PREZENTARE CAZ CLINIC

Liliana Barbacariu
Medic primar medicina de familie
 Date anamnestice - DB, Iasi, 4 ani, F

Motivele prezentarii:
- stare febrila = 38,5°C
- tuse chinuitoare, iritativa, diurna si nocturna

Istoricul afectiunii:
Copil fara afectiuni deosebite pana la intrarea in colectivitate (la 3 ani),
a prezentat in ultimile 2 luni, 3 episoade diagnosticate ca si pneumonie
interstitiala, caracterizate prin dispnee expiratorie, wheezing, tuse, tratate in
ambulator cu antibiotice (augmentin, unasyn, klacid), mucolitice,
bronhodilatatoare (salbutamol), corticoterapie sistemica (PDN 2mg/kg/zi – 2
dintre episoade), cu remisiune temporara pentru 10-15 zile si apoi reluarea
simptomatologiei.
Episodul actual a debutat in “plina stare de sanatate” , cu fenomene de
IACRS in urma cu 3-4 zile, survenind dupa un interval de aproximativ 2
saptamani de frecventare a colectivitatii.
 Date anamnestice
APF: - I copil, VG=39 S, natural, craniana, APGAR 9, T=49cm,
G=2950g, PC=34cm
- sarcina cu evolutie normala, dispensarizata
- alimentata natural 2 luni, apoi formula, lv dupa 9 luni
- diversificata corect
- profilaxie rahitism si imunizari conf. schemelor
APP: - dupa intrarea in colectivitate, numeroase IACRS, bronsite
- 3 episoade de pneumonie interstitiala in ultimile 2 luni

AHC: - parinti tineri (26-29ani), aparent sanatosi

CV : - locuiesc la bloc, 3 persoane in 2 camere

- fara igrasie, mucegai, animale de casa
- tatal fumator (declarativ copilul neexpus)
 Date clinice – Examen obiectiv
Stare generala buna, afebrila
T=101cm (50th), G=14kg (25th),
AV=110b/min, TA=80/40mmHg
Sdr. Functional respirator: - tuse iritativa dispneizanta, in accese
- dispnee expiratorie, tahipnee, 28/min
- wheezing expirator
- moderat tiraj intercostal
Examen obiectiv pulmonar: - sonoritate pulmonara usor accentuata
- sibilante bilateral
- rare ronflante, subcrepitante la baze
Alte elemente obiective importante:
- obstructie nazala, secretii seromucoase
- amigdale usor hiperemiate, hipertrofiate grd. II
- otic normal
Dezvoltarea neuropsihica adecvata varstei
Diagnostic prezumtiv clinic

Wheezing recurent?

Astm bronsic?

Pneumonie interstitiala?

TBC?

Altele?
 INVESTIGATII PARACLINICE

Pneumonie interstitiala?

- Rx. toracica= infiltrat de tip reticular bilateral pe fond de hiperinflatie

- HLG: Hb=12,5g%, Ht=37%, GR=4,3mil/mmc, GA=7200/mmc, Lf=75%,
PMN=24%, E=1%, Tr=205000/mmc
- Probe inflamatorii: VSH=12mm/h, Fg=3,5 g% , CRP=abs.
- Aspirat din hipofaringe→flora nespecifica, eozinofile absente
- Ac anti VSR - absenti

TBC? – idr cu 2U PPD = negativ

Mucoviscidoza? - Proba transpiratiei - Na=20mEq/l

- Cl = 18mEq/l
 INVESTIGATII PARACLINICE

Toxocaroza? – ELISA toxocara = negativ

Hemosideroza pulmonara?
- aspirat gastric – siderofage absent
- Fe seric = 90μg%

Deficit de α1 antitripsina?→ α1 AT = 260mg%

- electroforeza proteinelor = normal

Deficite imunologice? imunelectroforeza: IgA = 85UI/ml (47-268)

IgG = 90UI/ml (85-200)
IgM = 180UI/ml (70-280)
IgE = 10UI/ml (2,4-34)
 INVESTIGATII PARACLINICE

Malpozitie cardiotuberozitara cu reflux gastro-esofagian?

- tranzit baritat esofagian - normal
- pH-metrie esofagiana – normal
Astm bronsic? – atopie?
- probe functionale respiratorii – imposibil de efectuat
- monitorizarea NO in aerul expirat - neefectuat
(determinarea markerilor inflamatiei alergice)
- teste cutanate - negative

Alte investigatii:
- Examen sumar urina – normal
- Examen coproparazitologic - negativ
- EKG – normal
- Examen ORL – rinofaringita acuta
 Wheezing recurent (adaptat Martinez -1997)

Wheezing tranzitoriu precoce

(60% din cazurile sub 3 ani)

- debuteaza in primele 6 luni de viata

- determinat de alterari structurale si functionale pulmonare

(anomalie de geometrie bronsica)

