C. M. M.

, baiat, in varsta de 4 ani si 7 luni, se

interneaza in clinica noastra pe data 26.03.2012.

Motivele internarii:
• Febra 39º;
• Junghi toracic;
• Tuse spastica frecventa.
Istoricul bolii

Debut cu aproximativ 3 saptamani anterior internarii cu: tuse

spastica frecventa si otalgie bilaterala pentru care a urmat
tratament la domiciliu cu Lekoklar(Claritromicina) si medicatie
simptomatica insa cu agravarea starii generale. Este spitalizat in
perioada 24.03 – 26.03.2012 la Sp. Jud. Ploiesti unde primeste
tratament cu Ceftamil, Gentamicina, Cortizon i.v. si medicatia
simptomatica. Deoarece starea i se agraveaza, copilul continua sa
prezinte tuse impreuna cu dispnee si geamat, se decide transferul
catre Spitalul Gr. Alexandrescu.
AHC
Mama in varsta de 36 ani, sanatoasa;
Tatal in varsta de 30 ani, sanatos.
APF
Primul copil, prezinta 2 frati in varsta de 1 an si 3 luni;
Nascut prematur la 30 s. prin nastere naturala ;
Greutate 2100g, talie 51 cm, APGAR 8;
Icter fiziologic prelungit cu durata de 14 zile,
Alimentatie: natural pana la 6 luni, diversificat corect la 6 luni;
Ablactat la 1 an si 3 luni;
Vaccinari: schema completa conform schemei M.S.)
DPM: a mers la 10-11 luni
Profilaxia rahitismului cu Vigantol 2 pic/zi pana la 2 ani.
Examenul obiectiv la internare
Greutate: 19 Kg, Talie: 110 cm.
Stare generala mediocra, pozitie antalgica.
Tegumente palide, infiltrate la nivelul toracelui drept, fara
elemente eruptive.
FR=50r/min, dispnee cu polipnee, respiratii superficiale, geamat,
tuse spastica. Matitate la percutie la nivelul hemitoracelui drept.
MV abolit in ½ inferioara a hemitoracelui drept, frecatura
pleurala dreapta. Bronhofonie in jumatatea superioara a
hemitoracelui drept. Fara raluri.
AV=120b/min. Puls periferic palpabil. Extremitati calde. Zg
cardiace ritmice regulate, fara sufluri.
Abdomen suplu, mobil cu respiratia, difuz sensibil la palpare,
destins, cicatrice ombilicala deplisata.

Ficat de consistenta normala , nedureros spontan si la palpare, cu

maginea inferioara la 10 cm sub rebordul costal.

Splina cu mrginea inferioara la 5 cm sub rebordul costal.

Scaun normal. Limba saburala. Faringe normal.

Diureza prezenta. Urini normocrome.

Constient. Fara semne de iritatie meningiana.

Etapa clinico-anamnestica

In etapa clinico-anamnestica ne aflam in fata unui

copil in varsta de 4 ani cu suferinta de aparat
respirator semnalizata de prezenta junghiului toracic,
dispnee cu polipnee, diminuare de MV si matitate la
percutie la nivelul HT drept.
Se cere o Radiografie Pulmonara, fata si profil.
24.03.2012 – la internare Sp. Jud. Ploiesti
26.03.2012 – la internare in Sp. Gr. Alexandrescu
 Diagnostic diferential al imaginii radiologice
Atelectazie am exclus acest dg pentru ca pe radiografia incidenta antero-
posterioara se observa clar impingerea traheei si a mediastinului spre
partea opusa, in atelectazie aceste elemente sunt tractionate spre partea
afectata, cu pensarea spatiilor intercostale, care este absenta la acest
pacient.
Tumora pulmonara: am exclus acest dg pentru ca din anamneza am
aflat ca suferinta a aparut brusc anterior copilul a fost sanatos cu
dezvoltare normala, fara pierdere in greutate, cu apetit normal.
Tuberculoza pulmonara: am exclus acest dg pentru ca nu avem context
epidemiologic, nu evidentiem afectul primar, caracterul si localizarea
opacitatii nu sunt caracteristice, nu se evidentiaza adenopatii.
Malformatie pulmonara - Chistul bronhogen suprainfectat: Am
exclus acest dg pentru ca in fata nu avem o suferinta cronica acutizata,
nu se observa imaginea chistica.
Diagnostic de etapa

