FARMACOLOGIE CLINICĂ

MEDICAŢIA ANTIANGINOASĂ
CLASA DE AGENŢI EXEMPLE
FARMACOLOGICI
NITRAŢI ORGANICI ISOSORBID DINITRAT
ISOSORBID MONONITRAT
PENTAERITRIL TETRANITRAT
NITROGLICERINĂ
BETABLOCANTE ACEBUTOLOL
ATENOLOL
METOPROLOL
PROPRANOLOL
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU AMLODIPINĂ
FELODIPINĂ
NICARDIPINĂ
NIFEDIPINĂ
DILTIAZEM
VERAPAMIL
BLOCANTELE CURENȚILOR If IVABRADINA
BLOCANTE ALE CANALELOR DE SODIU RANOLAZINĂ
 ASPECTE CLINICE
ANGINA CLASICĂ, STABILĂ, DE EFORT
Are ca mecanism fiziopatologic reducerea perfuziei
coronariene prin obstrucție fixă de natură aterosclerotică, iar
la activitate fizică/stimulare emoțională/orice efort fluxul
sanguin nu poate crește, cordul fiind vulnerabil la ischemie.
Se administrează nitroglicerină la nevoie și se recomandă
repaus în condițiile apariției anginei, pentru scăderea
necesarului de oxigen.
Uneori ischemia poate fi nedureroasă- angină silențioasă.
Angina stabilă este forma în care durerea toracică nu se
modifică de la o zi la alta.
 ASPECTE CLINICE
ANGINA INSTABILĂ
Formă situată între angina stabilă și infarctul miocardic.
Durerea toracică apare cu frecvență, durată și
intensitate crescută, precipitată de eforturi din ce în ce
mai mici.
Simptomele nu sunt ameliorate de nitroglicerină sau de
repaus.
Necesită spitalizare și tratament pentru prevenirea
progresiei spre infarct/deces.
 ASPECTE CLINICE
ANGINA PRINZMETAL, VASOSPASTICĂ SAU DE
REPAUS
Are la bază un vasospasm coronarian ce scade fluxul
sanguin miocardic și apare în condiții de repaus.
De cele mai multe ori simptomele dispar la
administrarea de vasodilatatoare coronariene, de tipul
nitroglicerinei şi la blocantele de calciu.
ANGINA MIXTĂ
Formele avansate de angină constau în simptome de
repaus şi la efort, sugerând un obstacol fix asociat cu
disfuncţie endotelială şi boală vasospastică.
 ASPECTE CLINICE
SINDROMUL CORONARIAN ACUT
Este o urgenţă şi de obicei este consecinţa unei plăci
aterosclerotice rupte, cu tromboza secundară a arterei
coronare.
Dacă trombul obstruează vasul sanguin aproape în
totalitate, iar ocluzia nu este tratată eficient, în final se
ajunge la necroză cardiacă (infarct miocardic).
Infarctul poate fi:
- cu supradenivelare ST (STEMI)
-fără supradenivelare ST (NSTEMI)
-angină instabilă (fără biomarkeri de necroză)
 NITRAȚII ORGANICI
Nitroglicerina a fost prima medicație antianginoasă
folosită (William Murrell, 1879) și este în continuare
medicație de primă linie pentru mulți pacienți
(nitroglicerina cu eliberare imediată).
Nitrații au acțiune venodilatatoare (reduc astfel
presarcina și implicit consumul miocardic de oxigen),
coronarodilatatoare, modest efect dilatator
arteriolar
Nitrații scad necesarul miocardic de oxigen prin
producerea vasodilatației sistemice, fenomen ce
reduce stresul asupra peretelui ventricular sistolic.
 NITRAȚII ORGANICI

