Curs introductiv

Psihiatrie

Disciplina Psihiatrie
Departamentul Neuroștiințe Clinice
Facultatea de Medicină UMF Carol Davila
Preconcepții psihiatrie

• Afecțiunile psihiatrice afectează puține persoane

• Afecțiunile psihiatrice sunt rezultatul slăbiciunii personale
• Oamenii cu afecțiuni psihiatrice nu se însănătoșesc
niciodată
• Oamenii cu afecțiuni psihiatrice ar trebui să se
însănătoșească singuri
• Oamenii cu afecțiuni psihiatrice sunt violenți și periculoși
 Preconcepții în psihiatrie

• Oamenii cu afecțiuni psihice ar trebui ținuți în

spital
• Tratamentele psihiatrice nu funcționează ori fac
chiar rău
 Sănătatea mintală
Definiție:
• “O stare de bine în cursul căreia
persoana este capabilă să-și utilizeze
calitațile, poate face față stresului
normal al vieții, poate lucra productiv și
poate aduce o contribuție sieși ori
comunității”
 Indicatori ai sănătății mintale

• starea de bine emoțională (satisfacție cu viața așa cum este

ea)
• stare de bine psihologică (auto-acceptare, creștere personală,
deschidere către noi experiențe, optimism, scopuri în viață,
relații pozitive)
• starea de bine socială (acceptare socială bi-directională,
sentimentul comunității, auto-valorizare și senzația de ajutor
oferită societății).
 Conceptul de afecțiune mintală

• este complex și implică interacțiunea dintre factorii

de mediu, socio-culturali și biologici (modelul bio-
psiho-social)
• Definiția tulburării mintale se poate modifica în timp
și depinde parțial de credințele culturale - de ceea ce
este considerat comportament adecvat și deviat
• unii oameni iși minimalizează sau refuză conexiunea
dintre psihic și corp în diferențierea dintre
tulburarea mintală și afecțiunea somatică
 PSIHIATRIE

 
Psihiatria este acea ramură din medicină
care se ocupă cu experiențele psihice
patologice .
 Ce sunt afecțiunile psihiatrice

• În general toate afecțiunile mintale diagnosticabile

• “Afecțiuni caracterizate prin alterări ale gândirii, dispoziției

sau afectului (ori combinații) ce determină suferință și/sau
afectarea funcționalității”. OMS
 Impactul
• Organizația Mondială a Sănătății :
• Tulburările psihice
- pe primele locuri ca și cauze ale invalidității la nivel mondial
- reprezentată de numărul de ani trăiți cu handicap (invaliditate)
• Tulburările de dispoziţie și anxietatea
- Depresia - cauza principala de dizabilitate
- Anxietatea - mai frecventă la femei
• Abuzul de substanțe
- a doua/treia cauză de dizabilitate la nivel mondial, rate mai
ridicate la bărbați
• Schizofrenia și tulburările psihotice înrudite
• - a patra cauză de dizabilitate dintre toate cauzele – în țările
dezvoltate
- cea de a noua cauză de dizabilitate la nivel mondial
 Probleme de tratament
• dintre pacienții diagnosticați - 41.1% primesc tratament:
- 22.8 % de la medicul generalist;
- 16% persoane care lucrează în domeniul sănătății mintale, non-
psihiatri
-12.3% de la un psihiatru

• dintre pacienții tratați - 32.7% beneficiază de tratamentul minim

adecvat
Total cost by disorder and type of cost
(€PPP million, 2010), all disorders

European
Neuropsychop
harmacology,
vol 21,
number 10,
october 2011
11
 Cost per capita of all brain disorders

European Neuropsychopharmacology, vol 21, 12number 10, october 2011

 Psihopatologia

• Psihopatologia reprezintă studiul sistematic al

experiențelor, cogniției și comportamentelor anormale
- studiul consecințelor unei minți tulburate.
 Psihopatologie
• In sec XIX Berios descrie doua formulări ale psihopatologiei
descriptive.
 
• Perspectiva continuității – susținută de psihologi și neuro-
cercetători care priveau fenomenele patologice ca pe o
variație cantitativă a funcției mintale sănătoase.
 
