BOALA INFLAMATORIE

INTESTINALA

Colita ulceroasa nespecifica (CUN)

Boala Crohn (BC)
 DEFINIȚIE

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, colita ulceroasă

nespecifică (CUN) și boala Crohn (BC), reprezintă afecțiuni
inflamatorii cronice, cu etiologie necunoscută ale tractului
gastro-intestinal care, în absența unui agent etiologic specific
sunt diagnosticate pe baza unei combinații de trăsături clinice,
endoscopice și histologice .
Este o denumire generică a două entităţi, care au ca şi
caracteristică inflamaţia peretelui intestinal, cu etiologie
neprecizată şi evoluţie cronică.
În general sunt afecţiuni distincte, dar în 10% din cazuri nu pot fi
diferenţiate clinic, radiologic, endoscopic sau morfopatologic:
colita nedeterminată sau inclasificabilă.
 Caracteristca generala: BOALA CROHN

1. Inflamație cronică transmurală a tractului gastrointestinal,

ocazional granulomatoasă, ce se poate extinde la țesuturile
peri-intestinale și la ganglionii limfatici sateliți .

2. Poate interesa oricare segment al tractului digestiv,

inflamația având caracter segmentar, discontinuu și
asimetric .

3. Potențial remarcabil de complicații intestinale (stenoze,

fistule) și extraintestinale.

4. Rezecția segmentului inflamat nu este curativă, inflamația

avînd tendința de a recidiva într-un interval de timp variabil
(afectiune “incurabila” medical/chirurgical)
 Caracteristica generala: CUN
1. Afecțiune inflamatorie localizată exclusiv colonic .

2. Inflamația intestinală debutează, de regulă, la rect, extinzîndu-

se progresiv către valva ileo-cecală (extindere unidirecțională,
centripetă).

3. Inflamația intestinală este limitată strict la mucoasă.

4. Leziunile colonice sunt continui, fără arii de mucoasă

sănătoasă între leziuni .
5. Potențial remarcabil de complicatii intestinale/extraintestinale.

6. În formele severe sau rezistente la tratament.

 FRECVENȚA LOCALIZĂRII
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

18% 28% 54%

PANCOLITĂ COLITĂ SUBTOTALĂ COLITĂ DISTALĂ

FRECVENȚA LOCALIZĂRII BOLII CROHN

Esofag, Stomac,
Duoden
3-5%

Doar intestin subțire

Intestin subțire și 25-30%
Colon
40-55%
Doar colon
20-25%

Anorectală
Implicarea rectului
(abcese, fistule, fisuri)
11-26% 30-40%
 FACTORII DE RISC
 Factori de mediu:
 dietetici (durata redusă a alaptării, dieta bogată în alimente prelucrate termic
excesiv și dulciuri rafinate, consumul redus de fructe și legume),
 fumatul
 fumătorii au risc cu 40 % mai mic ca nefumătorii de a face CUN
 fumătorii au risc de 2 ori mai mare ca nefumătorii de a face BC
 rata recidivei postoperatorii a BC este dublă la fumatori
 apendicectomia (în CUN - eliminarea rolului protector asupra sistemului
imun intestinal sporește riscul apariției bolii)

 Factori genetici:
 10-25% din pacienți au istoric familial pozitiv (o rudă de gradul I bolnavă)
 de obicei există o concordanță între tipul de CUN sau BC (extindere,
gravitate,
severitate) în cadrul aceleiași familii
 Factorii genetici pot determina caracteristicile bolii
 risc 15x (CUN) și 35x (BC) mai mare printre rudele de gradul I
 Pacienții cu CUN cu incidența crescută a HLA-DR2 sunt cei cu anticoprpi
anticitoplasma neutrofilului (ANCA)+
 PATOGENEZA

trigger
(necunoscut)

factori de mediu susceptibilitate alterarea raspunsului

(infectioși/ dietetici) genetică imunologic

Inflamație tisulară
imun mediată
 MANIFESTĂRI CLINICE - BC

 Simptomele caracteristice BC intestin subtire:

 diaree + durere abdominala + scadere ponderala ± stare subfebrila

 Simptomele caracteristice BC colonice:

 diaree + HDI + durere abdominala ± stare subfebrila ± scadere
ponderala ± manifestari perianale & extraintestinale

 Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior:

 disfagie, odinofagie, scadere ponderala
 sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)
 MANIFESTĂRI CLINICE - BC
 Manifestări extraintestinale:
 Perianale: fisuri, fistule, abcese
 Reumatologice: artrită periferică, sacroileită, spondilită
anchilozantă, periostită, artrite septice
 Osteopenie, osteoporoză

 Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum

 Oculare: uveită, episclerită

 Osoase : osteoporoză, osteomalacie

 Renale: nefrolitiază (oxalică),

 Amiloidoză

 Hepatobiliare: colangită sclerozantă primitivă (CSP), litiază biliară

 Manifestări tromboembolice - status hipercoagulant

 Manifestări vasculitice – vasculită granulomatoasă

 Examen obiectiv: BC

La palparea abdomenului:
 Formaţiuni palpabile – abcese, anse inflamate,

aderate.

