ANTIBIOTICELE ÎN

INFECŢIILE BACTERIENE DE
TRACT RESPIRATOR
 INFECŢII COMUNITARE DE TRACT
RESPIRATOR
EXACERBĂRILE
SINUZITELE BACTERIENE PNEUMONIA
BACTERIENE ACUTE ALE COMUNITARĂ
ACUTE BRONŞITELOR
CRONICE

OTITELE FARINGITELE
BACTERIENE ACUTE
ACUTE

INFECŢIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR

- MICI PROVOCĂRI ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ¹-
¹ The Journal of Familiy PracticeApril 2005 · Vol. 54, No. 4
 INFECŢIILE COMUNITARE
RESPIRATORII
• Necesită iniţierea promptă a
terapiei antibiotice
PNEUMONIA
COMUNITARĂ
• Diagnosticul şi alegerea OTITELE
terapiei antibacteriene se BACTERIENE
realizează în absenţa testelor ACUTE
diagnostice.
EXACERBĂRILE
BACTERIENE
ACUTE ALE • În condiţiile rezistenţei
BRONŞITELOR bacteriene în continuă
CRONICE
creştere, alegerea terapiei
antibacteriene adecvate FARINGITELE
reprezintă unul dintre factorii ACUTE
cei mai importanţi în
SINUZITELE
BACTERIENE
managementul bolii, de care
ACUTE depinde evoluţia clinică a
pacientului.
 CALITĂŢILE ANTIBIOTICULUI
IDEAL
toxicitate selectivă
pentru celula
bacteriană

spectru larg de
timp lung acţiune
de înjumătăţire

AB
ideal
absenţa toxicităţii penetraţie optimă în
pentru organismul ţesuturi
uman

activitate
bactericidă
 Etiologia infecţiilor de tract respirator
Germenii cel mai frecvent întâlniţi

Rinosinuzita:
S.pneumoniae, H. Influenzae,
M. Catarrhalis1 Faringoamigdalita:
SBGA, S. pneumoniae,
Staphylococus spp.3
Otita medie acuta:
S. pneumoniae, H. Influenzae2
Traheobronsite acute
Virusuri, Mycoplasma,
Chlamydia
Acutizarile bronsitei + S.pneumoniae, H.
cronice / BPOC: Influenzae (vârstnici, taraţi)
H. influenzae, S.
pneumoniae, M.
catarrhalis5 Pneumonia
comunitara:
1 Jacobs, Am J Med. 2004;117(3A):3S–15S. S. pneumoniae, H.
2 Dagan, Int J Infect Dis 2003; 7: S21-S26
3. Dowell et al, Ped Infect J (1999), 18, 1-9 Influenzae, 4
4. Woodhead et al, Eur Resp J, (2005), 26, 1138-1180
5. Guthrie, CHEST 120/6/2001
 Principii de antibioterapie

- Selectarea antiboticului adecvat în funcţie de :

• microorganismul cauzator al infecţiei ( în funcţie de identitatea şi

sensibilitatea acestuia la un anumit antibiotic )
• factori particulari ai pacientului :
• afecţiuni colaterale
• medicaţie concomitentă
• terapie anterioară cu antibiotice
• sarcină
• calea de administrare cea mai adecvată
• localizarea infecţiei
• profilul de siguranţă al fiecarui antibiotic adaptat fiecarui pacient
• costul terapiei
 Principii de antibioterapie

• Mecanism de actiune al antibioticelor :

A. Bacteriostatice

-stopează creşterea şi replicarea bacteriană (inhibarea

temporară a multiplicării germenilor)

- succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor

imune ale organismului

- se pot mentine cantităţi suficiente de agenţi patogeni

pentru a iniţia un al doilea ciclu de infecţie

- bacteriostatice tipice: sulfamidele şi tetraciclinele

 Principii de antibioterapie

B. Bactericide

- distrugerea (omorârea) germenilor microbieni la CMI de

chimioterapic

- numărul total de microorganisme viabile scade

• acţiune bactericidă absolută - interesează toţi germenii, atât în

repaus cât şi în multiplicare (aminiglicozide şi polimixine)

• acţiune degenerativ-bactericidă - interesează doar germenii aflaţi

în multiplicare, cu metabolism activ (peniciline şi cefalosporine)
 Principii de antibioterapie
Măsurarea eficienţei antibiotice :

