Sunteți pe pagina 1din 50

Semiologia chirurgicala a

abdomenului
• Cuprins intre torace si escavatia pelvina
• Cavitate abdomino-pelvina
• Anatomic – pereti abdominali continator, viscere –
continut.
• Majoritatea viscerelor sunt invelite de peritoneu –
intraperitoneale si o parte – rinichi, pancreas,
suprarenale – extraperitoneale - retroperitoneale
Anatomie clinica a peretelui abdominal
antero-lateral
• Structura musculo-aponevrotica
• Puncte slabe
• Superior – apendice xifoid si rebordurile costale
• Inferior – simfiza pubiana si arcadele crurale
• Lateral – limitele
Impartire topografica

•Orizontala prin crestele iliace

•Verticale prin mijlocul arcadelor crurale ce intersecteaza


superior extremitatile C VIII
• Hipocondrul drept – cuprins intre rebordul costal, marginea externa a
dreptului abdominal din dreapta si orizontala superioara – lobul drept
hepatic, caile biliare extrahepatice, bulbul duodenal, unghiul drept al
colonului, parte din capul pancreasului

• Epigastrul – intre rebordul costal, apendicele xifoid, orizontala


superioara si marginile dreptilor :Lobul stang hepatic, regiunea celiaca
a lui Luscka, mica curbura gastrica
• Hipocondrul stang – rebordul stang, dreptul stang, orizontala
superioara : Splina, polul superior al stomacului, esofagul abdominal,
portiunea verticala a stomacului, unghiul stang al colonului si coada
pancreasului
•Flancul drept – tangenta la peretele abdominal, marginea externa a
dreptului, cele 2 orizontale : Colon ascendent, portiunea a doua a
duodenului, rinichi drept, cap pancreas

•Mezogastrul – centrat de regiunea ombilicala, delimitat de cele doua


orizontale si de marginile laterale ale dreptilor abdominali : Portiunile
III si IV duodenale, capul, istmul si parte din corpul pancreasului,
primele anse jejunale
• Fosa iliaca dreapta : Corespunde regiunii inghino-abdominale - zona
herniilor inghinale ; Cec, carefur ileo -ceco- apendicular

• Hipogastrul – linia bispinoasa, marginea externa a dreptilor, simfiza


pubiana arcadele crurale : Vezica urinara (plenitudine), anse ileale

• Fosa iliaca stanga: Regiunea inghino-abdominala stanga, colon


sigmoid
Inspectia

• Aspectul pielii
• pigmentari (sarcina)

• Icter

• Echimoze, escoriatii - traumatisme


• Cicatrici postoperatorii

• Retea venoasa vizibile


• Obstacol pe VCI sau V. porta
• Mobilitatea abdomenului

• Modificarile de volum
• Distensia abdominala
• Acute – dilatatia acuta de stomac, ocluzii intestin subtire
• Asimetrica in volvulusul de sigmoid, volvulus de cec
• Cronice – ascita – neoplazica, inflamatorie, tumori voluminoase

Colon dilatat

ciroza Ciroza, hernie ombilicala


• Tumefieri abdominale – deformari ale peretelui cauzate de:

• Leziuni parietale – tumora, hematom, abces


• Leziune intraabdominala care invadeaza peretele (tumori colon,
plastron apendicular)
• Leziuni pseudotumorale, ce ies din cavitatea abdominala printr-un
orificiu preexistent – hernii, sau creat traumatic – eventratii
posttraumatice sau postoperatorii
• Reduceri de volum – denutriti, casxie neoplazica
Participarea abdomenului la actul respirator

• Imobilitatea respiratorie – traduce o leziune peritoneala grava de


tipul peritonitei acute generalizate sau localizate – semn
patognomonic
Palparea abdomenului

• Clinostatism
• Trunchiul usor ridicat
• Coapsele flectate
• Palmele aplicate “a plat”
• Se incepe la distanta de regiunea afectata
• Punctele herniare

