CURS 4

INSUFICIENTA HIPOFIZARA
Definitie
• Reprezinta scaderea hormonilor adenohipofizari prin:
• Leziune primitiva hipofizara
• Lipsa stimularii hipofizare de catre hipotalamus (insuficienta
hipotalamo-hipofizara)

• In 1914 - Simmonds face prima descriere a bolii (evoluand cu

casexie)
• In 1937 - Sheehan face prima descrierea a insuficientei
hipofizare aparute post-partum
Etiologie (regula celor 9 ‘I’)

Procese invazive • Tumori hipofiazre

• Craniofaringiom
• Metastaze
• Tumori SNC (meningiom, gliom, tumori epidermoide)
Infarctizari • Necroza post-partum (sdr SHEEHAN)
• Apoplexie hipofizara
Procese infiltrative • Sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza
Injurii • Traumatisme
Imunologica • Hipofizita limfocitara
Iatrogen • Chirurgie, radioterapie
Infectios • Micoze, tuberculoza, sifilis
Idiopatic • Familiala
Izolat • Deficite izolate ale tropilor hipofizari
Consecintele clinico-metabolice depind de:
• Tipul de debut: brusc / insidious
• Varsta pacientului (pre-/ postpubertar)
• Severitatea deficitului (partial/total)
• Complexitatea deficitului (monotrop/pluritrop)
• Originea deficitului (hipofizara /hipotalamica)
• Etiologie
Clasificare fiziopatologica

Hipopituitarism de origine • Prepubertar

hipofizara • Postpubertar

Hipopituitarism de origine • Prepubertar

neuro-hipotalamica • Postpubertar

AMBELE FORME POT EVOLUA CU DEFICIT HORMONAL

GLOBAL SAU DEFICIT HORMONAL PARTIAL
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA GLOBAL –
debut

• Insidios
• Lent progresiv
• Paloare tegumentara (fara anemie)
• Depilare pubo-axilara
• Astenie
• Frilozitate
• Apatie
• Scaderea libidoului

• In conditii bazale : simptomatologie bine tolerata

• In conditii de stress: decompensare
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA
GLOBAL – MANIFESTARI CLINICE
DEFICIT MANIFESTARI

TSH Tegumente fine, uscate, fara infiltrare

Scaderea sudoratiei
Status hipocatabolic
Intoleranta la frig
Astenie
Tulburari de memorie/concentrare

ACTH+MSH Astenie
Scadere ponderala
Depigmentare
Tulburari digestive
hipotensiune

FSH/LH F: amenoree, rarefierea piloziotatii pubo-axilare, involutie mamara, atrofie vulvo-vaginala

B: scaderea volumului testicular, rarefierea pilozitatii pubo-axilare si faciale, impotenta

GH Hipoglicemie
Distrofie cutanata
Osteoporoza

PRL Agalactie post-partum (sdr SHEEHAN)

HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOFIZARA GLOBAL – date de
laborator
• Hipofunctie reversibila a glandelor periferice

• Nivel scazut al tropilor hipofizari

• Hipofiza nestimulabila cu liberine hipotalamice

HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOFIZARA GLOBAL – date de
laborator
DEFICIT CONSECINTE
TSH T4 scazut
Test de stimulare a tiroidei cu TSH exogen (test Querido)- pozitiv
TSH scazut/nul
Test de stimulare a hipofizei cu TRH exogen - negativ
ACTH Cortisol plasmatic, androgeni slabi suprarenali – scazuti
Metabolitii urinari (17-OH-steroizi si 17 keto-steroizi) – scazuti
Test cu ACTH sintetic (Cortrosyn sau Synacthen) – pozitiv (creste cortisolul)
Testul cu AVP (stimularea ACTH) - negativ
LH/FSH Frotiu vaginal atrofic/ alterarea spermatogenezei
Estrogeni/ testosteron – scazuti
Test de stimulare gonadica cu gonadotropi exogeni – pozitiv
Test de stimulare a FSH/LH cu gonadoliberina GnRH hipotalamica - negativ
GH Hipoglicemie
GH scazut; IGF-1 scazut
Test de stimulare a GH cu somatoliberina GH-RH - negativ
PRL Test de stimulare a PRL cu TRH exogen - negativ
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOFIZARA GLOBAL – explorare
imagistica
• Radiografie sa turceasca