• Perspectiva discontinuității - argumentată de psihiatri care
considerau unele simptome prea bizare ca sa facă parte din
sfera normalității.
• Psihopatologia descriptivă cuprinde:

• evaluarea empatică a experiențelor subiective

și
• observarea comportamentului.
 Aspecte etice

• Psihiatria (medicina), impune ca practicienii să servească

interesele pacientului, cât mai bine cu putință, respectând o
serie de principii
• Principiul hipocratic, primum non nocere

• Educația referitoare la reguli/limite este esențială în formarea

psihiatrilor
• Exista o serie de reguli care trebuiesc
respectate si a căror încălcare
• pune în eșec demersul terapeutic
• afectează pacientul
• implică renumele și integritatea
psihiatrului
• Regulile trebuie înțelese și integrate în
gândirea clinică
• Un accent deosebit se pune pe respectarea autonomiei
pacientului, care se concretizează prin obținerea
consimtământului informat
• Limitele, în concordanță cu latura etică, constituie un
set de reguli care pune la adăpost (de abuzuri) atât
pacientul cât și psihiatrul
 Confidențialitatea
• este un principiu extrem de important în psihiatrie
• este strâns legat de relația terapeutică, de a cărei
calitate depind, în mare masură, rezultatele obținute
• este garantată prin lege
• excepțiile sunt de asemenea prevăzute în lege
• Confidențialitatea le permite pacienților să descrie sentimente,
gânduri etc
• Nu se repetă ceea ce a spus pacientul

• Nu se vor folosi informații aflate de la pacient în scopuri proprii

• Nu se va incerca manipularea pacientului, ca de ex. să-i

influențeze orientarea religioasă
 Ținuta psihiatrului

• Cum vorbește și se îmbracă psihiatrul – aspect

profesional
• Limbajul: nu prea familiar, nu vulgar

• Îmbrăcămintea: nu prea provocatoare

• Atitudinea – trebuie să reflecte respectul față de

pacient
 Limbajul psihiatrului

• să fie clar în tot ceea ce exprimă, nu doar să

evite neîntelegerile de limbaj
• dar și să se arăte deschis, onest, cu o
anumită căldură
• precum și să manifeste respect față de omul
din fața lui
• În cadrul relației terapeutice nu se acceptă contactul
fizic, în afara cazurilor în care medicul dă mâna cu
pacientul
• Nu îmbrațisezi pacientul
• Dacă există un transfer erotic clar se va evita cu atât
mai mult orice contact fizic
• se poate îndruma pacientul unui alt psihiatru
 Aspecte ale relației terapeutice

Psihiatrul trebuie să fie motivat de dorința

•de a fi de folos pacientului

•de a-l înțelege

•de a-i oferi posibilitatea de a se exprima deschis

 Primul interviu

• Familiarizarea cu celălalt

• Obținerea unui istoric al problemelor pacientului

• Formularea unui diagnostic

• Conturarea principalelor probleme şi a scopurilor

tratamentului
• Evaluare cat mai completă, inclusiv a problemelor somatice
 Atitudini față de psihiatrie

• Unii dintre pacienți sau aparținători au idei

preconcepute în legatură cu psihiatria, astfel incât
ideea de a se afla sub un tratament psihiatric poate fi
stânjenitoare

• Aceste atitudini trebuie clarificate încă de la

început, înainte ca ele să se confunde cu problemele
care pot apărea în interacțiunea familiei cu un
membru care merge la psihiatru
 Examinarea
• Psihiatrul trebuie să fie atent :
• la cum arată și vorbește pacientul
• la ceea ce spune pacientul
• asupra lucrurilor neconcordante despre trecutul sau
• asupra felului în care reacționează la comportamentul celor din jur sau
cu diverse ocazii

• Dacă psihopatologia este evidentă – se abordează urgența:

agitația, riscul pentru sine/alții etc
• Pentru cazurile mai puțin evidente, psihiatrul trebuie să
acorde atenție manifestărilor minore ale anxietății:
• ezitarea
• schimbarea subiectului
• tăcerea
• Indiferent de tipul manifestărilor, este nevoie de o
examinare atentă:
• a circumstanțelor în care acestea s-au produs
• ce anume le-a generat şi când au debutat
pentru a întelege mai bine problemele pacientului și in
ce măsură il afectează
• Este rolul psihiatrului să ceară informații despre
• când, cum, unde și cine
atunci când apare un anumit tip de manifestare
Evaluarea în psihiatrie
 Interviul clinic

