternum pour la flexion ; tragus-
acromion pour l’inclinaison latérale);
thoracique (expansion thoracique); lombaire
(Indice de SCHOBER ou de la distance doigt-
sol pour la flexion antérieure).
110
EXAMEN PHYSIQUE.
Test de SCHÖBER: trait sur épineuse L5 ou S1; un autre 10
cm plus haut. En fin de flexion l’écart entre les deux traits doit
être de 15 cm.
111
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen
rhumatologique
axial:
 Rachis:
Mobilisation:
Passive:
Recherche des
signes de
LASEGUE et
LERI.
112
EXAMEN PHYSIQUE.
 Articulations coxo-fémorales: examen bilatéral et
comparatif.
o Inspection: tuméfaction; déformation; attitudes
vicieuse; amyotrophie…
o Palpation: Chaleur locale; douleur…
o Mobilisation:
 Active: amplitudes de mobilité (flexion=135°;
rotation externe=45°; rotation interne=30°;
abduction=50°; adduction=35°).
 Passive: douleur; crépitements?
113
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen rhumatologique périphérique:
 Articulations des épaules:
o Inspection: tuméfaction; déformations; attitudes
vicieuses; amyotrophie…
o Palpation: articulaire et abarticulaire.
o Mobilisation (passive; active +/- contrariée):
mobilités articulaires; signes de souffrances
tendino-musculaire (coiffe des rotateurs):
manœuvres de NEER; de HAWKINS; de
YOCUM; de JOBE; de PATTE; de GERBER…
114
EXAMEN PHYSIQUE.
 Articulations des épaules:
115
EXAMEN PHYSIQUE.
 Articulations des coudes: même schéma avec une
attention particulière sur la recherche de nodules
(olécrâne).
 Articulations des poignets: attention particulière à
l’inspection des déformations: Coup de vent cubital
réductible (main de JACCOUD) ou non; mobilisation
active (test de PHALLEN); et percussion (test de
TINNEL).
Nota bene: Examen bilatéral et comparatif, et
commencer par l’articulation la moins douloureuse!!!
116
EXAMEN PHYSIQUE.
 Articulations des mains: attention particulière sur les
déformations (maillet; boutonnière; col de cygne;
pouce en Z; doigt en saucisse ou en fuseau); la
palpation (Squeeze test).
117
EXAMEN PHYSIQUE.
118
EXAMEN PHYSIQUE.
 Articulations des genoux:
o Inspection:
 Amyotrophie; tuméfaction; rougeur.
 Déformations: genu valgum, varum,
recurvatum, flexum…
o Palpation (d’abord genoux sain):
 Douleur: interlignes fémoro-tibiales, fémoro-
patellaire; tendon rotulien; tendon
quadricipital; ligaments latéraux; creux
poplité.
119
EXAMEN PHYSIQUE.
120
EXAMEN PHYSIQUE.
o Palpation:
 Tuméfaction (poplité=Kyste de BAKER);
 Choc rotulien;
 Toucher rotulien;
 Signe du rabot (fémoro-patellaire ou
horizontal);
 Articulation chaude/ froide/ isotherme;
 Crépitements ou craquements…
121
EXAMEN PHYSIQUE.
o Mobilisation:
 Active: amplitudes de mobilité (extension=0-
5°, flexion=130°, distance talon-fesse…);
 Passive: Douleur; crépitement; étude des
ménisques (grinding test d’APLEY); étude des
ligaments latéraux (laxité ligamentaire); étude
des ligaments croisés (Test de
LACHMAN/tiroir antérieur, tiroir postérieur.).
122
EXAMEN PHYSIQUE.
123
EXAMEN PHYSIQUE.
124
EXAMEN PHYSIQUE.
 Articulations des chevilles:
o Inspection, palpation, mobilisation.
 Articulations des pieds (MTP; IPP; IPD):
o Inspection, palpation, mobilisation.
L’examen rhumatologique ne saurait se résumer à tout ce qui a
été dit plus haut!!!
Concernant la mobilisation articulaire il existe des amplitudes
angulaires spécifiques à chaque articulation mais leur mesure
en pratique relève de la spécialité.
125
EXAMEN PHYSIQUE.
locomoteur:
• Examen rhumatologique
périphérique:
 Le plus souvent on résume
en donnant le nombre
d’articulations
douloureuses (N.A.D.) et
le nombre d’articulations
gonflées (N.A.G.).