• Tabloul clinic si aspectul radiologic sugereaza o

pneumonie acuta complicata cu pleurezie de mare
cavitate. S-a efectuat ecografie pleurala ce confirma
prezenta epansamentului pleural .
Investigatii paraclinice
HLG: WBC - 29, 00/10³/ µL , GRAN% - 86.4%, LIMF - 8,2%;
RBC – 3.94/106 /µL, HGB – 10,5 g/dL, HCT – 30,30%, MCV – 77fL, MCH – 26,6,
pg;
PLT – 396,00/10³/µl.

Examen citologic frotiu sanguin:

SEG – 87%;
LIMF – 8%;
Monocite – 5%.

Probe inflamatorii sanguine:

VSH: >50 mm/h;
PCR: 171 mg/dL;

ALT=61 UI/L
AST=116 UI/L

ASTRUP: pH=7,4
BE= - 4 mmol/L
Investigatii paraclinice
S-a efectuat prima punctie pleurala in urma careia s-au extras aproximativ 200 ml de
puroi gros, cremos, ciocolatiu. Se indica montarea de drenaj pleural pasiv pe tub
Pezzer.

Lichid punctie pleurala:

Amilaza: 31,00 U/Ml; (N: <110 U/mL)
Proteine : 4,3 g/dL; (Proteine totale: 5,8 g/dL)
Glucoza: 11,00 mg/dL;
Cultura aeroba: pozitiva;
Ex. microscopic colorat Giemsa: celularitate foarte bogata (90% PMN, macrofage si
limfocite de talie mica);
Ex. microscopic colorat Gram: frecventi coci Gram + in diplo, dispusi izolat si in
lanturi scurte.
Rezultat: PNEUMOCOC;
Ex. microscopic colorat Ziehl - Neelsen: BAAR absenti;
R. Rivalta: +++
Investigatii paraclinice

ANTIBIOGRAMA:

SENSIBIL – Imipenem, Meropenem.

REZISTENT – Amikacin, Biseptol, Cefuroxime, Clindamicina,

Eritromicina, Oxacilina, Penicilina.

Examen ORL: Otita Medie bilaterala. In data de 29.03 se efectueaza timpanotomie

bilaterala.
Investigatii paraclinice
Bacteriologie: Hemoculturi negative;

Imunologie: ASLO < 200 UI/ml;

C4 – 0,05 g/L (N: 0,09 – 0,36 g/L).

ELFO: Proteine totale – 5, 80 g/dL;

Albumine – 45,07%

α1-globuline – 9,07%

α2-globuline – 16,72%

β1-globuline, β2-globuline, γ-globuline – in limite normale.

SUMAR DE URINA – in limite normale.

Diagnosticul pozitiv: Pneumonie pneumococica cu
pleurezie de mare cavitate dreapta.
Otita bilaterala.

Anamnestic: junghi toracic, febra 39º, tuse.

Clinic: matitate hemitorace drept, abolire MV ½
inferioara hemitorace drept, suflu tubar in ½
superioara a hemitorace drept, frecatura pleurala.
Paraclinic: aspect radiologic caracteristic,
evidentierea lichidului pleural echografic, drenajul
lichidului, probe inflamatorii pozitive, hemograma
(leucocitoza cu neutrofilie), culturi bacteriene
sterile.
Diagnostic diferential

Dupa punctia pleurala exclud urmatoarele dg:

Insuficienta Cardiaca: clinic nu avem semne de IC (edeme,
sufluri cardiace).
S. Nefrotic: nu avem semne clinice (edeme).
Ciroza hepatica: clinic nu avem semne caracteristice cum ar
fi icter, ascita, la echografia abdominala ficatul nu prezinta
modificari patologice.
! lichidul pleural nu este transudat, nu avem lichid bilateral.
 Diagnostic diferential