• Interviul clinic este instrumentul de bază în medicină și în

special în psihiatrie
• El are anumite caracteristici care-l diferențiază de o
conversație obișnuită și anume: are anumite scopuri, include
comunicarea verbală dar și observația, implică o relație
ierarhică în care unul este cel care evaluează, iar celălalt este
cel evaluat
• Folosirea tot mai frecventă a interviului în cadrul cercetării, a
condus la dezvoltarea tehnicii de comunicare, până la apariția
interviurilor structurate și semistructurate
• Practic toate procesele care au loc în psihiatria clinică
au loc în contextul unui interviu: evaluarea inițială,
diagnosticul, tratamentul, înregistrarea progresului
• Nu doar tratamentul psihoterapeutic presupune
interviul, ci și cel farmacoterapeutic
• În cursul acestuia din urmă, psihiatrul şi pacientul sunt angajaţi
intr-un schimb de informații, în procesul de prescriere și
monitorizarea efectelor, care stau la baza oricărui interviu
• Interviurile libere sunt modelate de către clinician în funcție de
scopurile propuse, iar cele standardizate sunt structurate sau
semistructurate
• Acestea din urmă se caracterizează printr-un grad înalt de
fidelitate și validitate, ele fiind utilizate mai frecvent în
cercetare
• Scopurile interviului psihiatric sunt:
• obținerea de informații referitoare la simptomele prezente şi
eventual la antecedente, pentru a depista posibili factori
favorizanți;
• determinarea atitudinii pacientului față de starea sa prezentă;
• observarea comportamentului non-verbal;
• determinarea gradului de disfuncționalitate al subiectului în
relațiile profesionale și interpersonale
• De gradul in care interviul atinge aceste obiective depinde
succesul sau
• Acesta este și unul dintre motivele pentru care interviul psihiatric
nu poate fi lăsat pe seama celor neexperimentați sau a
computerelor
• Chiar dacă interviurile sistematice pot aduce informații prețioase,
ele nu pot indica factorii mai subtili legați de atitudine, evaluarea
relațiilor interpersonale, detectarea semnelor non-verbale, factori
care sunt observați de clinicienii experimentați
• Deși procesul de diagnosticare sau evaluare se poate extinde
de-a lungul câtorva zile sau chiar săptămâni, se recurge de
obicei la un interviu diagnostic inițial care durează 45-90 de
minute
• în cadrul acestui interviu trebuie atinse următoarele obiective:
• stabilirea unei relații,
• obținerea de informații și evaluarea psihopatologiei
• oferirea unui feedback subiectului
• Interviul este prin esența sa un proces interpersonal, iar
calitatea informaţiilor este determinată de încrederea pe
care clinicianul o inspiră pacientului

• Printre elementele abordării se numară: respectul,

compasiunea, autenticitatea

• În primul rând psihiatrul trebuie să urmărească și să

răspundă la emoțiile pacientului. A recunoaște, a
răspunde și a empatiza cu emoțiile înseamnă a arăta
compasiune, căldură, autenticitate.
• O alta tehnică constă în capacitatea de a asculta cu atenție și a
ști când și cum să întrerupi pacientul

• Luarea de notițe în timpul interviului poate să influențeze bunul

mers al acestuia, dacă însă clinicianul poate să urmărească în
continuare subiectul cu atenție, nu apar probleme majore.

• Mediul în care este luat interviul joacă și el un rol important,

asigurarea liniștii și intimității fiind favorabile unei atitudini
deschise.
 Feedback-ul oferit de psihiatru

• În finalul unui interviu, medicul trebuie să-i ofere

pacientului un minimum de informații referitoare
la starea acestuia

• O astfel de atitudine le conferă subiecților

siguranța că sunt ascultați, înțeleși și îngrijiți
• Evaluarea standardizată
• oferă practicienilor posibilitatea de a utiliza metode comune,
având certitudinea că măsurătorile lor vor fi comparabile cu
cele ale altor profesioniști de pe diferite meridiane

• Interviurile structurate pun accentul pe o abordare

descriptivă, sindromală, ateoretică a diagnosticului
 Evaluarea neuropsihologică a adultului

• Evaluarea neuropsihologică a tulburărilor cognitive și

comportamentale produse de dezvoltarea anormală a
creierului sau de afecțiuni ale acestuia.