• CT

• RMN

• Campimetrie

• Fund de ochi
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOFIZARA – GLOBAL – forme clinice
particulare
Simptomatice Cu anemie – paloare accentuata
Cu hipoglicemie – fara sudoratie
Cu manifestari psihice: depresie, apatie, confuzie
Functie de varsta La copil: dominata de deficitul de GH; cand asociaza deficit gonadotrop – nanism si
infantilism sexual
La varstnic: diagnostic dificil; simptomatologie suprapusa pe semnele de batranete
Asociate Hipopituitarism anterior si posterior (deficit de ADH), cu DI mascat de insuficienta
corticotropa; devine clinic manifest la instituirea substitutiei glucocorticoide
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOFIZARA – GLOBAL - Evolutie
• In conditii bazale – bine tolerata
• In conditii de agresiuni externe – decompensare si coma hipofizara
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOFIZARA - PARTIAL
• Izolat sau asociat cu o hiperfunctie
• Clinic – depinde de varsta:
• Pre-pubertar:
• Izolat: deficit de GH; deficit de LH/FSH
• Asociat : exces de GH (gigantism) + deficit de LH/FSH (hipogonadism)
• Post-pubertar
• Izolat: rar, de obicei se transforma in global
• Asociat : acromegalie (exces de GH) cu hipogonadism (deficit de LH/FSH); amenoree
(deficit de LH/FSH)- galactoree (exces de PRL)
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOTALAMICA - caracteristici
• Deficit de releasing-hormoni hipotalamici

• Poate asocia semne/simptome particulare:

• Tulburari de apetit (bulimie/anorexie)
• Tulburari de termoreglare (intoleranta la cald/frig)
• Tulburari ale ritmului somn/veghe (insomnie/somnolenta)
• Alterarea comportamentului dipsic (polidipsie/adipsie)

• Testele dinamice arata stimularea tropilor hipofizari la administrarea de

releasing-hormoni exogeni
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOTALAMICA – forme clinice
• Global
• Pre-pubertar: Sdr Laurence-Moon-Biedl-Bardet (polidactilie/sindactilie,
retinita pigmentara-cecitate, obezitate diencefalica, hipogonadism)
• La adult:
• Sdr Babinski-Frohlich (adipozo-genital)
• Sdr Simmonds (casexie)
• Partial
• Pre-pubertar:
• Nanism prin carenta afectiva
• Sdr Kalman de Morsier : hipogonadism si anosmie
• La adult: anorexie nervoasa
Diagnostic diferential al hipopituitarismului
• Insuficiente pluriglandulare periferice de cauza autoimuna (sdr Schmidt -
hipotiroidism autoimun + hipocorticism autoimun);
• Hiperpigmentare
• Titru crescut de anticorpi antitiroidieni si anti celula adrenala;
• TSH, ACTH sunt crescute
• Insuficiente periferice izolate
• Tropul hipofizar corespunzator este crescut
• Nanism Laron
• IGF-1 scazut, GH seric crescut
• Absenta receptorului pt GH
• Nanism Lane
• GH crescut, IGF1 crescut
• Absenta receptiei pentru IGF-1
TRATAMENT

ETIOLOGIC Rareori eficient in a rezolva insuficienta hipofizara

In cazul apoplexiei hipofizare – decompresia chirurgicala prompta e esentiala

TERAPIA DE Cu tropi hipofizari • Costisitoare

SUBSTITUTIE • Administrare exclusiv parenterala
• Aparitia anticorpilor
• Indicatii precise:
• GH in nanism
• Analogi de LH/FSH in infertilitatea de cauza HT-HF
Cu hormoni periferici • Hidrocortizon 10-30mg/24h sau Prednison 5-15 mg/24 h
(HHC i.v. in conditii de urgenta)
• Levo-thyroxin 100-200 mcg/zi
• Estroprogestativ la F
• Testosteron la B
TRATAMENTUL COMEI HIPOFIZARE
URGENTA MEDICALA (+/-
NEUROCHIRURGICALA)
• Suport hidroelectrolitic , energetic
• NaCl 0.09% , 3-4 l/24 j
• Glucoza 10%
• Substitutie hormonala:
• HHC 300-600mg/zi, fractional la 6-8 h
• Levo-tiroxin 200-300mcg/zi administrat pe sonda gastrica sau iv (daca exista preparat disponibil)
• Antibiotice pentru a preveni/trata infectia
• Incalzire progresiva cu paturi
• Ventilatie asistata

• Decompresie chirurgicala prompta in caz de apoplexie hipofizara!!!

NANISMUL HIPOFIZAR
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
• Dominata de deficitul de GH aparut in copilarie
• La nastere – G si L normale;
• Viteza de crestere scade in timp; scadere evidenta dupa varsta de 3
ani
• Curba individuala de crestere se orizontalizeaza
• Proportia segmentelor corporale se pastreaza (nanism armonios)
• Raport B:F = 3-7: 1
• Frecventa: 1/3700-1/10000 de nasteri
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
ETIOPATOGENIE
• Defect congenital de GH/IGF-1

• Malformatii (disgenezie hipofizara, agenezie, hipoplazie, ectopie)

• Leziuni dobandite (tumori, boli infiltrative, infectioase, traumatisme,

iradiere)