• CMI: concentraţia minimă de antibiotic necesară pentru a inhiba creşterea

bacteriană
• CMI 50
• CMI 90
• CMB: concentraţia minimă de antibiotic care produce moarte bacterian ă

- selecţia antibioticului se bazează pe determinarea CMI, cu excepţia unor

situaţii clinice bine alese (endocardit ă, meningită) când se aplică
determinarea CMB

- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor, tetraciclinelor

este necesar ca timpul de men ţinere al unor concentraţii plasmatice la
valori de 4 ori > CMI să fie de cel puţin 50 % din valoarea intervalului
de timp dintre doze
 Principii de antibioterapie

Factori importanţi ce influenţează eficienţa unui antibiotic :

• penetrarea antibioticului la locul infecţiei

• distribuţia în organism a antibioticului;

• instalarea rezistenţei bacteriene sau potenţialul de inducere a

rezistenţei bacteriene
Penetrarea antibioticului la locul infecţiei (β-
lactami vs macrolide)

M M
M MM
M M
βL
M βL
βL M
M βL
M M
M M
Bacteria, such as Streptococcus pneumoniae,
M
βL form in clusters in the interstitial space
βL βL βLM
M βL βL -lactam antibiotics are located largely
M in the interstitial space
M M βL M
M
M Macrolide antibiotics accumulate
M
largely inside cells

β-lactamii se localizează predominant în spaţiul interstitial, acolo unde sunt

localizaţi majoritatea germenilor implicaţi în ITR
 Distribuţia în organism a antibioticelor
afectează eficienţa bacteriologică
Concentraţia Concentraţia tisulară
serică (µg/ml) (µg/ml)
Spatiul interstiţial Spaţiul intracelular

Macrolide 0.5 0.5 >40

-lactami 12 12 <1.0

S. pneumoniae L. pneumoniae
β-lactamii se distribuie în
H. Influenzae M. pneumoniae
spaţiul extracelular în aceleaşi
concentraţii ca şi în sânge M. catarrhalis
 Macrolidele ating concentraţii mici în
spaţiul extracelular

Concentraţiile atinse de macrolide în spaţiul extracelular nu ating CMI pentru

H.influenzae şi S.pneumoniae macrolido-rezistent. Doar S.pneumoniae susceptibil la
penicilină este complet acoperit.
 Principii de alegere a terapiei antibiotice
adecvate

1. Utilizaţi antibiotice cu spectru larg.

2. Re-evaluaţi zilnic regimul antimicrobian pentru:

♦ optimizarea eficacităţii
♦ prevenirea rezistenţei
♦ evitarea toxicităţii
♦ scăderea costurilor

3. Limitaţi durata tratamentului la 7-10 zile.

4. Opriţi terapia antibiotică dacă sursa este ne-infecţioasă.

R.P. Dellinger şi colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1):
296-327.
 ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
RESPIRATORII COMUNITARE

• BETA-LACTAMINE - PENICILINE
- CEFALOSPORINE

• MACROLIDE

• FLUOROCHINOLONE
 PENICILINELE

• eficiente, spectru larg, utilizate în tratamentul empiric al

infecţiilor uşoare-moderate de tract respirator.
• penicilinele cu spectru îngust (benzilpenicilina) sunt
utilizate în infecţii specifice.
• variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/adulţi).
• ating rapid concentraţii terapeutice tisulare.
• rezistenţă bacteriană importantă (prin producere de beta-
lactamaze şi prin modificarea PBP).
• absorbţia este influenţată de alimente.
• pot determina alergie la peniciline.
 CEFALOSPORINELE
• 4 generaţii, diferite prin spectru de acţiune
• Generaţia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil)
• acţiune bună faţă de germenii Gram pozitivi,
• acţiune modestă faţă de germenii Gram negativi
• Generaţia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor)
• spectru de acţiune pe germenii Gram pozitivi
• acţiune superioară pe germenii Gram negativi faţă de gen. I, dar mai
scăzută faţă de gen. III
• Generaţia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon)
• acţiune slabă pe germenii Gram pozitivi
• active pe germenii Gram negativi
• Generaţia a IV-a (cefepima)
• spectru de acţiune al gen. III extins, stabilitate faţă de hidroliza
indusă de beta-lactamaze
• utilizate pentru infecţii nosocomiale
 CEFALOSPORINELE
Clasificare nouă :

• Cefalosporine vechi :
• cefalexin
• cefazolin
• cefadroxil
• Cefaclor

• Cefalosporine noi :
• cefuroxim
• cefprozil
• ceftibuten
 CEFALOSPORINELE

Bactericide, inhibă sinteza peretelui celulei bacteriene, prin

legarea de PBP.