Nitrații relaxează musculatura netedă (în principal la nivelul venelor) prin penetrarea
peretelui celular și transformarea lor la NO. Dacă dozele mici nu acționează semnificativ
la nivelul pereților arteriali, dozele mari scad TA prin acțiune la acest nivel.
 NITRAȚII ORGANICI
La pacienții cu AP de efort se obține, prin
administrarea nitraților, îmbunătățirea toleranței la
eforturi fizice, creșterea timpului până la apariția
simptomelor și a depresiei ST în timpul probelor de
efort.
Efectele antianginoase ale nitraților sunt mai mari
când se combină cu beta-blocante sau calciu-
blocante.
Administrarea îndelungată produce toleranță.
Nitrații nu au efect direct cronotrop sau inotrop.
 NITRAȚII ORGANICI
Pacienții cu hipovolemie sunt mai sensibili la efectele
arteriolare ale nitraților și pot avea scăderi semnificative
ale TA, care agravează ischemia miocardică.
De asemenea, dilatația arteriolară la nivel facial
determină flushing, iar la nivel meningeal- cefalee.
Venodilatația poate determina hipotensiune și
bradicardie prin mecanism vago-vagal (reflex Bezold-
Jarisch).
Nitrații au și efecte antiplachetare și antitrombotice,
dar semnificația clinică a acestora este incertă.
 NITRAȚII ORGANICI
NITROGLICERINA SUBLINGUALĂ este terapia de
elecție pentru episoadele anginoase și are acțiune
profilactică pentru AP de efort atunci când pacientul
este expus unor astfel de factori.
Debutul acțiunii este în 2-5 min și durata acțiunii 15-
30 min.
Doza recomandată este 0.3-0.4 mg, dar se poate lua
doar 50% din această doză dacă pacientul devine
hipotensiv sau dezvoltă simptome de tipul
cefalee/flushing la doze mari.
 NITRAȚII ORGANICI
NITROGLICERINA SUBLINGUALĂ este terapia de
elecție pentru episoadele anginoase și are acțiune
profilactică pentru AP de efort atunci când pacientul
este expus unor astfel de factori stresori fizici (inclusiv
frigul, de ex.) sau chiar emoționali.
Debutul acțiunii este în 2-5 min și durata acțiunii 15-
30 min.
Doza recomandată este 0.3-0.4 mg, dar se poate lua
doar 50% dacă pacientul devine hipotensiv sau
dezvoltă simptome de tipul cefalee/flushing la doze
mari.
 NITRAȚII ORGANICI
NITROGLICERINA SPRAY este o metodă la fel de
eficientă de livrare a agentului farmacologic (0.4
mg/doză).
Se administrează 1-2 puf-uri la debutul atacului anginos
și până la 3 puf-uri într-un interval de 15 minute.
NITROGLICERINĂ TRANSDERMICĂ
Debutul acțiunii este la 30 min, cu o durată de acțiune
de 8-14h. Se recomandă purtarea lor 12h, apoi 12h fără
plasture, pentru evitarea instalării toleranței.
Doza uzuală este 0.2-0.8 mg/h
 NITRAȚII ORGANICI
ISOSORBID DINITRAT
Are debutul acțiunii în 15-30 min și durata acțiunii 3-6 h.
Doze zilnice 10-40 mg x3/zi.
ISOSORBID MONONITRAT
Dozele sunt similare cu ale isosorbidului dinitrat.
PENTAERITRIL TETRANITRAT
Vasodilatator cu acțiune lungă utilizat în terapia anginei,
unele studii indicând lipsa instalării toleranței la acest
agent.
 NITRAȚII ORGANICI
CONTRAINDICAȚII
-coadministrarea de sildenafil, vardenafil, tadalafil= risc de
hipotensiune severă
-cardiomiopatie hipertrofică= risc de creștere/inducere a
obstrucției fluxului sanguin
-infarct ventricular drept= risc de hipotensiune
PRECAUȚII:
-stenoză aortică severă, depleție de volum
-glaucom (risc de creștere a presiunii intraoculare)
-IR; IH severă (crește riscul de methemoglobinemie)
-hipertiroidie
 NITRAȚII ORGANICI
SUPRADOZAREA
Clinic: hipotensiune severă, tahicardie reflexă, fatigabilitate, vertij,
anxietate, bufeuri, febră, vărsături și diaree; methemoglobinemia poate fi
evidențiată clinic prin culoarea albăstruie a buzelor, patului unghial și
palmelor.
Tratament: în prima oră de la supradozare se poate administra cărbune
activat; monitorizare strictă 12 h; repleție volemică, perfuzie cu
noradrenalină/dopamină. Nu se recomandă epinefrină sau compuși
similari.
Pentru methemoglobinemie: vitamina C oral sau săruri de sodiu iv,
albastru de metilen soluție iv, albastru de toluină iv, terapie cu O2, HD,
transfuzii.
Pentru convulsii: diazepam sau clonazepam iv, fenobarbital, fenitoină sau
propofol.
 NITRAȚII ORGANICI
 Conform Ghidurilor American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/American College of
Physicians/American Association for Thoracic Surgery/Preventive
Cardiovascular Nurses Association/Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons din 2014:
 Nitrații cu acțiune prelungită se prescriu pentru
controlul simptomelor anginoase dacă sunt
contraindicații sau reacții adverse pentru beta-blocante
 Nitrații cu acțiune prelungită se adaugă la betablocante
pentru controlul anginei dacă monoterapia cu
betablocante nu are succes.
 Nitroglicerina sublingual sau spray se recomandă pentru
controlul imediat al simptomelor anginoase.
 BETA-BLOCANTELE
SUBTIPUL EFECTE FIZIOLOGICE
RECEPTORAL
BETA-1 Localizați în principal în miocard, stimularea lor produce
creșterea AV, a contractilității, conducerii AV, scăderea
perioadei refractare a nAV
BETA-2 Localizați în miocard, dar mai ales în bronșii și musculatura
vasculară periferică. Activarea lor conduce la vasodilatație și
bronhodilatație.
BETA-3 Localizați în țesutul adipos și cord. Activarea lor mediază
termogeneza indusă de catecolamine și scade contractilitatea
cardiacă.
 BETA-BLOCANTELE
Administrarea terapiei cu betablocante în mod cronic
conduce la creșterea densității receptorale
(fenomenul de up-reglare).
Ca urmare, scoaterea bruscă a acestor medicamente
produce o suprasensibilizare la catecolamine, posibilă
precipitare a anginei, IM și decesului.
 BETA-BLOCANTELE
EFECTELE AGENȚILOR BETA- SUBSTRATUL EFECTELOR
BLOCANȚI
Scăderea necesarului de O2 al Scad frecvența cardiacă
miocardului atât în timpul efortului, Scad forța de contracție a miocardului
cât și în repaus
Scad stresul asupra pereților VS Scad TA