• Idiopatic 50-80% dintre cazuri

INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
CLINIC
• Intarziere staturo-ponderala
• Curba de crestere aplatizata
• Proportie normala intre segmentele corpului
• Facies:
• Aspect de papusa
• Pigmentare in fluture
• Riduri fine, aspect infanto-senescent
• Aspect grasut
• Gracilitate scheletica si musculara
• Intarziere pubertara, Infantilism sexual
• Intoleranta la efort
• Voce pitigaiata
• Inteligenta normala, complexe de frustrare; comportament corespunzator varstei staturale
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
IMAGISTIC
• Radiografia de pumn:
• varsta osoasa este intarziata cu 3-4-7 ani fata de varsta
cronologica;
• Radiotransparenta osoasa
• Rgrf sa turceasca:
• sa mica, in forma de omega / sa balonizata
• Slaba pneumatizare a sinusurilor fetei
• Calcificari intra- sau supraselare
• CT/RMN hipotalamo-hipofizar
Radiografia de pumn – varsta osoasa
SA TURCEASCA IN “OMEGA”
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
INVESTIGATII DE LABORATOR
• Uzuale: nu au valoare diagnostica
• Hipoglicemie
• Cresterea ureei serice
• Hiperlipemie
• Hormonale
• GH bazal - scazut
• GH dupa teste de stimulare – lipsa stimularii
• Insulina
• Arginina
• Efort fizic
• GH-RH exogen – face diferentierea intre cauza hipotalamica si cea hipofizara a deficitului de GH
• Determinarea IGF-1 - scazute
• GH monitorizat 24 h - absenta varfurilor de secretie in somnul profund
• Alte explorari hormonale (tiroida, suprarenale, gonade)
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
DIAGNOSTIC POZITIV
• Deficit statural mai mare de 3DS fata de normal;

• Varsta osoasa intarziata

• Prezenta a cel putin jumatate din semnele clinice

• Absenta raspunsului la cel putin 2 teste de stimulare

• Asocierea altor deficite hormonale (HT-HF sau periferice)

INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Intarziere constitutionala a cresterii – deficit statural de pana la3DS sub N
• Nanism psiho-social – se corecteaza la indepartarea factorului nociv
• Alte nanisme endocrine
• Tiroidian
• Pseudo-hipoparatiroidism
• Sdr adreno-genital congenital
• Pubertatea precoce
• Cushing
• DZ
• Sdr Turner, sdr Noonan
• Diferite carente: boli cardiovasculare, digestive, respiratorii
• Discondroplazii
DEFICIT STATURAL
NANISM TIROIDIAN
ACONDROPLAZIE
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A
COPILULUI
FORME CLINICE
Deficit izolat de GH
Deficit GH asociat cu alte deficite
hipofizare
Nanism fara deficit de GH
Nanisme pseudo-hipofizare
Deficit reversibil de GH
25% dintre cazuri
Caracter familial in 50% dintre cazuri
Insuficiente plurihormonale in 2/3 dintre cazuri
Insuficiente bihormonale
Asociat cu DI central
GH anormal, GH biologic inactiv
Laron: absenta receptorului pt GH:
IGF-1 scazut
GH crescut
Lane: Absenta receptorului pentru IGF-1:
IGF-1 crescut
GH- crescut
Exces de corticoizi
Hipofizita
Tumori hipofizare
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
EVOLUTIE, PROGNOSTIC

• Fara tratament:
• Deficitul statural se accentueaza cu varsta
• Probleme de integrare sociala, frustrare
• Infantilismul sexual se accentueaza
• Cu tratament
• Cu cat mai precoce este instituita terapia, cu atat mai bun va fi raspunsul
• GH are activitate antigenica (aparitia anticorpilor anti GH limiteaza raspunsul
terapeutic)

• In formele lezionale si malformative – prognosticul e dat de etiologie

INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
TRATAMENT

GH uman Antigenicitate crescuta, eficienta scade in timp

Abandonat din cauza riscului de boala Creutzfeldt-Jacobs
GH sintetic (inginerie genetica) Administrare im, sc, seara
0.07-0.1 u/kgc/zi, 6-7 zile/sapt
Sub control periodic imagistic al cartilajelor de crestere si al nivelului seric
de IGF-1
Nu se administreaza in etiologia tumorala decat dupa tratamentul
neurochirurgical!!!
IGF-1 In nanismul Laron (defect de receptie a GH la nivel hepatic)
Steroizi anabolici Sub controlul varstei osoase (risc de inchidere precoce a cartilajelor)
Sexoizi La varsta pubertatii;
Tratamentul se poate amana cat timp exista receptivitate pentru GH
CRANIOFARINGIOMUL
• Tumora disontogenica cu histologie benigna si comportament malign
• Se dezvolta pe resturi de canal craniofaringian/ale pungii Rathke
• Ocupa regiunea sellara/suprasellara (85%)
• Crestere lenta, se calcifica
• Asociaza
• Nanism
• Diabet insipid central
• Hipogonadism
• Tratament:
• Chirurgical – tumora are caracter recidivant
• Tratamentul deficitelor asociate
CRANIOFARINGIOM