Conţin un nucleu beta-lactamic, la care se adaugă

un inel dihidrotiazinic.

Stabilitate intrinsecă crescută la acţiunea -lactamazelor,

conferită de structura moleculară
 MACROLIDELE
• au în structură un inel lactonic
• spectru antimicrobian larg
• difuzie tisulară bună - utile în infecţiile cu germeni
intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionella
• profil de siguranţă bun, cu toxicitate scăzută
• complianţă terapeutică bună (“noile macrolide”)

• rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae – 30-31%

în 2000-2002¹
• rezistenţă bacteriană încrucişată în cadrul clasei

¹Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)

 MACROLIDELE
ERITROMICINA

• prima macrolidă descoperită (1952)

• spectrul de acţiune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili (Cl.perfrigens,

Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes))

• acţiune moderată împotriva bacteriilor Gram negative : H. Influenzae, N.

meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, etc.

• rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae, S. pyogenes şi mulţi

stafilococi, inclusiv S. Aureus

• se acumulează în ficat (determină hepatită colestatică) şi se elimină prin bilă

 MACROLIDELE
CLARITOMICINA

• spectru de acţiune îmbunătăţit comparativ cu eritromicina (faţă de

Gram pozitivi)
• acţiune puternică faţă de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L.
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
• absorbţia este influenţată de alimente (scăzută)
• deoarece se elimină în proporţie mare pe cale renală, dozele trebuie
ajustate în funcţie de afectarea renală
• interacţiuni cu clase de medicamente uzuale, incluzând antivirale,
antihistaminice, antiaritmice, etc.
• contraindicată la vârstnici (peste 65 ani)
• rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes).
• acţiune slabă faţă de H. influenzae
 MACROLIDELE
AZITROMICINA

• puţin activă faţă de bacteriile Gram pozitive

• S. pneumoniae, S. pyogenes şi unii stafilococi – dezvoltă rezistenţă
• acţiune puternică împotriva germenilor Gram negativi şi bacteriilor
care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter
species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
• absorbţia este influenţată de alimente (scăzută).
• absorbţie scăzută de antiacide.
• rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes).
• nu atinge concentraţii mari la locul infecţiei.
 MACROLIDELE

• “Studii recente susţin că utilizarea crescută de

azitromicină este principalul factor care determină
rezistenţa la macrolide”

• “Se presupune că timpul de înjumătăţire prelungit al

azitromicinei determină concentraţii tisulare subinhibitorii,
ceea ce favorizează rezistenţa bacteriană”

Therapy 2006;3(4)527-533
 Macrolidele: potential de inducere a
rezistenţei bacteriene
Otolaryngology–Head and Neck Surgery
January 2004 volume 130 number 1

Persistenţa în organism a macrolidelor în concentraţii

subinhibitorii realizează o ,,presiune de selectie” a rezistenţei
bacteriene. Acestă presiune este mai mare în cazul agenţilor cu timp
de înjumatăţire lung (ex: azitromicina, care persistă în organism 14-20
zile).
 FLUOROCHINOLONELE
• spectru larg de activitate, active în administrarea orală, eficiente în
tratamentul unui număr mare de infecţii (inclusiv ITR,)
• active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare
• toleranţă bună
• tratament cu durată scurtă, o dată pe zi
• nu sunt afectate de beta-lactamaze
• ciprofloxacina – activitate slabă asupra S. pneumoniae
• reacţii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii şi
adolescenţi
• interacţiuni medicamentoase frecvente: anticoagulante orale
• fluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezervă în
infecţiile respiratorii comunitare¹

¹ Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156

FLUOROCHINOLONELE – antibiotice de
rezervă

• “administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulţii

la care s-a înregistrat eşec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la
terapiile alternative şi în cazul unei documentate infecţii cu
pneumococ cu rezistenţă înaltă” - concluzie a Drug-Resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group

• ciprofloxacina nu este de primă alegere în cazul pneumoniilor

pneumococice - Agenda Medicala 2001

• nu se administrează sub vârsta de 11 ani - acţiune asupra

cartilajelor de creştere (artropatii)
 Pentru pacienţii cu infecţii ...
Antibioticul adecvat poate face diferenţa

p < 0,001

Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-
1994
 ...dacă este administrat de la început!