Acțiuni asupra circulației coronariene Inhibă vasodilatația coronariană

mediată adrenergic, crescând astfel
rezistența coronarelor și scăzând fluxul
coronarian
Scade însă AV și crește astfel perfuzia
coronariană prin prelungirea diastolei
 BETA-BLOCANTELE
Beta-blocantele neselective- adică acei agenți care
blochează preferențial receptorii beta-1- (propranololul, de
ex.) pot exacerba vasospasmul coronar la cei cu angină
vasospastică
Metoprololul și atenololul sunt cardioselective, dar este de
reținut că la doze mari toate beta-blocantele devin
neselective
Agenții cu activitate intrinsecă simpatomimetică –sau
agoniști parțiali- (de ex. pindolol, acebutolol) pot crește
AV de repaus, dar sunt eficienți în terapia anginei întrucât
scăderea AV de efort este de importanță primară. Totuși,
ei sunt considerați mai puțin eficienți în angină.
 BETA-BLOCANTELE
EFECTE ADVERSE
-scăderea AV, a contractilității, conducerii nodale AV
-bronhoconstricție prin blocada receptorilro beta-2 (în cazul agenților
neselectivi și a dozelor mari de agenți cardioselectivi), de aceea se
recomandă precauție în BPOC/astm
-agravarea simptomelor de boală arterială periferică sau fenomen
Reynaud, dar agenții beta-1 selectivi pot fi tolerați în claudicația
moderată/ușoară
-fatigabilitatea poate fi datorată reducerii fluxului cardiac sau efectelor
directe asupra SNC
-coșmaruri, insomnie, halucinații, depresie, toate prin acțiune la nivel
central și mai frecvent observate la vârstnici
-disfuncție erectilă
 BETA-BLOCANTELE
ALEGEREA AGENTULUI BETA-BLOCANT
-agenții cardioselectivi de tipul atenolol/metoprolol sunt de preferat
-propranololul (agent neselectiv) are avantajul prețului mic, dar și
dezavantaje legate de limitarea indicațiilor sale în unele comorbidități
precum BPOC, astm, arteriopatie periferică, diabet, depresie
-beta-blocante cu activitate intrinsecă sunt mai puțin utilizate în
angina stabilă, cu excepția pacienților bradicardici
-terapie inițială în angina stabilă din boala ischemică cardiacă
-se poate asocia un beta-blocant cu un nitrat organic pentru creșterea
toleranței la efort și a duratei efortului
 CALCIU-BLOCANTELE
 În ischemie influxul de calciu este crescut din cauza depolarizării
membranare induse de hipoxie
 Intrarea unei cantități mari de ioni de calciu în celule determină o
eliberare intracelulară de calciu
 Calciul crescut activează enzime care consumă rezervele de ATP,
agravând astfel ischemia
 Calciu-blocantele previn intrarea calciului în celulele musculare
cardiace și în pereții arteriali, fiind astfel vasodilatatoare
 Scad tonusul musculaturii netede și a rezistenței vasculare
 Scad rezistența arteriolară periferică și rezistența din arterele coronare
 Utile în terapia anginei vasospastice și a anginei induse de efort
 CALCIU-BLOCANTELE
 VERAPAMILUL are acțiuni
predominant pe miocard
 NIFEDIPINA acționează mai
ales la nivelul vaselor periferice
 DILTIAZEMUL are acțiuni
intermediare
 Toate calciu-blocantele scad TA
 Pot agrava IC prin efect inotrop-
negativ
 Blocantele canalelor de calciu
acționează asupra canalelor de tip
L
 CALCIU-BLOCANTELE
DIHIDROPIRIDINE
Doze uzuale eficiente: nifedipină 30 mg/zi, nicardipină 30-60 mg/zi, amlodipina 10 mg/zi

ACȚIUNI
-blochează canalele L de calciu în manieră dependentă de doză
-au selectivitate mai mare pe musculatura netedă decât pe miocard, fiind mai
puternic vasodilatatoare comparativ cu verapamilul sau diltiazemul
-produc vasodilatație coronariană, scad rezistență coronariană, cresc fluxul
coronar, pot crește dezvoltarea coronarelor colaterale
-pot produce un reflex beta-adrenergic puternic, cu tahicardie reflexă