126
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique neurologique:
• Examen de la vigilance;
• Examen des fonctions supérieures;
• Examen des nerfs crâniens;
• Examen de la motricité:
o Force musculaire;
o Tonus musculaire;
• Examen des réflexes;
• Examen de la sensibilité;
• Examen de l’équilibre;
• Examen de la coordination;
• Examen des méninges. 127
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique
neurologique
• Examen de la
vigilance;
o Score de
GLASGOW.
128
EXAMEN PHYSIQUE.
o Orientation;
o Attention et concentration;
o Mémoire;
o Langage;
o Praxie;
o Gnosie;
o Calcul;
o Raisonnement.
129
EXAMEN PHYSIQUE.
o Orientation:
• L’orientation, l’attention et la concentration sont
souvent testés en premier;
• Car si elles sont perturbées la performance de
tous les autres tests sera altérée.
• Orientation dans le temps: Heure du jour; jour de
la semaine; mois; année…
• Orientation dans l’espace: Lieu (Bâtiment; ville;
pays; continent…).
130
EXAMEN PHYSIQUE.
o Attention et concentration: il existe plusieurs
méthodes de mesure des troubles attentionnels en
clinique:
 « Digit span » du test de WECHSLER: Il consiste
à retenir des chiffres dans l’ordre. Il explore la
mémoire à court terme.
 En pratique clinique on peut simplement
demander au patient de lister les mois de l’année à
l’envers (de décembre à janvier) ; ou de compter
de 20 à 0.
131
EXAMEN PHYSIQUE.
o Mémoire: pour la mémoire rétrograde:
 Test « mort ou vif »: À partir d’une liste de
personnalités célèbres, le sujet doit déterminer si
elles sont vivantes ou mortes, (en précisant
comment et quand).
 Test de CROVITZ: On demande aux sujets de
rapporter une expérience personnelle en précisant
la date, à partir d’un mot stimulus ; 10 ou 20 mots
concrets sont proposés.
132
EXAMEN PHYSIQUE.
o Mémoire: pour la mémoire à court terme
(antérograde) et la mémoire de travail:
 « Empan digital » (Digit span): Consiste à
proposer au sujet des séries de chiffres dont le
nombre varie de 2 à 9, avec rappel immédiat, dans
l’ordre annoncé ou à rebours.
 « The sentence repetition test ». Rappel immédiat
de mots puis de phrases de longueur croissante,
présentés oralement. Par ex. rappel d’une adresse.
133
EXAMEN PHYSIQUE.
o Mémoire:
 Il existe nombre de batteries de tests pour la
mémoire qui relèvent de la spécialité.
 Le syndrome amnésique est défini par la présence
d’un déficit dans l’acquisition d’informations
nouvelles (c’est l’amnésie antérograde) et par un
trouble dans le rappel d’informations acquises
avant l’installation de la lésion cérébrale (amnésie
rétrograde).
134
EXAMEN PHYSIQUE.
o Langage: Dysphasies/Aphasie, dysarthrie….
 Aphasie=Perturbation de la compréhension et de
la formulation des messages verbaux qui résulte
d’une affection nouvellement acquise du SNC.
 Etude des expressions orales, écrites; des
compréhensions orales, écrites
 Aphasies de conduction; corticales (BROCA/
WERNICKE); transcorticales (motrice/
sensorielle/ mixte) ; sous-corticale (ou pure ou
globale).
135
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen
physique
neurologique:
• Examen des
fonctions
supérieures;
o Langage:
Troubles.
136
EXAMEN PHYSIQUE.
o Langage: Troubles.
137
EXAMEN PHYSIQUE.
o Praxie: On a les praxies gestuelles (motrice;
idéomotrice); idéatoire et constructive.
 Apraxie idéomotrice (production et conception
altérés): incapacité à exécuter une tâche motrice
sur consigne verbale ou visuelle. Ex. Salut
militaire…
 Apraxie motrice (production altérée mais
conception non altérée): Incapacité à réaliser des
gestes rapides en séries ( pianotage) et capacité à
identifier si un geste convient à la commande.
138
EXAMEN PHYSIQUE.
o Praxie:
 Apraxie idéatoire (de l’utilisation des objets):
difficultés lors de la manipulation des objets en
situation d’examen ou dans la vie quotidienne. Ex.