Pleurezia TBC: am exclus acest dg deoarece nu exista context epidemiologic,

paraclinic testul IDR la PPD a fost negativ, pe frotiurile Ziehl – Neelsen din lichidul
pleural nu au fost evidentiati BAAR, in lichidul pleural predomina PMN, nu limfocitele
Pleurezie de etiologie maligna: am exclus acest dg pentru ca din anamneza am aflat ca
suferinta a aparut brusc anterior copilul a fost sanatos cu dezvoltare normala, paraclinic
nu s-au gasit celule maligne la citologia lichidului pleural.
Chilotorax: am exclus acest dg pentru ca nu avem traumatism in antecedente, nu exista
interventii chirurgicale importante in antecedente. lichidul pleural nu a prezentat aspect
laptos.
Hemotorax: am exclus acest dg pentru ca pacientul nu a prezentat traumatism in
antecedente, lichidul pleural nu este franc hemoragic.
Pleurezie virala: am exclus acest dg pentru ca lichidul pleural nu contine predominant
limfocite si monocite, cum este caracteristic.
 Etiologie

Etiologia este bacteriana, culturile din lichidul pleural fiind

pozitive pentru Streptococcus Pneumoniae.

Inaintea inceperii tratamentului, trebuie luate in evidenta cele mai

frecvente cauze bacteriene de pneumonie complicata cu pleurezie:
Streptococcus pneumoniae;
Staphylococcus aureus;
Pseudomonas aeruginosa;
Klebsiella pneumoniae;
Evolutie si tratament in timpul internarii
Tratament:
Etiologic: i.v: Vancomicina 800 mg/zi si Ciprofloxacina (Ciprinol) 400 mg /zi si
Ertapenem (Invanz) 600mg/zi, 4 zile. Ulterior, s-a renuntat la Ciprofloxacina,
inlocuindu-se cu Gentamicina 80mg/zi, Vancomicina a fost inlocuita cu Linezolid
(Zyvoxid) 400 mg/zi iar Ertapenemul cu Meronem 600 mg/zi.
Acesta schema a fost mentinuta pentru inca 11 zile, aspectul radiologic si clinic
imbunatatindu-se vizibil.
Simptomatic: Antialgic, antipiretic si antinflamator cu: Ibalgin si Perfalgan.
Antitusiv cu : Oxeladin.

S-a montat prin toracotomie minima, drenaj pleural de tip pasiv care este mentinut de
16 zile, continutul modificandu-si aspectul macroscopic, de la franc purulent catre
serocitrin.

Evolutia a fost favorabila, a mai prezentat pe parcursul internarii 2 crosete febrile, in

rest starea generala a fost statisfacatoare.
Complicatii:
a)locale:
-Fistula pleuro-parietala;
-Fistula pleuro-bronsica cu suprainfectarea parenchimului pulmonar;;
-Abces pulmonar;
-Pneumotorax;
-Pahipleurita.
b)la distanta:
-Sepsis;
-Abces cerebral, hepatic, renal;
-Pericardita, mediastinita, peritonita;
-Meningita pneumococica;
-Soc toxicoseptic;
-Anemie, denutritie.
Prognostic:
Criterii de externare:

Se indica externarea daca:

- Copilul este afebril,

- cu starea generala vizibil ameliorata,

- cu posibilitatea alimentatiei p.o.,

- cu posibilitatea continuarii tratamentului acasa, p.o;

- la examenul clinic al aparatului respirator: MV prezent bilateral, fara raluri;

Tratament si recomandari:

Ciprofloxacin tb 250mg, 1 tb la 12 ore, 10 zile;

Ibuprofen sirop, 7 ml la 8 ore, 10 zile;
Colostrum cu probiotice, ½ lgt x 2/zi, 2 luni;

Control clinic si radiologic dupa 2 saptamani.