• Ea are drept scop obținerea unor rezultate

cuantificabile și reproductibile, care pot fi astfel
comparate cu scorurile obținute de subiecți normali,
similari din punct de vedere al vârstei și al
coordonatelor demografice.
• Progresele din domeniul neuro-imagisticii, neuro-
farmacologiei, neuro-fiziologiei au creat noi oportunități
pentru descrierea anomaliilor cerebrale întâlnite în tulburările
psihiatrice și pentru investigarea corelației acestora cu
deficitele neuropsihologice.
 Scalele de evaluare
• Scalele de evaluare în psihiatrie sunt instrumente
care traduc fenomenele clinice în informații obiective
și de obicei cantitative.
• Principiile și motivațiile care au stat la baza dezvoltării
scalelor de evaluare sunt aceleași ca pentru
interviurile structurate:
• În primul rând necesitatea unui limbaj comun internațional
• Deși măsurarea aspectelor psihopatologice pare a fi
mai puțin exacta decât măsurarea altor aspecte ale
patologiei umane (cel mai frecvent exemplu folosit
este hipertensiunea), multe dintre scalele de
psihiatrie sunt capabile să măsoare trăsături corect
alese, după concepte clar formulate.

• Înregistrarea datelor clinice se face într-o manieră

fiabilă (reproductibilă) și comunicabilă.
• Scalele de evaluare sunt aplicate în:
• cercetare,
• clinică,
• Învățământ,
• strategii de dezvoltare ale asistenței sanitare.

• Scalele se aplică in cercetare pentru:

• descrierea loturilor de pacienți,
• evoluția clinică a acestora în diferitele servicii (spital,
ambulator)
• a efectelor tratamentului psihofarmacologic și
psihoterapeutic
• Scalele de evaluare pot fi clasificate în funcție de persoana care
face evaluarea:
• în scale de auto-evaluare (completate de către subiect)

• sau completate de către un observator – un profesionist

(psihiatru, psiholog, asistentă medicală)
• sau de către o persoană apropiată subiectului.
 Scalele de evaluare

• Instrumentele de evaluare pot fi împărțite în

funcție de obiectivele pe care și le propun:
• diagnostic,
• măsurarea severității tulburării,
• măsurarea gradului de funcționare a subiectului etc.

• Scalele de evaluare se adresează în special

ultimelor două obiective.
 Exemple de scale

• Scale pentru depresie: Hamilton, Montgomery-Asberg,

Hospital Anxiety Depression Scale, Beck, Zung
• Scale pentru manie: Young

• Scale pentru schizofrenie: Positive and Negative

Syndrome Scale, Brief Psychiatric Rating Scale
 Factori etiologici
De ce a apărut această boală?
De ce acum, în acest moment?
De ce nu se ameliorează, de ce nu se vindecă?

• Factorii etiologici pot contribui, în stadii diferite, ca:

• Factori predispozanți ai bolii
• Factori precipitanți
• Factori de întreținere

48
 Factorii predispozanți
•  Cresc vulnerabilitatea individului pentru îmbolnăvire în orice moment.
Ei se adresează întrebării ”De ce această boală?”

• Predispoziția poate opera:

a) într-o manieră generală – ex. trăsături anxioase ale personalității -

pacientul are risc crescut de a dezvolta diferite afecțiuni în perioade
mai târzii ale vieții

b) Sau într-un mod de înaltă specificitate crescând riscul pentru o boală

particulară
• de ex. predispoziție genetică pentru coreea Huntington

• unele tipuri de tulburări de personalitate– au un risc mai mare pentru

boli particulare
49
Factorii precipitanți -”De ce în acest
moment?”
•  Determină momentul de debut al bolii

• Unele persoane sunt vulnerabile pentru boli psihice, dar

declanșarea lor se produce abia la adolescență sau mai târziu,
în viața de adult
• În mod obișnuit, factorii precipitanți acționează într-un mod
nespecific, ei determinând momentul de debut al bolii  și nu
tipul bolii – de ex. evenimentele de viață – care presupun
pierderi  pot ajuta la precipitarea aproape a oricărei boli
pentru care pacientul prezintă o vulnerabilitate
predeterminată.

50
 Factorii de întreținere

•  Factori suplimentari de menținere - cei care prelungesc

boala; aceasta continuă mult peste durata obișnuită de
evoluție a acelui tip de tulburare, în condițiile în care
intervențiile terapeutice au fost corecte și complete
• De ex. – majoritatea bolilor afective se ameliorează în
săptămâni sau luni ; dacă tulburările persistă  putem
identifica o cauză care împiedică vindecarea ?