« vous allez choisir parmi quatre objets celui qui
permet de planter un clou sans marteau » en lui
proposant: chaussure, vis, fléchette, crayon…
 Apraxie constructive : Impossibilité de copier un
dessin (Figure géométrique).
139
EXAMEN PHYSIQUE.
o Gnosie:
 Troubles de la reconnaissance des objets connus et
familiers survenant pour une modalité sensorielle
donnée, alors que les étapes de perception de cette
modalité visuelle sont préservées chez un patient
ne présentant ni trouble de la conscience, ou de la
vigilance, ni aphasie, ni déficit intellectuel.
 Prosopagnosie; agnosie visuelle, auditive;
astéréognosie; asomatognosie…
140
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf I: olfactif;
o Nerf II: optique;
o Nerf III: oculomoteur commun;
o Nerf IV: trochléaire ou pathétique;
o Nerf V: trijumeau;
o Nerf VI: oculomoteur externe ou abducens;
o Nerf VII: facial;
o Nerf VIII: vestibulo-cochléaire ou auditif;
o Nerf IX: glosso-pharyngien;
o Nerf X: vague ou pneumogastrique;
o Nerf XI: spinal ou accessoire;
o Nerf XII: grand hypoglosse. 141
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf I: Atteinte=Dysosmie.
 TESTS OLFACTIFS SUBJECTIFS :
 Sont utilisés en clinique.
 On place successivement les substances
odorantes devant chaque narine, l’autre étant
obstrué et le malade les yeux fermés.
 Le patient devra dire s’il perçoit une odeur ? Si
oui laquelle ?
 TESTS OLFACTIFS OBJECTIFS : Notamment
les potentiels évoqués olfactifs.
142
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf II: EXAMEN DE L’ACUITE VISUELLE :
 Doit être testé œil par œil.
 Noter d’abord si le patient peut distinguer
l’obscurité de la lumière, les doigts de la main.
 Ensuite utiliser les planches de SNELLEN.
 peut être calculée en divisant la distance à
laquelle se trouve le patient par la distance à
laquelle les plus petites lettres qu’il voit
devraient être vues.
143
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf II: EXAMEN DU CHAMP VISUEL:
 Un examen approximatif du champ visuel peut
être fait ainsi : l’examinateur s’assied à un
mètre en face du patient assis.
 S’il examine l’œil droit, il demande au sujet de
couvrir l’œil gauche; de fixer son nez et de dire
quand il voit apparaitre son doigt, qu’il
mobilise dans toutes les directions en allant de
la périphérie vers le centre.
144
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf II: EXAMEN DU CHAMP VISUEL: troubles.
 Scotome;
 Rétrécissement concentrique du champ visuel;
 Hémianopsies (perte de la vision dans une
moitié du champ visuel)
 Altitudinales;
 Latérales: Hétéronymes (bi-
nasales/temporales.); homonymes.
 EXAMEN DE LA VISION DES COULEURS.
145
EXAMEN PHYSIQUE.
146
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf II: EXAMEN DU FOND
D’ŒIL (OPHTALMOSCOPIE):
 Il comporte l’observation du nerf
optique notamment du disque
optique (anomalies possibles :
hypoplasie, pâleur, excavation,
élévation, œdème) , des vaisseaux
sanguins (taille et forme) et de la
rétine (hémorragie, exsudat,
tubercule, phacomes…) à l’aide
d’un ophtalmoscope.
147
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerfs III; IV et VI:
 Inspection : Pour le releveur de la paupière
supérieur (Ptosis?).
 Motilité oculaire extrinsèque:
 Etude de chaque œil séparément, puis
ensemble, en demandant au sujet de suivre le
doigt de l’examinateur ou sur ordre. Ne pas
oublier l’étude de la convergence pour
l’adduction oculaire.
148
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerfs III; IV et VI:
 Motilité oculaire intrinsèque:
 Examen du diamètre pupillaire, que l’on peut
mesurer (normal=3 à 7 mm).
 Modifications pupillaires lors de l’éclairage de
l’œil (réflexe photomoteur) et à
l’accommodation.
 Examen du réflexe consensuel qui est le
myosis de la pupille controlatérale, provoqué
par l’éclairage de la pupille homolatérale.
149
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerfs III; IV et VI: Troubles.
 Paralysie du III: Ptosis; diplopie verticale, oblique
ou horizontale; strabisme divergent; impossibilité
de déplacer l’œil en dedans, en haut et en bas,
mydriase.