Tuseul rectal

Rectoromanoscopia
  Fistule în boala Crohn

 Stenoze în boala Crohn

 MANIFESTĂRI CLINICE: CUN
 Se corelează cu severitatea și extensia leziunilor
 localizare strict colonică
 Extensia bolii:
 Proctită (limitată la rect)
 Procto-sigmoidită (rect și sigmoid)
 Colită stînga (pînă la unghiul splenic)
 Colită stîngă extinsă (respectă cecul)
 Pancolită
 Simptome caracteristice: diareea și rectoragiile.
Se asociază frecvent: scaune cu mucus și puroi, tenesme rectale,
defecație imperioasă, proctalgii, durere/ disconfort abdominal
(hipogastru/ fosa iliacă/ flanc stîng)
 Manifestări sistemice (în forme severe): febră, paloare, deshidratare,
astenie, adinamie, scădere ponderală
 Manifestări extraintestinale – similare celor din BC
 Examen obiectiv: CUN

La palparea abdomenului:
sensibilitate colonică, disconfort pe tot traiectul
colonului.
Percutor: timpanism - meteorism (megacolon toxic).

Tuseul rectal: singe proaspat pe degetul de manusa.

Rectoromanoscopia: semne de inflamtie cu ulceratii a

mucoasei de tip continuu.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR: CUN ȘI BC
 Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie, etc
 proteina C reactivă (CRP) – se corelează cu activitatea BC
 Explorări biochimice: glicemie, uree, creatinină, electroliți,
transaminaze, sideremie, feritină, coagulogramă
 Examenul microbiologic al scaunului:
 coproculturi pentru excluderea colitelor infecțioase
(Shigella, Campylobacter spp., Yersinia, E. Coli)
 teste pentru Clostridium difficile (toxina A și B)
 Teste serologice
 pANCA în 20%-25% din BC și 60-65% din CUN
 ASCA în 41%-76% din BC și 5% în CUN

ASCA = anti-Saccharomyces cerevisiae antibody;

pANCA = perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody
Investigatii IMAGISTICE: CUN
 Radiologic (irigografie cu
dublu contrast)
 utilă în formele cronice,
pentru evaluarea extinderii
leziunilor
 aspect granular al
mucoasei, ştergerea Ingustare cu dehaustrare
haustrelor (edem) luminală
 spiculi marginali, aspect
de buton de cămaşă
(ulceraţii)
 pseudopolipi
 forme cronice = haustre
dispărute, calibru Ulceraţii profunde şi superficiale
diminuat, distensibilitate
redusă, aspect de
microcolie
 Investigatii IMAGISTICE: BC
 Radiologia: (mult mai puţin
fidelă decât endoscopia);
sunt utile irigografia cu
reflux ileal, enteroclismă

 Ex baritat al intestinului
subțire (proba Pansdorf):
ulcerații, stenoze ale
ileonului terminal (BC)

 CT/ RMN: utile pentru

diagnosticul complicatiilor
din BC (abcese, stenoze,
fistule)
 ASPECT ENDOSCOPIC: CUN

 aspect granular al mucoasei

 edem
 hiperemie
 friabilitate a mucoasei
 sîngerare spontană
 eroziuni, ulcerații superficiale,
pleomorfe
 exudat muco-purulent și
hemoragic
 Pseudopolipi (nespecifici
 pentru colita ulceroasă)
 Pattern vascular distorsionat
 leziuni continui, fără mucoasă
sănătoasă între leziuni
 Distribuție începînd obligatoriu
de la rect, cu extindere
proximală, strict colonică
 Afectare strict mucosală
COLITĂ ULCEROASĂ FORMĂ UŞOARĂ
COLITĂ ULCEROASĂ FORMĂ SEVERĂ
 ASPECT ENDOSCOPIC: BC

 ulcerația aftoidă
 ulcere serpiginoase și liniare

 ulcere profunde

 aspect în “piatră de pavaj” (cobblestone)

 pseudopolipi (nespecifici)
 distributie segmentară, asimetrică,
discontinuă (mucoasă normală între leziuni)
BOALA CROHN
FISTULĂ COLONICĂ ÎN BOALA CROHN
MORFOPATOLOGIE: CUN
Biopsia - indispensabilă pentru
diagnostic:

 infiltrat inflamator cu
predominența
polimorfonuclearelor, limitat la
nivelul mucoasei
 prezenţa abceselor criptice
(caracteristice în faza acută)
 mucoasă hiperemică,
edemaţiată, ulcerată
 depleție de mucus
 în formele cronice,
pseudopolipi inflamatori
 MORFOPATOLOGIE: BC
Biopsia - indispensabilă pentru
diagnostic:
o infiltrat inflamator limfo-
plasmocitar
o colagenizare (fibroză)
o ulcerații profunde, fistule
o fisuri
o între ulceraţii → mucoasă indemnă
sau cu leziuni cicatriceale
o prezenţa foliculilor de celule
epiteloide şi gigante Langhans,
care constituie granulomul
caracteristic, granulomul de tip
sarcoid prezent numai în 40-60%
din cazuri = semnătura histologică
a bolii Crohn
o caracter transmural al leziunilor
DATE Ecografice: CUN

 Ecografia abdominală - utilă în

formele acute, apreciază
întinderea leziunilor (mucoasa
colonică îngroşată, peste 5
mm, în general 7-10 mm)
DATE Ecografice: BC

 Ecografia:
- îngroşarea peretelui
intestinal
- zone de stenoză sau
dilatare
- perforaţia sau fistule
COMPLICATII INTESTINALE CUN ȘI BC

1. HDI severă
2. Megacolon toxic
3. Perforația intestinală - peritonită
4. Stenozele (BC)
5. Fistule și abcese (BC)
6. Manifestări perianale (BC)
7. Cancerul colorectal
 CUN: Complicaţii locale

HEMORAGIA

 Brusc masivă
 Necesită transfuzii de sânge, colectomie de urgenţă
 CUN: Complicaţii locale
POLIPI INFLAMATORI
 Detectaţi radiologic şi endoscopic
 Nu se transforma in maligni
 Protruzii polipoide ale mucoasei, edem, hiperplazia

epitelială, ţesut de granulaţie

 Diagnostic diferenţial cu adenomul/ neoplazia
 CUN: Complicaţii locale
STRICTURILE
 Pancolită 10% cazuri

 Hipertrofia musculaturii; unice, localizate sau

multiple, difuze
 Diagnostic radiologic şi endoscopic

 Cel mai frecvent în rect

 CUN: Complicaţii locale

DILATAŢIA TOXICĂ
 1-2% din cazuri
 Forme severe
 Colectomie de urgenţă
 Din cauza scăderii capacităţii de contracţie; segment
adinamic – colonul transvers se destinde şi perforează
 Cauze – depleţia de K, anticolinergice, opiacee, sulfat
de bariu
 CUN: Complicaţii locale
DILATAŢIA TOXICĂ
 Clinic – stare generală alterată, febră, leucocitoză,
abdomen destins, număr scăzut al scaunelor;
 Rx. -dilataţie > 6 cm diametru colonului transvers
 Tratament - colectomie după transfuzii sangvine şi
plasmă;
- antibioterapie intestinală

dr cora pop BII

 CUN: Complicaţii locale
PERFORAŢIA
 În acutizări peretele subţire perforează
 Peritonită generalizată fecala – fatala in 75%
 În spaţiul retroperitoneal sau perirectal – fistule
 Radiologic – aer sub diafragm
 Se instalează insidios (Rx. seriate)
 Clinic – matitatea hepatică dispare

dr cora pop BII

 CUN: Complicaţii locale
CARCINOMUL COLORECTAL
 7-14% la 25 ani

 Riscul creşte după 8 ani de boală cu 0,5-1% /an

 Displazie – neoplazie a mucoasei, precede cancerul

invaziv;
 displazie de grad mic, înalt, nedefinit
 CUN:
Diagnostic diferenţial

 COLITA INFECŢIOASĂ ACUTĂ

-Salmonella/Shigella/ Yersinia
/Amebia/Chlamydia /E. coli
/Mycobacterium tuberculosis
 CUN:
Diagnostic diferenţial

 COLITA ISCHEMICĂ
 COLITA MEDICAMENTOASĂ
 COLITA DE IRADIERE
 CUN:
Diagnostic diferenţial

 BOALA CROHN
 Conservă rectul, afectează intestinul subţire
 Aspectul histologic
 5-10% nu pot fi diferenţate (colită nedeterminată)
 megacolonul toxic
cancer de colon