51
 O abordare sistematică
• Va trebui să folosim datele disponibile pentru fiecare pacient,
încercând să răspundem acestor întrebări.
• În fiecare etapă – factorii etiologici pot fi împărțiți în 3 categorii:
a) biologici
b) sociali și
c) psihologici

* Analizați dacă ați descoperit ceva despre pacientul

dumneavoastră care se încadrează în aceste categorii:

52
 I. Factori predispozanți

• A. Biologici:
- genetici
- dereglări intra-uterine
- traume la naștere
- tulburări tardive ale sarcinii care au ca
rezultat tulburări cerebrale sau handicap fizic
- unele tipuri de tulburări de personalitate

53
 I. Factori predispozanți
• B. Sociali:

- deprivare fizică sau emoțională în timpul copilăriei

(datorate conflictelor familiare, doliului sau divorțului
etc.)
- dificultăți cronice - la locul de muncă
- în căsătorie
- în gospodărie
- financiare etc.
- lipsa relațiilor suportive
 
54
 I. Factori predispozanți
• C. Psihologici:
- modele parentale necorespunzătoare
ex: mamă agorafobică sau tată violent
- predispoziție constituțională pentru trăsături somatice (pot fi
parțial și biologice)
- scăzută apreciere și stimă de sine
- unele tipuri de tulburări de personalitate
- folosirea excesivă a mecanismelor particulare de apărare

55
 II. Factori precipitanți

• A. Biologici:
- boală fizică recentă: ex. infecții, răniri, traumatisme
care au drept consecință deficiențe/handicapuri
severe
- boli maligne cu amenințare privind necesitatea unei
intervenții chirurgicale mutilante sau cu risc vital

56
 II. Factori precipitanți
• B. Sociali:

- evenimente recente de viață – în particular cele care implică

amenințarea sau pierderea

ex. - trăiri de inutilitate

- părăsirea casei de către copii

- separare sau divorț

- pierderea unei relații suportive etc.

57
 II. Factori precipitanți
• C. Psihologici:
- răspunsurile subiectului la factorii biologici sau sociali
ex. stările după – doliu sau după intervenții
chirurgicale mutilante
- trăiri de pierdere a stimei de sine
- deznădejdea – lipsa de speranță

58
 III. Factori de întreținere
• A. Biologici:
- handicapuri fizice
- durere persistentă determinată de o boală fizică
- oprirea tratamentului sau apariția de efecte
secundare nedorite ale medicației psihotrope

59
 III. Factori de întreținere
• B. Sociali:
- circumstanțe sociale nefavorabile
- absența relațiilor intime, prietenești
- stări conflictuale (interacțiuni negative) în familie
- absența suportului din partea rudelor cu poziție
dominantă

60
 III. Factorii de întreținere
• C. Psihologici:
- absența speranței (nu așteaptă vindecarea)
- apreciere de sine – scăzută
- evoluția persistentă a simptomelor disforice

61
 Contribuția genetică
•  Transmiterea genetică a tullburărilor psihice se bazează
pe următoarele evidențe:
1. Indici mai crescuți de prevalență la rudele de gradul I
față de riscul pentru populația generală
2. Indici mai crescuți de prevalență la copiii probanzilor
care sunt adoptați de părinți sănătoși
3. Indici mai mari de concordanță la gemenii monizigoți
față la dizigoți
4. Persistența acestei concordanțe crescute, chiar atunci
când gemenii monozigoți au fost separați din copilărie
și crescuți separat.
62
 Contribuția genetică
• Există o variație considerabilă în ceea ce privește măsura în care
diferitele categorii diagnostice au un determinism genetic.
•  De ex. pentru persoanele cu schizofrenie:
- concordanța indicilor pentru rudele de gradul I ale pesoanelor cu
schizofrenie - este între 5 si 15% - comparativ cu ponderea de
1% pentru populația generală
- concordanța indicilor pentru gemenii monozigoți este între 40 și
60% și aceasta rămâne la fel de ridicată pentru gemenii care sunt
crescuți separat de părinții adoptivi.
• Tabloul pentru tulburarea afectivă bipolară urmează același
model
63
 Contribuția genetică
• rezultă din aceste date că există o importantă contribuție genetică
în etiologia bolilor psihice.
• Totuși, natura acestei contribuții este incertă. Nu se poate determina
- nici o genă simplă dominantă
- nici una recesivă deoarece indicii de concordanță sunt prea scăzuți
• De aceea s-a sugerat că transmiterea s-ar datora
- fie unei interacțiuni poligenice (un număr de gene minore diferite care
interacționează pentru a se completa sau modifica între ele)
- fie unei singure gene cu penetranță incompletă.