EFECTE SECUNDARE ȘI PRECAUȚII

-edeme periferice, flushing, cefalee, congestie facială, toate cauzate de
vasodilatație periferică- în special la nifedipină, mai puțin la dihidropiridinele de
a doua generație (amlodipină/nicardipină); constipație;
-nifedipina apoate exacerba ischemia la unii pacienți prin tahicardia reflexă, deci
NU se recomandă la pacienții cu angină instabilă/infarct miocardic
-precauție în caz de angină și depresie miocardică, din cauza efectului inotrop
negativ
 CALCIU-BLOCANTELE
VERAPAMIL
Doze uzuale eficiente 360-480 mg/zi
ACȚIUNI
-scade conducerea AV direct
-scade contractilitatea, TA și necesarul de O2
-efect inotrop mai puternic decât nifedipina, dar vasodilatator mai slab
-efect cronotrop negativ
EFECTE SECUNDARE ȘI PRECAUȚII
-poate exacerba IC la pacienții cu disfuncție cardiacă, din cauza efectului său
inotrop negativ și mai ales în combinație cu beta-blocantele
-scăderea conducerii cardiace face ca acești agenți să fie contraindicați în SSS și
blocul atrio-ventricular
-determină constipație
-crește concentrația digoxinei
-metabolizat extensiv hepatic, necesită precauție în IH
 CALCIU-BLOCANTELE
DILTIAZEM
Doze uzuale eficiente 240-360 mg/zi
ACȚIUNI
-este un agent puternic coronarodilatator
-are acțiune arteriodilatatoare ușoară, crește fluxul sanguin prin vasele
coronariene epicardice, colateralele coronariene, miocardul normal și ischemic,
scade TA medie
-scade automatismul nodului sinusal și conducerea nAV, mai puțin însă decât
verapamilul
-efect inotrop negativ
EFECTE SECUNDARE ȘI PRECAUȚII
-mai bine tolerat decât alte calciu-blocante, nefiind nici arteriodilatator sistemic
puternic și nici deprimant miocardic
-metabolizare extensivă hepatică, necesită modificarea dozelor în IH
BLOCANTELE CANALELOR DE SODIU
RANOLAZINĂ
-inhibă faza tardivă a curentului de sodiu
-ameliorează raportul dintre fluxul și necesarul de O2
-reduce supraîncărcarea celulară cu Na și Ca și ameliorează
astfel funcția diastolică
-tratamentul anginei cronice
-monoterapie/în asociere cu alte terapii antianginoase
- de regulă este considerat un agent de linia a doua
-inițial 500 mgx2/zi, apoi ca tratament de întreținere 1000
mgx2/zi
 BLOCANTELE CURENŢILOR If
If (f=funny)este un curent de Na-K activat de
hiperpolarizarea celulară și modulat de sistemul nervos
vegetativ
If este foarte important pentru reglarea activității de
pacemaker a nSA
IVABRADINA inhibă selectiv curentul If în mod
dependent de doză, reducând activitatea de pacemaker a
nSA și încetinind astfel frecvența cardiacă, permițând un
flux sanguin mai bun către miocard
Se recomandă Ivabradină în angina însoțită de IC la
pacienții care au AV minim 70/min
 BLOCANTELE CURENŢILOR If
 Se recomandă la adulții cu angină pectrorală stabilă care nu tolerează
sau au contraindicații la beta-blocante
 Se recomandă în combinație cu beta-blocant dacă pacienții nu sunt
controlați cu dozele optime de acest medicament
 Poate fi administrată și în IC fără angină, în IC clasele NYHA II-IV cu
disfuncție sistolică, cu ritm sinusal și AV minim 75/min, în combinație
cu beta-blocant sau dacă beta-blocantele nu sunt tolerate sau sunt
contraindicate
 Doza de inițiere maxim 5 mg x2/zi
 Doza de menținere maxim 7.5 mg x2/zi
 Dacă nu apar ameliorări în 3 luni medicația se discontinuă
 Dacă AV în repaus scade sub 50 pe durata tratamentului sau dacă apar
simptome corelabile cu bradicardia se oprește tratamentul

STRATEGII DE MANAGEMENT
Pentru ameliorarea rapidă a simptomelor:
NITROGLICERINĂ sublingual/bucal + aspirină 75-100 mg/zi
ANGINA VASOSPASTICĂ (PRINZMETAL)
-CALCIU-BLOCANTE
-NITRAȚI CU ACȚIUNE LUNGĂ
ANGINA STABILĂ
-BETA-BLOCANTE CARDIOSELECTIVE (dacă sunt
contraindicate se inițiază CALCIU-BLOCANTE)
-Dacă nu este eficientă monoterapia cu beta-blocant, se
asociază un nitrat cu acțiune lungă sau un calciu-blocant
-Dacă în continuare nu sunt rezultate satisfăcătoare, se
inițiază terapie triplă, cu adăugare de ranolazină sau se
înlocuiește medicația curentă cu ranolazină
 STRATEGII DE MANAGEMENT
DIAGNOSTIC MEDICAMENTE RECOMANDATE