• Punctele dureroase

• Aparare sau contractura abdominala

• Explorare a organelor abdominale


Peretele abdominal

• Grosimea stratului de tesut celular subcutanat


• Tonusul peretelui
• Hipoton, flasc, vergeturi, multiple cicatrici (denervarea musculaturii)
• “Tumori” herniare
• eventratii
• Procese inflamatorii - in special in regiunea ombilicala – omfalite

• Tumori ale peretelui - chiste sebacee, lipoame, fibroame,


dermatofibrosarcoame, etc.
Durearea provocata / puncte sau zone
dureroase
• Punctul xifoidian –
corespunde in profunzime
cardiei
• Punctul epigastric – 1/3
sup. cu 1/3 mij. – ulcer
gastric
• Punctul solar - 1/3 mij. cu
1/3 inf. a liniei xifo-
ombilicale – plexul solar
• Punctul McBurney mij. liniei
SIAS-ombilic / zona
triunghiului Iacobovici
• Punctul Morris – linia spino-omb. Intretaie
marginea dreptului
• Punctul Lanz- 1/3 drepte cu 2/3 stg. A
liniei bispinoase
• Punctul Sonnenburg – linia bisp. Cu
marginea laterala a dreptului de partea
dreapta – ureteral mijlociu
• Punct ovarian
Semne – durere produsa de anumite
manevre
• Semnul Murphy – durere in punctul cistic la insinuarea
degetelor sub rebordul costal, pacientul efectuand un
inspir profund – fundul veziculei biliare vine in contact
cu mana ce apasa peretele abd.
• Semnul Mallet-Guy – pacient in decubit lateral drept,
insinuarea degetelor sub rebordul costal stg. – bolile
pancresului distal (corp, coada)
• Semnul Mayo-Robson – durere vie in unghiul costo-
vertebral stg. –pacient in decubit lateral drept – coada
pancresului
• Manevra Javorski – Lapinnski – palparea in triungh. Iacobovici cu
mana dreapta, in timp ce se cere pacientului sa ridice mi dr. deasupra
patului cu gamba in extensie pe genunchi – apendicite retrocecale
• Semnul Blumberg – rebound tenderness – durere la decompresiunea
brusca a peretelui abdominal
• Semnul Rovsing – aparitia durerii in FID la palparea in fosa si flancul
stg. – determinata de cresterea presiunii intraabdominale prin
deplasarea viscerelor
Contractura musculara

• Patognomonic pentru sindromul peritonitic acut


• Falsa contractura – traumatismele vertebromedulare, colici reenale,
ruptura de m. drepti abd..
• Stare de tensiune – rigiditate – musculara, permanenta, involuntara
• Initial localizata apoi generalizata
Explorarea clinica a ficatului

• Ficatul adăpostit în hipocondrul drept şi epigastru,situat profund, în mod normal nu