64
 Contribuția genetică
• Faptul că indicii de concordanță la gemenii monozigoți sunt
considerabili mai scăzuți decât 100% - demonstrează pe de
altă parte importanța contribuției factorilor de mediu.
• Sunt relativ puține boli psihice – în care contribuția genetică
este substanțial mai mare - și în această situație ea se
datorează transmisiei unei singure gene – urmând modelul
mendelian. Ex: coreea Huntington (transmitere autosomală
dominantă), ca și unele din cauzele rare ale handicapului
psihic sever - tubero-scleroza (dominant autosomal) și
fenilcetonuria (autosomal recesivă)

65
 Contribuția genetică
• Pentru cele mai multe dintre bolile psihiatrice obișnuite – formele
nepsihotice ale tulburărilor afective – contribuția genetică este probabil
mică și se bazează mai mult pe transmiterea unei tendințe generale
nevrotice decât o predispoziție pentru o boală specifică.

- este mai mare pentru - stările anxioase

- și pentru tulburările obsesiv-compulsive
decât pentru tulburările depresive

• Unele boli psihice sunt familiale- în sensul că au tendința de a se aglomera

în anumite familii, chiar dacă evidența pentru o contribuție genetică
specifică este redusă.
• Boala depresivă e un exemplu în acest sens, dar nu se știe în ce fel membrii
unei familii își ”comunică” depresia unii altora.
66
 Factorii de mediu
•  Mulți factori din mediu –pot fi implicați în etiologia bolilor
psihice
• Unele sunt evenimente specifice – ex. moartea unui părinte în
copilărie, ce poate avea efect pe termen lung – determinând
tulburări psihice mult mai târziu, în viața adultă
• Altele sunt mai mult dificultăți cronice – cum ar fi, de ex.
căsnicie nefericită sau profesie – necorespunzător plătită - ce
pot avea efect cumulativ, după mulți ani

67
 Evenimente de viață
•  Acestea se referă la schimbări discrete din mediul înconjurător al
persoanei care pot reprezenta surse de amenințare sau de stres
pentru individ.
• Unele studii în domeniu s-au referit la tipuri specifice de
evenimente stresante, în timp ce altele s-au ocupat cu efectele
oricărui tip de eveniment stresant.
• În primul tip de studiu, prospectiv – au fost urmărite grupuri de
subiecți care au avut toți experiențe similare – ca de ex. moartea
partenerului de viață –determinând numărul persoanelor care au
dezvoltat o tulburare psihică în anul următor – comparativ cu
subiecții de control care nu au trăit un asemenea eveniment.
68
 Evenimente de viață

• În cel de-al doilea tip de studii – este analizat un grup de pacienți care
suferă de aceeași boală, de ex. depresie.

• S-a urmărit identificarea mai multe evenimente stresante trăite în

lunile anterioare debutului bolii – comparativ cu subiecții de control.

• Cercetarea atentă a exclus acele evenimente care ar putea fi mai

degrabă efectul decât cauza bolii și a demonstrat tipurile de
evenimente importante în etiologia diferitelor boli psihice.

69
 Evenimente de viață și
schizofrenia
• Evenimentele care pot precipita un episod schizofrenic sunt
oricare evenimente care implică schimbarea și includ atît
evenimente neplăcute cât și ”plăcute” ca de ex: promovarea,
obținerea unei noi slujbe, mutarea într-o locuință nouă etc.
• Cu 3 săptămâni înaintea unui episod schizofrenic –se
evidențiază o creștere de 3 ori mai mare a evenimentelor de
viață de toate tipurile – comparativ cu subiecții martor.
• Scurtimea acestei perioade de risc crescut indică faptul că
evenimentul de viață respectiv are o legătură vagă cu
momentul de declanșare a episodului de boală, în consecință
trebuie să ne uităm și în altă direcție.