ANGINĂ+ INFARCT MIOCARDIC Nitrat cu acțiune lungă, beta-blocante

RECENT

ANGINĂ+ ASTM/BPOC Nitrat cu acțiune lungă, calciu-blocante

ANGINĂ+ HIPERTENSIUNE Beta-blocante, calciu-blocante

ANGINĂ+ DIABET Nitrat cu acțiune lungă, calciu-blocante

ANGINĂ+ BOALĂ RENALĂ CRONICĂ Nitrat cu acțiune lungă, calciu-blocante

ANGINĂ+ DEPRESIE MAJORĂ Nitrați organici, calciu-blocante

ANGINĂ VASOSPASTICĂ
 CAZ CLINIC
Pacient în vârstă de 46 de ani se prezintă la UPU
pentru episoade anginoase instalate în repaus
Fumător, 15 țigări/zi, ocazional consumă alcool
Fără APP cunoscute
Se administrează nitroglicerină sublingual, sub care
durerea dispare
Se efectuează un ECG care evidențiază
supradenivelări ocazionale de ST
 CAZ CLINIC
Angiografia determină existența unui spasm
coronarian
 CAZ CLINIC
Test de efort negativ
 CAZ CLINIC
Diagnostic diferențial
-coronarografia se recomandă pentru a exclude bolile
obstructive de artere coronariene severe care au
indicație de revascularizare
-boala de reflux gastroesofagian cu spasm esofagian
-sindromul X cardiac (angina microvasculară)= testul
de efort este însă negativ în cazul pacientului nostru
-STEMI (dar modificările de ST sunt doar tranzitorii,
spre deosebire de STEMI), pericardita acută (ecografia
ajută la diagnosticul diferențial)
 CAZ CLINIC
Tratament
-nitroglicerină sublingual la fiecare episod
-încetarea fumatului (fumatul este un trigger pentru
episoadele de angină)
-diltiazem 360 mg/zi ca tratament de întreținere
-se poate opta în locul calciu-blocantului pentru un nitrat
cu acțiune lungă, care este dovedit eficient în combaterea
anginei, dar există riscul instalării toleranței
-totuși, dacă pacientul va răspunde insuficient la diltiazem,
se va putea adăuga isosorbid mononitrat 30-60 mg/zi
TERAPIA FARMACOLOGICĂ
 INSUFICIENȚA CARDIACĂ
CLASA FARMACOLOGICĂ EXEMPLE DE AGENȚI

INHIBITORII ENZIMEI DE CAPTOPRIL, ENALAPRIL, FOSINOPRIL,

CONVERSIE LISINOPRIL, QUINAPRIL, RAMIPRIL

BLOCANȚI AI RECEPTORILOR CANDESARTAN, LOSARTAN,

DE ANGIOTENSINĂ TELMISARTAN, VALSARTAN
BLOCANTE ALE BETA- ATENOLOL, CARVEDILOL,
RECEPTORILOR METOPROLOL

DIURETICE BUMETANIDĂ, FUROSEMID,

HIDROCLOROTIAZIDĂ, METAZOLONA
 INSUFICIENȚA CARDIACĂ
CLASA FARMACOLOGICĂ EXEMPLE DE AGENȚI

VASODILATATOARE DIRECTE HIDRALAZINĂ, ISOSORBID DINITRAT,

ISOSORBID MONONITRAT,
NITROPRUSIAT DE SODIU
AGENŢI INOTROPI DIGOXIN, DOBUTAMINA, INAMRINONA
(AMRINONA), MILRINONA
ANTAGONIŞTI AI SPIRONOLACTONĂ, EPLERENONĂ
MINERALOCORTICOIZILOR
(MRA)
 INSUFICIENȚA CARDIACĂ
COMPONENTA FIZIOPATOLOGICĂ MEDICAȚIA DE ELECȚIE

DISFUNCȚIA DE VENTRICUL DIGOXINA

STÂNG
CREȘTEREA PRESARCINII, IEC
DILATAȚIA VENTRICULARĂ NITRAȚI ORGANICI

EXPANSIUNE VOLEMICĂ DIURETICE

SISTEMUL RENINĂ-ANGIOTENSINĂ IEC

ISCHEMIE MIOCARDICĂ NITRAȚI ORGANICI

STIMULARE SIMPATICĂ REFLEXĂ BETA-BLOCANTE

 INSUFICIENȚA CARDIACĂ
STADIALIZAREA INSUFICIENȚEI STADIALIZAREA INSUFICIENȚEI
CARDIACE DUPĂ ACC/AHA CARDIACE DUPĂ NYHA
A. Risc de IC dar fără boli structurale -
sau simptome