 Paralysie du IV: Diplopie verticale.
 Paralysie du VI: La diplopie est homonyme,
horizontale et maximale dans le regard à droite.
On a un strabisme interne (convergent).
150
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf V: ophtalmique/maxillaire/mandibulaire
 Examen des différentes sensibilités innervés par le
V sensitif, mais aussi la sensibilité cornéenne, la
sensibilité des 2/3 antérieurs de la langue, des
gencives et de la face interne des joues.
 Examen de la motricité par la contraction
masséterine à la mastication, du côté paralysé
l’examinateur peut aisément retirer l’abaisse
langue.
 Atteinte = Névralgie du trijumeau.
151
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf VII:
 Examen du nerf:
 On recherche une asymétrie de la face au
repos, lors de la mimique spontanée et sur
ordre (gonfler les joues, froncer les sourcils).
 Le VII bis s’explore par l’étude des sécrétions
lacrymales et salivaires, l’étude du goût des 2/3
antérieurs de la langue, et l’étude de la
sensibilité dans la zone de Ramsay-Hunt.
152
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf VII: Troubles.
Paralysie faciale périphérique: PFP Paralysie faciale centrale: PFC
-Atteinte des territoires supérieur et -Atteinte du territoire inférieur de
inférieur hémiface homolatérale. l’hémiface homolatérale.
-Asymétrie faciale : traits, bouche, -Asymétrie faciale mais rides présentes.
langue déviés (côté sain); rides et pli -Pas d’absence de clignement.
naso-génien effacés, incapacité de gonfler -Pas de larmoiement.
les joue, pas de clignement(côté -Pas de signe de CHARLES-BELL.
paralysé) . -Signe des cils de SOUQUES présent.
-Signe de CHARLES-BELL présent. -La PFC fait partie du tableau clinique de
-Signe des cils de SOUQUES présent si l’hémiplégie.
PFP frustre.
-Possibles: hyposécrétion lacrymale;
hyperacousie douloureuse; hémi
agueusie…
153
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique
neurologique:
• Examen des
nerfs crâniens;
o Nerf VII:
Troubles.
154
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf VIII:
 L’acuité auditive est étudiée par la voix chuchotée,
les vibrations d’un diapason.
 La latéralité de perception du diapason lorsqu’il
est appliqué au milieu du front (épreuve de
WEBER) et la comparaison de la transmission
osseuse de la vibration (diapason appliqué sur la
mastoïde) et de sa transmission aérienne (diapason
devant le conduit auditif) (épreuve de RINNE).
155
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf VIII:
 L’examen vestibulaire repose sur l’anamnèse,
l’examen clinique (épreuve doigt-nez et talon
jambe, signe de ROMBERG, démarche) et les
épreuves labyrinthiques.
 L’atteinte vestibulaire peut se manifester par un
nystagmus, des vertiges, un signe de la déviation
des index, signe de ROMBERG labyrinthique
avec chute latéralisée du côté de la lésion…
156
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf IX:
 Etude successive de la phonation et de la
déglutition, du voile au repos et lors de l’émission
sonore, de la sensibilité du 1/3 postérieur de la
langue, du voile et du pharynx.
 En cas de déficit moteur on peut observer un
déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi
postérieure du pharynx lorsque le patient prononce
la lettre A (signe du rideau).
157
EXAMEN PHYSIQUE.
o Nerf X: voir nerf IX pour l’examen.
o Nerf XI:
 On étudie les mouvements contrariés de flexion et
de rotation de la tête (paralysie SCM?).
 On étudie le haussement contrarié de l’épaule
(paralysie trapèze?).
o Nerf XII: Etude de l’aspect de la langue au repos, et
des mouvements de la langue (langue déviée du côté
paralysé).
158
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen de la motricité;
o Examen musculaire:
 Inspection: amyotrophie; hypertrophie;
fasciculations et mouvements anormaux.
 Force musculaire:
 Globale: manœuvres de BARRE (peut
« flapping tremor ») et MINGAZZINI.
 Segmentaire: cotation de la force musculaire
par segment de membre.
 Troubles: parésies ou plégies (hémiplégie;
triplégie; tétraplégie; monoplégie; diplégie;
paraplégie…) 159
EXAMEN PHYSIQUE.