70
 Evenimentele de viață și
tulburările afective
• Din contră, cercetarea evenimentelor de viață anterioare debutului
bolilor depresive arată o creștere de 5 ori mai mare a evenimentelor
neplăcute, și acestea pot apărea cu cel puțin 6 luni inaintea debutul
bolii.

• Pot avea o deosebită importanță ”evenimentele de pierdere” – cum

ar fi: doliu, despărțiri, divorț, îmbolnăvirea gravă a unei persoane
apropiate sau sentiment de inutilitate etc.

•  contribuția evenimentelor de eviață la precipitarea unui episod de

depresie e relativ mai mare decat în schizofrenie.

71
 Evenimente de viață
• Desigur mulți oameni trăiesc asemenea evenimente fără să
dezvolte tulburări psihice
• Aceasta demonstrează interacțiunea esențială dintre

- evenimente de viață și

-predispoziție
• În cazul depresiei –de ex. un eveniment de viață stresant este
mai frecvent urmat de un episod depresiv la o femeie căreia îi
lipsește rețeaua de suport social (un factor predispozant
social) și care are o apreciere de sine scăzută (un factor de
personalitate).
72
 Clasificare Kraepelin

• Psihoze

• Nevroze

• Tulburări de personalitate

• Tulburări organice

• Reactiv si endogen

• Funcțional și organic
 Considerații generale

• Psihoze și nevroze : ambele presupun o deteriorare

față de nivelul anterior de funcționare și prezența de
simptome
• Tulburările de personalitate - nu presupun
schimbarea, nu sunt simptome ci sunt trăsături de
personalitate relativ constante de-a lungul întregii
vieți, datorită cărora ”suferă atât persoana în cauză, cât
și cei din jurul ei”
 Psihoze și nevroze

• Discutabilă uneori diferențierea – praguri psihopatologice

• Psihoza: convingeri delirante, fenomene perceptuale

halucinatorii, care modifică comportamentul în sens
psihotic și necesită spitalizare, uneori de urgență
(organice/funcționale)

• Absența criticii bolii

• Scăderea contactului cu realitatea

• Spitalizări nonvoluntare adesea

 Nevroze

• De obicei acuze generale care sugerează suferința somatică,

”suferința organelor” (astenie, amețeli, slăbiciune generală,
cefalee, insomnii, scăderea capacității de concentrare)
• Critica bolii întotdeauna prezentă și intensă, solicită ajutorul
• 1890 – dezvoltarea psihanalizei – 1920 psihologia
comportamentală - au descris mecanismele prin care se
produc simptomele nevrotice (fenomene anxioase, fobice,
obsesive)
 Comportamente
maladaptative
• Alcoolism

• Anorexie nervoasă

• Bulimie nervoasă

• Dependența de droguri

• Autovătămarea ( otrăvirea și automutilarea)

• Unele comportamente sexuale

 MECANISME PSIHOLOGICE DE
APĂRARE
•  Mecanismele psihologice de apărare au fost descrise de
Sigmund Freud (1856-1939)
• Acestea sunt procese inconștiente folosite pentru a proteja
individul de anxietatea generată de impulsiunile interne sau
de amenințările din mediu.
• Subiectul este surprins în mod conștient de experiențele
dureroase și sentimentele neplăcute legate de ele.
• Indivizii tind să aibă mecanisme particulare de apărare pe
care le dobândesc din copilărie şi le folosesc în mod repetat,
deşi uneori ele pot apărea şi brusc, pentru prima oară, în faţa
unei crize neobişnuite.
78
 Mecanisme psihologice de apărare
•  Mecanismele de apărare reprezintă o parte din repertoriul sănătos al
tuturor oamenilor; ar fi dificil să rămânem sănătoşi dacă nu am fi capabili
să suprimăm influenţele neplăcute, inerente vieții cotidiene.
• Uneori apărarea împotriva anxietăţii poate împiedica subiectul să
conștientizeze problemele importante existente în viaţa sa, care ar
necesita rezolvare, luarea de decizii etc
• Alteori, mecanismele de apărare pot determina subiectul să acţioneze în
mod nepotrivit, neadaptativ.
 mecanismele de apărare joacă un rol important în etiologia bolilor
psihice
 pot contribui la predispoziţia sau la precipitarea lor.
* Ne vom ocupa numai de acele mecanisme care au importanţă particulară
asupra înţelegerii bolii.
79
 Represia și Negarea
• Represia – se referă la excluderea din conştiinţă a
impulsiunilor sau emoţiilor care altfel ne-ar provoca suferinţă.
• Negarea – mecanism prin care experienţele sau sentimentele
care ar trebui să genereze anxietate sunt negate sau
împiedicate să intre în conştiinţă.
• Ex: o văduvă păstrează toate obiectele soţului ei neatinse,
găteşte pentru el şi aşteaptă neliniştită să se întoarcă acasă.
Ea îi neagă moartea.
•  Pacienţii cărora doctorii lor le-au spus că au o boală malignă -
se comportă ca şi cum ar urma vindecarea: ei neagă
informaţia primită.
80
 Proiecţia
• Proces prin care propriile tale sentimente sau impulsiuni
(inacceptabile pentru subiect) sunt atribuite celorlalţi.
• De ex. dl. X nu acceptă asigurările și recomandările medicului
său şi se plânge că nimeni nu este capabil să-i dea ajutor. El
proiectează propriile sentimente de neajutorare asupra
doctorului său.
• Proiecţia este un mecanism important în psihozele paranoide,
suferințe în care pacientul este convins că ceilalţi îl persecută:
propriile sale trăiri critice faţă de sine le atribuie celorlalţi.