B. Boli structurale cardiace dar fără IC I. IC asimptomatică

C. Boli structurale cardiace cu II. IC ușoară: simptomatic la efort

simptome de IC anterioară/curentă
D. IC refractară, necesită intervenții
speciale
moderat
III. IC moderată: simptomatic la efort
minim
IV. IC severă: simptomatic în repaus
 INSUFICIENȚA CARDIACĂ
La pacienții cu IC manifestă se recomandă diuretice de
ansă ca primă linie.
Se adaugă IEC sau blocante ale receptorilor de
angiotensină (BRA) după optimizarea terapiei
diuretice.
Beta-blocante se pot iniția după ce pacientul este
stabilizat sub IEC.
Digoxina se inițiază la cei care au simptome de IC deși
au primit medicația din treptele anterioare.
 INSUFICIENȚA CARDIACĂ
IC+HTA: blocante ale receptorilor de angiotensină tip II
(BRA), blocantele canalelor de calciu, IEC
IC+FiA: se recomandă conversia la ritm sinusal și
menținerea acestuia cu antiaritmice; dacă nu este posibil,
se controlează ritmul FiA; beta-blocantele și calciu-
blocantele sunt de primă linie; digoxinul poate fi utilizat;
combinații ale claselor de antiaritmice; anticoagulante
pentru prevenirea embolizării sistemice;
IC+BCI (boală coronariană ischemică): beta-blocante,
calciu-blocante; nitrații pot fi prescriși, dar pot induce
hipotensiune.
IC+hiperlipidemie: terapia hipolipemiantă (statine).
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IC determină activarea sistemului renină-angiotensină
(1) prin creșterea eliberării de renină prin scăderea
presiunii de perfuzie renală și (2) prin stimularea
simpatică și activarea receptorilor beta.
Producția de angiotensină II și stimularea consecutivă
a eliberării de aldosteron determină creșterea
presarcinii și a postsarcinii
Angiotensina II și aldosteronul în concentrații mari
induc remodelarea, fibroza și modificări de tip
inflamator la nivel miocardic
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IEC sunt considerați agenți de
elecție pentru tratamentul IC
Blochează enzima care clivează
angiotensina I pentru a forma
angiotensina II, aceasta din
urmă fiind o substanță cu mare
potență vasoconstrictoare
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IEC reduc de asemenea rata inactivării bradikininei,
ceea ce semnifică un efect vasodilatator important
IEC scad secreția de aldosteron (prin scăderea
nivelului circulant de angiotensină II) și în consecință
reduc retenția hidrosalină
IEC scad rezistența vasculară, tonusul venos și TA
IEC reduc semnificativ morbiditatea și mortalitatea în
IC
IEC în monoterapie la pacienții care prezintă dispnee
ușoară de efort, fără edeme
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IEC se folosesc în orice stadiu al IC
IEC se pot asocia cu diuretice, beta-blocante, digoxină,
antagoniști ai aldosteronului
Se recomandă inițierea IEC imediat după apariția unui IM
Toți IEC se absorb suficient după administrarea orală, dar se
recomandă administrarea lor înainte de masă
 IEC sunt precursori (cu excepția captoprilului) și se
activează hepatic, prin hidroliză
Efecte adverse: hipotensiune posturală, IR, HK-emie,
angioedem, tuse seacă persistentă, efect toxic asupra fătului
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CAPTOPRIL 25-150 mg, fracționat în 2-3 prize/zi

ENALAPRIL 10-40 mg, 1-2 prize/zi

FOSINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi

LISINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi

PERINDOPRIL 4-8 mg, 1-2 prize/zi

QUINAPRIL 20-80 mg, 1-2 prize/zi

RAMIPRIL 2.5-20 mg. 1-2 prize/zi

TRANDOLAPRIL 2-4 mg, o priză/zi

BLOCANTE ALE RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSINĂ
Blochează competitiv legarea angiotensinei II de receptorii
AT1
Nu afectează metabolismul bradikininelor și nu induc ca
efect secundar tusea
Reduc activarea simpatică observată în IC
Previn remodelarea după un IM
Reduc nivelul citokinelor , care sunt crescute în IC
Se pot combina cu IEC, având efecte aditive pe funcția
ventriculară stângă, hemodinamică, complianța arterială,
sarcina cardiacă
Pot înlocui IEC la pacienții care nu tolerează acești agenți
BLOCANTE ALE RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSINĂ
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CANDESARTAN 16-32 mg, priză unică