 Force musculaire segmentaire. Cotation :
 0 = Aucune contraction.
 1 = Contraction visible n’entraînant aucun
mouvement.
 2 = Contraction permettant le mouvement en
l’absence de pesanteur.
 3 = Contraction permettant le mouvement
contre la pesanteur.
 4 = Contraction permettant le mouvement
contre la résistance.
 5 = Force musculaire normale.
160
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen de la motricité;
o Examen du tonus:
 hypotonie : ballant exagéré à la marche.
 hypertonie :
•Elastique: augmentation progressive de la
résistance à l’amplitude et à la vitesse de
l’étirement ; à l’arrêt, revient à sa position initiale
ou cède brusquement, comme une lame de canif.
•Plastique: résistance « en tuyau de plomb »,
homogène et continue, pendant tout le mouvement
passif.
161
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen des réflexes;
o Ostéo-tendineux: (normaux/ vifs/ abolis).
 Membre supérieur: Stylo-radial(C5-C6), cubito-
pronateur(C6,C7,C8), bicipital(C5), tricipital(C7).
 Membre inférieur: Achilléen(S1), Rotulien (L3-
L4).
o Cutanés et/ou muqueux: Cutanés abdominaux
sup(D6-D8), moyen(D8-D10), inf(D10-D12);
crémastérien(L1); anal(S3); bulbo-caverneux(S3);
cutané plantaire(L5-S1) etc…
162
EXAMEN PHYSIQUE.
163
EXAMEN PHYSIQUE.
164
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen des réflexes: RCP(L5-S1): RCP en
extension=Signe de BABINSKI.
165
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen de la sensibilité: Anesthésie/ hypoesthésie/
hyperesthésie/ dysesthésie…
o Sensibilités superficielles:
 Thermique; algique; tacts fin et grossier…
o Sensibilité profonde:
 Pallesthésie; baresthésie; graphestésie…
 L’ataxie proprioceptive se recherche en demandant
au sujet de se tenir debout, de marcher avant et
pendant l’occlusion des yeux qui aggrave toujours
les troubles proprioceptifs.
o Maitrise des dermatomes…
166
EXAMEN PHYSIQUE.
• Examen de l’équilibre et de la coordination;
o Composante statique:
 On demande ainsi au sujet de se tenir debout pieds
joints, yeux ouverts puis fermés.
 Recherche d’une ataxie; d’un élargissement du
polygone de sustentation.
o Composante dynamique:
 Etude de la marche.
167
EXAMEN PHYSIQUE.
 Troubles de la coordination dans l’espace:
 Ils sont au mieux explorés par les manœuvres
doigt-nez et talon-genou.
 L’hypermétrie ou la dysmétrie résulte d’un
trouble de la coordination dans l’espace.
 Le mouvement dépasse son but ou est instable
sur le but.
168
EXAMEN PHYSIQUE.
 Troubles de la coordination dans le temps:
 L’adiadococinésie : est définie par la difficulté
ou l’impossibilité à effectuer rapidement des
mouvements alternatifs, au mieux mise en
évidence par la manoeuvre des marionnettes.
 La dyschronomètrie : est définie par le retard à
l’initiation et à l’arrêt du mouvement.
169
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique
neurologique:
• Examen des
méninges.
o Raideur de la
nuque; signes
de KERNIG,
de
BRUDZINSKI.
170
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique dermatologique: Peau.
Lésions élémentaires+++.
Toute lésion cutanée résulte de l’association d’une ou de
plusieurs lésions élémentaires.
Il s’agit des lésions les plus simples auxquelles on peut
ramener les diverses affections cutanées et à l’aide
desquelles on peut les décrire.
Examen de la peau en 03 temps :
Identification et caractérisation des lésions
élémentaires (inspection, palpation.);
Distribution des lésions élémentaires;
Arrangement des lésions élémentaires.
171
EXAMEN PHYSIQUE.
Distribution des lésions élémentaires:
• Es
172
EXAMEN PHYSIQUE.
173
EXAMEN PHYSIQUE.
174
EXAMEN PHYSIQUE.
175
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique dermatologique: Phanères.
Examen unguéal:
• Anomalies de la tablette unguéale: volume; surface;
forme; couleur; consistance.
• Anomalies du pourtour unguéal: périonyxis.
• Douleurs unguéales: onychodynies.