eate accesibil nici la inspecţie şi nici la palpare, ci doar numai la percutie care poate
determina zona de matitate ce corespunde proiectiei sale parietale
• numai in situaţii patologice (hepatomegalie prin stază vasculară, sau tumorală prin
tumoră propriu-zisă sau tumori parazitare de tipul chistului hidatic) ficatul depăşeşte
rebordul costal, lărgindu-l (ceea ce se întimpla odinioară cu chisturile hidatice gigante
care deformau baza hemitoracelui respectiv), putînd fi recunoscut şi palpat prin
marginea sa antero-superioara
• Această înregistrare clinică a ficatului sub record apare şi in cazurile de hepatoptoza
întîlnită frecvent la indivizii cu torace lung şi îngust longiini) cît şi în cazurile de
anomalii hepatice prin existenţa lobului supranumerar al lui Riedel. Acesta apare ca o
hipertrofie a lobului drept, in special la femeia de peste 60 de ani, ca o tumoră
alungită în sens cranio-caudal ocupînd flancul şi fosa iliacă dreaptă, avînd la palpare o
suprafaţă netedă, nedureroasa
• Pe ficatul normal, la rebord cam se zice în clinică, în mod curent zona
de matitate la percuţie se încadrează intre zona de sonoritate
pulmonară situată deasupra şi cea colică situată dedesubt. Partea
superioară a acestei zone mate se proiectează pe extremitatea
aterioară a celui de al cincilea spaţiu intercostal drept, înălţimea
acestei zone crescand dinspre linia mediană spre flancul drept după
cam urmează: 4 cm pe linia mediană, 10-11 cm pe linia medio-
claviculară şi 13-14 om pe linia axilară anterioară.
• In caz de ptoză se produce o deplasare a matităţii distal, ficatul
devenind accesibil direct la palpare.
• Prin palpare, care trebuie făcută bimanual cu una din maini aplicată
lombar, atunci cînd ficatul e accesibil, se va aprecia aspctul regulat sau
neregulat al parenchimului, consistenţa uniformă sau inegală,
existenţa anor neoformaţii diseminate pe ficat (prezenta de nodului
mici san multipli) care in caz de tumori se insoţesc de o consistenţă
foarte dură.
• Consistenţa ficatului este moale in ficatul cardiac oare dă o
hepatomegalie in armonică/ elastică sau foarte dură in caz de chist
hidatic, inr raport cu evolutia tumorii parazitare.

• Concomitent cu ficatul se va palpa vezicula biliară care in cazuri


patologice se va destinde prin blocarea canalului cistic cel mai adesea
prin calcul, acesta apărind ca o pară cu fundul elastic la peretele
abdominal destins, renitent, foarte dureros - hidropsul vezicular
• Alteori, in caz de hepatomegalie cu icter, printr-un obstacol pe
coledocul inferior (cancer coledocian, al capului pancreatic sau
pancreatită cronică) colecistul se va destinde mult dand o formatiune
renitenta anexata fetei inferioare a ficatului realizand semnul
Courvoisier-Terrier
• Tot in punctul cistic se va palpa uneori vezicula biliară foarte dura,
nedureroasa, la un bolnav cu icter – cu (calculo-cancer) sau fara
calculi.
Explorarea clinica a stomacului

• Prin dispozitia sa in abdomen cu un segment vertical şi unul orizontal stomacul


corespunde in cea mai mare parte din segmentul vertical, rebordului costal stîng şi
peretelni toracic, de la nivelul hipocondrulul stang.
• Prin regiunea antropilorică stomacul este acoperit de ficat, pilorull fiind situat la 4 cm
la dreapta liniei mediane.
• Palparea sa se face numai in cazurile de stomac destins, plin, ca in cazul stenozei
pilorice, cind mişcările gastrice ce caută să invingă obstacolul organic piloric,
desenează sub peretele abdominal ondulatii peristaltice - semnul Kussmaul
• Palparea inregistrează şi clapotajul gastric a jeun ceea ce traduce existenţa lichdului
de staza gastric
• Se pot depista prezenţa unor formaţiuni tumorale, profunde, mobile sau cel mai
adesea fixe spre peretele abdominal posterior, care n-au limite precise dispar adesea
sub rebordul costal sting continuîndu-se pe porţiunea verticală. Ele reprezintă cu cea
mai mare probabilitate un cancer gastric adesesea inoperabil.
Explorarea clinica a splinei

• Splina în mod normal nu este accesibilă examenului


clinic; splenomegalia (creşterea de volum a splinei)
permite palparea organului sub rebordul costal stg.
• Palparea splinei se va face in această situaţie pe
bolnavul aşezat în decubit dorsal, uşor înclinat spre
dreapta, cu bratul sting ridicat şi antebraţul pe vertex
sau pe bolnavul aşezat de la început în decubit lateral şi
cu bratul in aceeaşi poziţie
Explorarea clinica
a rinichilor
• D11-12/ L2-3