BC – fistulă ileo-sigmoidiană BC – stricturi duodenale

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI CUN

Forme usor-moderate
 proctite, procto-sigmoidite
 5-ASA topic
 Salazopirina sau 5-ASA per os
 Metronidazol sau ciprofloxacin
 forme extinse:
 Salazopirina sau 5-ASA per os
Forme severe
 corticosteroizi per os sau parenteral (metilprednisolon,
hidrocortizon)
 Cyclosporina
 Infliximab
Menținerea remisiunii
 Salazopirina / 5-ASA
 AZA / 6-MP
 COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ
INDICAȚII OPERATORII DE URGENȚĂ
 Megacolonul toxic
 Perforația liberă a colonului
 Hemoragia colonică
necontrolată
 Colota ulceroasă
fulminantă
INDICAȚII OPERATORII ELECTIVE
 Eșuarea tratamentului
medicamentos
 Efectele adverse intolerabile
a tratamentului
medicamentos
 Dezvoltarea displaziei
 Notificare histologică despre
adenocarcinom
 Stricturile de colon
 Manifestările extraintestinale
grave
 Retardul fizic la copii
 COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ
OPȚIUNI CHIRURGICALE DE URGENȚĂ OIPȚIUNI CHIRURGICALE ELECTIVE

 Colectomie subtotală cu  Colproctectomie cu ileostomie

ileostomie terminală terminală
 Colectomie subtotală cu
 Colproctectomie cu
ileorectoanastomoză
ileostomie terminală  Colproctectomie cu ileostomie
 Ileostomie biluminală cu continentă Koch (rar
colostomie (rar practicată)
practicată)  Colproctectomie ci
ileoanoanastomoză și
formarea rezervorului ileal în
«J»
 BC: Complicaţii locale

 Cancer colorectal
 Tumori maligne de intestin subţire
 Limfoame
 Malabsorbţie
 Osteoporoză
 BC: Complicaţii locale
COLITA ULCERATIVĂ
 Afectare parcelară

 Conservă rectul

 Endoscopie

 Histologie

COLITĂ NEDETERMINATĂ 5-10%

 BC: Complicaţii locale
 AFECŢIUNI MANIFESTATE CU DIAREE CRONICĂ
 Sindrom de intestin iritabil
 Diareea medicamentoasă
 Metode de tratament: BC
Afectarea intestinului subțire și forme moderat-severe
 corticosteroizi per os sau parenteral
 MTX
 AZA / 6-MP
 Infliximab
Colita Crohn și forme usor-moderate
 Salazopirina sau 5-ASA per os
 Metronidazol sau ciprofloxacin
Complicații și forme refractare
 interventie chirurgicala
Menținerea remisiunii
 Salazopirina sau 5-ASA sau antibiotice
 AZA/6-MP
 MTX
 Infliximab
 TRATAMENT CHIRURGICAL BC
 Cele mai frecvente indicații :
 Forme refractare la tratamentul medicamentos
 Forme steroid-dependente și steroid-rezistente
 Prezența complicațiilor (în megacolonul toxic, în sângerarea
necontrolată sau neoplazie)
 Prezența fistulelor interne și externe, stricturilor cu obstrucție.

 Tip operații: Rezecții, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii

proctocolectomia.
 Axiomă: BC este “incurabilă” – CUN este vindecabilă

 Principiul de bază în tratamentul chirugical: maximă economie (boala

Crohn) – proctocolectomia totală (CUN) pentru evitarea riscului
recidivei și malignizării.
DILATAȚIA ENDOSCOPICĂ A STRICTURILOR
CU AJUTORUL BALONAȘULUI
DILATAȚIA ENDOSCOPICĂ A STRICTURILOR CU
AJUTORUL BALONAȘULUI

Strictură a colonului
descendent
DILATAȚIA ENDOSCOPICĂ A STRICTURILOR CU
AJUTORUL BALONAȘULUI

Rata succesului de durată – 62%

Rata eșecurilor – 38% (inclusiv perforațiilor – 11%)

Couckuyt H. Et al., Cut 1995; 36: 577

DILATAȚIA STRICTURILON REZERVORULUI ILEAL ȘI CANALULUI
ANAL DUPĂ OPERAȚIILE ILEOPLASTICE ÎN BOALA CROHN ȘI
COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ
 DILATAȚIA STRICTURILOR INTESTINULUI
ÎN BOALA CROHN

● Stricturile
pot fi adordate endoscopic în
următoarele cazuri:
Sunt accesibile endoscopic
Prezența rezecțiilor multiple de intestin în
anamneză
Stricturile mai scurte de 5 cm lungime
Se va completa cu injecția steroizilor în cazurile
de inflamație pronunțată