- fara istoric familial sau personal de atopie

- eozinofile serice si titru IgE totale sunt normale

- caracter autolimitat

- nu dezvolta astm bronsic

 Wheezing recurent (adaptat Martinez -1997)
Wheezing recurent (persistent) non-atopic
- poate debuta din primul an de viata cu episoade de WR in context
virotic (2 luni - 10 ani)
- alterarea congenitala sau dobandita a tonusului bronsic
(prematuritate, mama fumatoare in sarcina, ventilatie mecanica la
nastere, bronsiolita virala → WR postbronsiolitic)

- rolul infectiei virale este considerat cert:

- reducerea functiilor pulmonare
(poate determina inflamatie cronica in caile aeriene)
- HRB crescuta postvirotica
(aditionata unei componente genetice probabile)

- stigmatele de atopie lipsesc

- Nu evolueaza spre astm bronsic

 Wheezing recurent (adaptat Martinez -1997)
Wheezing recurent precoce si persistent –atopic

- episoade recurente de wheezing frecvent neasociate infectiilor virotice

- debut “later in infancy”

- severitate crescuta a paroxismelor

- raspuns bun la bronhodilatatoare

- prezenta stigmatelor de atopie (copil, familie)

- “triggers”: pneumoalergene, efort, fact. climatici, infectii etc.

- raspuns atipic la infectii virale de tract respirator (IgE)

- variabilitate mare a PEF (dovada inflamatiei cronice in caile respiratorii)

- Evolutie cronica spre astm bronsic

 Wheezing recurent (Martinez)

Cel putin 1/3 dintre sugari au wheezing asociat cu infectii

respiratorii

Dintre sugarii cu wheezing → 20% dezvolta astm bronsic

Wheezing recurent + parinti atopici → 40% astm bronsic

Wheezing recurent + dermatita atopica → 50-60% AB

Wheezing recurent + atopie in familie + teste cutanate

pozitive + IgE → 90% astm bronsic
Exista astmatici fara WR si exista WR la non-astmatici
 Criterii de diagnostic astm bronsic
la sugar si copilul mic (adaptat dupa Martinez)
CRITERII MAJORE:
- Spitalizare pentru o forma grava de bronsiolita sau wheezing
- ≥ 3 episoade de wheezing in cadrul infectiilor respiratorii inferioare in
ultimile 6 luni
- Istoric de astm la unul din parinti
- Dermatita atopica
- Sensibilizare dovedita la aeroalergeni

CRITERII MINORE:
- Rinoree in absenta contextului de IACRS
- Wheezing in absenta contextului de IACRS
- Eozinofilie ≥ 5%
- Alergie alimentara
- Sex masculin
1 M + alt criteriu M
1 M + 2 criterii m
 DIAGNOSTIC POZITIV

Wheezing persistent non-atopic – asociat cu

infectie respiratorie virala – argumentare:

- Peste 3 episoade de wheezing asociate cu infectii

respiratorii in ultimile 3 luni

- Stigmate de atopie personala absente :

- teste cutanate negative,
- fara alte manifestari alergice,
- IgE totale normale,
- absenta eozinofiliei
- Absenta stigmatelor de atopie in familie
 Diagnostic diferential

Astm bronsic – criteriile enuntate nu sunt indeplinite

Exista ≥3 episoade de wheezing in ultimile 3 luni, care cedeaza la
tratamentul antiastmatic (bronhodilatatoare, antiinflamator)

Dar - nici un episod nu a necesitat spitalizare pe criteriul severitatii,

- nu exista stigmate de atopie personala sau in familie

- nu s-a putut dovedi alergia alimentara sau la pneumoalergeni,

- toate episoadele de wheezing au debutat in contextul unor

infectii de cai respiratorii ( cel mai probabil virale) – vezi HLG,
probe inflamatorii

- HRB nu poate fi obiectivata (variabilitatea PEF)

 Diagnostic diferential

Infectii pulmonare trenante (viral, atipici)

- imaginea radiologica nu corespunde (infiltrat reticulonodular difuz,
perihilar, benzi hiliofuge)

- aspect viral in HLG, parametrii inflamatori nemodificati

- examenul fizic de cele mai multe ori sarac, dar poate imbraca si
aspectul unui episod de wheezing (mai ales in pneumoniile cu atipici)

- tehnici ELIZA pentru a evidentia Ag virale in secretiile nazofaringiene

( episod acut) – nu sunt disponibile de rutina

- serologia mycoplasma pneumonie - neefectuata

- Ac ptr VSR absenti

- repetitivitatea episoadelor de wheezing dupa o prima infectie cu

adenovirus?
 Diagnostic diferential
Pneumonii bacteriene – tablou infectios patognomonic

Tuberculoza pulmonara – IDR cu 2u PPD – negativ, Rx

Toxocaroza – serologie toxocara negativa

Corp strain inhalat – debut brutal cu tuse si dispnee

paroxistica, Rx – tulburari localizate de ventilatie

Fibroza chistica – sdr. malabsorbtie cr.→ malnutritie

- disfunctie respiratorie cronica
- proba transpiratiei – negativa
 Diagnostic diferential