Examen capillaire et pilo-sébacé:
• Examen capillaire: distribution des cheveux +++
(alopécie, teigne…);
• Examen pilo-sébacé: hypertrichose; hirsutisme;
hyperhydrose; hypohydrose; anhydrose…
176
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système hématopoïétique:
Inspection:
• Ictère (si origine hématologique suspectée);
• Pâleur:
o Cutanée;
o Muqueuse:
Conjonctives;
Langue;
Gencives;
Faces jugales internes;
Muqueuses génitales…
• Saignement anormal. 177
EXAMEN PHYSIQUE.
Palpation:
• Rate pour splénomégalie (voir plus haut).
• Ganglions lymphatiques pour adénopathies:
o Cervicaux;
o Axillaires;
o Thoraciques;
o Inguinaux (peut entrer dans l’examen digestif);
o Autres…
• Si une masse est perçue il faut absolument en préciser
les caractéristiques.
178
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique
du système
hématopoïétique:
Chaine péri
cervicale de
CUNÉO et
triangles de
ROUVIÈRE:
179
EXAMEN PHYSIQUE.
180
EXAMEN PHYSIQUE.
Examen physique du système endocrinien:
Les signes physiques d’endocrinopathies sont le plus
souvent non spécifiques;
L’examen endocrinien se résumera donc souvent à celui
de la thyroïde:
• Inspection du cou: Cicatrices; élargissement de la
thyroïde? Si oui: symétrique?
• Palpation (examinateur derrière le patient assis):
Identification du cartilage cricoïde (médius et index)
puis palpation de la thyroïde (isthme en descendant et
lobes en allant latéralement) +/- déglutition.
• Auscultation.
181
EXAMEN PHYSIQUE.
L’examen endocrinien se résumera donc souvent à celui
de la thyroïde:
182
EXAMEN PHYSIQUE.
endocrinien:
Autres signes endocriniens:
• Signes de CHVOSTEK;
• Signes de TROUSSEAU.
• Vergetures;
• Exophtalmie (avec la myriade
de signes associés);
• Myxœdème prétibial;
• Obésité facio-tronculaire;
• Faciès lunaire…
183
EXAMEN PHYSIQUE.
184
EXAMEN PHYSIQUE.
185
RESUME.
• Chaque partie de l’observation médicale doit apparaître
dans le résumé;
• N’inclure dans le résumé que ce qui pourra être utile dans la
discussion diagnostique (points saillants de l’observation;
éléments contributifs!!!);
• Essayer au maximum de regrouper les signes et symptômes
en syndrome (s): regroupement syndromique+++.
• Si le regroupement n’est pas possible pour certains signes
ou symptômes; ne pas créer de syndrome et lister
simplement ceux-ci.
186
DISCUSSION DIAGNOSTIQUE.
• Proposer:
o Un diagnostic de présomption clinique (diagnostic de
travail) avec les arguments en faveur (anamnestiques et
physiques).
o Des diagnostics étiologiques par rapport au diagnostic de
travail.
o Des diagnostics différentiels par rapport au diagnostic de
travail (avec arguments en faveur et en défaveur).
• Nota bene: Il est préférable de parler de diagnostic de travail
ou de présomption clinique que de diagnostic positif; mais il
faut garder à l’esprit que certains diagnostics sont cliniques.
187
EXAMENS COMPLEMENTAIRES.
• Toujours structurer et justifier chaque examen
complémentaire:
o Examens complémentaires pour le diagnostic:
Morphologiques et biologiques.
o Examens complémentaires pour le retentissement:
o Examens complémentaires pour les comorbidités:
o Examens complémentaires pour le traitement:
188
TRAITEMENT.
• Toujours structurer la prise en charge!!!
o Buts:
• Généraux;
• Spécifiques.
o Moyens :
• Médicaux:
Non médicamenteux;
Médicamenteux.
• Chirurgicaux.
o Méthodes:
• Précision+++.
189
TRAITEMENT.
• Toujours structurer la prise en charge!!!
o Méthodes:
• Pour les traitements non médicamenteux: détailler
chaque mesure.
• Pour les traitements médicamenteux: Nom
commercial, DCI, forme galénique, voie
d’administration, posologie, durée…
• Pour les traitements chirurgicaux: il faut préciser la
technique chirurgicale!!!
o Indications.
o Pronostic: à court, moyen et long terme.
190
191
REFERENCES.