81
 Introjecţia
•  Mecanism prin care părerile , convingerile altei persoane sunt
încorporate în percepţia de sine a subiectului
• Ex. dl. X. se desconsideră, susținând “că viaţa sa e un eşec” etc,
deşi în realitate a avut multe realizări personale/profesionale.
Criticismul faţă de sine îşi are originea în atitudinea critică a
unui părinte, pe care fiul a introjectat-o; a devenit o parte a
percepţiei de sine.

82
 Idealizarea
•  Mecanism prin care sentimentele ambivalente față de o persoană,
situație, eveniment etc. sunt scindate, astfel că unele sentimente, ex. cele
negative sunt negate, iar cele pozitive sunt introjectate. Astfel acea
persoană devine perfectă.
• Este o trăsătură caracteristică mecanismului prin care ne îndrăgostim.
• Este de asemenea o trăsătură comună a supărării morbide.
• Ex. dna X a avut o relaţie ambivalentă cu mama ei, fiind foarte
dependentă de ea și niciodată capabilă să-i facă pe plac. După moartea
mamei, dna X a reacționat printr-o idealizare inconştientă astfel că îşi
amintea numai calităţile mamei ei şi sentimentele ei proprii de afecţiune
pentru mama ei. Sentimentele negative de mânie şi resentimente au fost
introjectate şi au luat forma ideilor de vinovăţie şi blamare de sine: nu mai
era mama cea care o considera vinovată – ci ea însăşi.

83
 Somatizarea şi conversia
•  Ca mecanism de apărare „somatizarea” presupune centrarea asupra
acuzelor somatice pentru a distrage subiectul de la conştientizarea
conflictelor provocatoare de anxietate.
• Strâns asociat cu acesta este conceptul de conversie - mecanism prin
care afectul determinat de un conflict este complet înlocuit (convertit)
într-un simptom somatic.
• Idealizarea este frecvent asociată conversiei: persoana declară că nu are
nici un fel de alte probleme în afara suferinței somatice şi că dacă
aceasta ar purea fi tratată – viaţa sa ar fi în regulă din toate privinţele.
• Ex. dl X a prezentat o cefalee rebelă timp de 3 ani. El a susținut că nu a
trăit nici un eveniment traumatizant înaintea debutului simptomelor.
Informațiile primite de la soția sa au evidențiat faptul că în ultimul an
au decedat succesiv 3 persoane foarte apropiate lui: tatăl, fratele și cel
mai bun prieten; el a fost “atât de distrus încât nu a putut participa la
funeralii”.
84
 Disociația
• Mecanism de apărare care implică scindarea a două (sau mai
multe) procese mintale care altfel ar fi integrate, o parte
devenind apoi inconştientă.
• Scindarea conştiintei poate determina fenomene ca – amnezia
isterică sau fugile isterice în care sunt menținute comportamente
înalt organizate – în ciuda importantelor tulburări de memorie şi
de înţelegere a mediului înconjurător.
• Disociaţia şi amnezia sunt mecanisme de apărare considerate a fi
predominante în isterie şi simptomele care rezultă sunt descrise
ca „disociative” sau respectiv, simptome „de conversie”.

85