Deficit de α1 AT – insuficienta respiratorie cronica +/- ciroza

hepatica
- α1 AT in ser – normala

Deficit imunologic IgA – imunelectroforeza normala

Displazia bronhopulmonara – anamneza de ventilatie

asistata la nastere absenta

Reflux gastroesofagian – pH metrie inferioara esofagiana

normala

Tumori (limfom), adenopatii mediastinale, compresii

vasculare (malformatii) – Rx toracica nesugestiva
 Diagnostic diferential

Malformatii cardiace congenitale, insuficienta cardiaca

- examen clinic normal, cord normal radiologic, EKG normal

Hemosideroza pulmonara
- debut intre 1-7 ani
- hemoptizii recurente
- insuficienta respiratorie cronic progresiva ( tahipnee, wheezing,
cianoza)
- malnutritie
- anemie feripriva rezistenta la tratament
- siderofage in aspiratul gastric
 Obiective terapeutice

Suprimarea procesului inflamator cronic de la nivelul

mucoasei bronsice

Repermeabilizarea cailor respiratorii

Simptomatologie diurna si nocturna minima (ideal

absenta)

Exacerbari minime (ideal absente)

Efecte adverse minime ale medicatiei

 Tratamentul in trepte al WR la copilul cu varsta
intre 2-6 ani

Fara atacuri
anterioare
in primii 2 ani

< 3 episoade de wheezing ≥ 3 episoade de wheezing

Treapta 2 Treapta 3 CTO + BASD 5 zile
CTO + BASD 5 zile CTI +/- MoNa 3 luni

Recaderi dupa tratament Raspuns slab

Se repeta treapta 3 Treapta 4 CTI dz
(6-12luni) medii/mari+BALD, MoNa

Lipsa de raspuns
Revista de alergologie si imunologie clinica, dec. 2008 Treapta 5
CTO 3-4 S. apoi treapta 4
 Tratamentul episodului acut de wheezing

Tratament:

- Bronhodilatator po = Salbutamol 2mg la 6 ore

(0,1-0,2mg/kg/dz de 3-4 ori/zi), 7 zile (inca 2 zile dupa disparitia
wheezingului)
- CTO = prednison 2mg/kg/zi, 5 zile
- mucolitice – cu prudenta

Inrijiri generale:

- hidratare adecvata
- DNF
 Terapia de fond

Tratament antiinflamator cronic (minim 3 luni)

CTI ( Becloforte 250μg/puff, 1 puff x2/zi, babyhaler) +
Montelukast sodic (MoNa) – Singulair 4mg, seara

Evitarea expunerii la agenti infectiosi (infectii virale) pentru a

preveni reactivarile procesului inflamator (evitarea colectivitatii ?)

Imunomodulare antivirala: Izoprinosina 50mg/kg/zi, 10 zile lunar, 3

luni consecutiv

Vaccinare antipneumococica (Prevenar) si antihaemophilus

influenzae tip B (Hiberix, Act-Hib)

Vaccinare antigripala sezoniera

 Evolutie – Prognostic
Evolutia – lent favorabila
- nu a mai frecventat colectivitatea de prescolari in urmatoarele 9
luni

- episod de wheezing in context de infectie virala dovedita (HLG,

probe inflamatorii)- la 1 luna de la inceperea trat.

- evaluare pediatru la interval de 3 luni → modificarea medicatiei:

inca 3 luni cu Flixotide 50μgx2/zi + Singulair 4 mg/zi, apoi inca 3 luni Singulair
4mg/zi (pana in nov.)

- octombrie – reincepe sa frecventeze colectivitatea

- fara episoade de wheezing pana in prezent (6 ani)

Prognosticul – favorabil?
- riscul scazut de a dezvolta astm bronsic
(vechile bronsite astmatiforme din copilarie aflate in anamneza multor tineri liceeni sanatosi)
- probe functionale respiratorii cand varsta va permite?
 Discutii
Infectia virala

Hiperreactivitate bronsica

Inflamatie persistenta
in caile respiratorii

Alterarea epiteliului respirator

Scade chemotactismul si
activitatea fagocitara a PMN

Scade clearance-ul mucociliar

Eliberare mediatori: IL6, histamina,

leucotriene, prostaglandine
 Discutii
WR la sugar si copilul mic
→ dificila incadrarea diagnostica
→ dificila abordarea terapeutica

Diagnosticul astmului bronsic la sugar si copilul mic dificil

absenta criteriilor de certitudine
(probe functionale respiratorii greu de efectuat si interpretat)

Ecuatia comuna de diagnostic:

WR + HRB + Atopie = AB

Wheezing recurent asociat cu infectii respiratorii virale?

(poate fi o situatie reversibila sub tratament)
sau

Astm bronsic ?
(boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii inferioare - nu se vindeca, dar
poate fi controlata)?