60

52 p < 0,001
50
mortalitatea (%)

40

30

20 18

10

Schimbarea antibioticului după Terapie antibiotică adecvată

rezultatul antibiogramei administrată în primele ore

Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-
1994
 Pentru pacienţii cu infecţii severe...
Fiecare oră contează!

Adaptat după Kumar şi colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6
 Principii de antibioterapie – ghiduri

• ghidurile reprezintă o sumă a studiilor publicate

pentru o afecţiune într-un areal geografic

• România nu a publicat studii serioase de

incidenta, prevalenta, rezistenţă bacteriană sau
eficacitate

• recomadările ghidurilor trebuie validate prin

practica clinică locală
 Tratamentul tonsilofaringitei acute -
ghidul Sanford

În faringitele exudative sau eritematoase difuze :

- PRIMA INTENTIE:
• Penicilina V po x 10 ZILE
• Benzathin penicilina im

- ALTERNATIVE:
• Cefalosporinele orale de generaţia a 2-a
( ZINNAT- cefuroxim axetil)
• Macrolide
 Tratamentul tonsilofaringitei acute -
ghidul Sanford
- Notă: Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT)
Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 – 10 zile;
Dozajul la adulţi: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile

– Notă : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportată

în 2002 o creştere a incidenţei tulpinilor rezistente de
streptococ pyogenes:
• Azitromicina;
• Claritomicina;
• Telitromicina

- Notă : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin,

cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate în Ghidul Sanford ca o
alternativă la penicilină
 Tratamentul sinuzitei acute – ghiduri
internaţionale

• Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobiană

• Ghidul Academiei Americane de ORL

• Ghidul American “ Antibiotic Essential “

• Consensul Societăţii de ORL Germane

- recomandă ca tratament de primă intenţie cefalosporinele de

generaţia II - cefuroxim axetil ( Zinnat )

1. KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59,
2, 230–238
2. Ghidul Sanford 2005
 Tratamentul pneumoniei comunitare
dobândite – ghiduri europene
Prima intenţ
intenţie – Betalactamine
• Augmentin +/- macrolid
• Zinnat – tratament alternativ sau terapie secvenţială
Managementul Exacerbarilor BPOC
Antibioticele sunt indicate la pacientii cu:

Simptome cardinale: accentuarea dispneei,

cresterea volumului sputei, cresterea
purulentei sputei
Ventilatie mecanica
 Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD

Combined Assessment
of COPD
When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation history

Patien Characteristic Spirometric Exacerbations mMRC CAT

t Classification per year
Low Risk
A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
Less Symptoms
Low Risk
B GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
More Symptoms
High Risk
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Less Symptoms
High Risk ≥ 10
D GOLD 3-4 >2 >2
More Symptoms
Tratamentul exacerbărilor infecţioase ale
BPOC - ghidul GOLD

Grup Clinic Tratament oral Tratament oral

alternativ

Grup A Exacerbări uşoare β-lactamine Augmentin

Fără factori de risc Tetracicline Zinnat/Cef.III
Trimetoprim/ Macrolide
sulfametoxazol Ketolide
(telitromicina)

Grup B Exacerbări moderate β- lactamine Fluorochinolone

Factori de risc prezenţi Augmentin

Grup C Exacerbări severe Fluorochinolone

Factori de risc prezenţi

Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med
2006;34:231724.

Ghidul GOLD – updated 2010

 CONCLUZII

Principalii germeni implicaţi în infecţiile de tract

respirator sunt:

Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Moraxella catarrhalis
 CONCLUZII
• Cefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o
eficacitate slabă împotriva patogenilor implicaţi in
infecţiile de tract respirator

• Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice

eficiente în tratamentul infecţiilor de tract respirator

• Macrolidele sunt principalii agenţi care determină

apariţia rezistenţei bacteriene atât la penicilină cât
şi la macrolide
 CONCLUZII

Rezistenţa bacteriană reprezintă principala

îngrijorare în ceea ce priveşte viitorul
antibioterapiei