 A.L. Pozo et al.; Splenomegaly: Investigation, diagnosis and
management; Blood Reviews 23 (2009) 105–111.
 Dr.Abdul WAHID M Salih; M.D. Surgery; Abdominal
examination.
 Raika Jamali M.D. Gastroenterologist and hepatologist; Abdominal
Examination (Part two); Sina hospital ;Tehran University of
Medical Sciences.
 Varsha S. Dabadghao, Arundhati G.Diwan, Amol M. Raskar; A
Clinicohaematological Profile of Splenomegaly; Bombay Hospital
Journal, Vol. 54, No. 1, 2012.
 Hickey, J. V. The Clinical Practice of Neurological and
Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2009.
192
REFERENCES.
 Orlando Health, Education & Development; Adult Neurological
Examination, Self-Learning Packet; Copyright 2009.
 J Ellison, C Littlewood; DERMATOLOGY IN CLINICAL
PRACTICE, Course Handbook and Guidelines for Undergraduates.
 Thomas F. Scott, Sid M. Shah; NEUROLOGICAL
EXAMINATION AND NEURODIAGNOSTIC TESTING;
Principles and Practice of Emergency Neurology: Handbook for
Emergency Physicians; Cambridge University Press.
 Clinical assessment of rheumatological disease;
 Roger Hall, Lain Simpson; The Cardiovascular History and
Physical Examination.
 www.medquarterly.co.uk; Basic Abdominal Examination Proforma.
193
REFERENCES.
 Salvatore Mangione, MD; CARDIOVASCULAR PHYSICAL
EXAMINATION; CARDIOLOGY SECRETS, THIRD EDITION-
2010.
 RUBEN D. RESTREPO; Neurologic Assessment.
 David Baldwin; The respiratory system.
 Yasser Metwally; A GUIDE TO NEUROLOGICAL
EXAMINATION.
 ERIK S. MEIDL, MD, SACK ENDE, MD; Evaluation of Liver
Size by Physical Examination.
 Adrian Wills; How to perform a neurological examination; 2008
Elsevier Ltd. All rights reserved.
 Fernand Blondeau MD, CMFC(F); L'anamnèse centrée sur le
malade; CAN. FAM. PHYSICIAN Vol. 36: SEPTEMBER 1990.
194
REFERENCES.
 Wirth N, Raymond S, Spinosa A, Bohadana A, Martinet Y.
Tabagisme et maladies respiratoires. E.M.C.(Editions Scientifiques
et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Pneumologie, 6-020-A-50, 2003, 10 p.
 Objectifs nationaux rédigés par les membres de la collégiale des
universitaires en Hépato-Gastroentérologie - Version 2006; 10.
Alcool et Alimentation.
 Nicolas X, André M, Simon F et Klotz F. Fièvre. Encycl Méd Chir
(Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Maladies infectieuses,
8-003-P-10, 2003, 9 p.
 Gibelin P., Bertora D. Interrogatoire et examen cardiaque. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Cardiologie, 11-001-L-10, 2006.
195
REFERENCES.
 Yernault JC. Symptomatologie et sémiologie des maladies
respiratoires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pneumologie, 6-000-C-
50, 2002, 14 p.
 Lipsker D, Chosidow O et Grosshans E. Lésions élémentaires de la
peau : sémiologie cutanée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques
et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Dermatologie, 98-045-A-10, 2000, 8 p.
 Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy 4th
edition (October 27, 2003) by Thomas P., Md. Habif, Thomas P.
Habif By Mosby.
 DeMyer’s; THE NEUROLOGIC EXAMINATION; 6th 2011.
 J. Bariety; SEMIOLOGIE CLINIQUE; Elsevier Masson; 2009.
 B. BATES; GUIDE DE L’EXAMEN CLINIQUE; 2006.
196
REFERENCES.
197
REFERENCES.
198
REFERENCES.
199

Observation Medicale-Medecine Interne Generale

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Observation Medicale-Medecine Interne Generale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CLUB BIBLIQUE

Dieu accorda a ces quatre jeunes gens de la science, de

Eviter de décrire l’itinéraire du malade!!!

 Caractéristiques sémiologiques de tous les symptômes en

 Respect de la chronologie d’apparition des symptômes (du

 Evolution sous traitement (Le plus souvent un

Terminer l’H.D.M.A. par le motif de

Ascite Tumeur pelvienne

S-ar putea să vă placă și