EPROSARTAN 400-800 mg, 1-2 prize/zi

IRBESARTAN 150-300 mg, priză unică

LOSARTAN 50-100 mg, 1-2 prize/zi

OLMESARTAN 20-40 mg, priză unică

TELMISARTAN 40-80 mg, priză unică

VALSARTAN 80-320 mg, priză unică

BLOCANTE ALE RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSINĂ
Se utilizează și în terapia HTA, reduc mortalitatea și
morbiditatea asociate cu HTA
Sunt active după administrare orală, nu necesită conversie
hepatică
Se leagă în proporție mare de proteinele plasmatice
Sunt contraindicate la femeile însărcinate, la fel ca și IEC
 BETA-BLOCANTELE
Ameliorează funcția sistolică
Reversează remodelarea cardiacă
Pot agrava simptomatologia de IC la începutul
tratamentului
Efectele se datorează (1) blocării efectelor activării cronice a
sistemului nervos simpatic din IC și (2) prevenirii efectelor
negative directe ale norepinefrinei la nivel miocardic
CARVEDILOL (antagonist neselctiv beta și alfa) și
METOPROLOL (antagonist selectiv beta-1) sunt
recomandate pentru terapia IC
Nu se administrează în IC acută
 DIURETICE
Congestia pulmonară și edemele periferice sunt ameliorate de
această medicație
Reduc supraîncărcarea volemică, scăzând TA
Scad presarcina, prin scăderea reîntoarcerii venoase
Scad travaliul cardiac și necesarul de O2
Diureticele de ansă sunt eficiente la cei cu IC+IR și la cei
care necesită diureză intensivă. Există însă riscul unei
hipovolemii marcate dacă diureticele sunt supradozate.
Acționează asupra cotransportului Na-K-Cl din ansa Henle-
porțiunea ascendentă, inhibând reabsorbția de Na, Cl și K
 Diureticele tiazidice pot fi adăugate la cele de ansă dacă nu
se produce o diureză suficientă. Acestea inhibă reabsorbția de
sodiu în tubul distal.
 DIURETICE
Eficacitatea tiazidicelor este crescută la cei care primesc cronic
tratament cu diuretice de ansă pentru IC
Se recomandă monitorizarea potasemiei
ASPARTAT DE MAGNEZIU ȘI POTASIU în hipopotasemie
Diureticele care conservă potasiul (antagoniști ai receptorilor
de mineralocorticoizi, ARM) se pot utiliza la pacienții cu IC
sistolică și îmbunătățesc rata de supraviețuire. Reduc reabsorbția
de Na și secreția de K, crescând diureza și reducând gradul de
pierdere a K. Blochează efectele aldosteronului asupra cordului,
fiind observat că aldosteronul produs local, în cord, crește
proporțional cu severitatea IC.
Se monitorizează riscul de hiperpotasemie
Nu se recomandă la pacienții care primesc tratament de
întreținere cu IEC+BRA în paralel
 DIURETICE
AGENTUL FARMACOLOGIC DOZE ZILNICE