• Bimanual Guyon, Israel

• Monomanual Glenard

• Contactul lombar/ balotarea


abdominala
Percutia

• Directa – folosita in abdomenul acut – semnul Mandel


• Percutia mediata, digito-digitala

• Normal – sonoritate de tonalitate inalta – cand organele cavitare


sunt destinse de gaze si tonalitate mai joasa cand contin lichid
• In hipocondrul drept există matitatea hepatică care dispare atunci cînd
apare pneumoperitoneul, determinat de perforaţia unui ulcer gastro-
duodenal şi mai rar a unui alt viscer abdominal, segment al tubului digestiv
(apendice, colon).
• Gazele ce ies din tubul digestiv (de obicei din stomac) urcă spre diafragm în
special pe partea dreaptă şi fac să dispară matitatea hepatică.Traducerea
radiologică a disparitiei matităţii hepatice o constituie prezenta
pneumoperitoneului, care alături de contractura abdominală şi
antecedentele ulceroase, fixează diagnosticul de ulcer gastric sau duodenal
perforate
• Această matitate poate dispare şi în afara abdomenului acut în cazurile de
interpozitie interhepatofrenică a colonului in cadrul aşa zisului sindrom
Kilaiditi
• Sonoritatea abdominală marcată apare in cazul meteorismului
(timpanismnl abdominal) prezent in cazurile de ocluzie intestinală, in
special la nivelul jejuno-ileonului, situaţie în care pe lîngă
hipersonoritate există şi o distensie marcată, vizibilă la inspecţie cît şi
la palpare, care înregistrează o masă intestinală destinsă, de
rezistenţă elastică.
• Inversul hipersonorităţii abdominale din oclnziile acute şi cronice il
reprezintă apariţia unor zone de matitate, noi, pe lîngă cele normale
reprezentate de matitatea hepatică şi splenică.
• Apariţia acestei zone noi, este condiţionată de prezenţa unei colecţii
lichidiene, sau dezvoltarea unei formaţiuni tumorale.
• Ascita, constînd în acumularea de lichid
în cavitatea peritoneală, da o zonă întinsă
de matitate, avînd limita superioară o
curbă cu concavitatea în SUS. '
• Prezenta unui chist ovarian, voluminos,
produce o zonă de matitate întinsă,
aceasta va avea o limită superioară curbă,
dar in sens invers, adică ca convexitatea
în SuS, ceea ce o diferenţiază clinic de
ascită
• Globul vezical (vezica urinara in retentie)
• Percuţia combinată, prin semnul valului
înregistrează existenta lichidului liber în
cavitatea abdomala. Executarea acestei
manevre se face percutînd ca un deget într-un
flanc, cu perceperea la mîna din flancul opus, a
unei unde – valul - atunci cînd un ajutor îşi
plaseasă mina, cu marginea cubitală, pe linia
mediană pentru a împiedica transmterea
vibraţilor prin peretele abdominal.
• Lichidul liber se va constata şi prin schimbarea
poziţiei bolnavului, fosa iliacă dreaptă în decubit
dorsal, devenind sonoră, cînd bolnavul se
aşează in decubit lateral stîng
Auscultatia

• are importanţă în semiologia abdominală, in special în ocluzii,


aceasta înregistrînd existenta unor zgomote hidroaerice care se aud
şi de la distanţă, însoţite de regula de hiperperistaltism intestinal şi
existenţa colicilor (durerilor) abdominale, obiectivînd obstacolul
mecanic in tranzitul intestinal.
TUSEUL RECTAL

• Semnul lui Proust - tipatul Douglas-ului


• Prostata

• Tumorile rectale!!!!!!!!
Semiologia abdomenului traumatic

• Contuzii simple
• Echimoze
• Hematoame
• Revarsate Morell Lavalee
• Contuzii cu leziuni viscerale
• Sdr. peritoneal acut – perforatii primare sau secundare de organe cavitare
• Sdr. de hemoragie interna – rupturi de organe parenchimatoase, dezinsertie
mezenter
Sindromul peritoneal acut