DIURETICE DE ANSĂ
FUROSEMID 40-240 mg, 2-3 prize/zi
TORSEMID 5-100 mg, 1-2 prize/zi
BUMETANID 0.5-4.0 mg, 2-3 prize/zi
DIURETICE TIAZIDICE
HIDROCLOTIAZIDĂ 25-50 mg po, 1-2 prize/zi
CLORTALIDONĂ 12.5-50 mg, priză unică
METOLAZONĂ 0.5-1 mg, priză nică
INDAPAMIDĂ (diuretic pseudotiazidic) 1.25-5 mg, priză unică
ANTAGONIȘTI DE
MINERALOCORTICOIZI
SPIRONOLACTONĂ 25-100 mg, 1-2 prize/zi
TRIAMTEREN 25-100 mg/zi, 1-2 prize/zi
AMILORID 5-10 mg/zi, 1-2 prize/zi
EPLERON 50-100 mg/zi, 1-2 prize
 INOTROPE
DIGOXINA
-inhibă Na-K-ATP-aza din miocard și crește consecutiv concentrația de
calciu intracelular, ceea ce conduce la creșterea performanței contractile
a miocitelor și a funcției sistolice globale a VS
-efect antiadrenergic la pacienții cu IC prin inhibiția fluxului simpatic și
creșterea tonusului parasimpatic
-utilă în cazul IC+FiA cu ritm ventricular rapid, digoxina reducând viteza
de conducere prin nAV
-la cei cu IC sistolică compensată+FiA se preferă un beta-blocant+/-
digoxin ca adjuvant pentru controlul frecvenței cardiace
-NU la pacienții cu IC diastolică sau IC dreaptă
-se urmărește o concentrație serică de 0.5-0.8 ng/ml la bărbați și 0.5-0.9
ng/ml la femei
-reduce supraviețuirea la pacienții cu IC la concentrații peste 1.2 ng/ml
 INOTROPE
Condiții care cresc sensibilitatea pacientului la digoxină:
-hipokaliemie (atenție la pacienții care primesc diuretice
tiazidice/de ansă)
-hipercalcemia
-hipomagneziemia
-chinidina, verapamilul, amiodarona
-corticosteroizii
-hipotiroidismul
-hipoxia, acidoza
-IR
-miocardita
 INOTROPE
DOBUTAMINA
-agonist beta-adrenergic care stimulează performanța
cardiacă prin efect inotrop pozitiv și vasodilatație
-crește nivelul intracelular de AMPc, activează secundar
proteinkinaza A și crește influxul celular de Ca prin
fosforilarea canalelor pentru calciu
-se administrează în perfuzie venoasă
-5-7.5 micrograme/kg/min 3-5 zile
-efectul poate dura până la 30 de zile în unele cazuri
-tratamentul IC acute la pacienții spitalizați
 INOTROPE
INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZĂ (PDE)
INAMRINONA (AMRINONA) și MILRINONA scad
degradarea intracelulară a AMPc prin inhibiția PDE,
consecutiv cresc concentrația de Ca intracelular și
contractilitatea cardiacă
-cresc TA sistemică și produc venodilatație prin inhibiția
PDE vasculare
-administrate IV produc beneficii acute hemodinamice și
simptomatice la pacienții cu IC avansată cu fracție de ejecție
scăzută (clasa III și IV NYHA)
-milrinona crește mortalitatea în administrarea îndelungată
 INOTROPE
AGENȚII CARE CRESC SENSIBILITATEA LA CALCIU
-astfel de substanțe cresc sensibilitatea la calciu a proteinelor
contractile prin legarea de troponina C, mecanism dependent
de calciu
-pot avea proprietăți suplimentare, de inhibiție a PDE, ceea ce
crește inotropismul și vasodilatația
PIMOBENDAN se administrează iv acut la pacienții cu IC cu
fracție de ejecție scăzută.
LEVOSIMENDAN se administrează iv acut, în doze de
încărcare 6-12 micrograme/kg 10 min, apoi perfuzie continuă
0.1 μg/kg/min, cu ajustarea ritmului în funcție de răspunsul
clinic; durata recomandată este 24h; efectele hemodinamice
pot persista până la 9 zile.
 VASODILATATOARE DIRECTE
Dilatarea venelor determină scăderea presarcinii prin
creșterea capacitanței venoase
Dilatarea arterelor scade rezistența arteriolară sistemică și
scad postsarcina
NITRAȚII sunt folosiți în IC congestivă
HIDRALAZINA are efect direct pe arteriole, puțin efect pe
vene, cu scăderea rezistenței sistemice.
-oral inițial 25-50 mg x3-4/zi; maxim 300 mg/zi, fracționat
-debut al acțiunii: 20-30 min (oral), 5-20 min (IV)
-durata acțiunii: 8h (oral), 1-4h (IV)
 COMBINAȚIA HIDRALAZINĂ-NITRAȚI reduce atât pre-, cât
și postsarcina, fiind o variantă eficientă la pacienții
afroamericani cu IC
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ
 CAZ CLINIC
Pacientă în vârstă de 55 de ani se prezintă pentru
dispnee la efort, fatigabilitate, anorexie, edeme al
membrelor inferioare
Simptomele au debutat insidios pe parcursul ultimelor 3
luni, iar edemele s-au instalat în ultima lună
Examenul fizic: edeme gambiere, tahicardie de repaus
(AV=96/min), reflux hepato-jugular
Se efectuează ECG care detectează modificări ischemice
în D2, D3 și aVF
Analizele uzuale nu detectează modificări semnificative
 CAZ CLINIC
NT-proBNP (capătul N-terminal al pro-hormonului
natriuretic) este utilizat pentru a diferenția IC de alte
cauze de dispnee; valoare sa în acest caz a fost de 500
pg/ml, sugestiv pentru IC;
Radiografia toracică exclude o altă cauză de dispnee
Ecocardiografia detectează o FEVS de 30%
 CAZ CLINIC
Se stabilește diagnostic de IC cu scăderea fracției de
ejecție, clasa II NYHA
Se inițiază tratament cu un diuretic de ansă (furosemid
p.o 40 mg/zi) pentru reducerea încărcării volemice și
un IEC (clasă dovedită a reduce mortalitatea și
morbiditatea în IC)- enalapril 20 mg x2/zi
Pacienta dezvoltă tuse persistentă după cca 7 zile de
administrare a tratamentului și se decide eliminarea
din schema terapeutică a enalaprilului, înlocuindu-se
cu un BRA- valsartan 80 mg x2/zi
 CAZ CLINIC
Se monitorizează nivelul potasemiei pe toată durata
terapiei cu furosemid
Reducerea potasiului seric la 3.0 mmol/l a necesitat
adăugarea de aspacardin (aspartat de potasiu, aspartat
de magneziu) 2 cp x 3/zi
Se adaugă la schema terapeutică un MRA –
spironolactonă 50 mg x2/zi- pentru conservarea
potasiului