• Contracura abdominala
• Adevarata
• Falsa – leziuni vertebro-medulare, hematoame retroperitoneale
• Absenta respiratiei abdominale
• Durere in zona fixa
• Stare de anxietate
• Absenta tranzitului
• Varsaturi
• Disparitia matitatii hepatice
• Sensibilitate la TR – tipatul Douglasului
Sindromul de hemoragie interna

• Hipovolemie acuta
• Paloare
• Sete
• Lipotimie ortostatica
• Puls accelerat
• Durere difuza cu maxim de intensitate la nivelul proiectiei organului
rupt
• Aparare musculara prin iritatia peritoneala determinata de sangele
din peritoneu
• Matitate deplasabila pe flancuri – hemoperitoneu masiv
• Sensibilitate la TR
• Echimoza ombilicala – semnul Cullen
• Punctia abdominala
• Punctia lavaj
• Hemoperitoneul in 2 timpi – initial ruptura subcapsulara apoi la 1-2
saptamani tablou clinic de hemoragie interna
Semiologia abdomenului traumatic prin
plagi penetrante
• Caracteristica leziunii viscerale – scurgere de bila, continut digestiv,
materii fecale
• In absenta acestora, NU inseamna ca plaga este nepenetranta si fara
leziuni viscerale – EXPLORARE
• Sdr. de hemoragie interna sau peritonitic acut
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

• Parietal
• Hernii si eventratii
• Inflamatorii – fistula ombilicala – uraca, flegmonul tecii dreptilor
• Tumorale
• viscerale
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Include un numar mare de afectiuni cu etiologie variata care impun interventia


chirurgicala in urgenta.
A. Afectiuni care evolueaza catre o stare de soc grav in care se incadreaza:
Infarctul intestinal;
Torsiunile de organe;
Pancreatita acuta necrotica.
B. Afectiuni care evolueaza catre o hemoragie interna:
Sarcini extrauterine rupte, cu inundatie peritoneala;
Ruptura unui hematocel (formatiune chistica parauterina);
Rupturile spontane uterine;
Rupturi de varice esofagiene;
Ulcerul duodenal hemoragic;
Gastrita hemoragica;
Rupturi de anevrisme.
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

C. Afectiuni care determina peritonita:


Perforatii de organe caviatre precum: stomac, duoden, vezicula biliara, intestin
subtire, intestin gros, rect, apendice, vezica urinara.
Perforatiile netraumatice sunt determinate de:
- Ulcere si tumori necrozante;
- Leziuni trofice determinate de o ocluzie intestinala, de un infarct
intestinal sau febra tifoida cu leziuni necrotice ale peretelui intestinal.
Infectii ale cavitatii peritoneale provenite de la leziuni infectioase ale unui
organ abdominal: pot sa survina ca urmare a unei inflamatii de organe, urmate
de extinderea infectiei la peritoneu – apendicita acuta, diverticulita Meckel,
salpingita acuta sau ca urmare a deschiderii in cavitatea peritoneala a unui
abces apendicular, splenic sau hepatic, a unui piosalpinx, a unui abces de ovar,
abces pelvian, a unui chist hidatic infectat, a unui chist de ovar infectat, a unui
abces rece infectat.
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Pot aparea peritonite primare si prin insamantari peritoneale pe cale hematogena:


peritonitele cu pneumococ, peritonitele cu enterococ.
D. Afectiuni care determina ocluzii intestinale:
Volvulus de intestin;
Strangulare de intestin intr-un orificiu herniar sau postoperator sua
posttraumatic;
Invaginare de ansa intestinala;
Tumora sau cicatrice stenozanta;
Calcul biliar;
Ghem de ascarizi.
Cu cat se intervine mai curand si sub protectia unei reanimari intense care
trebuie continuata si postoperator, cu atat sansele de recuperare integrala sunt
mai mari, cu exceptia unor afectiuni extrem de grave, cum ar fi: infarctul
intestinal, pancreatita grava (necrotico-hemoragica), rupturile de anevrisme,
unde oricat de precoce s-ar interveni sansele de vindecare sunt mult mai reduse
decat in celelalte afectiuni.